tutorial dr erwin sppd
DESCRIPTION
Tutorial hipodlikemia, DM, hipertensiTRANSCRIPT
Nama : Tn. MUsia : 62 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : KP Ngablak Indah IV RT 02/01 Genuk SemarangNo. CM : 115.81.10Ruangan : B. RijalMasuk tanggal : 13 Februari 2013Keluar tanggal : -
3
Anamnesis continue…
4
• Keadaan umum : Lemas (+)• Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)• Kepala : Sakit kepala (-), benjolan (-)• Mata : Pandangan kabur (+), mata merah (-) ikterik
(-)• Telinga : Gangguan pendengaran (+), berdenging (-),
sekret (-)• Hidung : Mimisan (-), sekret (-)• Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)• Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)• Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-),
pembesaran kelenjar (-)
• Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)• Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)• Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah
(+), kembung (-), sebah (-), nyeri abdomen (-) BAB ( )• Sistem urogenital : BAK normal, nyeri (-)• Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)• Sistem saraf : Sakit kepala (-)• Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),
bengkak (-), akral dingin (+).5
ANAMNESIS SISTEMIKANAMNESIS SISTEMIK
– Status Gizi : • BB = 65 kg ; TB = 170 cm• BMI= BB(kg)/TB²(m²)= 65/(1,70)2 = 22,5 normal• Vital Sign : • TD = 160/90 mmHg• HR = 88/menit• RR = 36x/menit• T = 36 0C
– Kulit : warna sawo matang (+), turgor (-), ikterik (-)– Kepala : mesocephal– Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)– Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)– Hidung : sekret (-)– Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (+)– Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)– Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)
6
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
THORAK - THORAK - PULMOPULMO
7Interpretasi: efusi pleura
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL
Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)Hemitoraks kanan=kiriICS NormalDiameter AP < LL
DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri
RR : 36x/menit
Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 36x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)Sudut Arcus costae < 900
ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)
PERKUSI Sonor pada bagian apex paru Redup pada bagian basal paru.
Sonor pada bagian apex paru Redup pada bagian basal paru.
AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (+) Suara dasar vesikuler, ronki (+)
CARDIACCARDIAC
8 Interpretasi: normal
Inspeksi
iktus kordis tak tampak
Palpasi
iktus kordis teraba 5 cm medial linea mid clavicula sinistra di ICS V, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Redup•batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra•pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra•kanan jantung : ICS V linea parasternalis dextra.•kiri bawah : ICS V ± 5 cm medial linea Auskultasi
Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2Katup trikuspid : SD I-II murni, irreguler, T1>T2Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2Katup mitral : SD I-II murni, irreguler, M1>M2 Bising (+)
ABDOMENABDOMEN
9
Interpretation : suspek infeksi leptospirosis
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)
Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-) di regio
epigastrium, defence muscular (-) Dalam : nyeri tekan (-) di regio epigastrium dan hipochondrium kiri.
Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+)Hepar : pekak (+), Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-)Lien : Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)Nyeri ketok costovertebra ( sulit dievaluasi )Auskultasi: peristaltik (<20x/menit)
EKSTREMITASEKSTREMITAS
10
Ekstremitas Superior Inferior
Oedem +/+ +/+
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+Reflek patologis -/- -/-
Interpretasi: normal
11
KIMIA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Cholesterol 217 (H) Mg/dl <200
Trigliserid 150 Mg/dl <160
HDL chlesterol direct 24 (L) Mg/dl 28-63
LDL chlesterol direct 162 (H) Mg/dl 60-130
Uric acid 16,3 (H) Mg/dl 3,5-7,2
Ureum 193 (H) Mg/dl 10-50
Creatinin darah 3,58 (H) Mg/dl 0,6-1,1
SGOT 33 U/I 0-50
SGPT 30 U/I 0-50
Natrium 127,1 (L) Mmol/L 135-147
Kalium 2,02 (L) Mmol/L 3,5-5
Chloride 95,1 Mmol/L 95-105
12
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Darah Rutin
Hemoglobin 9,8 (L) g/dl 13,2-17,3
Hematokrit 27,7 (L) % 33-45
Leukosit 8,87 Ribu/ul 4,5-12,5
Trombosit 288 Ribu/ul 150-440
Gol darah/RH A/Positif
Kimia
GDS 115 U/I 75-110
Imunoserologi
HBsAG Positif Negatife
13
KIMIA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Natrium 125,8 (L) Mmol/L 135-147
Kalium 2,66 (L) Mmol/L 3,5-5
Chloride 92,5 (L) Mmol/L 95-105
14
KIMIA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Natrium 122,6 (L) Mmol/L 135-147
Kalium 3,21 (L) Mmol/L 3,5-5
Chloride 92,0 (L) Mmol/L 95-105
15
KIMIA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Total albumin 6,04 g/dl 6,0-8,0
Globulin 3,10 g/dl 3,4-4,8
Albumin 2,94 g/dl
Natrium 125,0 (L) Mmol/L 135-147
Kalium 3,67 (L) Mmol/L 3,5-5
Chloride 97,4 (L) Mmol/L 95-105
16
KIMIA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Ureum 256(H) mg/dl 10-50
Creatinin darah 4,78(H) mg/dl 0,6-1,1
18
Ritme : Reguler HR : 1500/18 =88 x/menit Axis : normo-axis Deviation Zona transisi : - Gel P : 0,08 Q patologis : - Interval PR : 0,16 Komplek QRS : 0,10 Segmen ST : elevasi V1-V4 T inverted: -
Interpretasi : ST elevasi di V1-V4 ( Curiga Infark miokard ), LVH ( R di V5 + S di V1 > 35 kk )
Interpretasi : ST elevasi di V1-V4 ( Curiga Infark miokard ), LVH ( R di V5 + S di V1 > 35 kk )
DATA ABNORMALITASDATA ABNORMALITAS
19
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Badan Lemas Gangguan Pendengaran GDS ( )
Kolesterol ()
Pandangan Kabur Thorak-ronki (+) HDL ()
mual COR-Bising (+) LDL ()
muntah EKG : ST elevasi di V1-V4 ( Curiga Infark miokard ),
LVH ( R di V5 + S di V1 > 35 kk )
As. Urat ()
Gangguan
Pendengaran
Ureum ()
Riwayat HT (+) TD : 160/90 Creatinin ()
Riwayat DM (+) GDS :
13/2/2013 : 24 mg/dl, 64 mg/dl.
15/2/2013 : 208 mg/dl.
17/2/2013 : 331 mg/dl.
Natrium ()
Kalium ()
Clorida ()
Hb () Ht ()
HBsAg (+)
Hipoglikemia Ass :
Etiologi : Penggunaan Insulin, Penggunaan Sulfonilurea, Hiperumselinemia alimenter, Tumor Extrapankreatik, Hipopituitarisme
Klasifikasi : Hipoglikemia Subliminal, Hipoglikemia Aktival, Hipoglikemia NeurologiKomplikasi : Gangguan Fungsi Otak
IpDx : GDS, Gula darah Puasa, GD2PP IpTx- Non farmakologi:
- - bed rest- - Makan sesuai kebutuhan kalori
- Farmakologi : - infus D40 II Flash.
IpMx
Vital sign, GDS, tanda-tanda klinis IpEx
- edukasi terhadap pasien tentang hipoglikemia.
- cara mengatasi hipoglikemia dengan minum air yang manis.
20
CKDCKDAss Komplikasi : Hiperkalemia, Perikarditis,
Hipertensi, Anemia, Penyakit tulang serta kalsifikasi Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal, Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia
Ip Dx :- Foto polos abdomen, USG, Nefrotogram, Pielografi retrograde, Pielografi antegrade, mictuating Cysto Urography (MCU)
CKD
Ip TxNon Farmakology : Diet protein 70 kg x 0,75 g = 52,5 gram
Diet karbohidrat 2450 kkal Diet garam 1 – 3 gram Diet Cairan 1000 mL/hari
Farmakology : Hemodialisa SF 1 x 420 mg Epoetin alfa 8400 unit / minggu
Ip Mx : Ureum kreatinin, asam urat serum, analisis urin rutin, mikrobiologi urin, kimia darah, elektrolit, imunodiagnosis, Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan, elektrolit, endokrin : PTH dan T3,T4, pemeriksaan lain: infark miokard
Ip Ex : Hemodialisa Teratur, Kontrol dokter teratur, Pengaturan pola makan
Hiperglikemia- Ass : DM tipe 1 ,DM tipe 2, another DM- IpDx : GDS, GDP, GD2P, TTGO- IpTx : Non farmakologik : - Nutrition - Olahraga teratur ( mis: joging) - Edukasi tentang DM
- diit rendah glukosa.Farmakologik : - Humulin R 6-0-6
- IpMx : general condition, GDS, GDP, GD2PP- Ip Ex : -needed controlling and examination for DM - diminished intake high carbohidrate and fatty
- do the mild exersice and moderate regularly (3-5 times every weeks),drink mineral water
23
CHF NYHA IV
24
Ass RVH, LVH
Ip Dx ECG, RO-Thorax.
Ip Tx Non farmacology :Bed restFarmacology :Inj./ Furosemid 1x 1Po./ Digoxin 2 x 1/2 ISDN 3 x 5 mg Spironolacton 1 x 0,25 mg
Ip Mx
Vital SignKeseimbangancairan.
DislipidemiaAss : Hipercholesterolemia, HipertrigliseridIp.Dx : Cek kimia darah ( cholesterol total,LDL, HDL, TG)Ip.TX :
Non farmakologi :o - Olah raga teraturo Menurunkan berat badano Diet tinggi lemak.Farmakologi :- Gemfibrozil 3x 300mg- Ip. Mx : - Tanda vital, kadar TG, Cholesterol total, HDL,LDL.- Ip. Edukasi :- -olah raga yang ringan dan teratur.- - Menurunkan berat badan sesuai dengan BMI.- - Diet tinggi lemak.
25
Efusi Pleura Ass : Type of fluid (transudat, eksudat) IpDx :
Rivalta test IpTx- Farmakologi :
O2 2-3 L/minutes
Pleura punction− Non farmakologi :
bed rest. IpMx
clinical features, RO thoraks IpEx
position of sit, education according the causing
26
AscitesAss et : Sirosis hepatis neoplasma, bakteri peritonitis,
CHF, Pankreatitis, TB peritonitis.kom : SBP, Hepato renal sindrome.
Ip.Dx : USG, Kultur kuman, Ureum-Creatinin, albumin-globulin.
Ip.Tx : non farmakologi : bed rest, pungsi ascitesFarmakologi : - Inj. Furosemid 1 A/hari, spironolacton 1x 100 mg.
Ip.Mx : - Berat badan, urin output, Na-K-, Ureum-Creatinin.
Ip.Ed : - Minum sesuai dengan kebutuhan yang sudah dihitung sesuai IWL.- Minum obat secara teratur.Diet rendah protein 1gr/hari.
27
Hipertensi grade 1Ass klasifikasi: Hipertensi esensial dan non esensial
Komplikasi : retinopati hipertensi, nefropati hipertensi, neuropati, IHD, CHF, Ensefalopathi hipertensi, CKD, Stroke.
Ip.Dx : Ureum-kreatinin, funduskopi.Ip.Tx: - Farmakologi : HCT 1-0-0, captopril 3x25mg
Non farmakologi : Bed Rest, diet rendah garam, olah raga ringan yang teratur.
Ip.Mx : Vital sign, EKG, Kimia darah.Ip.Ed : - Bed rest, jangan makan-makanan yang asin,
mengontrol berat badan sesuai dengan berat badan ideal, minum obat teratur dan kontrol teratur ke dokter.
28
13-2-2013 : S : Badan lemas O : KU : Malaise
▪ TD : 160/90 mmhg - GDS : 28 mg/dl▪ HR : 88x/menit 64 mg/dl▪ RR : 20x/menit - HBsAG : (+)▪ T : 36,50 C▪ EKG : LVH
A:Hipoglikemia,Hiperurisemia,Dislipidemia, Cardiomegali.
P : Observasi GDS, dan Monitoring TTV
14-2-2013 : S : Badan lemas O : KU : Malaise
▪ TD : 160/90 mmhg▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit▪ T : 36,50 C
A : Hipoglikemia,Hiperurisemia,Dislipidemia, Cardiomegali
P : Observasi GDS, Monitoring TTV, Monitoring Kesadaran, KCL syringe pump (1 flash extra)
15-2-2013 : S : Badan lemas O : KU : Malaise
▪ TD : 160/90 mmhg - GDS : 208 mg/dl▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit T : 36,50 C
A : Hiperglikemia, DM tipe 2, Nefropati. P : Observasi GDS, dan Monitoring TTV,
monitoring kesadaran, NaCl 3% extra 1flabot 15 tpm- dilanjutkan NaCl 0,9% 15 tpm, px natrium-albumin-globulin.
16-2-2013 : S : Badan lemas O : KU : Malaise
▪ TD : 160/90 mmhg▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit▪ T : 36,50 C
A : Hiperglikemia, Nefropati, Efusi pleura, Ascites.
P : Observasi GDS per hari, dan Monitoring TTV, px. albumin-globuin-natrium.
17-2-2013 :S : Badan lemasO : KU : Malaise
▪ TD : 160/90 mmhg - GDS : 331 mg/dl▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit▪ T : 36,50 C - Penurunankesadaran (
A : Hiperglikemia, CKDP : Observasi GDS, dan Monitoring
TTV, cek urin rutin.
Page 34