surat tugas & sppd rujukan

DINAS KESEHATAN AGAMPUSKESMAS LUBUK

BASUNGJl. Rasuna Said No.1 Lubuk Basung Telp.

(0752) 76016

S URAT TUGAS No. / Yankes-Pusk / Lbs / III - 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

::::

Dr.Hj.Nurmalis, M.Kes

19680910 200212 2 001

Penata TK.I / IIId

Kepala Puskesmas Lubuk Basung

Dengan ini menugaskan kepada :

1.

2.

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

:::::

:::::

Rosi Yulia, Amd.Keb

19770704 200604 2 014

Pengatur / IIc

Pelaksana Kebidanan

Puskesmas Lubuk Basung

Afrinaldi

-

-

Sopir


Untuk merujuk pasien ke RSUD Pariaman atas nama :

N a m a

U m u r

Keluhan

Pada tanggal

Jam

:::

::

Malisa Nilawati

23 tahun

2 jam post partum + Haemato pada vagina

22 Maret 2014

11.55 wib

Demikianlah surat Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 22 Maret 2014

Yang menugaskanKepala Puskesmas Lubuk Basung

Dr. Hj. NURMALIS,M.Kes Nip. 19680910 200212 2 001



(0752) 76016



N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

::::


19680910 200212 2 001

Penata TK.I / IIId


Dengan ini menguskan kepada

1.

2.

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

:::::

:::::

Suhartati, Amd.Keb

19730207 199302 2 001

Penata TK.I / IIIb

Pelaksana Kebidanan


Afrinaldi

-

-

Sopir


Untuk merujuk pasien ke RSUD Lubuk Basung atas nama :

N a m a

U m u r

Keluhan

Pada tanggal

Jam

:::

::

Yuli Artati

24 tahun

Inpartu + presentasi ( letak muka )

22 Maret 2014

08.30 wib







(0752) 76016



N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

::::


19680910 200212 2 001

Penata TK.I / IIId



1.

2.

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

:::::

:::::

Suhartati, Amd.Keb

19730207 199302 2 001

Penata TK.I / IIIb

Pelaksana Kebidanan


Afrinaldi

-

-

Sopir



N a m a

U m u r

Keluhan

Pada tanggal

Jam

:::

::

Ali Basar

48 tahun

Sindrom Neprotik

12 Maret 2014

10.10 wib







(0752) 76016

S URAT TUGAS No. / Yankes-Pusk / Lbs / II - 2014


N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

::::


19680910 200212 2 001

Penata TK.I / IIId



1.

2.

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

:::::

:::::

Suhartati, Amd.Keb

19730207 199302 2 001

Penata TK.I / IIIb

Pelaksana Kebidanan


Afrinaldi

-

-

Sopir



N a m a

U m u r

Keluhan

Pada tanggal

Jam

:::

::

Ali Umar

69 tahun

TB-Paru + Anemiak

28 Februari 2014

10.00 wib


Lubuk Basung, 28 Februari 2014

Yang menugaskan





(0752) 76016

S URAT TUGAS No. / Yankes-Pusk / Lbs / ...............


N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

::::


1.

2.

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

N a m a

N i p

Pangkat / Gol

Jabatan

Unit Organisasi

:::::

:::::

Untuk merujuk pasien ke ................................................................. atas nama :

N a m a

U m u r

Keluhan

Pada tanggal

Jam

:::

::


Lubuk Basung, ....................................


.................................................... Nip. .............................................



(0752) 76016

No. :Lembaran :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( S P P D )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Lubuk Basung Kabupaten Agam

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan

mengadakan perjalanan

DESMIARTI / 19741216 200604 2 011

3 Jabatan,Pangkat dan golongan dari

pegawai yang di perintahkan

Bidan Puskesmas Lubuk Basung / Pengatur IIc

4 Perjalanan dinas yang di perintahkan Dari : Puskesmas Lubuk Basung

Ke : Lapangan Halaman Kantor Bupati Agam

5 Transport mempergunakan Kendaraan Dinas

6 Perjalanan dinas yang direncanakan Selama : 1 (satu) hariBerangkat tanggal : 21 November 2012Kembali tanggal : 21 November 2012

7 Maksud melaksanakan perjalanan P3K dalam rangka lomba HUT KORPRI

8 Perhitungan biaya perjalanan

9 Keterangan Lihat sebelah

Lubuk Basung, 20 November 2012


............................................................Nip....................................................

KETERANGAN :

1.DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Pejabat Yang dikunjungi

Tiba Kembali

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda tangan

Kantor Bupati Agam

21-11-2012

.............……..

21-11-2012

.....…......….....

2. PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Pejabat yang diberi perintah

Tiba Kembali


Puskesmas Lubuk Basung Kabupaten Agam

21-11-2012

DESMIARTI NIP.19741216 200604 2 011

21-11-2012

DESMIARTI NIP.19741216 200604 2 011



(0752) 76016

No. :Lembaran :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( S P P D )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Lubuk Basung Kabupaten Agam

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan

mengadakan perjalanan

3 Jabatan,Pangkat dan golongan dari

pegawai yang di perintahkan

4 Perjalanan dinas yang di perintahkan Dari : Puskesmas Lubuk Basung

Ke :

5 Transport mempergunakan Kendaraan Dinas

6 Perjalanan dinas yang direncanakan Selama : 1 (satu) hariBerangkat tanggal : Kembali tanggal :

7 Maksud melaksanakan perjalanan Merujuk Pasien ke

8 Perhitungan biaya perjalanan

9 Keterangan Lihat sebelah

Lubuk Basung, .........................................


............................................................Nip....................................................

KETERANGAN :

1.DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Pejabat Yang dikunjungi

Tiba Kembali


Rumah Sakit ...............................................................

.............…….. .....…......….....

2. PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Pejabat yang diberi perintah

Tiba Kembali


Puskesmas Lubuk Basung Kabupaten Agam

.............…….. .....…......….....

surat tugas & sppd rujukan

Documents