surat rujukan

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR PUSKESMAS SUDIANG RAYA Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Telp.(0411)4812686 M A K A S S A R

SURAT RUJUKAN Nomor: -RJ/PKM-SR/ /2012

Kepada Yth: Poliklinik

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lanjut terhadap penderita :

N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :

Atas bantuan dan perhatian TS diucapkan terima kasih.

Makassar, ……………….., 2012Dokter Puskesmas,

( dr. HJ. SAMSIAH )NIP. 19600215 199603 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR PUSKESMAS SUDIANG RAYA

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Telp.(0411)4812686 M A K A S S A R

SURAT RUJUKANNomor: -RJ/PKM-SR/ /2012



N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :



( dr. HJ. SAMSIAH )NIP. 19600215 199603 2 001





N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :



( dr. NURCAYA SAHRAH ) NIP. 19851007 201101 2 018





N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :



( dr. NURCAYA SAHRAH ) NIP. 19851007 201101 2 018

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSARPUSKESMAS SUDIANG RAYA

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Telp. (0411)4812686 M A K A S S A R




N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa Sementara :



dr. PITHER MINGGU PODDALA NIP . 19651006 199903 1 001


Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Telp. (0411)4812686 M A K A S S A R




N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :




dr. PITHER MINGGU PODDALA NIP . 19651006 199903 1 001






N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :



Makassar, ……………….., 2015Dokter Gigi Puskesmas,

Drg. RATNA BIMANIP. 19670529 200604 2 010


Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No.05 Telp.(0411)4812686 M A K A S S A R




N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :



Makassar, ……………….., 2015Dokter Gigi Puskesmas,

Drg. RATNA BIMA NIP. 19670529 200604 2 010






N a m a :

Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :



Makassar, ……………….., 200…Bidan Puskesmas,

____________________ NIP.






N a m a :

Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :



Makassar, ……………….., 200…Bidan Puskesmas,

___________________ NIP.


Jl. Perumnas Raya No. 05 Makassar Telp. 0411-4812686

SURAT RUJUKANNomor: /PKM-SR/ /200



N a m a :

Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :



Makassar, ……………….., 200…Dokter Puskesmas,

Dr. JANUARSARI TRIWATY NRPTT : 20. 1. 0039088






N a m a :

Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :




Dr. JANUARSARI TRIWATY NRPTT : 20. 1. 0039088


Jl. Perumnas Raya No. 05 Makassar Telp. 0411 - 4812686

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHATNO. / PKM – SR / / 200…

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.

…………………………………………..

Dokter dinas Kesehatan Kota Makassar dalam hal ini menjalankan

tugasnya

Dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima

jabatannya menerangkan bahwa dia telah memeriksa dengan teliti

seseorang :

Nama :

…………………………………………………

Umur :

………………………………………………..

Pekerjaan :

………………………………………………..

Alamat :

………………………………………………..

Atas Permintaan :

………………………………………………..

Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT untuk :

………………………………………………………………………………

…….

Makassar, …………………200…

Tanda Tangan Yang Diperiksa, Dokter Tersebut,

( _______________________ ) ( ___________________ )


Bumi Sudiang permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Telp. 0411-4812686_____________________ M A K A S S A R____________________




N a m a :

Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :




Drg.HJ.FACHRIYAH AZIS NIP. 19600317 198901 2

001


Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Telp. 0411-4812686__________________M A K A S S A R________________




N a m a :

Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :




Drg.HJ.FACHRIYAH AZIS NIP. 19600317 198901 2 001



SURAT RUJUKANNomor: -RJ/PKM-SR/ VIII /2009

Kepada Yth: TS. Dr. Puskesmas CampalagiangDi Kecamatan Campalagian Polman

Mohon pemeberian obat selanjutnya :

N a m a : SALIM

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Diagnosa : MH Type MB ( Sudah Minum Obat

Blister Bulan I )

Alamat : YPPKG Blok K4 No. 23 Mks

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Makassar, 15 Agustus 2009Dokter Puskesmas,

dr. HJ. NURHAEDAH SAAD NIP. 19580815 198803 2 003




Kepada Yth: TS. Dr. Puskesmas CampalagiangDi Kecamatan Campalagian Polman

Mohon pemeberian obat selanjutnya :

N a m a : SALIM

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Diagnosa : MH Type MB ( Sudah Minum Obat

Blister Bulan I )

Alamat : YPPKG Blok K4 No. 23 Mks

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Makassar, 15 Agustus 2009Dokter Puskesmas,

dr. HJ. NURHAEDAH SAAD NIP. 19580815 198803 2 003





N a m a :

Umur : tahun bulan

Jenis Kelamin :

Nama KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :



( dr. HJ. SAMSIAH )NIP. 19600215 199603 2 001


No.

Ts.Yth.Kami Kirimkan Kembali

Nama :

Diagnose:1. Telah diberikan pengobatan dengan obat :

----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------

2. Keterangan pengobatan yang telah diberikan :a. Penunjang Diagnostik

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------b. Tindakan pengobatan

-----------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------3. Disarankan untuk control kembali

Tgl.

Dokter PengirimBagian Ahli

( Dr. )

JADWAL KONSELING

GIZI

SENIN DAN KAMIS

KENANG –

KENANGAN

DARI

PUSKESMAS

SUDIANG RAYA

surat rujukan

Documents