laporan kasus kecil dr. sugiarto sppd
DESCRIPTION
fTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG PEREMPUAN 43 TAHUN DENGAN KLINIS CUSHING
SYNDROME, FRAKTUR KOMPRESI VL 5 DENGAN PARAPARESE
INFERIOR, STRUMA NODULER NON TOXIC DENGAN HIPERTIROID
SUBKLINIS, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK, HIPOALBUMIN,
DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE
Disusun Oleh :
1. Qonita Sakinatul Janani 99122097
2. Maria Goretti Novianty 99122071
Residen Pembimbing :
dr. Dimas DR. dr. Sugiarto Sp. PD, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
DAFTAR MASALAH
No Masalah AktifMasalah Inaktif
Tanggal Keterangan
1. Klinis Cushing Syndrome 3-12-2013Anamnesis
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Lab
2.Fraktur Kompresi VL 5
Dengan Paraparese Inferior7-12-2013
AnamnesisPemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Radiologis
3.Struma Noduler Non Toxic dengan hipertiroid subklinis
7-12-2013
AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Lab
Pemeriksaan Radiologis
4. Hipertensi Stage II 3-12-2013Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
5.Anemia Normositik
Normokromik3-12-2013
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Lab
6. Hipoalbumin 3-12-2013 Pemeriksaan Lab
7. Dyspepsia Ulcer Like Type 3-12-13Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
2
STATUS PASIEN
ANAMNESIS
Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status nikah : Menikah
Alamat : Kalimojo Jawa Timur
No. RM : 01231777
Masuk RS : 3 Desember 2013
Pemeriksaan : 8 Desember 2013
Keluhan Utama : Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan Rumah Sakit Ortopedi dengan klinis cushing
syndrome, spondylolistesis dan paraparese inferior. Kurang lebih 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan memberat
dalam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dirasakan terus menerus, tidak menjalar, terkadang ada kesemutan di
ekstremitas, tidak panas, bertambah dengan aktivitas/gerak, berkurang dengan
istirahat dan pemberian obat. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya tidak
bisa digerakkan. Awalnya merasa lemas, kemudian tidak mampu menopang
tubuh hingga tidak mampu dipakai berjalan.
Pasien juga mengeluhkan badan bengkak terutama di muka, tangan
dan kaki kurang lebih 1 tahun. Bengkak terus menerus, tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Bengkak makin lama makin memberat. Bengkak tidak
disertai nyeri. Selain itu, juga terdapat benjolan di leher, pasien mengetahuinya
3
kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. benjolan tidak dirasakan membesar, tidak
sakit, tidak nyeri telan, tidak nyeri telan. Pasien juga mengeluh dada berdebar
bertambah saat aktivitas, berkurang dengan istirahat, pasien tidak mengeluh
mudah berkeringat, tangan tidak merasa gemetar. Pasien tidak mengeluhkan
adanya penurunan berat badan.
Pasien juga mengeluhkan perut mual hilang timbul kurang lebih 6
bulan SMRS, tidak ada muntah, kadang nyeri di ulu hati seperti tertusuk-tusuk,
nyeri membaik dengan pemberian makan. Nafsu makan pasien berkurang sejak
nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan berat badan turun. Pasien tidak
mengeluh adanya sesak nafas dan nyeri dada.
Kurang lebih 5 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri
punggung bawah. Nyeri dirasakan terus menerus setelah jatuh dari kamar
mandi, berkurang dengan pemberian obat. Pasien kemudian rutin minum obat.
Buang air kecil 5-6 kali per hari warna kuning jernih, tidak ada demam, dan
tidak nyeri BAK. BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak ada lendir.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 1 tahun tidak terkontrol
Riwayat nyeri punggung : (+) 5 tahun
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat sakit mag : (+) 1 tahun
Riwayat mondok : kurang lebih 1 bulan yang lalu di RS
Ngawi dengan diagnosis cushing syndrome. 1 minggu yang lalu di RS
Ortopedi dengan Spondylolistesis + paraparese inferior, klinis cushing
syndrome.
4
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum minuman keras : disangkal
Riwayat olah raga teratur : disangkal
Riwayat suka makan pedas dan asam : (+) kadang-kadang
Riwayat minum obat nyeri : (+) 5 tahun membeli sendiri di wae
Riwayat minum jamu : (+) 10 tahun kadang-kadang
Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Pasien adalah seorang ibu, memiliki 1 orang suami dan 3 orang anak.
Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari Jamkesmas.
Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2 kali/hari dengan nasi, lauk
(tempe dan tahu), sayur. Porsi makan pasien sudah berusaha mengurangi.
Pasien takut untuk makan banyak karena berat badannya naik dan nampak
gemuk. Terkadang makan telur, daging dan buah-buahan. Minum air putih
6-8 gelas belimbing/hari.
Anamnesa Sistem
Kulit : kering (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor cukup,
hiperpigmentasi (-).
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-).
Mata : mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan
dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (+)
5
Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),
berdenging (-).
Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa pait (-), papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).
Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (-), bangun
malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal : perut terasa keras (-), mual (+), muntah (-),
kembung (-), rasa perut penuh (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri
ulu hati (+), diare (-), BAB hitam (-)
Sistem muskuloskeletal : punggung terasa nyeri (-), lemas (+) di
ekstremitas, keju-kemeng (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (+), nyeri
otot (-), kaku otot (-).
Sistem genitourinaria : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK
tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-).
Ekstremitas : luka (-), lemah (+) kaki kanan dan kiri, kaku (-),
bengkak (-) paha atas, patah tulang (-) paha atas, gemetar (-), terasa
dingin (-), nyeri (+)
Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).
6
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Compos mentis, tampak lemah
Tanda Vital
Status Gizi
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Heart rate : 114 x/menit
Respiration rate : 24 x/menit
Suhu : 36.5 0C
Skor nyeri : 3
BB 75 kg, TB 160 cm, IMT = 80/(1,62) = 29.3/m2; obese
2. Kulit Turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-),
ikterik (-), luka bekas garukan (-), pucat (-).
3. Kepala Bentuk mesocephal, moon face (+), rambut warna hitam,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi musculus temporalis (-).
4. Mata Mata cekung (-/-), oedem palpebra (+), konjunctiva
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva
(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), eksoftalmos (-/-), strabismus (-/-)
5. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi
pendengaran (-)
6. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut Trismus (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-),
bibir pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-),
stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).
7
. 8. Leher JVP R+2 cm, benjolan di regio colli membesar sebesar
telur ayam, konsistensi lunak, ikut bergerak ketika
menelan (+), mobile, permukaan rata, nyeri tekan (-),
bruit (-).
9. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
10.Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis tidak kuat angkat dan teraba di SIC V lateral 2 cm
dari LMCS
Perkusi Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
11. Pulmo :
Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar
(-), retraksi intercostal (-). Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, suara
tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah
halus (-/-)
10. Punggung : Buffalo hump (+)
11. Abdomen :
8
Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi (-),
sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-), hiperpigmentasi (-)
Auscultasi Peristaltik (+) normal 25x/ menit
Perkusi Timpani di seluruh lapang perut, liver span 8 cm
Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
12.Genitourinaria: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
13. Ekstremitas: Ekstremitas superior
Dextra Sinistra
oedem (+) oedem (+)
Nyeri gerak (+) Nyeri gerak (+)
kekuatan (+5) kekuatan (+5)
Tonus otot (normal) Tonus otot (normal)
Sensorik (normal) Sensorik (normal)
spoon nail (-) spoon nail (-)
kuku pucat (-) kuku pucat (-)
jari tabuh (-) jari tabuh (-)
Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra
oedem (+) oedem (+)
Nyeri gerak (+) Nyeri gerak (+)
Kekuatan (+2) Kekuatan (+2)
Sensorik (normal) Sensorik (normal)
Tonus otot (normal) Tonus otot (normal)
spoon nail (-) spoon nail (-)
kuku pucat (-) kuku pucat (-)
jari tabuh (-) jari tabuh (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
9
Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 9.8 gr/dL 13.5-17.5
Hct 32 % 33-45
AE 3.31 106/ul 4.50-5.90
AL 10.8 103/uL 4.5-11.0
AT 370 103/uL 150-440
Index Eritrosit
MCV 97.3 /um 80.0-96.0
MCH 29.6 Pg 28.0-33.0
MCHC 30.4 g/dl 33.0-36.0
RDW 14.6 % 11.6-14.6
HDW 2.6 g/dl 2.2-3.2
MPV 6.6 Fl 7.2-11.1
PDW 48 % 25-65
Hitung jenis
Eosinofil 0.60 % 0.00-4.00
Basofil 0.40 % 0.00-2.00
Netrofil 71.30 % 55.00-80.00
Limfosit 18.00 % 22.00-44.00
Monosit 6.50 % 0.00-7.00
LUC/MAC 3.10 % -
Kimia Klinik
HbA1c 6.2 % 4.8-5.9
GDP 87 Mg/dl 70-110
GD2 jam PP 77 mg/dl 80-140
Golongan darahB
Kimia Klinik
10
SGOT 15 u/l 0-35
SGPT 9 u/l 0-45
Ureum 25 Mg/dl <50
Creatinine 0.6 Mg/dl 0.6-1.1
Alkali fosfatase 67 u/l 42-98
Protein total 4.8 g/dl 6.4-8.3
Albumine 3.0 g/dl 3.5 – 5.2
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136-145
Kalium 3.7 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida 106 mmol/L 98-106
Ca ion 1.06 mmol/L 1.12-1.29
Serologi
HbsAg Non reaktif
Fungsi Thyroid
TSH 0.16 uIu/ml 0.40-4.20
Free T4 22.30 Pmol/l 10.30-34.70
Pemeriksaan Foto Thorax PA 5/12/13
Kesimpulan : Cardiomegali
Pemeriksaan EKG 5/12/13 :
sinus takikardi 115x/menit
Pemeriksaan USG Thyroid 7/12/13
11
Ukuran kedua thyroid membesar dengan gambaran multipel nodul disertai
kalsifikasi
Tak tampak limfadenopathy colli
Kesimpulan : Multipel nodul thyroid bilateral dengan kalsifikasi
Pemeriksaan Lumbosakral AP 7/12/13
Kesan : Fraktur kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV VL5-
VS1 dan unstable lumbosacral joint
RESUME
Pasien rujukan Rumah Sakit Ortopedi dengan klinis cushing
syndrome, spondylolistesis dan paraparese inferior. Kurang lebih 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan memberat
dalam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dirasakan terus menerus, tidak menjalar, terkadang ada kesemutan di
ekstremitas, tidak panas, bertambah dengan aktivitas/gerak, berkurang dengan
istirahat dan pemberian obat. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya tidak
bisa digerakkan. Awalnya merasa lemas, kemudian tidak mampu menopang
tubuh hingga tidak mampu dipakai berjalan.
Pasien juga mengeluhkan badan bengkak terutama di muka, tangan
dan kaki kurang lebih 1 tahun. Bengkak terus menerus, tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Bengkak makin lama makin memberat. Bengkak tidak
disertai nyeri. Selain itu, juga terdapat benjolan di leher, pasien mengetahuinya
kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tidak dirasakan membesar, tidak
sakit, tidak nyeri telan, tidak nyeri telan. Pasien juga mengeluh dada berdebar
bertambah saat aktivitas, berkurang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan perut mual hilang timbul kurang lebih 6
bulan SMRS, tidak ada muntah, kadang nyeri di ulu hati seperti tertusuk-tusuk,
nyeri membaik dengan pemberian makan. Nafsu makan pasien berkurang sejak
nyeri ulu hati.
12
Kurang lebih 5 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri
punggung bawah. Nyeri dirasakan terus menerus setelah jatuh dari kamar
mandi, berkurang dengan pemberian obat. Pasien kemudian rutin minum obat.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
composmentis, tampak lemah. Tekanan darah 140/100 mmHg, HR 114x/menit,
RR 24x/menit, suhu 36.50C, skor nyeri 3. IMT 29.3/m2 (obese). Moon face (+),
oedem palpebra (+), konjunctiva pucat (+/+), terdapat benjolan di regio colli
membesar sebesar telur ayam, konsistensi lunak, mobile, ikut bergerak ketika
menelan (+), permukaan rata, buffalo hump (+), batas jantung kesan melebar
ke caudolateral, striae (+), nyeri tekan epigastrium (+), oedem dan nyeri gerak
di ekstemitas atas dan bawah kanan dan kiri.
Dari hasil laboratorium : HB 9.8, MCV 97.3, MCH 29.6, MCHC 30.4,
HbA1c 6.2%, protein total 4.8 g/dl, albumin 3.0 g/dl, Ca ion 1.06 mmol/L,
TSH 0.16 uIu/ml, FT4 22.30pmol/l. Pemeriksaan EKG didapatkan hasil sinus
takikardi 115x/menit. Pemeriksaan foto thorax PA didapatkan kesimpulan
kardiomegali. Pemeriksaan USG thyroid didapatkan kesan multipel nodul
thyroid bilateral dengan kalsifikasi. Pemeriksaan lumbosakral AP lateral
didapatkan gambaran fraktur kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV
VL5-VS1 dan unstable lumbosacral joint.
A. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Anamnesis
Nyeri pinggang,
Kaki bisa digerakan tetapi tidak bisa menopang tubuh/berjalan
Badan bengkak terutama di muka, tangan dan kaki
Benjolan di leher
Merasa deg-degan (+)
Perut mual (+) hilang timbul
Nafsu makan berkurang
Riwayat minum obat anti nyeri rutin kurang lebih 5 tahun
2. Pemeriksaan Fisik
13
Tekanan darah 140/100 mmHg
HR 114x/menit
Skor nyeri 3
IMT 29.3/m2 (obese).
Moon face (+)
Oedem palpebra (+)
Konjunctiva pucat (+/+)
Benjolan di regio colli membesar sebesar telur ayam, konsistensi lunak,
mobile, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), bruit
(-)
Buffalo hump (+)
Batas jantung melebar ke caudolateral
Striae (+)
Nyeri tekan epigastrium (+)
Oedem di ekstemitas atas dan bawah kanan dan kiri.
3. Pemeriksaan Penunjang
Lab darah: HB 9.8, MCV 97.3, MCH 29.6, MCHC 30.4, HbA1c 6.2%,
protein total 4.8 g/dl, albumin 3.0 g/dl, Ca ion 1.06 mmol/L, TSH 0.16
uIu/ml, FT4 22.30pmol/l.
Pemeriksaan EKG didapatkan hasil sinus takikardi 115x/menit.
Pemeriksaan Foto Thorax PA didapatkan kesimpulan kardiomegali
Pemeriksaan USG thyroid didapatkan kesan multipel nodul thyroid
bilateral dengan kalsifikasi.
Pemeriksaan lumbosakral AP lateral didapatkan gambaran fraktur
kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV VL5-VS1 dan unstable
lumbosacral joint
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Klinis Cushing Syndrome
Ass : moon face (+), oedem palpebra (+), IMT 29.3/m2 (obese), buffalo
hump (+), striae (+), oedem di ekstemitas atas dan bawah kanan dan
kiri.
14
IPDx : Cek kortisol darah/urine, dexamethasone supresant test
IPTx : 1. Bedrest tdak total
2. O2 3 lpm
3. Diet nasi 1700 kkal rendah garam <5gr/hari
4. Infus RL20 tpm
5. Tappering off steroid
IPMx : -
IPEx : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi
2. Fraktur kompresi VL 5 dengan paraparese inferior
Ass : fraktur kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV VL5-VS1 dan
unstable lumbosacral joint
IPDx : konsul ortopedi, konsul rehabilitasi medik
IPTx : Operasi
IPMx : -
IPEx : edukasi tentang penyakit dan komplikasi
3. Struma noduler non toxic dengan hipertiroid subklinis
Ass : terdapat benjolan di regio colli membesar sebesar telur ayam,
konsistensi lunak, mobile, ikut bergerak wa permukaan rata, nyeri tekan (-),
bruit (-),TSH 0.16 uIu/ml, FT4 22.30pmol/.
IPDX : FNAB
IPTX : Propanolol 2x10 mg
Vit B complex 3x1 tablet
IPMX : -
4. Hipertensi stage II
Ass : Riwayat hipertensi 1 tahun, TD 140/100
IPDX : Urin rutin, funduskopimProfil lipid, Rontgen thorax
IPTX : Diet rendah garam <5ram/hari
Captopril 3x12.5 mg
Propanolol 2x10 mg
IPMX : KUVS
IPEX : edukasi penyakit, komplikasi, dan pola ma
15
5. Anemia normositik normokromik
Ass : Konjunctiva pucat (+/+), HB 9.2, MCV 97.3, MCH 29.6, MCHC 30.4
IPDX : GDT, retikulosit, benzidine test, transferin, TIBC, serum feritin
IPTX : Diet nasi1700 kkal
IPMX : DR3
IPEX : -
6. Hipoalbumin
Ass : oedem palpebra (+), oedem di ekstemitas atas dan bawah kanan dan
kiri, Albumin 3.0
DD : Etiologi : intake kurang, ekskresi berlebih
IPTX : Diet putih telur 6 butir/hari
IPMX : -
IPEX : -
7. Dyspepsia Ulcer Like Type
Ass : Mual, nyeri ulu hati, nyeri membaik dengan pemberian makan, nyeri
tekan di ulu hati
DD : Dyspepsia fungsional, organic, metabolic
IpDx : Endoskopi
IpTx : Diet lambung 1700 kkal
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Antasida 3xCI
IpMx : -
IpEx : Edukasi penyakit dan tatalaksana
16