KASUS KECIL

SEORANG LELAKI 55 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM STAGE V DENGAN OEDEM PULMO, CHF NYHA IV, DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE DAN HIPOALBUMIN

Oleh:Larissa AmandaG99141091Annisa BudiastutiG99131017Intan SaviraG99131042

Residen Pembimbing dr. Gigih dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LELAKI 55 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM STAGE V DENGAN OEDEM PULMO, CHF NYHA IV, DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE DAN HIPOALBUMIN

Oleh :Larissa AmandaG99141091Annisa BudiastutiG99131017Intan SaviraG99131042

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESAA. Identitas Penderita Nama : Tn. SNo. RM: 01178972Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 55 tahunAlamat:Karanganyar, Jawa TengahAgama:IslamStatus: MenikahPekerjaan: WiraswastaTanggal masuk RS:27 April 2015Tanggal dikasuskan:28 April 2015

B. Data Dasar:Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 April 2015.

1. Keluhan Utama:Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan bertambah berat bila pasien tidur terlentang atau beraktivitas, sesak tidak berkurang dengan beristirahat. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering terbangun di malam hari karena sesak. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca, debu, maupun lingkungan sekitar. Pasien juga mengeluhkan mual muntah. Muntah bewarna coklat kekuningan, berisi makanan, darah (-), kehitaman (-). Pasien merasa badan lemas, mudah capek, nggliyer (+), berkunang-kunang (+) terutama saat perubahan posisi dari tiduran atau duduk ke berdiri. Selain itu, 1 bulan ini kedua tangan dan kaki pasien dirasakan membengkak semakin lama semakin membesar. Pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan di ulu hati, hilang timbul 3 bulan terakhir ini. Nyeri perut dirasakan bertambah berat bila pasien terasa lapar, dan berkurang setelah mengkonsumsi makanan. Nyeri dirasakan seperti teriris-iris dan tidak berpindah tempat. Pasien tidak mengeluhkan adanya telinga berdenging, batuk malam hari (-), nyeri telan (-), dada berdebar-debar (-). BAK pasien dirasakan sedikit, 3-4x sehari, masing-masing hanya sekitar gelas belimbing, darah (-), berpasir (-), anyang-anyangen (-). BAB tidak dirasakan adanya keluhan. Biasanya BAB 2hari sekali, konsistensi lunak, mencret (-), lendir (-), darah (-), BAB kehitaman (-).Pasien merupakan pasien rutin cuci darah di RSDM sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengaku menderita kencing manis sejak 12 tahun SMRS, pernah mengkonsumsi glibenklamid, metformin, dan perrnah disuntikkan insulin selama 2 tahun, namun pasien tidak rutin kontrol. Pasien memilik darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, namun pasien tidak tahu nama obat yang dikonsumsinya. Pasien merupakan rujukan RSUD Karanganyar dengan nefropati DM stage V, HD rutin.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok: disangkalRiwayat Operasi: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat sakit kuning : disangkalRiwayat muntah darah: disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat batuk lama: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat sakit kuning : disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat batuk lama: disangkal

P

Keterangan:P = Pasien= Laki lakiX= meninggal= Perempuan

5. Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: (-)Riwayat minum jamu : (+) jamu rebusan Riwayat minum-minuman berenergi: disangkalRiwayat minum alkohol: (-)Riwayat minum obat bebas: (-) Riwayat Olahraga: jarang (2 kali seminggu pasien jalan kaki)

6. Riwayat Asupan GiziPasien makan 2-3 kali / hari, 4-5 sendok tiap kali makan dengan nasi, sayur, lauk pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Nafsu makan pasien menurun sebelum masuk ke rumah sakit. Minum air putih 4-6 gelas aqua / hari.

7. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki usia 55 tahun. Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan salah satu anaknya. Saat ini pasien berobat menggunakan BPJS.8. Anamnesis SistemikKeluhan utama : sesak nafasKepala : nyeri kepala (-), nggliyer (-)Mata : pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-)Hidung : pilek (-), mimisan (-)Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-)Tenggorokan : sakit saat menelan (-)Sistem respirasi : sesak napas (+) batuk (+) batuk darah (-) mengi (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-) berdebar-debar (-) nyeri tengkuk (-)Sistem gastrointestinal: nafsu makan meningkat (-), rasa haus (-), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut terasa mengganjal/merongkol (-), nyeri perut saat BAB (-), BAB hitam (-), lendir (-), BAB berbau amis (-), BAB konsistensi lunak, BAB 2 hari sekali @ - gelas aquaSistem musculoskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), kejang (-)Sistem genitouterina : BAK 3-4 kali sehari, tiap BAK @ 1/4 gelas belimbing, berwarna kuning jernih, nyeri saat berkemih (-), panas saat berkemih (-), anyang-anyangan (-), darah (-), pasir (-)System neuropsikiatri: kejang (-)EkstremitasAtas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+) Bawah: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+)

C. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 April 2015:1. Keadaan umum:Tampak sakit berat, compos mentis, GCS E4/V5/M6 2. Tanda vital Tensi: 170/100 mmHg Nadi: 90 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal Frekuensi nafas: 28 x /menit Suhu: 36,80C VAS: 1-23. Status gizi Berat Badan: 65 kg Tinggi Badan:155 cm IMT: 28,88 kg/m2 Kesan: obesitas grade I4. Kulit: warna coklat, turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-).5. Kepala: Bentuk normocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah rontok (-), luka (-)6. Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)7. Telinga: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)8. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)9. Mulut:Mukosa basah (+), papil lidah atrofi (+), ikterik sublingual (-) sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral thrush (-) 10. Leher: JVP= R + 3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)11. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan thorakoabdominal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spidernevi (-), atrofi m. Pectoralis (-)12. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm ke lateral dari linea midclavicularis sinistra Perkusi: Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC VI 1 cm ke lateral dari linea midclavicularis sinistra Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudo lateral Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)13. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis: Pergerakan dinding dada kanan = dinding dada kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan dinding dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan: Sonor Kiri: Sonor Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada seluruh lapang paru Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada seluruh lapang paru13. Abdomen Inspeksi:Dinding perut sejajar dari dinding dada, scar (-), striae (-), venektasi (-), caput medusa (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal 18 kali/menit,bising epigastrium (-) Perkusi:timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-), area trobe timpani Palpasi:Supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepar dan lien tidak teraba14. EkstremitasCRT < 2 detik _ _

_ +

+ +

+ +

Akral dingin fvvvOedem

_ _

_ _

_ _

_ _

Spoon nail Clubbing finger

II. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah 24 April 2015 pukul 16.21PemeriksaanHasilSatuanRujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin13,7g/dl12,0-15,6

Hematokrit41%33-45

Leukosit6,1ribu/ul4.500 11.800

Trombosit189ribu/ul150.000-450.000

Eritrosit4,87106/ul4,5-5,9

Golongan DarahO

KIMIA

GDSmg/dl60-140

SGOT26u/l