kasus kecil - dr. arief n, sppd
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI GERIATRI USIA 71 TAHUN DENGAN
DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, KLINIS ISK, HIPONATREMI DAN
ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK
s
Pembimbing :
. Tri Yuli Pramana, Sp P
Disusun Oleh :
1. Fatkhurrohmh Leo A 99122043
2. Dedi Febriandaru 99122029
3. Fitria Marizka K 99122116
4. Muflihah Isnawati 99122075
Residen Pembimbing :
dr. Arif Puguh dr. Arief Nuruhudhin, SpPD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
1
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Masalah
Inaktif
Tanggal Keterangan
1. Dispepsia ulcer like type 24-4-2013 Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Lab
2 Klinis ISK 24-4-2013 Anamnesis
Pemeriksaan Lab
3. Hiponatremi 24-4-2013 Pemeriksaan Lab
4. Anemia hipokromik
mikrositik
24-4-2013 Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Lab
2
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. P
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Status nikah : Menikah
Alamat : Gadingan, Karanganyar
No. RM : 01191727
Masuk RS : 24 April 2013
Pemeriksaan : 25 April 2013
2. Keluhan Utama : Nyeri perut
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sejak 4 hari SMRS nyeri perut di
bagian ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Keluhan ini dirasakan terus
menerus. Keluhan ini bertambah bila makan makanan pedas, asam,
maupun terlambat makan. Nyeri perut berkurang dengan istirahat, dan
tidak berkurang dengan pemberian makan.
Selain itu, pasien mengeluh mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien
juga mengeluh perut terasa kembung, cepat penuh bila dimasukkan
sedikit makanan maupun minuman. Pasien juga merasa badannya lemas
serta nafsu makan berkurang.
BAK pasien 3-4x sehari ¼-1/2 gelas belimbing berwarna kuning
kecoklatan tidak berbuih, tidak berpasir, tidak ada lendir, atau darah.
Namun, pasien merasa nyeri saat BAK. BAB pasien 3 hari sekali,
berwarna coklat lunak tidak ada darah maupun lendir.
3
Pada 10 hr SMRS pasien pernah mondok di klinik selama 3 hari
dengan keluhan yang sama yaitu, nyeri perut, mual, perut terasa
kembung, dan badannya lemas. Setelah mendapat perawatan selama 2
hari di klinik tersebut, pasien merasa sehat dan minta pulang atas
keinginan pasien sendiri.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat sakit ginjal : disangkal
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
e. Riwayat asma : tidak tahu
f. Riwayat alergi : tidak tahu
5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : 1 bungkus sehari
b. Riwayat minum jamu : disangkal
7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Pasien adalah seorang petani. Pasien memiliki 1 orang istri dan 2
orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya sendiri (UMUM).
Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2-3 kali/hari dengan nasi, lauk
(tempe dan tahu), sayur, jarang makan telur, daging, dan makanan
4
berlemak. Minum air putih 6-8 gelas belimbing/hari. Namun, saat ini
pasien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan.
8. Anamnesa Sistem
a. Kulit : kering (-), pucat (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-),
turgor cukup, hiperpigmentasi (-).
b. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-).
c. Mata : mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-), pandangan
dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-).
d. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
e. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah(-),
berdenging (-).
f. Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah
(-), sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa tidak enak (-).
g. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).
h. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).
i. Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati
terasa panas (-), berdebar-debar (-).
j. Sistem gastrointestinal : perut terasa keras (-), mual (+), muntah (-),
kembung (+), perut terasa penuh (+), nafsu makan berkurang
(+), nyeri perut ulu hati (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah
(-), BAB berlendir (-), BAB warna coklat konsistensi keras.
k. Sistem muskuloskeletal : punggung terasa kaku (-), lemas (+), seluruh
badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri
otot (-), kaku otot (-).
5
l. Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (+), panas
saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-),
BAK tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-).
m. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-),
terasa dingin (-), nyeri (-)
n. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 April 2013
Keadaan Umum compos mentis, tampak kesakitan, gizi kesan cukup
Tanda Vital
Status Gizi
Tensi : 100/70 mmHg
Heart rate : 72 x/menit
Respiration rate : 20 x/menit
Frekuensi Respirasi : Suhu : 37,20C
kg; TB 155 cm; BB 60 kg, TB 170 cm, BMI = 70 /(1,552) = 20,76 kg/m2
normoweight
Kulit Turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-),
ikterik (-), bekas garukan (-), pucat (-).
Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban
(+), mudah rontok (-), luka (-), rontok (-).
Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), eksoftalmus (-/-), strabismus (-/-).
Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi
pendengaran (-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu baik, foeter et nasal (-)
Mulut Trismus (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-),
6
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis
(-), luka pada sudut bibir (-).
. Leher JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-).
Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan
torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB
axilla (-/-), rambut ketiak rontok (-).
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
dan tidak kuat angkat
Perkusi Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, M1 >M2, A1
< A2, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar
(-), retraksi intercostal (-). Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),
ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus (-/-), krepitasi
(-/-)
Punggung epistotonus (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri
ketok kostovertebra (-/-).
Abdomen :
Inspeksi Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, darm
countour (-), darm steifung (-), perut seperti papan (-),
distended (+), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput
medusae (-), hiperpigmentasi (-)
7
Auskultasi Peristaltik (+) normal, 20x/menit
Perkusi hipertimpani, liver span 10cm
Palpasi nyeri tekan regio epigastrium (+). Hepar dan Lien tidak
teraba.
Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
Ekstremitas Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).
Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).
Inferior Dextra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon
nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-), deformitas (-).
Inferior Sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon
nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-), deformitas (-).
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin
24/4/2013 25/4/2013 27/4/2013 Satuan Nilai rujukan
Hb 9.6 gr/dL 12,1-17,6
Hct 30 % 33-45
AE 3.96 106/ul 4,5-11.0
MCV 75.7 /um 80-96
MCH 24.2 Pg 28-33
8
MCHC 32 g/dl 33-36
RDW 18.7 c 11.6-14.6
HDW 3.1 g/dl 2.2-3.2
MPV 6.3 Fl 7.2-11.1
PDW 52 % 25-65
AL 14.8 103/uL 4.5-11.0
Hitung Jenis
-eosinofil
-basofil
-netrofil segmen
-limfosit
-monosit
0.40
0.10
87.50
6.70
4.00
%
%
%
%
%
0-4
0-2
55-80
22-44
0-7
AT 323 103/uL 150-450
Gol Darah B
HbA1c 4.9 % 4.8-5.9
GDS 137 mg/dL 60-140
GDP 93 mg/dL 70-110
GD2PP 115 mg/dL 80-140
Na+ 127 Mmol/L 136-145
K+ 3.8 Mmol/L 3,5-5,1
Cl- 104 Mmol/L 98-106
Bilirubin Total 1.00 mg/dl 0.00-0.10
Bilirubin Direct 0.60 mg/dl 0.00-0.30
Bilirubin
Indirect
0.40 mg/dl 0.00-0.70
Kol Total 78 64 mg/dL 50-200
HDL-D 17 15 mg/dL 31-75
LDL-D 46 32 mg/dL 88-186
Trigliserid 73 80 mg/dL < 150
Asam Urat 3.3 mg/dL 3,4-7
9
Urinalisa
Warna
Kejernihan
-berat jenis
-pH
-Lekosit
-nitrit
-protein
-glukosa
-keton
-bilirubin
-eritrosit
-urobilinogen
Mikroskopis
-eritrosit
-eritrosit
-leukosit
-leukosit
Silinder
-hyline
-granulated
-leukosit
-yeast like cell
-small round cell
-bakteri
-sperma
-kristal
-konduktivitas
brown
sl.cloudy
1.020
6.0
-
-
25
normal
5
1
4
0
-
-
116.9
2.5
105
8.4
/ul
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul
mg/dl
/ul
/LPB
/ul
/LPB
/LPK
/LPK
/LPK
/ul
/ul
/ul
/ul
/ul
mS/cm
1.005-1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
0-6.4
0-5
0-5.8
0-12
0-3
Negatif
Negatif
0.0-0.0
0.0-0.0
0.0-23.0
0.0-0.0
0.0-0.0
3.0-32.0
D. RESUME
10
Seorang laki-laki geriari umur 71 tahun mengeluhkan sejak 4 hari
SMRS nyeri perut di bagian ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Selain itu,
pasien mengeluh mual dan perut terasa kembung. Pasien juga merasa
badannya lemas serta nafsu makan berkurang. Keluhan lainnya pasien
merasa nyeri saat BAK.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan,
composmentis, kesan gizi cukup. Pemeriksaan tanda vital didapatkan
tekanan darah, nadi, frekuensi napas, dan suhu dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat (+/+). Pada pemeriksaan
abdomen ditemukan dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, perut
distended, perkusi abdomen hipertimpani, didapatkan pula nyeri tekan
regio epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan Hb
(9.6 gr/dl), AE (3.96), MCV (75.7/um) ,MCH (24.2 Pg), MCHC (32
gr/dl), AL (14.8 x 103 / ul) dan Na (127 Mmol/L). Pada pemeriksaan
laboratorium urin rutin didapatkan bakteri (105 /ul) dan jamur (116,9/ul).
E. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Nyeri perut ulu hati
2. Mual
3. Kembung
4. Perut terasa penuh
5. Nafsu makan berkurang
6. Lemas
7. Nyeri saat BAK
Pemeriksaan Fisik
8. Konjunctiva pucat (+/+)
9. Abdomen distended
10. Perkusi abdomen hipertimpani
11. Nyeri tekan regio epigastrium
Pemeriksaan Penunjang Lab Darah
11
12. Hb (9.6 gr/dl)
13. AE (3.96)
14. MCV (75.7/um)
15. MCH (24.2 Pg)
16. MCHC (32 gr/dl)
17. AL (14.8 x 103 / ul)
18. Na (127 Mmol/L)
Pemeriksaan Penunjang Urin Rutin
19. bakteri (105 /ul)
20. jamur (116,9/ul)
F. ANALISIS DAN SINTESIS:
Abnormalitas 1,2,3,4,9,10,11 Dispepsia ulcer like type
Abnormalitas 7,17,19,20 Klinis ISK
Abnormalitas 18 Hiponatremi
Abnormalitas 5,6,8,12,13,14,15,1
6
Anemia hipokromik mikrositik
G. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Dispepsia ulcer like type
Ass : nyeri perut ulu hati, mual, kembung, perut terasa penuh,
abdomen distended, perkusi abdomen hipertimpani, nyeri tekan regio
epigastrium
DD : Gastritis Kronis
Ulkus Peptikum
Ip Dx : Endoskopi, USG abdomen
Ip Tx : - Tirah baring tidak total
- O2 2 lpm
- Diet lunak TKTP 1700 kkal, makanan tidak merangsang
sistem GIT
12
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Injeksi Gastrofer 1 ampul/12 jam
- Injeksi Ketorolac 1 ampul/8 jam
- Sucralfat syrup 3 x C I
Ip Mx : Keluhan subjektif
Ip Ex : Edukasi kepada pasien agar makan teratur, tidak mengkonsumsi
makanan pedas dan asam, mengurangi konsumsi kopi dan teh.
Prognosis : ad sanam : dubia ad bonam
ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 2. Klinis ISK
Ass : Nyeri saat BAK , AL (14.8 x 103 / ul), urin rutin didapatkan
bakteri (105 /ul) dan jamur (116,9/ul)
DD : Infeksi Staphylococcus
Infeksi Streptococcus
Ip Dx : Kultur urin
Ip Tx : - Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam
Ip Mx : - Kondisi umum dan tanda vital
Ip Ex : - Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan
penjelasan tentang pemeriksaan kultur urin
Prognosis : ad sanam : dubia ad bonam
ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
Problem 3. Hiponatremi Sedang
Ass : Na (127 Mmol/L)
DD : Intake natrium kurang
Gangguan ekskresi
Ip Dx : -
Ip Tx : - Infus NaCl 0.9% 20tpm
13
- Kapsul garam 3x sehari
Ip Mx : - Cek Elektrolit
Ip Ex : - Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan
komplikasi penyakit
Problem 5. Anemia hipokromik mikrositik
Ass : lemas, Hb (10.4 gr/dl), AE (3.96), MCV (75.7/um), MCH (24.2
Pg), MCHC (32 gr/dl)
DD : Anemia defisiensi besi
Anemia penyakit kronik
Ip Dx : GDT
Ip Tx : - Ferrous sulfat 200 mg, 2x1 sehari
- Asam folat 3x1 sehari
Ip Mx : - kadar Hb
Ip Ex : - Edukasi kepada pasien dan keluarga penyakitnya
14