tugas i purwaharja tinjauan pustaka me
DESCRIPTION
Tugas i Purwaharja Tinjauan PustakaTRANSCRIPT
“Tinjauan Pustaka Diare”
Oleh:
Nama : Ade Faisal
NIM : 2010730001
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015
1
A. Definisi
Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar
encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. (UKK Infeksi dan Pediatri Tropis
IDAI. 2008. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI.)
Diare cair akut merupakan diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari
14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak /
cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut
menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan
kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena dehidrasi. Penyebab terpenting
diare pada anak-anak adalah Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium,
Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus.
B. Epidemiologi
Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok
usia dan merupakan penyakit kedua tersering setelah influenza (common cold).
Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di dalam
kesehatan masyarakat dan di dalam bagian pelayanan kegawatdaruratan, terutama
untuk anak-anak dibawah usia lima tahun. Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare
akut setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari
keseluruhan kunjungan ke praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat
inap.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah
usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih besar
2
mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut maka dapat
disimpulkan bahwa sekitar 500 juta anak-anak yang berusia dibawah 5 tahun akan
mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di negara maju seperti di Amerika
Serikat maka hanya <10% dari kasus-kasus diare tersebut yang dibawa ke tenaga medis
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Hal ini disebabkan karena
pengobatan/perawatan di rumah yang efektif. Berbeda dengan negara maju, maka di
negara yang berkembang yang tidak memiliki sumber pengetahuan yang mencukupi
untuk perawatan di rumah, maka angka kematiannya sangat tinggi. Sekitar 2 juta anak
di seluruh dunia diperkirakan meninggal setiap tahunnya akibat penyakit diare akut ini,
dan hal ini merupakan penyebab kematian kedua tersering setelah, infeksi saluran
pernafasan .
Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare,
namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi
dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di Indonesia masih
berkisar sekitar 60 juta dengan kematiannya sebanyak 200.000-250.000. Menurut
survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di Indonesia pada tahun 1986 angka
kematian karena diare merupakan 12% diantara seluruh angka kematian kasar yang
besarnya 7/1000 penduduk. Angka ini merupakan angka yang tertinggi diantara semua
penyebab kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak
balita disebabkan oleh diare .
Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare, Departemen Kesehatan
dari tahun 2000 s/d 2010 terlihat kecenderungan insidens naik. Pada tahun 2000 IR
penyakit Diare 301/ 1000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi 374 /1000 penduduk,
3
tahun 2006 naik menjadi 423 /1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000
penduduk.
Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui 1)
makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak
langsung tangan dengan penderita atau baran-barang yang telah tercemar tinja
penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa Inggris maka terdapat 4 F
di dalam cara penularan diare ini yaitu food (makanan), feces (tinja), finger (jari
tangan), and fly (lalat).
Faktor risiko terjadinya diare adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan
transmisi enteropatogen, diantaranya adalah 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2)
tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK, 4) higiene perorangan
dan sanitasi lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makan yang
tidak higienis, dan 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih,
terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat). Selain itu
terdapat pula beberapa faktor risiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan
kerentanan pejamu terhadap enteropatogen diantaranya adalah malnutrisi dan bayi
berat badan lahir rendah (BBLR), imunodefisiensi atau imunodepresi, rendahnya kadar
asam lambung, dan peningkatan motilitas usus.
C. Etiologi
Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut
1. Faktor infeksi
Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare, meliputi:
4
a) Golongan virus : Rotavirus, Adenovirus, Virus Norwalk, Astrovirus, Calicivirus,
Coronavirus, Minirotavirus.
b) Golongan bakteri : Shigella spp., Salmonella spp., Escherecia coli, Vibrio cholera,
Vibrio parahaemoliticus, Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter
jejuni, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Yersinia
enterocolitica.
c) Golongan parasit, protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium
coli ; cacing perut : Ascariasis, Trichuris truchiura, Strongiloides stercoralis ; jamur :
Candida spp.
Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat
menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis
dan sebagainya.
2. Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi
laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu
dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.
3. Faktor Makanan
Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi atau makanan beracun.
Diare karena keracunan makanan terjadi akibat dua hal yaitu makanan mengandung zat
kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin,
antara lain Clostridium perfringens, Staphylococcus.
5
4. Alergi terhadap makanan
Terutama disebabkan oleh Cow’s milk protein sensitive enteropathy (CMPSE),
dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya.
5. Imunodefisiensi
Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada penderita AIDS
6. Faktor Psikologis
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).
Gambar 1. Bagan Penyebab penyakit diare
D. Patogenesis
6
a. Virus.
Virus terbanyak penyebab diare adalah rotavirus, selain itu juga dapat
disebabkan oleh adenovirus, enterovirus, astrovirus, minirotavirus, calicivirus, dan
sebagainya. Garis besar patogenesisnya sebagai berikut ini. Virus masuk ke dalam
traktus digestivus bersama makanan dan/atau minuman, kemudian berkembang biak di
dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan
kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti
oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau gepeng.
Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan.
Sebagai akibat lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Vili usus kemudian akan
memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan
berkurang. Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul. Setelah itu sel retikulum akan
melebar, dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propria, untuk
mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan.
b. Bakteri
Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri pada garis besarnya adalah
sebagai berikut. Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang
biak di dalam traktus digestivus tersebut. Bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin
yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenili
siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas, disebut labile toxin = LT) atau enzim
guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas atau disebut stable toxin = ST). Sebagai
akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau
7
cGMP, yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari
dalam sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi
natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian akan
terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di dalam
lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen
usus besar (kolon).
Dalam keadaan normal, kolon seorang anak dapat menyerap sebanyak hingga
4400 ml cairan sehari, karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak 400 ml sehari
belum menyebabkan diare. Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang, atau sekresi
cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare. Pada kolera
sekresi cairan dari usus halus ke usus besar dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari.
Oleh karena itu diare pada kolera biasanya sangat hebat, suatu keadaan yang disebut
sebagai diare profus.
Secara umum golongan bakteri yang menghasilkan cAMP akan menyebabkan
diare yang lebih hebat dibandingkan dengan golongan bakteri lain yang menghasilkan
cGMP. Golongan kuman yang mengandung LT dan merangsang pembentukan cAMP,
diantaranya adalah V. Cholera, ETEC, Shigella spp., dan Aeromonas spp. Sedangkan
yang mengandung ST dan merangsang pembentukan cGMP adalah ETEC,
Campylobacter sp., Yersinia sp., dan Staphylococcus sp.
Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi menjadi 3 bagian
besar yaitu (Alfa):
1) Diare sekretorik
8
2) Diare invasif/dysentriform diarrhae
3) Diare osmotik
Diare Sekretorik
Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase.
Enzim ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel
akan menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif oleh air,
natrium, kalium dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan
muntah-muntah sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan
oleh mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella,
Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil
siklase, selanjutnya enzim tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare
sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera.
Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan
oleh vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai
dengan panas badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Diare Invasif
Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam
mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini
disebabkan oleh Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC,
Yersinia), parasit (amoeba). Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba
menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebgai dysentriform diarrhea.
9
Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung,
kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan
enterotoksin. Toksin ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP
menjadi cAMP sehingga terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan
bantuan peristaltik usus sampai di usus besar/kolon. Di kolon, kuman ini bisa keluar
bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam mukosa kolon sehingga terjadi
kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel
radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah.
Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b
sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri
abdomen, dan kadang-kadang prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali
menjadi kronis dan meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum, disebut
amoeboma.
Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana
diare oleh rotavirus tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus
bersama makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung, kemudian
berkembang biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel
bagian apikal tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum
matang/imatur berbentuk kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini tidak dapat
berfungsi untuk menyerap air dan makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan
terjadi diare. Kemudian vili usus memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah
terganggu lagi dan diare akan bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut
tidak dapat menghasilkan enzim disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena
10
cukup luas, maka akan terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut sehingga akan
terjadilah diare osmotik.
Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia
dibawah 2 tahun dengan tinja cair, 2) seringkali disertai dengan peningkatan panas
badan dan batuk pilek, 3) muntah.
Diare Osmotik
Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik
pada lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus,
sehingga terjadi diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik
ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat.
Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor
aktif dengan ion Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi
monosakarida oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi
defisiensi enzim ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga
menimbulkan osmotic load dan terjadi diare.
Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan
difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen.
Adanya gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH
tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat positif. Perlu diingat bahwa
enzim amilase pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan.
Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks
tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik.
11
Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi
biasanya tidak seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum
seperti panas, 3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi
abdomen, 5) pH tinja asam dan klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare
osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi
karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari
diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa.
E. Manifestasi Klinis
Pada Diare cair akut dapat ditemukan ejala dan tanda-tanda sebagai berikut
1. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekwensi lebih dari 3kali sehari
2. Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif)
3. Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas
4. Pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa haus,
turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung
atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya
mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan.
Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut:
a. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan < 5% berat badan):
1) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan
2) Keadaan umum baik, sadar
3) Tanda vital dalam batas normal
12
4) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa
muluut dan bibir basah
5) Turgor abdomen baik, bising usus normal
6) Akral hangat.
Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau
minum, muntah terus-menerus, diare frekuen).
b. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)
1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda
tambahan
2) Keadaan umum gelisah atau cengeng
3) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang,
mucosa mulut dan bibir sedikit kering
4) Turgor kurang
5) Akral hangat
Pasien harus rawat inap.
c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)
1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih
tanda tambahan
2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma
3) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada,
mucosa mulut dan bibir sangat kering
4) Anak malas minum atau tidak bisa minum
5) Turgor kulit buruk
13
6) Akral dingin
Pasien harus rawat inap
Penilaian A B C
1. Lihat :
Keadaan
umum
Mata
Air Mata
Mulut
dan Lidah
Rasa
Haus
Baik sadar
Normal
Ada
Basah
Minum
biasa,
tidak haus
*Gelisah
rewel
Cekung
Tidak ada
Kering
*Haus
ingin
minum
banyak
*Lesu/lunglai/tdk
sadar
Sangat cekung,
kering
Tidak ada
Sangat kering
*Malas
minum/tdk bisa
minum
2. Periksa
Turgor Kulit
Kembali
cepat
*Kembali
lambat
*Kembali sangat
lambat
3. Hasil
Pemeriksaan
Tanpa
dehidrasi
Dehidrasi
Ringan/
Sedang
Bila ada 1
tanda *
ditambah
1 atau
lebih tanda
lain
Dehidrasi Berat
Bila ada 1 tanda
* ditambah 1
atau lebih tanda
lain
14
4. Terapi
Defisit
Cairan
Rencana
Terapi A
< 5%
atau
< 50
ml/kgBB
Rencana
Terapi B
5-10%
atau
50-100
ml/kgBB
Rencana Terapi
C
> 10% atau
> 100 ml/kgBB
Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi (sumber WHO 2005)
Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus,
hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang
berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang
menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis
metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat
badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor
kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh
deplesi air yang isotonic.
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat
berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan
sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).
Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan
dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai
tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang
sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
15
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul
oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis
tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.
F. Pemeriksaan Penunjang
a) Tinja
1. Dapat disertai darah atau lendir
2. PH asam/basa
3. Leukosit > 5/LBP
4. Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri/ terapi
5. ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi viruz).
b) Darah
1. Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam bassa
Elektrolit Rujuka
n
Satuan
Na
K
Ca
Cl
PO4
Mg
135-145
3.5-5.2
8.5-10.5
95-105
2.5-4.5
1.5-2.5
mEq/l,
mmol/I
mEq/l,
mmol/l
mEq/l,
mmol/l
mEq/l,
mmol/l
16
mEq/l,
mmol/l
mEq/l,
mmol/l
2. Analisa gas darah
Keterangan Rujukan Satuan
pH
PaCO2
PaO2
HCO3
O2 Sat
BE (base
excess)
Total CO2
7.35-
7.45
35-45
95-100
21-28
95-99
-2.5-
2.5
19-24
-
mmHg
mmHg
mmHg
%
-
%
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal
Fungsi Ginjal
Fungsi
ginjal
Rujuka
n
Satuan
Asam urat <7 mg/dl
17
darah
Ureum
darah
Creatinin
darah
20-40
0-40
mg/dl
mg/dl
4. Duodenal intubation (biopsi duodenum), untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik yang disebabkan Giardiasis,
Strongyloides, dan protozoa yang membentuk spora.
H. Tatalaksana
Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting, maka dalam
pengelolaannya adalah bersifat suportif. Rehidrasi secara oral (OR) merupakan terapi
utama bagi semua anak-anak yang menderita diare, jangan pernah untuk tidak
memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam keadaan dehidrasi, karena
pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat penting. Neonatus dan
bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi sekunder
seperti dehidrasi berat dan gangguan elektrolit sehingga memerlukan pengawasan
ketat. Jika perlu maka dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian
cairan secara oral tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam
pemberian cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang
diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm)
dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.
18
Apabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru kemudian
menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten.
Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu:
1. Rehidrasi
2. Dukungan nutrisi
3. Supplement zinc
4. Obat atas indikasi
5. Edukasi orang tua
1. Rehidrasi
1. Diare cair akut tanpa dehidrasi
Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain sebagai
berikut:
a. Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk
mencegah dehidrasi. Dapat kita gunakan cairan rumah tangga yang
dianjurkan, seperti oralit, makanan cair (seperti sup dan air tajin) dan
bila tidak ada air matang, kita dapat menggunakan larutan oralit untuk
anak. Pemberian larutan diberikan terus semau naak hingga diare
berhenti. Volume cairan untuk usia kurang dari 1th : 50-100cc, untuk
usia 1-5th mendapat 100-200cc, untuk usia lebih dari 5 th dapat diberikan
semaunya.
b. Memberikan tablet zinc. Pemberian tablet zinc diberikan selama 10-14
hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Dosis zinc
untuk anak bervariasi, untuk anak usia dibawah 6 bulan sebesar 10mg
19
(1/2 tablet) perhari, sedangkan untuk usia diatas 6 bulan sebesar 20 mg
perhari. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak
telah sembuh dari diare.
c. Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi.
d. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik
dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih
sering, muntah terus menerus, rasa haus yang nyata, makan atau minum
sedikit, demam, dan tinja berdarah.
e. Anak harus diberi oralit dirumah
Formula oralit baru yangberasal dari WHO dengan komposisi sevagai berikut:
Natrium : 75 mmol/L
Klorida : 65 mmol/L
Glukosa, anhydrous : 75 mmol/L
Kalium :20 mmol/L
Sitrat :10 mmol/L
Total osmolaritas :245 mmol/L
Ketentuan pemberian oralit formula baru :
Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru, larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1
L air matang, untuk persediaan 24 jam, berikan larutan oralit pada anak setiap kali
buang air besar dengan ketentuan untuk anak usia kurang dari 2tahun berikan 50-100
ml setiap kali buang air besar, sedangkan untuk ubtuk anak berumur 2 tahun atau lebih
berikan 100-200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit
masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.
20
2. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang
Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama
dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti
diatas setiap kali buang air besar.
• Reevaluasi 3-4 jam à rencana terapi A, B dan C
• Rehidrasi
- ASI teruskan
- Segera makan dan minum sesuai usia
- Susu formula tanpa pengenceran
- CRO rumatan
3. Diare Cair akut dengan Dehidrasi Berat
Anak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepat karena
syok hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan dengan cepat.
21
USIA
PEMBERIAN I
30 ml/kg BB
dalam
KEMUDIAN
70 ml/kg BB
dalam
Bayi < 1 tahun 1 jam * 5 jam
Anak > 1 tahun ½ jam * 2 ½ jam
Berikan larutan Ringer laktat@ diteruskan KAEN 3B
Catatan:
Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
Ringer laktat diberikan untuk 1 jam pertama
Reevaluasi 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) à pilih rencana terapi A, B atau C
Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada beberapa hal yang penting diperhatikan
agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
a. Menentukan cara pemberian cairan
Penggantian cairan melalui intravena merupakan pengobatan pilihan untuk dehidrasi
berat, karena cara tersebut merupakan jalan tercepat untuk memulihkan volume darah
yang turun. Rehidrasi IV penting terutama apabila ada tanda-tanda syok hipovolemik
(nadi sangat cepat dan lemah atau tidak teraba, kaki tangan dingin dan basah, keadaan
sangat lemas atau tidak sadar). Cara lain pemberian cairan pengganti hanya boleh bila
rehidrasi IV tidak memungkinkan atau tidak dapat ditemukan disekitarnya dalam waktu
30 menit.
b. Jenis cairan yang hendak digunakan.
Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup
banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar
22
kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang
sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl
isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk
mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.
c. Jumlah cairan yang hendak diberikan.
Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan
jumlah cairan yang keluar dari badan. Jika memungkinkan, penderita sebaiknya
ditimbang sehingga kebutuhan cairannya dapat diukur dengan tepat. Kehilangan cairan
pada dehidrasi berat setara dengan 10% berat badan (100 ml/kg). Bayi harus diberi
cairan 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama, diikuti 70ml/kg BB 5 jam berikutnya, jadi
seluruhnya 100 ml/kgBB selama 6 jam. Anak yang lebih besar dan dewasa harus diberi
30 ml/kgBB pada 30 menit pertama, diikuti 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya
sehingga seluruhnya 100 ml/kgBB selama 3 jam. Sangat berguna memberi tanda pada
botol, untuk menunjukan jumlah cairan yang harus diberikan setiap jam bagi setiap
penderita.
Sesudah 30 ml/kg cairan pertama diberikan , nadi radialis yang kuat dapat teraba. Bila
masih lemah dan cepat, infuse 30 ml/kg harus diberikan lagi dalam waktu yang sama.
Meskipun begitu hal ini jarang dibutuhkan. Larutan oralit dalam jumlah kecil harus
juga diberikan melalui mulut (sekitar 5ml/kg BB per jam) segera setelah penderita
dapat minum, untuk member tambahan kalium dan basa, Hal ini biasa dilakukan
setelah 3-4 jam untuk bayi dan 1-2 jam untuk penderita yang lebih besar.
d. Jalan masuk atau cara pemberian cairan
23
Rute pemberian cairan meliputi oral dan intravena. Larutan oralit dengan komposisi
berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl setiap liternya diberikan
per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial
untuk mempertahankan hidrasi.
2. Dukungan nutrisi
a. ASI teruskan
b. ASI tak ada :
i. Diare tanpa dehidrasi atau dehidrasi ringan sedang à susu formula tak
perlu diganti
ii. Diare dehidrasi berat à susu formula bebas laktosa
iii. Diare disertai gejala klinis intoleransi laktosa à susu formula bebas
laktosa
c. Makanan sesuai usia
d. Setelah diare berhenti, beri makan ekstra tiap hari selama 2 minggu
3. Pemberian Zinc
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu
makan anak. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut
didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran
cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare.
Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga
dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.
24
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat
menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini
meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan
dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama
kejadian diare.
Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan
diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta
menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Penelitian di
Indonesia menunjukkan bahwa Zinc mempunyai efek protektif terhadap diare sebanyak
11 % dan menurut hasil pilot study menunjukkan bahwa Zinc mempunyai tingkat hasil
guna sebesar 67 % . Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera
saat anak mengalami diare.
Dosis zinc untuk anak-anak:
1. Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) perhari
2. Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg(1tablet) per hari.
3. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.
Untuk bayi, tablet zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
4. Obat atas indikasi
Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan
klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan biakan tinja
disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap. Gangguan keseimbangan
cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melalui pemeriksaan darah lengkap, analisa
gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ plasma.
25
Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaan biakan
empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan.
Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul
setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring .
Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:
a. Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.
b. Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadang darah.
Memberikan terapi simtomatik
Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan
keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare yang
diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu kontak bakteri
dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi. (Pusponegoro, 2004).
Memberikan terapi definitif
Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:
a. Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol.
b. V. parahaemolyticus,E. coli, tidak memerluka terapi spesifik
c. A. aureus : Kloramfenikol
d. Salmonellosis: Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolon seperti
Siprofloksasin
e. Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikol
f. Helicobacter: Eritromisin
26
g. Amebiasis: Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazol
h. Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazol
i. Balantidiasis: Tetrasiklin
j. Candidiasis: Mycostatin
k. Virus: simtomatik dan support (Hasan, 2007)
5. Edukasi orang tua
Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara :
1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare
Kuman – kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal – oral.
Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi :
a. Pemberian ASI yang benar
ASI adalah makanan paling baik untuk bayi. Komponen zat makanan tersedia dalam
bentuk yang ideal dan seimbang untuk dicerna dan diserap secara optimal oleh bayi.
ASI saja sudah cukup untuk menjaga pertumbuhan sampai umur 6 bulan. Tidak ada
makanan lain yang dibutuhkan selama masa ini.
ASI bersifat steril, berbeda dengan sumber susu lain seperti susu formula atau cairan
lain yang disiapkan dengan air atau bahan-bahan dapat terkontaminasi dalam botol
yang kotor. Pemberian ASI saja, tanpa cairan atau makanan lain dan tanpa
menggunakan botol, menghindarkan anak dari bahaya bakteri dan organisme lain yang
akan menyebabkan diare. Keadaan seperti ini di sebut disusui secara penuh
(memberikan ASI Eksklusif).
27
Bayi harus disusui secara penuh sampai mereka berumur 6 bulan. Setelah 6 bulan dari
kehidupannya, pemberian ASI harus diteruskan sambil ditambahkan dengan makanan
lain (proses menyapih).
ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi dan zat-
zat lain yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan terhadap diare. Pada
bayi yang baru lahir, pemberian ASI secara penuh mempunyai daya lindung 4 kali
lebih besar terhadap diare daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol.
Flora normal usus bayi yang disusui mencegah tumbuhnya bakteri penyebab botol
untuk susu formula, berisiko tinggi menyebabkan diare yang dapat mengakibatkan
terjadinya gizi buruk.
b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI
Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap mulai
dibiasakan dengan makanan orang dewasa. Perilaku pemberian makanan pendamping
ASI yang baik meliputi perhatian terhadap kapan, apa, dan bagaimana makanan
pendamping ASI diberikan.
Ada beberapa saran untuk meningkatkan pemberian makanan pendamping ASI, yaitu:
o Perkenalkan makanan lunak, ketika anak berumur 6 bulan dan dapat teruskan
pemberian ASI. Tambahkan macam makanan setelah anak berumur 9 bulan atau
lebih. Berikan makanan lebih sering (4x sehari). Setelah anak berumur 1 tahun,
berikan semua makanan yang dimasak dengan baik, 4-6 x sehari, serta teruskan
pemberian ASI bila mungkin.
28
o Tambahkan minyak, lemak dan gula ke dalam nasi /bubur dan biji-bijian untuk
energi. Tambahkan hasil olahan susu, telur, ikan, daging, kacang-kacangan,
buah-buahan dan sayuran berwarna hijau ke dalam makanannya.
o Cuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan meyuapi anak. Suapi anak
dengan sendok yang bersih.
o Masak makanan dengan benar, simpan sisanya pada tempat yang dingin dan
panaskan dengan benar sebelum diberikan kepada anak
c. Penggunaan air bersih yang cukup
Penularan kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui Fekal-Oral kuman
tersebut dapat ditularkan bila masuk ke dalam mulut melalui makanan, minuman atau
benda yang tercemar dengan tinja, misalnya jari-jari tangan, makanan yang wadah atau
tempat makan-minum yang dicuci dengan air tercemar.
Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih mempunyai
risiko menderita diare lebih kecil dibanding dengan masyarakat yang tidak
mendapatkan air bersih.
Masyarakat dapat mengurangi risiko terhadap serangan diare yaitu dengan
menggunakan air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari
sumbernya sampai penyimpanan di rumah.
Yang harus diperhatikan oleh keluarga :
o Ambil air dari sumber air yang bersih
29
o Simpan air dalam tempat yang bersih dan tertutup serta gunakan gayung
khusus untuk mengambil air.
o Jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak
o Minum air yang sudah matang (dimasak sampai mendidih)
o Cuci semua peralatan masak dan peralatan makan dengan air yang bersih dan
cukup.
d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air
basar dan sebelum makan
Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam
penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun,
terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan
makanan, sebelum menyuapi makan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak
dalam kejadian diare ( Menurunkan angka kejadian diare sebesar 47%
e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga
Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan jamban
mempunyai dampak yang besar dalam penurunan risiko terhadap penyakit diare.
Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat jamban dan keluarga harus
buang air besar di jamban.
Yang harus diperhatikan oleh keluarga :
o Keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat dipakai oleh
seluruh anggota keluarga.
30
o Bersihkan jamban secara teratur.
o Gunakan alas kaki bila akan buang air besar.
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu
Cara-cara yang dapat dilakukan unuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat
mengurangi resiko diare antara lain :
a. Memberikan ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam
jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.
I. Komplikasi
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
2. Renjatan hipovolemik.
3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan
pada elektro kardiagram).
4. Hipoglikemia.
5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan
vili mukosa, usus halus.
6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami
kelaparan.
J. Prognosis
Secara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung pada penyakit
penyerta/komplikasi yang terjadi. Jika diarenya segera di tangani sesuai dengan kondisi
31
umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh. Yang paling penting adalah
mencegah terjadinya dehidrasi dan syok karena dapat berakibat fatal. Jika terdapat
penyakit penyerta yang memberatkan keadaan pasien maka perlu di lakukan
pengobatan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare.
32