modul me 2000

ASURANSI BIAYA MEDIS

Diterjemahkan oleh:

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Edisi Mei 2000

Diterbitkan oleh:

Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI

PT (Persero) Asuransi Kesehatan

Cetakan Pertama, Edisi Mei 2000 Asuransi Biaya Medis Diterjemahkan oleh: Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D Hak Cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit Diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatan ISBN : 1. Asuransi Kesehatan 2. Biaya Medis I. Judul II. Junadi, Purnawan

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak

suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)

2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

i

Daftar Isi Daftar Isi ............................................................................................................... i Bab I Asuransi Biaya Medis ......................................................................................................1 Bab II Asuransi Rumah Sakit – Bedah Perseorangan................................................................15 Bab III Pemasaran dan Penjualan Asuransi Biaya Medis ..........................................................30 Bab IV Penentuan Harga Asuransi Biaya Medis.........................................................................42 Bab V Ketentuan Kontrak Biaya Medis ....................................................................................65 Bab VI Underwriting Asuransi Biaya Medis .............................................................................83 Bab VII Administrasi Polis Biaya Medis ...................................................................................106 Bab VIII Administrasi Klaim Biaya Medis .................................................................................125

Bab IX Isyu Industri Asuransi Biaya Medis .............................................................................152

Daftar Istilah ................................................................................................ 161

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D untuk digunakan sendiri -

1

Bab I Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan

Tersedianya Jaminan yang Disponsori Pengusaha

Metoda Penggantian Biaya

Fitur Utama Paket Medis Utama

Pengecualian dan Pembatasan

Ringkasan

Pendahuluan

Asuransi biaya medis telah berkembang secara pesat sejak pertama kalinya diperkenalkan pada abad ke-19, terutama pada limapuluh tahun yang terakhir. Seiring dengan kemajuan di bidang medis dan bertambahnya pengalaman perusahaan-perusahaan asuransi dalam memberi tarif pada penyakit-penyakit yang memakan biaya besar, asuransi biaya medis sekarang mampu memberikan orang yang tertanggung kesempatan untuk memilih berbagai perawatan, yang beberapa diantaranya tidak mampu didapatnya jika tidak menggunakan asuransi, seperti transplantasi organ. Paket-paket pada awalnya hanya mencakup pengeluaran untuk perawatan medis secukupnya, tetapi sekarang beberapa paket bahkan dapat mengganti biaya pencegahan tertentu.

Besarnya perusahaan juga telah berkembang dengan pesat. Pada tahun 1950 pembayaran klaim maksimum asuransi kesehatan swasta hanya sebesar $1.3 bilyun. Pada tahun 1994 pembayarannya telah mencapai $263.4 bilyun, lebih dari 200 kali kelipatannya. Angka ini juga mencakup pembayaran dari berbagai sumber: perusahaan-perusahaan asuransi, paket Blue Cross-Blue Shield, program asuransi pribadi dan HMO.

Penyebab utama perkembangan yang mengejutkan ini adalah pertumbuhan asuransi biaya medis utama kelompok yang didesain untuk menanggung biaya penyakit atau kecelakaan yang paling mahal sekalipun. Tipe asuransi ini sangat kontras dengan asuransi rumah sakit-besar dasar, yang didisain untuk membiayai penyakit serta kecelakaan yang lebih umum. (Untuk informasi yang lebih lanjut tentang asuransi rumah sakit-bedah, lihat bab 2: Asuransi Perorangan Rumah Sakit-Bedah.)

Ada 2 macam paket utama asuransi biaya medis ini. Paket yang komprehensif menyediakan perlindungan untuk biaya rumah sakit sekaligus jaminan biaya medis utama dalam satu paket. Sedang paket medis tambahan dibuat untuk menambah paket yang menyediakan jaminan rumah sakit-bedah dasar

Bab ini memberikan pandangan tentang bagaimana suatu asuransi biaya medis utama kelompok berjalan, membahas metode-metode penggantian biaya, biaya yang dijamin, serta ekslusi dan pembatasan. Pembahasan difokuskan pada asuransi yang disponsori oleh perusahaan, karena hal itu merupakan cara yang paling umum ditawarkan untuk asuransi jenis ini. Pembahasan yang lebih detail diletakkan pada bab-bab selanjutnya.


2

Tersedianya Jaminan yang Disponsori Pengusaha

Asuransi biaya medis utama kelompok disediakan oleh berbagai lembaga, antaranya:

• pengusaha tunggal • kreditors atau credit unions; • labor unions; • asosiasi dagang; serta • profesional dan anggota asosiasi perorangan lainnya

Cara yang paling umum dipakai untuk menawarkan asuransi ini adalah melalui paket asuransi medis utama kelompok yang disponsori pengusaha tunggal. Sepertinya tidak ada faktor lain yang lebih mempengaruhi pertumbuhan asuransi yang disponsori perusahaan selain karena kemudahan pajak yang didapatnya. Undang-undang pajak pendapatan federal menyebutkan bahwa kontribusi perusahaan dalam program-program seperti itu atas nama karyawannya serta tanggungannya adalah sebuah pengeluaran bisnis yang tax-deductible untuk pengusahanya serta tidak terkena pajak pendapatan untuk karyawan tersebut. Oleh karena itu, penambahan jenis manfaat dan meningkatnyan kontribusi pengusaha dalam asuransi biaya medis kelompok telah menjadi cara yang paling tax-efficient untuk mengkompensasi para karyawan.

Bagian dari kompensasi yang diberikan oleh pengusaha kepada karyawannya dalam bentuk kontribusi pada asuransi medis telah meningkat secara drastis dari 1,17 persen pada tahun 1959 menjadi 8,07 persen pada tahun 1995, menurut Departemen Perdagangan Amerika Serikat, Biro Analisa Ekonomi. Bahkan, biaya asuransi kesehatan untuk para karyawan telah meningkat sedemikian tingginya serta dengan demikian cepatnya sehingga para pengusaha perlu mencari cara untuk mengurangi biayanya. Fakta ini mengakibatkan berbagai perubahan pada paket-paket medis yang ditawarkan kepada para karyawan serta orang-orang yang ditanggungnya, termasuk pengenalan paket asuransi pribadi, adopsi HMO, penambahan kontribusi karyawan, serta perubahan-perubahan dalam jenis manfaat yang ditawarkan oleh paket yang disponsori pengusaha. Semua perubahan ini ditujukan untuk mengurangi biaya.

Asuransi biaya medis utama kelompok umumnya tersedia untuk para karyawan, istri/suami mereka, anak-anak usia di bawah 19 tahun, dan anak-anak yang masih dalam tanggungan (masih sekolah) dan berusia kurang dari 23 tahun. Beberapa perusahaan secara sukarela memasukkan pasangan dari karyawan yang belum menikah sebagai tertanggung. Pengusaha biasanya membayar sebagian besar biaya asuransi para karyawan dan kadang-kadang membayar sebagian biaya orang yang menjadi tanggungan karyawannya.

Seringkali asuransi disediakan bagi para pensiunan yang memiliki persyaratan usia minimum tertentu, lama bekerja, dan orang-orang yang ditanggungnya. Manfaat yang penuh pada umumnya diberikan sampai usia 65 tahun, ketika orang tersebut mulai mendapatkan medicare. Beberapa pengusaha menawarkan pensiunan tersebut tambahan medicare pada usia 65 ke atas.

Pemerintah federal mewajibkan jaminan yang ditawarkan melalui program-program yang disponsori oleh pengusaha atas dasar non-diskriminasi. Berikut ini merupakan persyaratan non-diskriminasi utama, yaitu:

• Paket yang menyediakan asuransi untuk istri dari pegawai pria yang juga harus memasukkan

jaminan untuk suami dari pegawai wanita. • Biaya kehamilan harus dijamin sama seperti untuk penyakit atau kecelakaan.


3

• Penggunaan umur maksimum untuk menentukan apakah orang itu memenuhi syarat atau tidak dalam paket yang disponsori oleh perusahaan tidak dibolehkan

• Seseorang yang cacat tidak boleh dikeluarkan dari jaminan ataupun mendapatkan pembatasan yang membedakan mereka dari karyawan lainnya.

• Paket tidak dapat membatasi eligibility, manfaat, atau premium atas dasar keadaan kesehatan seseorang.

• Pengusaha harus menawarkan karyawan yang hendak keluar kesempatan untuk mendapatkan asuransi, dengan biaya sendiri, sampai dengan 18 bulan asuransi yang sama atau mendekati paket yang disponsori pengusaha dimana mereka terasuransi. Orang lain yang berhak membeli asuransi seperti itu hingga 36 bulan adalah orang-orang yang menjadi tanggungan karyawan namun tidak dijamin lagi karena mereka sudah tidak memenuhi persyaratan sebagai dependen, pasangan dari karyawan yang telah meninggal, atau bekas pasangan karyawan tersebut yang telah bercerai.

Tabel 1.1 Penggantian Biaya dibawah Paket yang Komprehensif Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun $15,000 Deductible yang diibayar sendiri 500 Sisa 4,500 Penggantian biaya oleh asuransi (80%) 11,600 Koinsurans sendiri (20%) 2,900 Jumlah pembayaran yang dijamin $15,000 Jumlah yang dibayar paket $11,600 Jumlah yang sendiri $ 3,400 ($500 + $2,900)

Metoda Penggantian Biaya

Ada berbagai macam cara paket kesehatan utama didisain untuk penggantian biaya. Dalam paket asuransi biaya medis utama, hampir semua biaya seringkali diperlakukan sama untuk deductible, koinsurans, serta maksimum manfaat. Pada paket jaminan rumah sakit-bedah, setiap macam biaya cenderung memiliki persentase dan maksimum penggantian biaya yang berbeda.

Penggantian Biaya pada Paket Komprehensif

Pada paket medis utama yang komprehensif, ketika seorang tertanggung memasukkan pengeluaran kesehatan yang dijamin selama periode tertentu, orang tersebut biasanya membayar deductible yang telah ditentukan terlebih dahulu. Kemudian barulah paket tersebut mengganti biaya tertanggung sesuai dengan jumlah yang tertulis dari sisa biaya, tidak melebihi batasan manfaat seumur hidup maksimum yang tertulis dalam polis. (Lihat table 1.1.)

Penggantian Biaya pada Paket Tambahan

Seperti pada paket komprehensif lainnya, tujuan dari jaminan medis utama tambahan adalah untuk menyediakan jaminan yang luas untuk pengeluaran biaya medis yang diperlukan


4

baik itu di dalam maupun di luar rumahsakit, bahkan untuk penyakit-penyakit yang paling katastropik sekalipun. Biasanya, paket standar sudah ditawarkan oleh pengusaha dan paket medis utamanya ditambahkan belakangan. Karena usaha cost containment sulit dikoordinasi dengan dua karier, satu perusahaan asuransi seringkali menyediakan paket rumah sakit-bedah serta paket medis utama standar.

Pada program medis utama tambahan, tertanggung pertama kali menerima manfaat yang tersedia dalam paket dasar, dan barulah membayar deductible. Pembayaran out-of pocket ini disebut corridor deductible. Kemudian tertanggung menerima penggantian biaya melalui paket tambahan (Lihat tabel 1.2.)

Tabel 1.2 Penggantian pada Paket Tambahan Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun $15,000 Dibayar oleh paket standar 9,000 Yang tersisa untuk supplemental major medical 6,000 Deductible yang dibayar sendiri 500 Sisa 5,500 Yang diganti oleh asuransi (80%) 4,400 Koinsurans sendiri 1,100 Jumlah pengeluaran yang dijamin $15,000 Jumlah yang dibayar oleh paket $13,400 ($9,000 + $4,400) Jumlah yang dibayar sendiri $ 1,600 ($500 + $1,100)

Pada setiap contoh diatas, biaya yang dikeluarkan seseorang merupakan jumlah dari deductible serta koinsurans.

Variasi Metoda Penggantian Biaya First-Dollar Coverage

Beberapa paket komprehensif menyediakan first-dollar coverage. Ini berarti, paket tersebut mengganti beberapa pengeluaran, seperti pengeluaran rumah sakit, sampai 100 persen walaupun deductible belum dibayar. Misalnya, pengeluaran rumah sakit sebesar $5000 pertama diganti 100 persen. Orang itu kemudian membayar sejumlah deductible sebelum paket tersebut mengganti sisanya sebanyak 80 persen. (Lihat table 1.3) Integrated Deductible

Beberapa paket tambahan menyediakan integrated deductible. Sebuah paket dengan integrated deductible menjamin bahwa deductible tersebut akan sama dengan jumlah yang tertera ($500 dalam contoh yang digunakan pada bab ini) atau jumlah manfaat yang dibayar dalam paket standar, mana yang lebih besar.

Jika paket rumah sakit-bedah standar membayar jumlah yang sama dengan atau lebih

besar dari deductible, maka deductible akan terlunasi. Jika paket hospital-surgical tersebut membayar kurang dari jumlah deductible, orang tersebut membayar perbedaannya, dalam kasus ini $500, serta jumlah yang dibayar oleh paket dasar.


5

Tabel 1.3 Penggantian dengan First-Dollar Coverage pada Paket yang Komprehensif Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun $15,000 Pengeluaran Rumah Sakit diganti sebanyak 100% 5,000 Sisanya 10,000 Deductible yang dibayar sendiri 500 Sisanya 9,500 Penggantian oleh paket sebesar 80% 7,600 Koinsurans sendiri sebesar 20% 1,900 Jumlah Pengeluaran yang dijamin $15,000 Jumlah yang dibayar oleh paket $12,600 ($5,000 + $7,600) Junlah yang dibayar sendiri $2,400 ($500 + $1,900)

Tabel 1.4 Penggantian dengan Integrated Deductible pada Paket Tambahan ( dengan paket standar membayar lebih dari $500) Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun $15,000 Penggantian oleh paket standar 9,000 Sisanya 6,000 Deductible (paket standar membayar lebih dari $500) 0 Sisanya 6,000 Diganti oleh paket (80%) 4,800 Koinsurans oleh sendiri (20%) 1,200 Jumlah pengeluaran yang dijamin $15,000 Jumlah yang dibayar paket $13,800 ($9,000 + $4,800) Jumlah yang dibayar sendiri $ 1,200

Dengan paket integrated deductible, deductible tersebut dapat menjadi lebih tinggi

daripada sebuah paket dengan corridor deductible. Contoh yang digunakan disini adalah $500 sebagai pembanding. (Lihat Tabel 1.4 dan Tabel 1.5)

Fitur Utama pada Paket Kesehatan Utama

Fitur umum dari paket asuransi utama asuransi biaya medis adalah deductible,

koinsurans, jaminan maximums, pengeluaran yang dijamin, serta pengecualian dan pembatasan.


6

Tabel 1.5 Penggantian dengan Integrated Deductible pada Paket Tambahan (dengan paket standar membayar kurang dari $500) Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun $15,000 Penggantian oleh paket standar 300 Sisanya 14,700 Deductible (balance of $500 setelah paket standar membayar $300) 200 Sisanya 14,500 Penggantian oleh paket (80%) 11,600 Koinsurans oleh sendiri (20%) 2,900 Total pengeluaran yang dijamin $15,000 Total yang dibayar paket $11,900 ($300 + $11,600) Total yang dibayar sendiri $ 3,100 ($200 + $2,900)

Deductible

Tujuan utama deductible adalah membatasi penggantian pengeluaran-pengeluaran kecil yang dapat ditanggung sendiri serta membatasi biaya pengurusan claimnya. Ketika paket asuransi medis yang disponsori pengusaha pertama kali dikenal masyarakat pada pertengahan tahun 1950-an, sebuah deductible sebesar $100 sudah umum. Tingkat ini terus berlanjut dan seringkali menurun, pada tahun 1970-an, ketika perusahaan-perusahaan mulai tertarik dengan biaya paket asuransi medis yang disponsori pengusaha.

Seiring dengan berjalannya waktu, nilai dari deductible berkurang oleh karena berbagai

faktor penyebab. Jika deductible pada tahun 1955 yang sebesar $100 ikut naik bersamaan dengan kenaikan biaya perawatan medis, maka deductible itu akan sebesar $260 pada tahun 1975 dan sebesar $1,200 pada tahun 1995. Namun, ada hal-hal lain yang mempengaruhi besarnya sebuah deductible dalam paket yang disponsori pengusaha, termasuk kompetisi serta kemampuan karyawan. Sudah diketahui bahwa kemampuan karyawan untuk membayar deductible tunai tidak naik secepat naiknya biaya perawatan medis. Mempertimbangkan kenaikan dalam indeks harga konsumen sebagai proksi dari bertambahnya kemampuan karyawan, deductible yang diberikan agar seimbang dengan CPI hanya sebesar $200 pada tahun 1975 dan $560 pada tahun 1995. Variasi Deductible

Kebanyakan paket yang disponsori pengusaha menawarkan karyawan berbagai nilai

deductibles, dengan pembayaran yang lebih besar ditanggung oleh karyawan dengan nilai deductibles yang lebih rendah. Dengan cara ini, perusahaan dapat menyediakan sejumlah paket yang memungkinkan karyawan untuk mengambil pilihan yang terbaik bagi kepentingannya dan pada saat yang sama mengetahui jumlah yang bersedia ditanggungnya. Sebagai contoh, perusahaan mungkin akan membayar seluruh biaya tersebut, jika diambil paket yang mempunyai deductible sebesar $500, tetapi perusahaan akan memberikan alternatif lain untuk memilih paket yang mempunyai deductible $200, jika karyawan bersedia membayar biaya tambahan yang diperlukan. Keadaan seperti ini bukan hanya memberikan karyawan alternatif lain yang penting, tetapi juga menunjukkan pengaruh tingkat deductible pada biaya asuransi.


7

Walaupun tidak umum dalam sebuah paket asuransi medis yang disponsori pengusaha, beberapa paket suransi medis utama perorangan menawarkan deductible yang sangat tinggi - $ 5,000 bahkan ada yang lebih tinggi – untuk menyediakan jaminan pengeluaran yang benar-benar katastropik, sementara itu meninggalkan pengeluaran-pengeluaran yang lebih kecil ditanggung sendiri. Jadi, makin tinggi deductible yang dipilih, makin besar pengeluaran tunai dan makin rendah premium asuransi.

Variasi Penerapan Deductible

Deductible Multi Tahunan Walaupun sebagian besar asuransi medis utama menentukan bahwa deductible harus dibayar paling tidak sekali setahun, beberapa jenis paket lain, terutama pada paket medis perorangan dengan deductible yang tinggi ($5,000 atau lebih), ada kemungkinan bahwa deductible harus dibayar dua atau tiga tahun sekali.

All cause vs. per cause deductible Meskipun umumnya semua pengeluaran tanpa

memperdulikan sebab dipakai untuk membayar deductible, beberapa paket lain memiliki deductible yang terpisah untuk setiap penyakit atau kecelakaan, atau per cause. Sebagai contoh, jika seorang tertanggung menderita patah kaki , dibawah all cause deductible, sudah menerima deductible sekali saja, semua pengeluaran yang dijamin yang dikeluarkan sepanjang tahun dapat diganti tanpa memperhatikan sebab, keparahan atau besarnya biaya. Sedangkan pada per cause deductible, sebuah deductible yang terpisah harus dibayar untuk setiap sebab.

All cause deductible merupakan deductible yang paling sering digunakan oleh paket-

paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha. Orang yang di tertanggung seringkali terlayani lebih baik dengan paket yang besarnya biaya medis yang ditanggungnya bisa diduga dan dianggarkan, tanpa melihat apakah pengeluaran itu untuk satu, dua atau beberapa penyakit atau kecelakaan.

Per cause Deductible dapat sulit untuk diterapkan, karena tidak selalu mudah unutk

mengetahui pengeluaran apa dipakai untuk sebab yang mana. Juga, tidak selalu mungkin untuk menentukan apakah pengeluaran itu untuk satu penyakit yang berkepanjangan atau untuk beberapa penyakit yang berbeda-beda.

Variable atau sliding deductible. Jenis lain dari deductible adalah variable atau sliding

deductible. Deductible yang diterapkan untuk jenis penyakit atau kecelakaan tertentu lebih besar dari 2 hal dibawah ini:

- Nilai minimum deductible yang tertera di perjanjian, atau - Jumlah yang sama dengan seluruh pembayaran manfaat yang diterima dari pengeluaran

medis yang dijamin lainnya untuk jenis pengeluaran yang sama.

Umumnya, sebuah polis dengan variable deductible memiliki paragraf khusus untuk meningkatkan nilai maksimum dari manfaat untuk penyakit atau kecelakaan ketika jumlah deductible ternyata lebih tinggi daripada nilai minimum deductible. Biasanya, paket-paket grup tidak memiliki variable deductibles. Jenis deductible ini adalah ciri dari paket-paket perorangan yang dapat mengurangi premium dari asuransi biaya medis utama.

Efek waktu terjadinya pengeluaran pada deductible. Beberapa paket memodifikasi efek

dari deductible dengan mengijinkan pengeluaran yang terjadi selama tiga bulan terakhir dari tahun berjalan untuk membayar deductible untuk tahun tersebut serta untuk menjamin deductible


8

tahun berikutnya. Menurut aturan ini, timing dari pengeluaran yang terjadi dapat mempengaruhi jumlah yang di-reimburse dalam sebuah paket yang memerlukan satu deductible per tahunnya. Tabel 1.6 Waktu dari Pengeluaran yang terjadi dalam deductible ($)

Tertanggung A Tertanggung B _____________________________ ________________________ Bulan Pengeluaran Bulan Pengeluaran Yang dijamin Yang dijamin _____________________________ ________________________ Jan 100 Okt 100 Feb 100 Nov 100 Mar 100 Des 100 Apr 100 Jan 100 Mei 100 Feb 100 Juni 100 Mar 100

Contoh dari tabel 1.6 tentang tertanggung A dan tertanggung B menggambarkan

bagaimana waktu pengeluaran yang terjadi mempengaruhi jumlah deductible yang dibayar sendiri.

Jika deductible untuk setiap tahun adalah $200, tertanggung A akan membayar

deductible sebesar $200 dan paket tersebut akan mengganti 80 % dari $400 sisanya, atau manfaat sebesar $320. Tertanggung B akan harus membayar $200 pada setiap tahun serta akan menerima 80 persen dari $ 100 yang tersisa pada setiap tahunnya, atau sebesar $160.

Jika paket yang diambil oleh tertanggung B juga memiliki ketentuan three-month

carryover, $200 yang telah dibayar selama tiga bulan terakhir dari tahun yang pertama juga dipakai untuk membayar deductible sepanjang tahun itu. Jadi setiap orang cukup membayar deductible sebesar $200 dan menerima manfaat sebesar $320 dari paket tersebut.

Ketentuan Kecelakaan Bersama. Cara penerapan deductible lainnya adalah melalui

ketentuan kecelakaan bersama. Dalam ketentuan ini, jika dua atau lebih anggota asuransi dari keluarga yang sama memasukkan pengeluaran kecelakaan yang disebabkan oleh kecelakaan yang sama, maka hanya satu deductible yang diberikan. Jumlah deductible maksimal pada setiap keluarga. Beberapa paket mengurangi pengaruh deductible untuk sebuah keluarga dengan menerapkan jumlah deductibles maksimal – umumnya dua atau tiga – yang harus dimasukkan oleh anggota tertanggung dari keluarga yang sama sepanjang tahun. Dengan makin umumnya family deductible dipakai dalam paket-paket yang disponsori perusahaan, jenis carryover serta kecelakaan bersama menjadi kurang diminati. Koinsurans

Kebanyakan paket asuransi medis kelompok hanya mengganti sebagian dari pengeluaran

yang dijamin, dengan sisa persentase (koinsurans) dibayar sendiri. Persentase penggantian yang paling umum dipakai oleh paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha adalah 80 persen, dengan orang itu membayar sisa 20 persen yang ada sebagai koinsurans.


9

Ada dua mekanisme mengapa penggunaan persentase reimbursement mengurangi biaya paket untuk penanggung.

- Yang pertama adalah bahwa lebih murah untuk sang penanggung untuk membayar 80 persen

daripada biaya keseluruhan. - Kedua, koinsurans mempromosikan cost containment, karena jika si tertanggung

menanggung sebagian dari biaya perawatan, dia akan memperhitungkan besarnya biaya yang dikeluarkan ketika memutuskan untuk mendapatkan perawatan, jenis perawatannya, serta seberapa pentingnya perawatan tersebut.

Maximum Koinsurans

Untuk perawatan yang sangat mahal, jumlah pengeluaran unutk koinsurans mungkin

menjadi suatu beban bagi kebanyakan orang. Sebagai contoh, jika seseorang terkena pengeluaran yang dijamin sebesar $150,000 dalam satu tahun, 20 persen dari jumlah tersebut - $30,000 – akan menjadi jumlah yang sulit dibayar. Sehingga, perusahaan asuransi membuat sebuah ketentuan yang membatasi besarnya koinsurans untuk perorangan.

Misalnya, paket tersebut menentukan bahwa ketika seseorang telah mengeluarkan $2,000

untuk koinsurans satu tahun, paket tersebut akan mengganti 100 persen dari pengeluaran yang dijamin selanjutnya selama tahun tersebut. Beberapa paket lain menggunakan sebuah koinsurans maksimum untuk sebuah keluarga, yang besarnya mungkin dua kali dari jumlah untuk perorangan, atau pada contoh sebelumnya menjadi $4,000. Pada paket-paket seperti itu, setelah koinsurans terbayar atas nama seluruh anggota keluarga yang terasuransi dalam tahun tersebut, paket tersebut akan mengganti 100 % seluruh pengeluaran selanjutnya untuk seluruh anggota keluarga yang terasuransi selama tahun tersebut.

Beberapa paket memiliki nilai maksimum untuk pengeluaran yang harus dibayar sendiri.

Jumlah ini termasuk deductible dan koinsurans. Ketika jumlah total dari deductible dan koinsurans mencapai jumlah tertentu, seperti $2,000 per orang atau $4,000 per keluarga, paket tersebut akan mengganti 100 % pengeluaran yang dijamin selanjutnya selama sisa dari tahun tersebut. Peranan Deductible dan Koinsurans dalam Manajemen Biaya

Penanggung menggunakan deductible dan koinsurans untuk membantu mempengaruhi

pertimbangan tertanggung saat mengambil keputusan dalam memilih manfaat serta dalam menggunakan fasilitas perawatan yang tersedia. Hal ini sangat penting dalam paket-paket yang disponsori pengusaha.

HMO tidak membutuhkan sebuah deductible atau koinsurans untuk menerima perawatan

medis dalam paketnya, dan baru-baru ini, program-program asuransi medis utama yang disponsori pengusaha telah mempergunakan deductible serta koinsurans yang lebih kecil pada beberapa paket tertentu. Pada perjanjian seperti itu, para karyawan dapat memilih sendiri penyedia pelayanan dan membayar deductible dan koinsurans standar atau mereka dapat menerima penyedia pelayanan yang disetujui oleh paket serta membayar deductible dan koinsurans yang lebih kecil atau tidak sama sekali. Biaya untuk penanggung dan juga tertanggung akan lebih rendah jika si tertanggung menerima penyedia pelayanan yang telah disetujui.


10

Cara yang lain adalah untuk membebaskan deductible dan koinsurans ketika orang-orang mencari pelayanan tertentu atau yang lebih murah, seperti:

- second surgical opinion - prehospital-admission testing dan - penggunaan pusat bedah ambulatory.

Manajemen biaya juga dapat dilakukan dengan mendukung karyawan untuk memilih

deductible serta koinsurans maksimum yang lebih tinggi. Pada perjanjian seperti itu, seorang pengusaha dapat membayar keseluruhan premi untuk seseorang yang memilih paket kesehatan utama dengan deductible sebesar $500 dan koinsurans maksimum sebesar $2,000, atau meminta kontribusi yang cukup besar dari seorang karyawan yang memilih paket dengan deductible sebesar $200 serta koinsurans maksimum sebesar $1,000.

Pada setiap contoh diatas, digunakan insentif yang menarik orang untuk memilih manfaat

yang lebih cost-effective atau membantu mengurangi biaya penyediaan paket asuransi medis yang disponsori pengusaha. Batas Manfaat

Paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha pada pertengahan tahun 1950-an

memberikan batas manfaat sebesar $5,000 atau bahkan sebesar $10,000 seumur hidup. Oleh karena kenaikan biaya perawatan medis dan prosedur-prosedur yang baru serta lebih maju, batas manfaat sekarang lebih tinggi. Nyatanya, batas manfaat seumur hidup sebesar $ 1 juta cukup umum, bahkan beberapa paket tidak memiliki batas manfaat. Walaupun sulit dipercaya bahwa ada yang memerlukan maksimum lebih dari $ 1 juta, ada beberapa orang yang memiliki pengeluaran lebih dari jumlah tersebut.

Seperti dengan deductible, batas manfaat dapat saja diterapkan berdasarkan all cause atau

per cause. Pendekatan all cause lebih sering terdapat pada paket-paket yang disponsori pengusaha. Dengan batas manfaat all cause, semua manfaat termasuk dalam batas manfaat. Dengan batas manfaat per cause, batas manfaat berlaku terpisah untuk setiap sebab yang tertera dalam polis. Pengeluaran yang dijamin

Charges, Services, serta Expenses merupakan tiga istilah yang saling berhubungan yang dipakai oleh industri asuransi.

• istilah charges dipakai untuk jumlah uang atau fees. • istilah services dipakai untuk menjelaskan tentang apa saja yang dilakukan . • istilah expenses dipakai ketika sedang membahas kategori tagihan atau charges yang

mungkin dijamin atau tidak dijamin. Seringkali istilah-istilah ini dipakai bergantian saat membahas manfaat yang dijamin

Paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha dirancang untuk mencakup

banyak pelayanan yang disediakan baik didalam maupun diluar rumah sakit. Batas internal untuk pelayanan seperti itu pada paket medis utama cenderung lebih bebas bila dibandingkan dengan paket rumah sakit-bedah dasar. Oleh karena peraturan pemerintah federal yang mempengaruhi


11

paket medis utama, ada beberapa jaminan tambahan yang mungkin tidak diberikan pada asuransi rumah sakit-bedah perorangan.

Pengeluaran yang biasanya dijamin oleh program asuransi medis utama yang disponsori

pengusaha merupakan pengeluaran yang:

• wajar dan biasa (reasonable and customaryR&C); • disebabkan oleh karena sakit, kecelakaan, atau kehamilan; dan/atau • direkomendasi oleh dokter.

Dalam kebanyakan paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha, tidal ada

batasan untuk biaya kamar perawatan selama tinggal dirumah sakit. Jika kamar yang dipakai adalah kamar semiprivat, semua pengeluaran diganti; jika kamar yang dipakai adalah privat, biaya yang diganti tetap sama dengan harga biaya kamar semiprivat. Tetapi, jika sebuah kamar privat harus dipakai, maksudnya jika penyakit itu sangat menular, barulah biaya keseluruhan diganti. Umumnya biaya perawatan intensif juga termasuk biaya yang diganti seluruhnya.

Kebanyakan program-program yang disponsori oleh perusahaan juga menjamin

pelayanan alternatif selain perawatan rumah sakit. Beberapa diantaranya adalah pusat bedah ambulatory, perawatan sementara di fasilitas perawatan terlatih, atau perawatan di rumah oleh agen yang berijasah asal perawatannya bersifat medis dan bukan bersifat custodial, yaitu yang memang memerlukan perawatan rumah sakit.

Daftar pelayanan yang dijamin cukup panjang. Berikut ini adalah kategori-kategori

utama:

• jasa profesional dari dokter dari berbagai bidang; • jasa perawatan seorang perawat yang terdaftar atau pada kasus tertentu bidan praktek yang

berijazah; • terapi fisik; • anastesi; • prosedur radiologis dan laboratorium; • pengobatan sinar-X atau radium; • mamografi; • oksigen dan gas-gas obat dan terapi lainnya; • transfusi darah, termasuk harga darah (jika tidak disediakan atau diganti oleh donor darah); • obat-obatan yang memerlukan resep dokter; • penggunaan ambulans local; • penyewaan peralatan medis untuk terapi; • kaki palsu atau alat-alat prostetik lain, tetapi penggantian alat semacam itu tidak dijamin; • alat yang digunakan pada patah tulang; serta • penyewaan kursi roda atau tempat tidur tipe rumah sakit.

Kebanyakan paket-paket yang disponsori pengusaha tidak menggunakan pedoman untuk mengetahui jumlah tagihan dokter, tetapi lebih sering menggunakan tagihan yang wajar dan biasa (R&C). Tagihan R&C ditentukan oleh perusahaan asuransi itu sendiri berdasarkan tarif umum didaerah itu. Tagihan ini bisa bervariasi dari satu daerah ke daerah yang lain. Oleh karena itu, penerapan tagihan R&C, berlawanan dengan tagihan yang tetap, lebih efektif pada paket yang disponsori pengusaha yang karyawannya tersebar diseluruh negara.


12

Pengecualian dan Pembatasan Meskipun asuransi medis utama kelompok menjamin berbagai tagihan, pengeluaran

tertentu umumnya tidak termasuk atau dibatasi. Pembahasan yang lebih lengkap tentang pengecualian dan pembatasan serta hubungannya dengan asuransi rumah sakit-bedah dasar dapat ditemui pada bab yang berikutnya. Pengecualian dan pembatasan yang mempengaruhi paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha dibahas disini.

Secara umum, pengecualian dan pembatasan didesain untuk alasan-alasan ini:

• menghindari kemungkinan seorang tertanggung menerima penggantuan dua kali untuk pengeluaran yang sama atau mengambil keuntungan dari asuransinya.;

• untuk menghindari penggantian untuk pengeluaran yang tidak mungkin timbul bila tidak ada asuransi;

• untuk memperjelas pelayanan medis yang benar-benar diperlukan; serta • untuk menghilangkan atau membatasi penggantian pengeluaran yang sulit untuk ditaksir

harganya atau biaya yang dapat berpengaruh buruk pada paket. Tidak ada Pembayaran Ganda

Untuk menghindari seseorang diganti dua kali, pengeluaran berikut dapat tidak termasuk

atau dibatasi:

• pengeluaran untuk perawatan yang diterima dari pemerintah atau dari badan pemerintah mana saja, kecuali jika orang itu diharuskan membayar;

• pengeluaran untuk penyakit atau kecelakaan kerja yang diganti oleh undang-undang kecelakaan kerja atau peraturan yang sejenis; serta

• pengeluaran untuk manfaat yang dapat dibayar oleh paket asuransi lainnya,. (untuk informasi lebih lanjut tentang koordinasi dari ketentuan manfaat, lihat bab 5: Ketentuan Kontrak Pengeluaran Medis.)

Beberapa paket menggunakan klausul subrogation, yang memungkinkan perusahaan

asuransi untuk mendapatkan uangnya kembali jika orang tersebut telah menerima uang ganti rugi untuk pengeluaran yang sama dari pihak ketiga. Sebagai contoh, jika seseorang terpaksa mengeluarkan biaya karena kecelakaan kendaraan bermotor. Tagihan itu seharusnya dibayar oleh paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha, tetapi jika yang tertanggung menerima penggantian untuk pengeluaran yang sama dengan yang disediakan oleh asuransi kendaraan bermotor, perusahaan asuransi yang menyediakan paket asuransi disponsori pengusaha akan dikembalikan uangnya, hanya jika paket tersebut memasukkan klausul subrogation. Pengecualian Umum

Sebagai penjelasan lebih lanjut tentang apa saja yang tidak termasuk dalam perawatan

medis yang dibutuhkan, umumnya polis yang ada tidak memasukkan penggantian item-item tertentu, sebagai berikut:

• bedah kosmetik • terapi eksperimental • perawatan custodial


13

• pemeriksaan medis berkala • suntikan flu dan vaksin-vaksin lainnya • perawatan gigi (kecuali untuk kerusakan yang terjadi karena kecelakaan) • refraksi mata serta kacamata • biaya transportasi, kecuali ambulans lokal ke rumah sakit terdekat

Selain itu, umumnya paket tidak memasukkan kecelakaan atau penyakit yang sengaja di

buat serta penyakit atau luka yang terjadi selama masa dinas militer dan/atau yang terjadi selama perang, baik dideklarasi maupun tidak.

Biaya yang dikeluarkan oleh karena kondisi-kondisi yang telah terjadi sebelumnya

seringkali tidak termasuk. Peraturan pemerintah federal yang baru melarang paket-paket asuransi medis kelompok untuk mengecualikan jaminan untuk kondisi-kondisi yang terjadi selama lebih dari satu tahun (18 bulan untuk peserta telat) atau yang menengok kejadian lebih dari enam bulan. Ini berarti, bahwa pada tahun pertama seseorang terjamin pada asuransi disponsori pengusaha, paket itu dapat mengecualikan tagihan yang terjadi pada seseorang tersebut untuk sebuah penyakit atau kecelakaan yang didiagnosis atau dirawat hanya selama enam bulan sebelum orang tersebut mendaftar. Pembatasan Umum

Tagihan untuk perawatan atau untuk kondisi tertentu dibatasi pada banyak paket.

Dibawah ini adalah beberapa jenis perawatan yang disertai dengan pembatasan-pembatasan tersebut.

• Manfaat untuk gangguan mental atau ketergantungan pada alkohol atau obat bius umumnya

terbatas. Cara-cara yang biasanya dipakai antara lain termasuk, memberikan batas seumur hidup yang lebih rendah, seperti $50,000; membatasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan setiap tahunnya untuk gangguan mental, dan/atau membatasi jumlah harinya setiap tahun atau selama hidup untuk perawatan di institusi khusus. Pembatasan dapat terpisah untuk setiap jenis gangguan atau hanya satu batasan untuk seluruhnya. Health Insurance Portability and Accountability Act tahun 1996 melarang paket-paket yang disponsori oleh perusahaan-perusahaan besar untuk menetapkan batas terpisah baik tahunan atau seumur hidup yang lebih rendah nilainya dalam polis jaminan kesehatan jiwa

• Manfaat untuk terapi gangguan ulang kepala dan rahang tertentu, seperti gangguan sendi temporomandibular, seringkali dibatasi hingga jumlah tertentu pertahunnya. Karena beberapa paket perawatan gigi kelompok menyediakan manfaat untuk prosedur tersebut, maka dibuatlah peraturan agar tidak terjadi duplikasi jaminan

• Manfaat untuk pelayanan yang mendeteksi dan membetulkan distorsi tubuh dan untuk menyediakan manipulasi tubuh serta subluksasi tulang punggung umumnya dibatasi jumlahnya pertahun.

Tagihan apa saja yang tertutupi dan yang tidak tertutupi bervariasi dari satu polis ke polis

lainnya, tergantung dari pengusaha dan dari persyaratan pemerintah daerah. Peraturan pemerintah daerah tentang asuransi telah berkembang menjadi sejumlah persyaratan sampai ke penyedia mana yang harus dijamin serta tingkat manfaat minimum yang harus diberikan untuk penyakit-penyakit tertentu. Variasi persyaratan-persyaratan tertentu dari satu daerah dengan yang lainnya sangat tinggi serta dapat mempertinggi harga paket yang diambil perusahaan. Variasi-variasi ini dapat berakibat cukup parah, jika perusahaan itu memiliki cabang diseluruh nusantara.


14

Kesimpulan Jenis perawatan medis yang disediakan kelompok utama asuransi biaya medis baik itu

diluar maupun didalam rumah sakit sangat luas. Sistem ini dirancang untuk melindungi tertanggung untuk kasus-kasus yang paling gawat sekalipun. Jaminan asuransi biaya medis utama kelompok umumnya ditawarkan dengan bentuk paket yang disponsori pengusaha untuk semua karyawannya yang memenuhi syarat beserta keluarganya. Ada banyak cara para penanggung mengganti para tertanggung untuk biaya medis yang dikeluarkan; kebanyakan memasukkan deductible serta semacam koinsurans. Deductibles dan koinsurans dapat membantu menutup pengeluaran pelayanan kesehatan karena mempengaruhi cara para tertanggung memakai perawatan yang disediakan.

Istilah Penting

All Cause Maksimum Manfaat Koinsurans Maksimum Koinsurans Ketentuan Kecelakaan Umum Komprehensif Pengeluaran yang ditanggung Deductible Maksimum Deductible Konstribusi Pengusaha Pengecualian dan Pembatasan Tanggungan First dollar

Asuransi Biaya Medis Utama Kelompok Asuransi Rumah Sakit-Bedah dasar Perorangan Deductible terpadu Nondiskriminasi Per Cause Wajar dan Biasa (R&C) Persen Reimbursement Subrogation Clause Tambahan Tax-favored treatment Ketentuan Operan Tiga Bulan

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D untuk digunakan sendiri - 15

Bab II Asuransi Rumah Sakit-Bedah Perorangan

Pendahuluan

Penentuan Pengeluaran yang dijamin dan Pembayaran Manfaat

Pengecualian dan Pembatasan

Ringkasan

Pendahuluan

Banyak orang yang tidak memenuhi syarat untuk mengambil paket asuransi medis kelompok karena mereka berusaha sendiri, bekerja pada perusahaan kecil yang tidak menawarkan jaminan kelompok, atau sedang dalam proses berpindah pekerjaan dan kehilangan jaminan medis kelompok. Jaminan medis perorangan dipasarkan kepada orang-orang ini sebagai cara bagi mereka untuk berjaga-jaga terhadap hutang-hutang besar sebagai akibat dari ketidak beradaan asuransi medis.

Asuransi rumah sakit-bedah perorangan dirancang untuk menutupi pengeluaran besar yang timbul sebagai biaya rumahsakit, operasi di rumah sakit dan biaya dokter, serta bebagai perawatan bagi pasien rawat jalan. Polis ini ini cenderung lebih terbatas dalam mengganti pengeluaran dibandingkan pada polis yang ada pada asuransi biaya medis utama kelompok, dan manfaatnya cenderung memaksa orang untuk menanggung beban pengeluaran yang lebih besar. Sebagai tambahan, batasan dari total manfaat yang dapat dibayar untuk penyakit apapun atau pada periode tertentu cenderung lebih rendah daripada yang didapatkan pada jaminan kelompok.

Jaminan rumah sakit-bedah perorangan dijual melalui asuransi swasta. Polis yang ada tergantung pada besar jaminan yang diinginkan. Kebanyakan polis rumah sakit-bedah perorangan dijual kepada perorangan, yang dikenal sebagai policy-holder. Orang tersebut dapat memasukkan pasangan serta anak-anaknya pada polis tersebut. Manfaatnya mencakup seluruh anggota keluarga dengan cara dan jumlah yang sama, kecuali telah dijelaskan sebelumnya.

Bab ini membahas pengeluaran dasar yang tercakup dibawah polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan serta yang tidak termasuk dalam jaminan atau yang ditawarkan dengan batas-batas tertentu. Bab ini juga membahas bagaimana manfaat ditentukan untuk jaminan yang berbeda-beda.

Tabel 2.1 Biaya Kamar untuk Perawatan Rawat Inap selama 5 Hari sebesar $350 sehari: $1,170

Manfaat Harian Pembayaran Manfaat ____________ ________________ $150 $ 750 $300 $1,500


Penentuan Pengeluaran yang Dijamin dan Pembayaran Manfaat

Polis rumah sakit-bedah perorangan cenderung menutupi berbagai kelas atau jenis pengeluaran secara berbeda. Berikut ini adalah penggambaran berbagai pengeluaran dan bagaimana sebuah polis umumnya mengganti tiap kelas pengeluaran.

Kamar Harian/Perawatan Intensif

Kebanyakan polis rumah sakit-bedah perorangan mempunyai manfaat yang terpisah bagi biaya kamar harian. Manfaat polis untuk biaya kamar umumnya tertera sebagai manfaat tetap yang dibayar perhari orang yang terasuransi tercatat sebagai pasien rawat inap, namun tidak melebihi jumlah yang ditagih rumahsakit. Namun, beberapa polis hanya membayar biaya kamar semiprivat yang ada pada fasilitas tersebut.

Perusahaan asuransi biasanya menawarkan para tertanggung kesempatan untuk memilih manfaat maksimum harian mereka sendiri pada batas-batas tertentu – sebagai contoh, $50 hingga $500 perharinya – sebagai perkiraan perbedaan biaya pada berbagai daerah dan untuk memenuhi berbagai kebutuhan perorangan. Makin tinggi jumlah maksimum harian, makin tinggi premiumnya.

Tabel 2.1 menggambarkan perbedaan pada pembayaran manfaat untuk biaya kamar tergantung dari pilihan manfaat maksimum rumahsakit harian yang lebih tinggi atau lebih rendah. Pada contoh pertama, orang yang terasuransi memilih manfaat harian yang sebesar $150; yang kedua, manfaat sebesar $300 yang dipilih.

Tertanggung perlu mempertimbangkan penghematan premium yang tercapai pada polis dengan manfaat yang lebih rendah terhadap resiko pengeluaran rawat inap yang dapat menghasilkan pengeluaran sendiri yang lebih besar bagi tagihan kamar. Sangat berguna bagi tertanggung untuk mengetahui jangkauan tagihan pada daerah tempat mereka tinggal sebelum mereka memilih manfaat kamar.

Biaya rumahsakit untuk kamar perawatan intensif, perawatan kritis, dan perawatan jantung lebih tinggi daripada kamar perawatan biasa. Oleh karena itu, banyak polis rumah sakit-bedah perorangan menyediakan manfaat harian yang lebih tinggi bagi perawatan yang dilakukan pada ruangan-ruangan ini. Seringkali, manfaat tambahannya disebutkan sebagai perkalian manfaat standar (biasanya 1,5 atau 2 kali lebih tinggi daripada manfaat standar). Sebagai contoh, dengan polis yang menyediakan manfaat dobel untuk perawatan intensif, seorang pemegang asuransi dengan manfaat maksimum harian $300 akan menerima manfaat sebesar $600 perharinya untuk pengeluaran sebesar $630 sehari pada unit perawatan intensif.

Pelayanan paramedis biasanya dihitung sebagai komponen ongkos kamar rumahsakit. Namun, beberapa rumahsakit menagih secara terpisah untuk biaya pelayanan paramedis rutin bagi pasien rawat inap. Jika tagihan terpisah itu yang dipilih oleh rumah sakit tersebut, maka biaya ini ditambahkan kedalam ongkos kamar dan nilai totalnya termasuk pada manfaat harian rumah sakit.

Banyak polis rumah sakit-bedah perorangan mencantumkan periode maksimum manfaat untuk sekali rawat inap. Ini dijelaskan sebagai jumlah hari, antara 30 sampai 365 hari. Umumnya,


rawat inap yang kedua kali untuk kondisi yang sama, tetapi tidak dipisahkan oleh jangka waktu tertentu dianggap sebagai rawat inap yang sama.

Sebagai contoh, misalkan sebuah polis mempunyai periode manfaat maksimum sepanjang 60 hari. Dengan tambahan, pada definisi periode dari rawat inap rumah sakit, polis tersebut menyebutkan bahwa rawat inap berikutnya untuk kondisi yang sama yang tidak dipisahkan oleh periode minimum 30 hari dipertimbangkan sebagai rawat inap yang sama. Jika salah seorang pemegang asuransi untuk kondisi tertentu dirawat inap selama 45 hari, dipulangkan, dan kembali lagi untuk kondisi yang sama dua minggu kemudian, kedua perawatan tersebut diperhitungkan sebagai perawatan yang sama. Pemegang asuransi tersebut hanya memiliki 15 hari lagi untuk manfaat harian maksimum bagi perawatan tersebut.

Jaminan Pengeluaran Rumah Sakit Lainnya

Jaminan pengeluaran rumah sakit lainnya dirancang untuk menyediakan jaminan bagi tagihan rawat inap lain yang tidak termasuk manfaat harian kamar. Contoh-contoh tagihan lain yang umumnya ditutupi oleh manfaat ini adalah:

• Obat-obatan; • Peralatan medis; • Radiologi; • Pemeriksaan laboratorium dan patologis; • Biaya kamar operasi; • Peralatan bedah; dan • Biaya penggunaan peralatan.

Tabel 2.2 Pengeluaran Rumahsakit lainnya untuk Perawatan selama 5 hari: $6,148.55 Polis membayar 80% dari pengeluaran

Polis membayar pengeluaran sampai $10000 per kali perawatan

Polis membayar sampai 15 kali biaya kamar harian sebesar $300 per hari

Pembayaran=$4,918.84 ($6,148.55 x .80)

Pembayaran=$6,148.55 Pembayaran= $4,500.00 ($300 x 15)

Sebagai tambahan, komponen professional dari kebanyakan pelayanan dokter yang

disediakan bagi pasien rawat inap termasuk manfaat ini. Contohnya termasuk perawatan oleh dokter ruang gawat darurat sebelum masuk, tagihan yang dihasilkan oleh para ahli patologi dan radiologi untuk menginterpretasi hasil tes, serta tagihan yang dibuat oleh ambulans rumah sakit.

Ada berbagai cara polis rumah sakit-bedah perorangan menyatakan jumlah maksimum yang dapat dibayar melalui manfaat pengeluaran rumahsakit lainnya. Pada beberapa kasus, polis membayar persentase tertentu yang telah disetujui sebelumnya – misalnya 80%. Polis-polis lainnya menyatakan secara khusus jumlah maksimum yang dapat dibayar. Ini dapat dituliskan sebagai jumlah tertentu yang dapat dibayar bagi rawat inap keseluruhan atau sebagai kelipatan dari manfaat harian rumahsakit. Tabel 2.2 menggambarkan tingkat manfaat yang tersedia dibawah tiga jenis jaminan polis yang berbeda.

Selain itu jaminan pengeluaran rumahsakit lainnya seringkali menyediakan jaminan bagi pasien rawat jalan tertentu yang terbatas. Pembayaran untuk perawatan semacam ini dapat


berdasarkan ketentuan yang sama bagi kasus-kasus pasien rawat inap atau metode pembayaran pasien rawat jalan yang tertera dalam polis tersebut.

Pengeluaran pasien rawat jalan yang biasanya termasuk dari ketentuan ini adalah yang terjadi pada:

• Hari yang sama sebagai pasien prosedur operasi rawat jalan; • Tes preadmisi (biasanya terbatas pada tes yang dilakukan dalam jangka waktu 7 atau 14 hari

sebelum masuk rumah sakit); • Kemoterapi, radioterapi, serta terapi kanker lain yang sejenis; • Dalam jangka waktu tertentu (jam) setelah kecelakaan (biasanya antara 48 sampai 72 jam);

serta • Tes diagnostik seperti tes laboratorium, sinar X, atau EKG.

Semantara manfaat biaya rumahsakit lainnya dimasukkan dalam kebanyakan polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan, beberapa polis hanya menawarkan jaminan ini dalam basis optional sebagai premi tambahan. Beberapa juga menawarkan ekspansi manfaat melalui sebuah polis tambahan.

Rawat Jalan, Diagnostik, Prabedah, dan Tes Laboratorium

Sebagai tambahan pada jaminan rawat jalan rumahsakit yang disediakan oleh manfaat biaya rumahsakit lain, banyak polis rumah sakit-bedah perorangan menyediakan sedikitnya jaminan minimum terbatas untuk tes pasien rawat jalan tertentu yang dilakukan dalam instansi lain. Ketentuan polis ini dimaksudkan agar para pemegang asuransi menggunakan fasilitas rawat jalan yang lebih murah sedapat mungkin. Jaminan disediakan untuk pengeluaran yang terjadi pada tempat praktek dokter, laboratorium independen (swasta), dan klinik-klinik rawat jalan.

Umumnya, manfaat tes untuk pasien rawat jalan dibatasi bagi jaminan yang berada dibawah keadaan tertentu, seperti tes pasien rawat jalan sebelum masuk ke rumah sakit atau sebelum prosedur bedah. Agar termasuk dalam manfaat yang disediakan dalam ketentuan itu, tes yang diambil harus dilangsungkan dalam periode tertentu(hari) sebelum masuk atau pembedahan.

Ada beberapa cara untuk menyediakan manfaat tes pasien rawat jalan. Beberapa polis menyediakan jaminan dengan ketentuan yang terpisah yang secara garis besar membatasi manfaat tersebut pada sejumlah tertentu yang dibayar untuk tiap kali sakit atau kecelakaan (biasanya $50 hingga $250). Jumlah tertentu ini tidak dapat melebihi jumlah pengeluaran yang sebenarnya.

Metode lain adalah melalui polis manfaat biaya medis lainnya. Ketika pemeriksaan pasien rawat jalan ditutupi lewat cara ini, besarnya manfaat yang tersedia adalah sampai batas manfaat yang tertera.

Akhirnya, beberapa polis sejenis ini menawarkan tipe jaminan secara optional melalui pembelian dari sebuah polis tambahan. Pada kasus-kasus semacam ini, jaminan umumnya lebih bebas daripada kedua metode yang telah dibahas.

Manfaat Pengeluaran Bedah

Manfaat biaya pembedahan yang diberikan polis rumah sakiit-bedah perorangan dirancang untuk memberikan jaminan bagi tagihan dokter atau ahli bedah yang melaksanakan


operasi. Kebanyakan ketentuan manfaat biaya pembedahan adalah bagi pembedahan yang dilakukan di sebuah rumah sakit, pusat bedah, atau kantor dokter.

Beberapa polis menghitung pembayaran manfaat biaya bedah berdasarkan tarif wajar dan biasa pada area tersebut bagi prosedur bedah tertentu. Dibawah pengaturan ini, kebijakan membayar persentase tertentu dari tagihan pembedahan (ditentukan oleh ketentuan koinsurans) hingga nilai maksimum dari tagihan tersebut – contohnya, hingga 80% dari tarif wajar dan biasa di tempat tersebut. Pemegang asuransi membayar jumlah koinsuransnya sendiri hingga nilai maksimumnya tercapai. Jika tagihan melebihi jumlah maksimum tagihan yang diganti (disini 80% dari nilai wajar dan biasa), pemegang asuransi membayar 100% kelebihannya.

Gantirugi ongkos bedah seringkali dibuat berdasarkan skedul pembedahan yang tertulis di polis. Skedul pembedahan memberikan daftar dari prosedur bedah yang umum dilakukan dan melampirkan tingkat atau nilai dari tiap prosedur menurut tingkat berat dan kesulitannya.

Dalam banyak kasus, tertanggung diberikan pilihan (pada tingkat tertentu) bedasarkan nilai maksimum manfaat harian rumahsakitnya sendiri. Level yang dipilih biasanya berhubungan dengan nilai maksimum manfaat harian rumah sakit. Oleh karena itu, polis dengan nilai manfaat maksimum yang lebih tinggi biasanya memiliki maksimum manfaat biaya pembedahan yang lebih tinggi juga.

Sebuah skedul bedah menyatakan jumlah maksimum yang harus dibayar oleh sebuah polis bagi prosedur dengan tingkat kesulitan tertinggi. Prosedur lain yang lebih mudah diatur berdasarkan tingkat kesulitannya dibandingkan dengan prosedur yang paling sulit. Contohnya, sebuah prosedur dianggap sebagai setengah kali lebih mudah dan diberi ganti 50% dari manfaat maksimumnya. Penggantian tersebut tidak mungkin melebihi tagihan yang sebenarnya.

Beberapa skedul bedah mengindikasi berapa jumlah dollar yang sebenarnya harus dibayar untuk tiap prosedur. Lainnya menentulan nilai ini sebagai persentase dari maksimum manfaat biaya bedah yang ada. Tabel 2.3 memperlihatkan perbedaan antara kedua macam skedul ini.

Tidak ada kemungkinan sebuah skedul pembedahan untuk memberi jumlah yang pasti dibayar bagi tiap prosedur yang dilakukan. Kebanyakan polis hanya merinci prosedur yang sering dilakukan. Untuk menentukan besarnya manfaat yang dibayar ketika tagihan pembedahan diterima untuk prosedur yang tidak ada didaftar, umumnya polis tersebut memakai nilai yang ada bagi prosedur yang tingkat kesulitannya sama.

Prosedur Bedah Multipel

Manfaat biaya bedah mungkin terdapat penjelasan tentang bagaimana manfaat polis ditentukan pada kasus-kasus dimana satu atau lebih prosedur bedah dilakukan pada sesi bedah yang sama. Diantaranya termasuk sebuah appendectomy dilakukan bersamaan dengan prosedur abdominal yang lain, atau perbaikan tulang kartilage lutut yang dilakukan bersamaan dengan diagnostik arthroscopy lutut tersebut.


Tabel 2.3 Benefit Maksimum Ongkos Pembedahan: $8,000 Skedul Penggantian % skedul dan Prosedur Schedule dolar ekivalen Tonsilektomi $ 440 7.5% $ 600 Histerektomi 1,700 22.0 1,760 Balloon angioplasty 1,900 25.0 2,000 Laminektomi 2,900 42.0 3,360 Kraniektomi 3,600 48.5 3,880 Memperbaiki abdominal aneurisma 4,400 53.0 4,240 Bypass arteri coroner/jantung tunggal 6,700 80.0 6,400

Tabel 2.4 Pembayaran bagi Prosedur Bedah multipel yang dilangsungkan pada waktu yang sama Prosedur Tagihan Manfaat yang diberikan Histerektomi total $2,500 $2,000 (80% dari R&C) Perbaikan enterokel 750 375 (50% dari R&C) (substantial, insisi sama) Apendektomi 500 0 (insidental, insisi sama)

Seringkali, metode dalam menangani prosedur bedah multipel yang dilakukan pada waktu yang sama, tergantung dari jenis dan seberapa pentingnya prosedur yang kedua. Misalnya, prosedur sekunder yang kelihatannya sederhana mungkin tidak akan mendapat penggantian biaya bedah tambahan. Namun, prosedur yang kompleks, tidak berhubungan yang dilaksanakan dengan insisi yang berbeda mungkin akan mendapat penggantian sebesar 50% atau 100% dari jumlah yang seharusnya bagi prosedur tersebut. Tabel 2.4 mengambarkan bagaimana pembayaran seperti ini dihitung.

Manfaat Maternitas

Kebanyakan polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan tidak memperlakukan tagihan bagi kehamilan dan kelahiran rutin sama seperti bagi penyakit atau kecelakaan. Melainkan, kehamilan dipandang sebagai pilihan pribadi, sesuatu yang seringkali dapat direncanakan dan diantisipasi, tidak seperti penyakit atau kecelakaan yang datang tanpa disangka-sangka. Oleh karena alasan-alasan ini, kehamilan dan kelahiran normal seringkali tidak ditutupi oleh polis rumah sakit-bedah perorangan standar.

Pada kasus-kasus dimana jaminan diperlukan bagi kehamilan biasa, jaminan tersebut biasanya dipisahkan dan terbatas, ditutupi oleh manfaat maternitas. Seringkali manfaat meternitas disebut sebagai manfaat harian rumahsakit. Misalkan, manfaat maternitas maksimum pada polis yang memiliki manfaat maksimum rumahsakit harian adalah sebesar $150 dan sebuah manfaat


maternitas memberikan jaminan sebesar 10 kali dari nilai tersebut, yaitu $1,500. Ini merupakan jumlah tetap yang dapat dibayar tidak memperdulikan seberapa besarnya biaya yang sebenarnya namun tidak boleh melebihi biaya yang sebenarnya dikeluarkan.

Kebanyakan polis menawarkan kesempatan untuk membeli manfaat tambahan untuk menutupi biaya normal dari kehamilan dan kelahiran, daripada memasukkan manfaat tersebut pada polis dasar. Premi tambahan harus dibayar untuk jaminan semacam ini, yang dipilih oleh kebanyakan wanita pada kelompok masa subur. Manfaat yang diberikan kepada tambahan tersebut mungkin serupa dengan jaminan yang digambarkan diatas (kelipatan dari nilai maksimum manfaat harian rumahsakit) atau dapat memberikan jaminan bagi semua pengeluaran yang ada dibawah tarif wajar dan biasa bagi setiap pengeluaran. Dalam situasi seperti ini, gantirugi dibuat berdasarkan persentase – contohnya, 80% dari keseluruhan biaya.

Komplikasi Kehamilan

Komplikasi kehamilan tidak dianggap berada dibawah limitasi dan eksklusi manfaat maternitas. Melainkan, komplikasi saat kehamilan ditangani dengan cara yang sama dengan penyakit lainnya. Polis-polis dapat saling bertentangan dalam definisinya tentang komplikasi kehamlan. Contohnya, beberapa polis menganggap operasi sesar sebagai komplikasi kehamilan, sementara yang lain memandangnya sebagai standardan merupakan subjek dari limitasi dan eksklusi polis bagi kehamilan normal.

Komplikasi yang umum antara lain:

• kehamilan ektopik; • toksemia berat; • kelahiran mati; • nefritis akut pada kehamilan; • diabetes kehamilan berat; • aborsi darurat, spontaneous, dan terapeutik; serta • flebitis parah yang berkembang selama kehamilan.

Tabel 2.5 Manfaat Biaya Dokter Rawat Inap: Perawatan Rawat Inap selama 5 Hari Polis 1 Polis 2 (80% jaminan (hingga $50 Tagihan dari tagihan per kunjungan Sebenarnya wajar dan biasa Hari 1 $150 $120 $50 Hari 2 40 32 40 Hari 3 40 32 40 Hari 4 40 32 40 Hari 5 100 80 50 Total $370 $296 $220

Di beberapa daerah telah dibuat peraturan yang mewajibkan para perusahaan asuransi menyediakan jaminan untuk tagihan bagi kehamilan dengan cara yang sama dengan penyakit atau kecelakaan. Polis-polis yang dijual di daerah-daerah itu harus dimodifikasi untuk menyediakan jaminan ini.


Manfaat Biaya Dokter Rawat Inap

Tagihan yang berasal dari dokter yang merawat selama pasien dirawat dirumah sakit ditaruh dibawah manfaat biaya dokter rawat inap. Tagihan dokter untuk pembedahan dan untuk kunjungan setelah pembedahan berada dibawah manfaat biaya bedah dan bukan manfaat biaya dokter rawat inap.

Kebanyakan polis rumah sakit-bedah perorangan memiliki batas jumlah yang akan dibayar bagi tiap kunjungan dokter dirumah sakit. Batas ini disebut juga sebagai jumlah maksimum per hari, atau kemungkinan memberikan gantirugi dari persentase tertentu dari jumlah yang wajar dan biasa bagi tipe pelayanan tertentu. Sebagai tambahan, beberapa polis memiliki manfaat biaya dokter rawat inap maksimum selama satu kali menginap (biasanya kelipatan dari nilai maksimum harian). Tabel 2.5 menunjukkan dua metode utama yang dipakai untuk mengkalkulasi manfaat dibawah ketentuan manfaat biaya dokter rawat inap biasa.

Beberapa Polis menawarkan jaminan tambahan yang memperbesar jaminan yang diberikan untuk pelayanan dokter bagi perawatan rawat jalan, termasuk dirumah.

Manfaat Perawatan Lanjutan dan Pelayanan di Rumah

Ketentuan bagi manfaat perawatan lanjutan serta manfaat perawatan di rumah biasa ditemui pada polis-polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan sebagai jaminan bagi pasien-pasien yang baru sembuh dari penyakit atau kecelakaan. Umumnya manfaat-manfaat tersebut memberikan jaminan bagi perawatan yang diperlukan untuk melanjutkan rawat inap. Cara ini dirancang untuk mendorong pemakaian fasilitas yang lebih murah atau peawatan bagi orang-oang yang tidak memerlukan perawatan professional yang benar-benar tinggi yang diberikan oleh suasana perawatan inap rumah sakit.

Perawatan Lanjutan

Biaya untuk nursing homes dimasukkan dibawah manfaat perawatan lanjut ketika kriteria tertentu telah dipenuhi. Kebanyakan polis mewajibkan bahwa perawatan dalam fasilitas-fasilitas seperti ini diterima dalam jangka waktu tertentu setelah keluar dari rumah sakit. Beberapa polis mengharuskan pasien untuk langsung dipindahkan dari rumah sakit ke fasilitas ini; polis lainnya memberikan jaminan selama masuknya dalam jangka waktu 14 sampai 30 hari sejak keluar dari rumah sakit untuk penyakit atau luka yang sama. Fasilitas yang memenuhi syarat diwajibkan untuk memiliki lisensi sebagai fasilitas perawatan lanjutan, harus diawasi oleh seorang dokter, serta harus memiliki data medis bagi pasien-pasiennya.

Gantirugi bagi biaya yang dikeluarkan selama perawatan lanjutan dibatasi dengan dua cara.

• Pertama, adalah polis-polis menyatakan jumlah maksimum hari yang diizinkan. Periode ini berada diantara 30 hingga 90 hari, serta maksimumnya biasanya berlaku untuk semua perawatan inap dalam sebuah fasiltas perawatan lanjutan sepanjang tahun yang sama dan untuk penyakit/luka yang sama.

• Kedua, nilai harian untuk gantirugi biasanya dinyatakan sebagai setengah dari nilai manfaat harian rumah sakit untuk perawatan pasien rawat inap biasa. Misalkan, sebuah polis berisi manfaat maksimum harian rumahsakit sebesar $350 per hari memberikan manfaat maksimum perawatan lanjutan sebesar $175 per hari.


Perawatan di Rumah

Home health care dapat disamakan dengan nursing care yang diterima dirumah si pasien. Tipe-tipe perawatan yang diberikan antara lain distributing medication, monitoring vital signs (tekanan darah, temperatur, dan detak jantung), perawatan intravenous dan kateter, terapi fisik atau speech, serta pelayanan khusus lainnya. Persediaan medis, obat-obatan, dan medikasi lainnya yang sejenis tremasuk manfaat ini juga.

Banyak polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan memberikan sedikit jaminan bagi home health care ketika dokter yang merawat menyatakan bahwa jika tidak, pasien harus dirawat dirumah sakit atau fasilitas perawatan lanjut. Gantirugi untuk pelayanan home health care umumnya disediakan dengan basis jadwal. Jadwal polis menunjukkan jumlah maksimum kunjungan home health care yang dapat disetujui dan berapa jumlah yang dibayar per kunjungan. Jumlah yang dianggap memenuhi syarat per kunjungan dapat disebut dalam jumlah tetap atau termasuk dalam jumlah yang waajar dan biasa untuk tiap jenis perawatan di rumah yang diberikan. Umumnya manfaat perawatan di rumah tidak mengganti pelayanan perawatan selama 24 jam.

Manfaat Ambulans

Beberapa polis rumah sakit memberikan jaminan untuk tansportasi ambulan yang diperlukan ke atau dari sebuah rumahsakit atau untuk tranfer dari satu rumahsakit ke yang lain. Kebanyakan polis mewajibkan bahwa pelayanan transportasi yang baik harus disediakan oleh pelayanan ambulan yang berlisensi. Pelayanan van medis dan transportasi umumnya tidak termasuk manfaat ini.

Manfaat ambulan seringkali hanya sampai rumahsakit yang terdekat yang diperlukan bagi kondisi pasien. Biaya tranfer yang dimasukkan hanya untuk kepentingan pasien – sebagai contoh, memindahkan pasien ke rumahsakit yang kebih dekat ke rumah pasien – biasanya tidak dibayar.

Kebanyakan polis membatasi jumlah yang dapat dibayar kepada manfaat ambulan. Jumlah maksimum biasanya disebut sebagai penggantian tetap seperti yang ditunjukkan dalam jadwal polis. Jumlah maksimumnya umumnya berada diantara $25 sampai $150. Biaya yang dibuat oleh sebuah rumahsakit untuk transportasi ambulan yang berlanjut menjadi perawatan inap diganti dalam manfaat rumah sakit lainnya, bukannya manfaat ambulan.

Pengeluaran yang tidak diganti atau dibatasi

Beberapa tipe pengeluaran tertentu tidak ditutupi oleh polis rumah sakit-bedah perorangan. Beberapa ketentuan polis sangat spesifik sementara yang lain menyatakan secara jelas, bahwa tidak akan diperlakukan sebagai pengeluaran yang diganti. Dibawah ini adalah pengeluaran-pengeluaran yang dibatasi dan tidak diganti tersebut.

Kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya

Pada masa lalu, polis rumah sakit-bedah perorangan tidak menganti atau membatasi jaminan pengeluaran yang dikeluarkan sebagai akibat dari kondisi kesehatan yang telah berlangsung sebelum tanggal aplikasi atau tanggal pengaktifan polis. Eksklusi tersebut merinci bahwa tidak ada manfaat yang dibayar untuk penyakit atau luka apapun yang diterima sebelum


tanggal polis tersebut aktif. Kadang-kadang beberapa polis hanya membuat sebuah batas pada jumlah manfaat yang disediakan untuk periode waktu tertentu – sebagai contoh, pembayaran dibatasi sebanyak $500 bagi dua tahun pertama polis berlaku.

Eksklusi untuk kondisi yang diderita sebelumnya biasanya muncul dalam polis pada satu atau dua tempat seperti tersebut dibawah ini

• dalam pernyataan pre-kondisi pada bagian eksklusi, pengecualian dan pembatasan pada polis; • pada bagian polis dimana penyakit dan luka dijelaskan.

Beberapa daerah membuat batasan pada lamanya jaminan untuk kondisi yang telah ada sebelumnya dieksklusikan,dan beberapa tidak mengizinkan penerapan eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya jika jaminan yang sebelumnya terpenuhi dalam suatu periode eksklusi kondisi sebelumnya .

Undang-undang federal yang diresmikan pada tahun 1996 mempengaruhi klausa kondisi yang telah ada sebelumnya pada situasi-situasi tertentu. The Health Insurance Portability and Accountability Act tahun 1996 (HIPAA) menjamin bahwa perusahaan asuransi rumah sakit-bedah perorangan tidak dapat menolak untuk memberikan jaminan kepada orang-orang yang telah kehilangan jaminan kelompok oleh karena transisi karir serta transisi yang sejenisnya, dan pembatasan serta eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya tidak dapat diterapkan pada orang tersebut. Kriteria tertentu yang harus dipenuhi berdasarkan undang-undang adalah sbb:

• Partisipan yang memenuhi syarat harus sudah memiliki jaminan selama 18 bulan pada paket-paket yang disponsori oleh perusahaan, pemerintah, atau gereja.

• Pelamar tidak boleh dapat memenuhi persyaratan untuk paket kesehatan kelompok, Medicare, atau Medicaid atau dijamin oleh asuransi kesehatan lainnya.

• Pelamar tidak boleh keihlangan jaminan sebelumnya oleh karena penipuan atau premi yang belum terbayar.

• Partisipan yang memenuhi syarat harus memilih dan telah menghabiskan perpanjangan jaminan apapun dibawah COBRA atau program yang sejenis.

Kondisi-Kondisi Umum yang dijelaskan

Ada beberapa kondisi tertentu yang pemegang asuransi dapat menghindari perawatan medis hingga sebuah jaminan rumah sakit-bedah didapat. Untuk menghindari investigasi yang banyak dan mahal pada pada tahun pertama polis berlaku, polis perorangan umumnya tidak menyediakan jaminan kondisi umum tertentu selama peroide 180 atau 365 hari setelah jaminan tersebut aktif. Kebanyakan eksklusi tipe ini menspesifikasi bahwa jaminan akan didapat bagi kondisi-kondisi ini, jika seorang dokter membuat pernyataan bahwa perawatan tersebut darurat.

Kondisi-kondisi tersebut adalah:

• hernia; • hemoroid; • penyakit amandel dan adenoid; • penyakit pada telinga bagian dalam; dan • penyakit pada organ-organ reproduksi.


Seperti pada eksklusi bagi kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya, administrasi dari eksklusi selama 365 hari ini dipengaruhi oleh pasal dari Health Insurance Portability and Accountability Act tahun 1996. Para pemegang asuransi yang memegang jaminan perorangan dibawah perundang-undangan ini tidak merupakan subjek dari eksklusi ini.

Percobaan Bunuh Diri

Eksklusi lainnya yang ditemukan pada polis –polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan adalah yang berurusan dengan percobaan bunuh diri dan orang yang sengaja melukai dirinya sendiri. Sementara eksklusi ini ditemukan dalam banyak polis, para pengusaha asuransi umumnya merasa sulit untuk memberikannya, mengingat suasana ketidakpastian yang menyelubungi peristiwa seperti ini. Untuk secara sukses menerapkan eksklusi ini, penanggung harus membuktikan bahwa pemegang asuransi secara sengaja melukai dirinya sendiri. Laporan polisi, kesaksian, pesan kematian, catatan kesehatan, atau dokumentasi lain yang serupa diperlukan untuk membuktikan sebuah percobaan bunuh diri atau melukai diri sendiri.

Seingkali sulit membedakan antara sengaja dan tidak. Sementara beberapa metode untuk percobaan bunuh diri lebih mudah diketahui, namun ada yang sulit untuk dibuktikan. Terutama dalam kasus-kasus yang melibatkan kecelakaan kendaraaan bermotor, overdosis obat-obatan, dan keracunan karbonmonoksida. Kadangkala agak sulit untuk membuktikan kesengajaan dengan kecelakaan. Sekali lagi, penanggung harus mendapatkan buktik bahwa tertanggung sengaja melukai dirinya sendiri.

Perbuatan yang secara tidak sengaja mengakibatkan si pelaku terluka masih termasuk jaminan. Sebagai contoh, jika seorang pemegang asuransi secara sengaja memukul tembok ketika marah dan secara tidak sengaja meretakkan tulang tangannya, secara teknis tidak termasuk perbuatan melukai dirinya sendiri. Si pemegang asuransi mungkin saja memang sengaja memukul tembok, tetapi kemungkinan tidak bermaksud untuk mematahkan tangannya.

Dinas Militer, Rumah Sakit Militer an Pemerintah

Jika seorang pemegang asuransi merupakan anggota angkatan bersenjata yang aktif, maka penyakit dan luka yang diderita selama masa dinasnya itu tidak dapat dijamin dalam polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Hal ini berlaku dinegara manapun. Kebanyakan polis menangguhkan sementara jaminan selama masa dinas aktif. Premi-nya pun tidak dibayar selama periode ini. Kebanyakan polis mengizinkan jaminan untuk otomatis melanjutkan jaminan tersebut ketika masa dinas pemegang asuransi tersebut berakhir.

Beberapa polis tidak menerapkan eksklusi ini untuk tugas-tugas atau aktivits militer yang berjangka waktu pendek. Contohnya, program pelatihan yang berlangsung diakhir minggu atau selama sebulan yang diadakan oleh pasukan Garda Nasional, Army ROTC, serta organisasi sejenis yang diselenggarakan oleh angkatan bersenjata Amerika Serikat tidak termasuk eksklusi ini. Polis lainnya hanya memakai eksklusi ini untuk kondisi yang merupakan akibat langsung dari dinas militer dan tetap menyediakan jaminan untuk luka-luka atau penyakit yang tidak berhubungan dengan dinas tersebut. Contohnya, luka yang terjadi ketika sedang latihan militer tidak termasuk sedangkan perawatan yang diterima untuk infeksi saluran pernafasan atas termasuk dijamin.

Kebanyakan polis juga terdapat sebuah eksklusi untuk perawatan yang diterima di rumahsakit pemerintah, militer, atau Administrasi Veteran (VA). Eksklusi ini umumnya dimaksudkan untuk perawatan yang tidak mengenakan biaya pada tertanggung. Jika sebuah


fasilitas tidak menagih si pasien ketika asuransi berlaku, maka eksklusi tersebut berlaku. Namun, undang-undang daerah mewajibkan jaminan ketika pasien tersebut bertanggungjawab penuh atas pembayaran ongkos-ongkos yang yang ada selama masa rawat inap. Jika pasien tersebut ditagih dan bertanggungjawab atas penbayaran tagihan tersebut, eksklusi tidak berlaku.

Kadangkala, pasien menerima perawatan untuk luka atau penyakit yang tidak berhubungan dengan dinas militer dalam rumahsakit VA. Amandemen Administrasi Veteran pada tahun 1986 mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan swasta untuk menyediakan jaminan bagi kondisi-kondisi semacam ini. Perawatan yang didapat selama berada didalam rumahsakit VA bagi kondisi-kondisi yang berhubungan dengan dinas tetap berada dibawah eksklusi ini.

Perang

Eksklusi perang jauh lebih luas dibandingkan daripada yang sebenarnya diberikan kepada personnel militer yang aktif. Eksklusi perang diterapkan pada pemegang asuransi manapun yang menderita kehilangan sebagai akibat langsung dari perang. Penyusunan kata-kata dari eksklusi ini sengaja dibuat untuk menutupi seluruh macam perang, baik dideklarasikan atau tidak, karena banyak konflik-konflik pada masa lalu, seperti perang Vietnam dan perang Teluk Persia, bukan merupakan perang yang dideklarasikan.

Eksklusi perang penting untuk mencegah perusahaan asuransi swasta menderita kerugian yang besar sebagai akibat dari satu peristiwa.

Kompensasi Buruh

Ongkos-onskos yang didapat bagi perawatan untuk penyakit-penyakit atau luka biasa yang berada dibawah undang-undang kompensasi buruh tidak berlaku untuk polis-polis rumah sakit-bedah perorangan. Eksklusi ini dirancang untuk melarang karyawan yang sudah berasuransi mendapatkan manfaat ganda atau dalam berbagai cara mendapat keuntungan dari suatu kecelakaan yang berhubungan dengan pekerjaan.

Banyak kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kerja sulit untuk dihubungkan secara langsung dengan tujuannya. Diantaranya adalah:

• gangguan mental dan saraf serta penyalah gunaan obat; • klaim kecelakaan motor yang berulang-ulang; serta • sakit jantung dan tekanan darah tinggi.

Kasus-kasus semacam ini dapat memakan waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun untuk mendapatkan suatu liabilitas dan membayar sebuah klaim. Banyak polis asuransi rumah sakit-bedah menyediakan manfaat-manfaat tenggang waktu pada kasus-kasus semacam ini dan mencari gantirugi dari penanggung kompensasi buruh jika sang penggugat dinyatakan memenuhi syarat untuk manfaat kompensasi buruh.

Undang-undang penyakit biasa diperlakukan dengan cara yang sama dengan undang-undang kompensasi buruh. Misalnya, ongkos-ongkos yang memenuhi syarat dibawah Longshoreman’s and Harbor Workers’ Compensation Act atau Black Lung Benefit Reform Act merupakan subjek dari eksklusi polis ini.


Perawatan dan Kondisi Kesehatan Gigi

Eksklusi standar yang lain dikenakan bagi ongkos-ongkos perawatan rutin untuk gigi dan gusi. Eksklusi ini dimaksudkan untuk tidak membayar perawatan apapun yang termasuk jenis perawatan gigi, dan tetap menyediakan manfaat yang terbatas bagi kondisi-kondisi yang muncul sebagai akibat dari sakit atau kecelakaan yang terjadi. Pembersihan gigi rutin, penambalan lubang, gigi palsu, root canals, dan bedah periodontal merupakan beberapa contoh dari tipe-tipe dari perawatan gigi yang umumnya berada dibawah eksklusi ini.

Contoh-contoh dari kondisi-kondisi yang dijamin walaupun ada eksklusi dental adalah:

• perawatan gigi yang diperlukan sebagai akibat dari suatu kecelakaan pada gigi yang normal (jaminan tidak tersedia unutk kerusakan pada gigi palsu atau bridgework);

• Bedah perbaikan pada deformitas rahang yang mengganggu kemampuan menggigit dan mengunyah;

• Biaya-biaya rawat inap yang diperlukan bagi bedah dental.

Kondisi-kondisi Mental dan Saraf

Ongkos perawatan mental atau saraf yang terganggu ditangani lewat berbagai cara oleh asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Kondisi mental atau saraf dapat berlangsung lama, berulang, dan sangat menyakitkan. Mereka dapat berwujud pengucilan yang berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Oleh karena itu, sangat sulit untuk polis-polis asuransi untuk menjamin perawatan ini dengan penuh tanpa mempengaruhi tingkat premium secara negatif.

Beberapa polis sama sekali tidak memasukkan kondisi-kondisi mental atau saraf. Tetapi, kebanyakan mengatasi masalah tersebut dengan membatasi jaminan untuk disorder mental atau saraf. Oleh karena itu, penanggung dapat menyediakan semacam jaminan walaupun membatasi keterpaparan pada resiko ini. Banyak propinsi mewajibkan manfaat kesehatan mental minimum tertentu yang harus termasuk pada seluruh polis asuransi kesehatan.

Bermacam-macam tipe-tipe pembatasan polis yang digunakan oleh penanggung, antara lain:

• membuat periode manfaat maksimum yang disebut sebagai manfaat tahunan atau seumur hidup (e.g., 30, 60 atau 90 hari);

• membuat penggantian maksimum yang harus dibayar dalam periode tertentu (e.g., $10,000 per tahun;

• memberikan manfaat untuk pasien rawat inap sementara perawatan rawat jalan tidak; • memberikan jumlah koinsurans yang berbeda untuk disorder mental dan saraf dengan kondisi

yang lain (e.g., 50% untuk 75 % atau 80%); dan • tidak memasukkan kondisi-kondisi mental dan saraf dalam polis standar, tetapi menawarkan

manfaat tambahan opsional untuk menyediakan jaminan ini jika pemegang asuransi menginginkannya.

Beberapa polis terdapat dua atau lebih kombinasi diatas. Limitasi-limitasi yang serupa umumnya ditaruh bagi perawatan untuk kondisi yang berhubungan dengan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan.


Perawatan Bedah Kosmetik

Prosedur bedah dan perawatan yang ditujukan hanya untuk memperbaiki penampilan daripada suatu tujuan therapeutik termasuk jenis kosmetik sifatnya dan merupakan subyek dari eksklusi kosmetik standar pada polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Perbedaan bedah terapeutik dan kosmetik dapat dijelaskan sebagai berikut:

Bedah kosmetik: yaitu, bedah yang dilakukan untuk mengubah tekstur atau konfigurasi kulit, atau konfigurasi atau hubungan dari struktur yang bersebelahan dari susunan tubuh manusia, untuk tujuan–tujuan pribadi.

Bedah terapeutik: yaitu, bedah yang dilakukan untuk memperbaiki atau merekonstruksi penampilan pasien seperti semula, atau memperbaiki kondisi yang mengganggu kehidupan pasien.

Contoh prosedur-prosedur kosmetik yang tidak ditutupi antara lain:

• blefaroplasti untuk membetulkan kelopak mata yang turun; • rinoplasti untuk memperbaiki atau mengubah penampilan hidung; • abdominoplasti untuk mengencangkan otot abdomen dan menghilangkan kulit yang

berlebihan; • mentoplasti untuk membetulkan dagu yang turun dengan implantasi; • ridektomi atau face lift untuk menghilangkan kerut dan mengencangkan kulit; • dermabrasi untuk menghilangkan bekas luka pada kulit; • skleroterapi untuk menghilangkan pembuluh darah yang varises; • implantasi kolagen untuk mengurangi kerut; dan • reduksi payudara untuk mengubah kontur payudara.

Prosedur-prosedur bedah yang dilakukan untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi akibat dari kecelakaan atau pada saat kelahiran umumnya dipertimbangkan sebagai memenuhi syarat, selama peristiwa tersebut terjadi selama polis berlaku. Sebagai tambahan, beberapa prosedur kosmetik primer diperlukan untuk menghasilkan sebuah manfaat therapeutik. Dalam kasus-kasus ini, jaminan tersedia. Antara lain termasuk:

• blefaroplasti ketika kelopak mata turun hingga mengganggu penglihatan; • rinoplasti ketika abnormalitas struktur tulang mengganggu pernafasan; dan • abdominoplasti untuk memperbaiki kerusakan punggung atau masalah-masalah postur.

Ringkasan

Asuransi rumah sakit-bedah perorangan menutupi sebagian besar biaya rumahsakit, biaya dokter saat seseorang masuk rumahsakit, dan pelayanan rawat jalan secara terbatas. Polis ini dijual melalui auransi swasta kepada perorangan, yang mungkin akan memasukkan keluarganya pada polis tersebut. Polis, premium, dan manfaatnya berbeda-beda, tergantung dari jumlah jaminan yang diinginkan. Lebih besar porsi dari pengeluaran yang tertutupi, lebih besar premi yang dibayar. Agar besarnya premi tetap terjangkau, beberapa kondisi dan resiko kesehatan tidak dimasukkan atau dibatasi pada jaminan.


Istilah Penting Ancillary charges Ambulans Attemptes suicide Koinsurans Komplikasi kehamilan Terapi Kosmetik dan Bedah Biaya yang ditanggung Manfaat harian Maksimum harian Kamar harian Kondisi dan Terapi Gigi Pengecualian Perawatan lanjutan Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) Pelayanan

Pelayanan kesehatan di rumah Manfaat harian rumahsakit Pengeluaran yang ineligible Perawatan intensif Luka yang sengaja disebabkan oleh diri sendiri Pembatasan Pelayanan kehamilan Periode manfaat maksimum Kondisi mental dan saraf Tugas Militer Rumahsakit militer/pemerintah Miscellaneous hospital expenses Kecelakaan atau penyakit Akibat Pekerjaan

Manfaat tambahan opsional Tes rawat jalan Biaya dokter di RS Kondisi yang terjadi sebelumnya Prosedur bedah primer Wajar dan biasa (R&C)) Prosedur bedah sekunder Pengeluaran Bedah Tabel Biaya Bedah Bedah terapetik Batas waktu pada pertahanan tertentu Perang dan Tindakan Perang Hukum Pengganti-rugian Buruh


30

Bab III Pemasaran Dan Penjualan

Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan Setelah Penjualan: Pelayanan pelanggan

Pemasaran Strategis Pemasaran dalam Pasar yang Berubah

Produk-produk dalam Pasar Kesimpulan

Harga sebagai Konsep Pemasaran Istilah-istilah Penting

Penjualan dan Distribusi

Pendahuluan

Pemasaran adalah menjual produk kepada konsumen. Konsumen adalah seseorang yang membeli produk atau pelayanan yang ditawarkan. Sekelompok konsumen disebut pasar. Tanpa pasar, tidak mungkin ada bisnis.

Industri asuransi kesehatan Amerika Serikat telah berkembang secara luas dalam memenuhi kebutuhan pasar akan proteksi keuangan terhadap pengeluaran medis yang tidak diperkirakan. Contoh-contoh berikut menggambarkan bagaimana perkembangan dari berbagai macam produk asuransi biaya medis yang berbeda mempengaruhi pertumbuhan kebutuhan konsumen secara langsung.

• Pasar asuransi biaya medis kelompok tumbuh sesuai dengan permintaan para pengusaha

untuk menarik dan mendapatkan tenaga kerja. • Paket-paket medis utama yang komprehensif menjadi populer karena mereka menyediakan

jaminan yang luas dan sangat mudah di akses sehingga karyawan biasa dapat mengerti. • Produk-produk biaya medis perorangan dirancang sebagai tambahan untuk jaminan Medicare

bagi yang berusia diatas 65 tahun (manula). • Menjamurnya pengaturan pemberian pelayanan kesehatan seperti paket-paket indemnity dan

HMO dirancang untuk mengontrol biaya perawatan kesehatan dan memperbaharui pelayanan yang ada.

Sebagai akibat dari hal-hal itu dan solusi pasar bagi kebutuhan konsumen, tersedia beerbagai produk-produk asuransi biaya medis yang murah dan mudah. Bab ini membahas pasar asuransi biaya medis dan bagaimana kebutuhan konsumen, rancangan produk, serta harga mempengaruhi daya jual. Kita juga membahas cara-cara yang tradisional dan innovatif untuk menjual dan memasarkan produk-produk biaya medis.

Pemasaran Strategies

Untuk membantu menjulan dan merancang produk-produk asuransi, perusahaan-perusahaan menganalisis permintaan pasar dan kompetisi yang ada atau yang akan datang untuk pasar tersebut. Sebagai contoh bagaimana penyedia asuransi kesehatan menggunakan riset pasar untuk menjual produk, adalah fakta bahwa beberapa perusahaan


31

memiliki iklan cetak dan ditelevisi yang secara sengaja menarik perhatian wanita, karena riset pasar menunjukkan bahwa sebagian besar wanita adalah pengambil keputusan dalam keluarga apakah akan membeli produk pelayanan kesehatan atau tidak.

Bauran Pemasaran

Berdasarkan riset pasar, para penyedia asuransi mengembangkan sebuah rencana pemasaran untuk:

• Mengidentifikasi pasar-pasar sasaran; • Menggarisbawahi tipe-tipe produk apa saja yang lebih sering diminta; • Memutuskan bagaimana menghargai sebuah produk dengan kompetisi yang ada; serta • Memasarkan dan mempromosikan produk-produk yang ada.

Kesemua komponen diatas membentuk yang disebut bauran pemasaran. Dengan informasi ini, agen dan perantara dapat mentargetkan pasar-pasar tertentu serta memenuhi permintaan konsumennya, baik kelompok ataupun perorangan.

Pengetahuan Konsumen

Dari sudut pemasaran, bagi perusahaan asuransi pengetahuan konsumen serta seberapa jauh mereka ingin terlibat dalam membentuk paket yang akan diambil sangat penting. Inhormasi ini berguna untuk mengembangkan hubungan yang baik dengan konsumen. Dapat juga membantu agen dan perantara untuk menjual produk yang baik dengan harga yang sesuai. (umumnya agen menjual produk-produk asuransi dari perusahaan, perantara menjual dari beberapa perusahaan).

Pada pasar kelompok, keputusan membeli/menjual polis biaya medis merupakan proses yang agak formal, dengan presentasi sebagai kunci utama dalam pengambilan keputusan dalam bisnis, seperti sang presiden, manajer SDM atau manfaat, atau sang comptroller. Makin banyak pengusaha – terutama pengusaha-pengusaha besar – yang menjadi klien paket asuransi biaya medis kelompok yang mereka tawarkan kepada karyawannya. Pengusaha besar biasanya mengetahui karakteristik demografik karyawannya dan bekerjasama dengan agen dan perantara untuk merancang paket yang sesuai dengan berbagai usia, tingkat pendapatan, dan keperluan keluarga para karyawannya. Pengusaha besar cenderung membeli yang memiliki nilai yang paling bagus, karena bisanya mereka yang membayar sebagian besar premi-nya dan mereka biasanya menawarkan karyawannya bermacam-macam jenis produk asuransi biaya medis.

Berbeda dengan pengusaha kecil, mereka umumnya tidak semaju atau tidak memiliki sumber daya yang sama atau memiliki bayak pilihan untuk membeli asuransi karyawan seperti pengusaha-pengusaha besar. Walaupun tahu asuransi biaya medis penting bagi karyawannya, banyak pengusaha-pengusaha kecil tidak mampu membelinya. Yang mampu pun hanya sanggup menawarkan beberapa paket saja.

Pengetahuan klien perorangan tentang asuransi biaya medis sangat berbeda dengan klien besar. Klien perorangan biasanya hanya memiliki sedikit pengetahuan tentang rancangan paket, reputasi sebuah perusahaan asuransi, atau tingkat keahlian agen/perantara yang mereka hadapi. Keputusan pembelian mereka dibuat dengan membandingkan harga, seperti saat mereka membeli mobil atau asuransi lainnya. Seorang agen/perantara yang berpengalaman dapat membantu pembeli perorangan mengerti bahwa tidak semua asuransi biaya medis sama, walaupun nampak sama.


32

Produk yang beredar di Pasaran

Asuransi biaya medis adalah sebuah produk – polis yang spesifik; tetapi juga merupakan sebuah layanan – sebuah alat untuk mengubah resiko keuangan dan jaminan akses bagi perawatan medis yang bagi banyak orang yang sebaliknya tidak mungkin didapat. Sebagai sebuah produk dan layanan, asuransi biaya medis mengubah resiko dari sebuah beban finansial yang mungkin terjadi dari orang yang memegang asuransi kepada perusahaan asuransi. Seorang pemegang asuransi membayar perusahaan asuransi sejumlah premi, dan sebagai gantinya, perusahaan tersebut mengambil sebagian beban dari resiko yang dihadapi oleh pemegang asuransi untuk membayar tagihan medis yang besar yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak dapat dihindari, seperti sakit atau kecelakaan.

Table 3.1 Disain produk asuransi untuk kelompok dan perorangan Paket Ganti rugi Ganti rugi dengan PPO POS HMO Biaya penahanan ketentuan Copayment tidak mungkin ya ya ya Koinsurans ya ya ya ya tidak Deductible ya ya ya ya* tidak Out of pocket Maximum ya ya ya ya* tidak Polis maks ya ya ya mungkin* tidak** Obat ya ya ya ya*** ya*** Wellness tidak mungkin ya ya ya Catatan:

*biasanya hanya diluar jaringan ** pada pasar tertentu mungkin ada polis maksimum ***pada pasar tertentu jaminan hanya untuk di dalam jaringan

Sementara produk asuransi biaya medis yang berbeda yang dijual ke kelompok dan perorangan hingga ke detil-detilnya, jaminan dasarnya tidak berbeda jauh. Apakah itu sebuah HMO, paket point-of-service (POS), atau preferred provider organization (PPO) (semua tidak mengikutsertakan medical provider networks) atau sebuah paket indemnity (yang tidak mengikut sertakan sebuah network), produk-produk asuransi biaya medis menyediakan jaminan yang luas bagi kunjungan ke rumahsakit, pelayanan dokter, obat-obatan yang memakai resep, nursing care, X-rays, tes-tes diagnostik dan laboratorium, serta pelayanan akut lainnya. Beberapa paket juga menutupi kunungan preventif atau wellness ke dokter untuk pemeriksaan dan imunisasi rutin.

Namun, perbedaan yang lumayan besar pada rancangan paket dapat mempengaruhi perilaku pasar dan keputusan pembelian perawatan kesehatan (tabel 3.1). Dua variabel yang sangat penting adalah seberapa banyak uang yang harus dibayar dan seberapa bebas seseorang memilih dokter.

Umumnya, partisipan HMO dan PPO tidak memiliki deductible atau copayment minimum ketika mereka ke dokter. Paket-paket indemnity cenderung memiliki deductible yang harus dibayar dimuka setiap tahun kalender, serta paket tersebut mengganti 80 % sementara orang tersebut membayar 20% dari koinsurans. Biaya-biaya medis yang ditutupi diganti 100% ketika individu tersebut telah mencapai tingkat maksimum deductibles dan koinsurans.

Mengenai kebebasan memilih, ketika klien memilih paket dari indemnity hingga HMO, besarnya kebebasan memilih dokter menjadi lebih kecil.


33

Managed care vs. Asuransi Indemnitas

Managed care berkembang seimbang dengan bertambahnya tekanan dari pasar untuk mengurangi biaya perawatan kesehatan dan mengatur permintaan bagi pelayanan kesehatan. Dibawah managed care, pembiayaan dan pemberian pelayanan kesehatan yang tepat kepada seeseorang yang memiliki asuransi diintegrasi dengan adanya:

• Perjanjian dengan provider yang telah ditentukan untuk mendapatkan sejumlah perawatan yang komprehensif bagi anggotanya;

• Kriteria eksplisit bagi pemilihan provider perawatan kesehatan; • Program formal bagi review kualitas dan penggunaan secara berkala; serta • Insentif finansial yang berarti bagi anggota yang menggunakan provider dan prosedur-

prosedur yang tertulis di paket.

Ada banyak tingkatan managed care dan produk-produk managed care di pasaran, yang kesemuanya sesuai dan berkesinambungan mulai dari indemnitas atau asuransi biaya pelayanan (fee-for-service) hingga pembagian resiko melalui kapitasi ( yang dibayar dengan biaya tetap perpasien pada tiap-tiap tahun)

Spektrum Produk Managed Care

Fee-for-service Kapitasi Ganti rugi Gantirugi dengan PPO POS HMO Biaya provisi penahanan - Asumsi resiko penjaminan - pembagian resiko provider - Kebebasan memilih provider - keterbatasan jaraingan - Biaya tinggi bagi peserta - biaya yang rendah bagi peserta - Tidak menuntut biaya yang tinggi dari peserta - pendidikan dituntut dari peserta - Berada pada sistem ketika peserta memilih - lebih dahulu berada di sistem - variasi produk/jasa terbatas - produk yang beragam - skala nasiona - skala loka

Umumnya, orang-orang yang memilih produk indemnitas lebih memiliki kebebasan dalam menentukan dokter dan RS nya sendiri sekaligus memilih jenis perawatan yang dibutuhkan..

Pada akhir spektrum, orang yang memilih HMO lebih terbatas kebebasannya dalam menentukan dokter dan RS sendirii, apa dan kapan mereka dapat memperolehnya. Biasanya paket indemnitas lebih mahal dari managed care. Tapi keuntungannya peserta mempunyai kebebasan memilih dan memperoleh akses ke berbagai fasilitas kesehatan.

Produk managed care sedikit berbeda dengan paket indemnitas. Managed care mempromosikan cara agar supaya peserta terhindar dari penyakit, sedangkan paket ganti rugi (indemnitas) memasarkan cara pengalihan resiko. Kegiatan pemasaran produk-produk managed care dilakukan baik melalui proses penjualan maupun melalui proses pendidikan kesehatan yang


34

berkelanjutan. Banyak yang percaya dengan managed care konsumen akan memperoleh keuntungan dari proses tersebut, hidup sehat dengan biaya murah.

Managed care beroperasi dibawah filosofi pemasaran yakni sangatlah penting bagi peserta untuk terlibat dalam sistem ini secara dini, artinya melalui pelayanan preventif seperti imunisasi, perawatan pranatal, fitness dan program nutrisi. Paket managed care ini menggunakan pendekatan literal dan figuratif dalam melayani kebutuhan kesehatan dan gaya hidup pesertanya. Sebaliknya filosofi paket indemnitas adalah bahwa peserta bertanggung jawab penuh atas tindakan preventif tersebut termasuk biaya dan waktu yang dibutuhkan.

Mana yang lebih baik : paket tradisional ganti rugi atau managed care? Dari kaca mata marketing hal itu tidak terlalu penting, sebab konsumen lah yang bisa membedakannya. Yang terpenting adalah bahwa konsumen memiliki kebebasan untuk menentukan yang terbaik buat dirinya. Perusahaan asuransi, PPO dan HMO memasarkan dan mengembangkan produk-produknya dalam rangka memenuhi kebutuhan konsumennya.

Harga sebagai sebuah konsep Pemasaran

Untuk mendapatkan perhatian konsumen, uang dan loyalitas mereka, harga produk yang dipasarkan akan sangat penting sebagaimana produk itu sendiri. Berapa pun besarnya kepentingan produk tersebut , jika harganya tidak sesuai , maka barang tersebut tidak akan dapat terjual. Jika sebagian besar orang atau pembeli potensial menganggap suatu barang harga nya sangat mahal, biasanya hanya sedikit dari mereka yang akan membeli. Sama halnya jika suatu jenis barang/produk terlalu murah, pembeli potensial mungkin tidak melihat nilai barang tersebut atau akan menganggap barang tersebut berkualitas rendah hingga akibatnya juga hanya sedikit dari mereka yang membeli.

Harga merupakan sesuatu yang penting dalam pemasaran produk asuransi biaya medis. Konsumen perlu sanggup membayar dan asuransi juga perlu mendapatkan keuntungan.

Harga dan Permintaan

Asuransi biaya medis adalah mahal. Orang-orang yang memperoleh asuransi dari perusahaan tidak merasakan keseluruhan biaya produk asuransinya, karena perusahaan telah membayar sebagian premiumnya. Perusahaan-perusahaan besar umumnya membayar hampir semua biaya pengeluaran kesehatan karyawan beserta keluarganya. Sementara perusahaan-perusahaan kecil hanya membayar porsi kecil dari biaya pengeluaran kesehatan dan sering asuransi diperuntukkan hanya bagi kayawannya saja tanpa keluarga atau tanggungan lainnya. Akan tetapi, lain halnya dengan peserta perorangan yang membayar seluruh biaya sendiri, dan tidak merasa terisolasi dari harga produk yang sesungguhnya.

Ada banyak alasan mengapa produk asuransi biayaa medis harganya mahal, termasuk biaya pengembangan, distribusi dan administrasi :biaya perawatan yang tinggi, dan regulasi (peraturan-peraturan). Yang utama tentu saja karena tingginya tingkat permintaan. Sebagain besar orang mempunyai pemahaman bahwa ikut asuransi biaya medis adalah sebagai salah satu jalan memperoleh akses kesehatan dan menjaga dari kemungkinan biaya-biaya medis yang tidak terduga.


35

Disamping itu, subsidi asuransi kesehatan bagi pegawai dan disain paket dengan deductible rendah (yang meminimumkan baiya premium perorangan dan resiko finansilnya) merangsang munculnya utilisasi yang sangat tinggi terhadap jasa kesehatan. Akibatnya sistem yang berlaku memancing konsumen untuk mengabaikan aturan permainan manajemen permintaan yang memungkinkan seseorang berbelanja dengan harga yang tepat ketika ia menginginkan barang tersebut. Beberapa ekonom percaya bahwa sampai konsumen membayar lebih banyak biaya asuransi atau pelayanan secara tunai, mereka tidak akan menghargai pendapat bahwa mereka mempunyai kekuatan unntuk mengontrol meningkatkan biaya pelayanan kesehatan.

Tentu saja, mencari dokter yang tepat berbeda dengan kalau berbelanja hal lainnya,.karena terlibatnya emosi. Misalnya pada situasi gawat, keputusan mencari dokter dilakukan dengan sangat terburu-buru dan dibawah tekanan keadaan. Dalam kondisi seperti itu memilih dokter yang akan merawat tentu saja sulit dan dibawah tekanan. Oleh sebab itu paket seperti HMO mengharuskan peserta mempunyai pilihan doker pribadi sendiri yang harus mereka kenali dulu.

Pengaruh Demografis dan Pengobatan Teknologi Tinggi

Keadaan penduduk, perubahan-perubahan dalam bidang teknologi dan ekspektasi budaya juga merupakan faktor-faktor yang membuat asuransi biaya medis menjadi sangat mahal. Generasi ‘baby boomer’ menyebabkan perubahan drastis dari sistem pelayanan kesehatan, seperti hal nya yang terjadi pada berbagai aspek lain yang ada di masyarakat. Ketika usia ‘baby boomer’ menginjak usia 50-an kebutuhan kesehatan mereka mulai meningkat dan biaya-biaya perawatan mereka juga cenderung naik

Pada saat yang sama, harga yang mahal dan prosedur medis berteknologi tinggi menjadi sesuatu yang lumrah. Misalnya, operasi jantung dan kemoterapi tersedia untuk pengobatan penyakit jantung dan kanker, yang merupakan dua penyebab utama kematian. Sebagian besar masyarakat Amerika berharap mereka dapat memperoleh akses terhadap prosedur tersebut jika membutuhkannya. Utilisasi yang tinggi dari kebutuhan pengobatan yang mahal cenderung mengakibatkan kenaikan harga asuransi biaya medis yang pada akhirnya mempengaruhi pasaran.

Pengaruh peraturan-peraturan terhadap harga

Peraturan-peraturan juga dapat mempengaruhi harga asuransi biaya medis. Sebagai contoh, peraturan mengharuskan manfaat tertentu seperti transplantasi dimasukkan kedalam cakupan harga produk asuransi. Meski hanya sebagian kecil peserta asuransi yang akan membutuhkan transplantasi, permintaan untuk memasukkan ini kedalam manfaat mengakibatkan kenaikan biaya asuransi secara keseluruhan. Disamping itu, penjamin mengenakan biaya administrasi yang berkaitan dengan kemungkinan permintaan manfaat yang diharuskan atau peraturan-peraturan lainnya.

Banyak perusahaan besar yang memberikan paket manfaat kepada karyawannya dengan pengaturan insuransi pribadi, untuk menghindari peraturan pemerintah.. Peserta perorangan dan sebagian besar peserta dari perusahaan skala kecil umumnya tidak memiliki pilihan ini dan produk-produk yang dijual pada pasar seperti ini harus mengikuti hukum dan peraturan regional termasuk manfaat yang diharuskan dan restriksi harga. Pemenuhan kebutuhan tersebut menambah harga produk yang dijual di pasar ini.


36

Partisipasi dalam kumpulan reasuransi regional juga mempengaruhi harga asuransi biaya medis.Pengumpulan tersebut memunngkinkan perusahaan asuransi untuk membagi resiko penyediaan jaminan perorangan atau grup yang mungkin menghadapi kondisi serius. Perusahaan asuransi yang ikut serta dalam kumpulan tersebut secara berkala akan menerima tagihan atau penilaian yang membagi kewajiban kelompok kepadda mereka. Pengumpulan resiko adalah alat yang digunakan oleh pemerintah untuk membantu mendanai biaya asuransi bagi individu yang kurang sehat. Pendanaan pengumpulan resiko ini berbeda di setiap state.

Penjualan dan Distribusi

Cara tradisional dalam memasarkan asuransi adalah melalui agen atau perantara. Tetapi kini bermunculan cara-cara alternatif yang digunakan untuk memasarkan produk biaya medis termasuk melalui internet.

Agen dan Perantara

Asuransi kelompok ataupun perorangan seringkali dipasarkan melalui agen atau perantara mewakili perusahaan asuransi tertentu. Hanya sedikit dari perusahaan-perusahaan menjual produknya langsung kepada konsumen (disebbut direct writer ).

Agen

Agen melakukan transaksi dengan berhadapan langsung dengan konsumen. Mereka direkrut dan dilatih oleh staf personalia dari bagian penjualan perusahaan asuranasi . dan menerima fasilitas ruang kerja, bantuan staf penunjang, dan tunjangan tambahan. Kadang-kadang beberapa agen dianggap karyawan perusahaan asuransi, tetapi umumnya mereka bekerja bebas, tidak sebagai karyawan sebuah perusahaan asuransi. Merka dibayar dengan kombinasi gaji, komisi (biasanya persentase dari premium yang dibayar oleh konsumen) dan kadang berupa bonus produksi, persistensi dan keuntungan dari bisnisnya. Agen merupakan penghubung utama konsumen dengan perusahaan asuransi yang memberikan pelayanan pelanggan, humas, dan tenaga pemasaran.

Hirarki manajeman penjualan agen berawal dari kantor pusat perusahaan asuransi, dan berkembang ke wilayah menggunakan sistem yang ada di kantor lapangan berdasarkan geograpi dan besar pasar. Biasanya, kantor lapangan memiliki akses ke pasar tertentu dan diberi otorisi oleh perusahaan untuk memasarkan produk yang telah disepakati oleh pemerintah daerah untuk pasar tersebut. Ciri khas hirarki manajemen penjualan sebagai berikut:

Corporate Vice President, Nasional (bertanggung jawab terhadap seluruh kantor pemasaran)

Regional Vice President

(bertanggung jawab terhadap kantor-kantor pemasaran pada state tertentu)

Regional Sales Manager (bertanggung jawab terhadap kantor-kantor lapangan pada state atau wilayah tertentu)

Field Office Sales Manager

(bertanggung jawab pada satu kantor lapangan)


37

Seorang agen harus memiliki lisensi dan dipilih oleh perusahaan-perusahaan yang oleh peraturan pemerintah daerah diizinkan untuk memasarkan asuransi. Banyak perusahaan yang meminta agen-agen biaya medis untuk memiliki Asuransi Error and Omission (E&O). Asuransi ini adalah sejenis asuransi malpraktek yang dimiliki oleh dokter atau profesi lainnya.

Perantara

Perantara memasarkan langsung produk portofolio yang mereka desain sebanyak yang diizinkan melalui kerjasama dengan perusahaan asuransi atau institusi keuangan. Sebagaimana halnya agen, mereka juga harus memiliki izin yang dikeluarkan oleh setiap perusahaan asuransi tempat mereka bekerja sesuai dengan peraturan pemerintah daerah serta mungkin juga diwajibkan untuk memiliki asuransi E&O.

Peranttara bukan karyawan perusahaan asuransi. Mereka umumnya tidak beroperasi didalam lingkup bagian penjualan, meskipun banyak yang bekerja pada organisasi perantara yang disebut sebagai wholesaler atau master general agent. Perantara dibayar dengan komisi dan kadang bonus dari produksi dan persistensi.

Bagaimana agen dan perantaramempromosikan produk

Produk-produk asuransi biaya medis dipromosikan melalui TV, radio, koran dan media cetak lainnya, khususnya melalui agen dan perantara. Banyak agen dan perantara megiklankan produk sekaligus mengiklankan jasa agen/perantara pada buku-buku telepun lokal., dan seringkali juga mengirim surat langsung kepada sasaran disekitar wilayah operasi mereka.

Materi-materi cetak promosi dibuat oleh perusahaan asuransi, juga dalam rangka membantu agen dan perantara mempublikasi produknya. Meskipun materi-materi tersebut penekanannya pada jenis paket yang disukai oleh konsumen, mereka juga ingin memberikan informasi tetang perusahaan itu sendiri, termasuk peringkat, dan pengalaman dalam bisnis. Karena merger dan akuisisi juga terjadi pada bisinis kesehatan, informasi dan materi promosi juga didisain untuk memperkenalkan kepada publik tentang kepemilikan yang baru.

Distribusi Alternatif

Disamping agen dan perantara, asuransi biaya medis juga tersedia melalui HIPC (health insurance purchasing cooperatives), penjualan langsung, paket pemotongan gaji karyawan, assosiasi, serta bank dan institusi keuangan lainnya.


38

Tabel 3.2

Contoh Menu HIPC

Fitur HMO1 HMO2 HMO3 PPO1 PPO2 PPO3

Copayment $5 $10 $15 $10 $20 $25

Deductible Tak ada Tak ada Tak ada $250 $500 $1000

Maksimum jaminan

Tak ada Tak ada $5 juta $2juta $5 juta $5 juta

Maksimum tunai

Tak ada Tak ada Tak ada $1250 $1500 $2000

Obat $8 copay. Generik

$8/10 copay. Generik/merek

$15 copay. Generik/merek

$8/10 copay. Generik/merek

sama $10 copay. generik

Kesehatan ya ya ya ya ya No

HIPC (Koperasi Pembelian Jaminan Kesehatan)

Sebagai perkembangan terbaru, HIPC adalah institusi swasta atau sponsor pemerintah agar pengusaha kecil dapat menawarkan karyawannya sebuah pilihan paket biaya medis, seperti halnya yang dilakukan oleh pengusaha besar. HIPC mengizinkan badan usaha kecil untuk bergabung didalam koperasi jaminan kesehatan, sebagaimana koperasi lainnya, yang merangkul anggotanya untuk dapat membeli barang dan jasa dengan harga yang murah. HIPC menawarkan anggota badan usaha kecil pilihan paket-paket termasuk PPO dan HMO (Lihat tabel 3.2 ). Pengusaha itu menawarkan paket ini kepada karyawan aagr mereka memilih paket yang sesuai dengan kebutuhannya. Banyak HMO yang tidak terbiasa menawarkan produknya kepada badan usaha kecil, dan HIPC lah yang menjadi jembatan bagi mereka untuk memperoleh akes pasar yang baru.

HIPC memasarkan paket asuransi melalui agen dan perantara, meski ada beberapa negar bagian yang melakukan penjualan langsung.

Penjualan Langsung

Pada pasar dan produk tertentu, HMO dan beberapa perusahaan asuransi menggunakan penjualan langsung. Penjualan langsung artinya pemasaran dilakukan langsung kepada konsumen akhir –pembeli potensial- tanpa agen atau perantara. Penjualan langsung sering dilakukan melalui telepun atau surat. Asuransi biaya medis jarang sekali dipasarkan kepada perorangan atau badan usaha kecil dengan cara penjualan langsung , khususnya karena produk tersebut memberikan tanggungan medis dan proses yang sulit jika dilakukan via telepun atau surat. Seabagai contoh, seorang karyawan asuransi akan menghadapi kesulitan ketika melakukan pengukuran tinggi dan berat badan seseorang jika dilakukan hanya melalui telepun. Memang ada beberapa produk yang tidak memerlukan seleksi medis atau ditanggung seperti halnya paket


39

komprehensif yang lain, yang dipasarkan melalui respon langsung, termasuk ganti rugi perawatan RS, kasus penyakit yang spesifik seperti kanker dan polis tunjangan lainnya.

Penjualan via Internet. Saat ini banyak yang tertarik menggunakan internet untuk menjual produk/jasa langsung kepada konsumen. Karena masyarakat menjadi semakin pandai memakai komputer dibanding sebelumnya, banyak penjual merasa bahwa internet akan menjadi tempat utama konsumen mencari informasi tentang berbagai jenis asuransi termasuk produk asuransi biaya medis. Perusahaan asuransi, agen, perantara serta bank dan intitusi finansial lainnya yang menjual produk asuransi memasang world Wide Web dengan harga yang mengejutkan.

Kemampuan interaktif pada web side menunjukkan prospek pemasaran pada 3 area berikut:

• riset pasar dan program baru bagi agen dan perantara • penerimaan agen dan perantara untuk mendistribusikan produk • penjualan produk terbatas dengan respon langsung

Dengan merangsang segmen pasar tertentu untuk menggunakan Web dalam memperoleh informasi tentang asuransi, para penjamin dapat mentargetkan sebuah segmen dalam masyarakat yang mana cendrung terdiri dari orang muda, kelas menengah, menengah-atas dan berpendidikan. Sebaliknya sebagian orang merasa bahwa privasi dan kerahasiaan menjadi pertimbangan, maka Web hanyalah sebuah alternatif pilihan disamping brosur dari kantor-kantor agen atau iklan TV.

Paket Pemotongan Gaji Karyawan (PPGK, Employer-Sponsored Payroll Deduction Programs)

Ada beberapa jenis polis tunjangan terbatas-seperti, polis ganti rugi perawatan RS- didistribusikan melalui PPGK. Paket ini biasanya berkenaan dengan sesuatu yang bersifat sukarela atau yang tertuju pada pasar asuransi non-pengusaha. (Meskipun perusahaan sering memotong gaji karyawan untuk sebagian premi asuransi, perusahaan tersebut tidak dianggap sebagai pasar ‘payroll deduction’)

Produk yang dipasarkan dalam paket pemotongan gaji biasanya bukan termasuk dalam paket asuransi formal. Mereka ditawarkan sebagai lanjutan paket asuransi formal perusahaan yang murah atau tidak membutuhkan biaya perusahaan. Produk tersebut biasanya portabel, yang artinya karyawan dapat saja membawa serta jaminannya, jika sewaktu-waktu hendak meninggalkan perusahaan.

Pasar PPGK yang portabel, polis biaya medis perrorangan yang komprehensif, semakin merosot tajam sebagai akibat reformasi peraturan kelompok usaha kecil. Dibeberapa pemerintah daerah, jika sebuah perusahaan asuransi memasarkan asuransi biaya medis melalui PPGK, akan dianggap penjualan kepada kelompok usaha kecil untuk tujuan seleksi resiko dan manajemen. Akibat ketatnya peraturan tentang peringkat akan menaikkan harga produk, yang selanjutnya menurunkan pasaran. Karena itu, banyak penjamin menghentikan penawaran pilihan PPGK.

Assosiasi

Asosiasi profesi dan perdagangan menawarkan anggotanya (karyawan dari perusahaan-perusahan kecil atau perorangan) kesempatan membeli paket biaya medis dengan potongan harga. Jika sewaktu-waktu anggotanya meninggalkan asosiasi ini, mereka akan dapat membawa serta jaminannya, atau apapun sejenisnya. Paket asosiasi ini dikembangkan sebagai suatu cara sebuah


40

sebuah organisasi untuk menarik perhatian anggota dan untuk membuat perusahaan kecil dan individu dalam memperoleh keuntungan dari asuransi kelompok usaha besar.

Bank dan institusi-institusi Keuangan

Ada banyak kesempatan bagi bank dan institusi keuangan lainnya untuk memasarkan asuransi kesehatan keapada konsumen melalui agen dan perantara, internet, dan penjualan langsung. Untuk tujuan tersebut perusahaan-perusahaan asuransi mengembangkan strategi kemitraan dengan bank untuk menjamin konsumen agar dapat membeli produk yang sesuai dengan kebutuhan mereka.

Purna Jual: Pelayanan pelanggan

Sementara banyak industri asuransi yang bermotif distribusi (artinya bahwa perhatian lebih ditujukan pada agen dan perantara), ada peningkatan apresiasi tentang pentingnya menjaga hubungan dengan konsumen. Berfokus pada pelanggan atau konsumen tidak hanya tindakan yang benar, tetapi juga lebih menguntungkan. Riset pasar menunjukkan bahwa semakin bahagia seorang konsumen atas sebuah produk, akan semakin cendrung dia untuk membeli kembali produk tersebut dari perusahaan yang sama. Dan semakin banyak seorang konsumen membeli dari sebuah perusahaan, maka semakin loyal dia pada perusahaan tersebut.

Meniru dari mail order, industri mobil dan transportasi, banyak perusahaan asuransi yang meningkatkan upayanya dalam melayani konsumen. Untuk membantu mereka memahami bagaimana konsumen dilayani, kini banyak perusahaan memantau berapa lama seorang petugas pelayan kustomer menjawab telepun, berapa hari surat diterima dan dijawab, berapa banyak telepun yang dilakukan dan dari daerah mana asal penelpon. Perusahaan juga melatih petugas pelayan kustomer bagaimana berkomunikasi secara efektif dengan konsumen, dan bagaimana memuaskan kebutuhan mereka. Perusahaan asuransi menggunakan menggunakan ‘fokus grup’ dan telepun serta suvey melalui surat untuk dapat memahami persepsi konsumen mengenai pelayanan yang diberikan. Beberapa perusahaan asuransi mengaitkan langsung program kompensasi petugas pelayan kustomer dengan hasil survey tersebut. Pendekatan dorongan pasar ini dinamakan manajemen berbasis performa bagi petugas pelayan kustomer. (Untuk Informasi mengenai pelayanan pelanggan, lihat Bab 7)

Penjamin juga mendorong konsumen untuk menulis surat kepada wakil mereka di legislatif tentang isyu asuransi kesehatan. Seperti yang ditemukan oleh industri-industri lain, industri asuransi mulai melihat bahwa konsumen mereka tidak hanya aset yang berharga, tetapi juga bisa menjadi aliansi terbesar.

Pemasaran dalam pasar yang berubah-ubah

Masa depan pasar domestik dari asuransi biaya medis masih belum pasti. Sementara sistem asuransi berbasis perusahaan memberikan perlindungan kepada karyawan-karyawan beserta keluarganya untuk jasa kesehatan dan kecelakaan dipandang sebagai fungsi sosial, ada sebagian orang yang merasa bahwa sistem tersebut harus diganti dengan sistem yang berbasis pemerintah yang premium asuransinya digantikan dengan pajak. Sebagian orang lagi merasa bahwa sistem sekarang sudah cukup untuk pegawai-pegawai yang bekerja pada perusahaan besar, tetapi pada kenyataannya lebih banyak orang yang bekerja pada perusahaan kecil atau


41

berwiraswasta yang terjatuh dalam celah-celah sistem, baik karena mereka tidak mampu membayar produk asuransi saat itu atau mereka mereka tidak memenuhi syarat Adalah penting bagi industri asuransi untuk terus membangun strategi dan produk yang memenuhi dorongan pasar guna membantu memecahkan masalah keterjangkauan dan akses bagi konsumen dan untuk menjamin konsumen mempunyai banyak pilihan

Pasar non domestik menjanjikan prospek bagi perusahaan-perusahaan asuransi AS. Saat negara-negara lain bergulat dengan persoalan yang sama, yaitu keterjangkauan dan akses, kebutuhan pasar untuk tambahan berbagai jenis produk asuransi biaya medis menjadi semakain terlihat. Dihadapkan pada kenyataan bahwa mereka tidak bisa menemui provider asuransi saat dibutuhkan, sebagai contoh, sebagian konsumen Canada mencari perlindungan asuransi di US sebagai cadangan. Orang-orang Meksiko juga mencari perusahaan asuransi US untuk perlindungan atas operasi yang memakan biaya tinggi seperti trasnplantasi, atau operasi by pass koroner.

Dua pasar lain yang potensisal bagi perusahaan-perusahaan asuransi biaya medis AS adalah:

• orang asing yang melakukan perjalanan di US • konsumen di negara Eropa Timur, Rusia, dan Ukraina yang mampu membayar asuransi

sebagai tambahan atau pengganti bagi sistem asuransi mereka

Perusahaan asuransi biaya medis yang melihat pasar non domestik sebagai kesempatan akan memperoleh akses yang lebih di pasar global yang sedang tumbuh.

Kesimpulan

Produk asuransi biaya medis dirancang untuk memenuhi kebutuhan pasar akan perlindungan atas biaya perawatan kesehatan tak terduga yang berhubungan dengan sakit atau kecelakaan. Melalui riset pasar perusahaan asuransi menganalisis kebutuhan konsumen hingga mampu membuat produk asuransi yang lebih baik untuk memenuhi kebutuhan konsumen tersebut. Disamping melalui agen dan perantara, perusahaan asuransi juga sedang menjangkau konsumen baru melalui koperasi, internet dan bank. Pemecahan masalah yang berbasis pasar akan terus menjadikan asuransi kesehatan terjangkau dan tersedia bagi konsumen luas.

Istilah Penting Agen Asosiasi Penjual Perantara Copayment Pelanggan Deductible Penjualan langsung Distribusi Paket manfaat karyawan Asuransi errors & omissions (E&O) Fee-untuk-pelayanan Sistem kantor cabang Cooperatif peembelian asuransi kesehatan (HIPC) Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO)

Indemnitas Managed care Pasar Riset pasar Campuran pemasaran Pasar nondomestik Maksimum out-of-pocket Program deducsi payroll Point of sale (POS) Organisasi provider yang dipilih (PPO) Harga Produk Promosi Pool Resiko


42

Bab IV Penentuan Harga

Asuransi Biaya Medis Pendahuluan Tarif berdasarkan Pengalaman

Komponen Harga premi Metode-metode Pendanaan

Memperkirakan Biaya Klaim Masalah-masalah Peraturan

Menetapkan Cadangan Kesimpulan

Struktur Tarif

Pendahuluan

Penentuan harga yang baik sangat penting bagi sebuah produk asuransi biaya medis. Harga yang terlalu tinggi akan membuat produk tidak terjangkau. Harga yang terlalu rendah akan memberikan masalah keuntungan bagi perusahaan asuransi.

Tidak seperti klaim pada jenis-jenis asuransi lainnya, tidak ada tabel standar yang menentukan pengeluaran klaim medis. Ini disebabkan karena adanya variasi yang luas pada rancangan-rancangan dan biaya paket, serta perbedaan dalam praktek pelayanan kesehatan dari satu daerah dengan daerah yang lainnya, dan juga dari satu provider ke provider yang lain. Oleh karena itu, sebuah perusahaan asuransi tergantung pada aktuarisnya untuk mengembangkan sebuah tarif manual bagi paket yang ditawarkannya. Bab ini membahas bagaimana para perusahaan asuransi memperkirakan biaya klaim dan men-set harga premi berdasarkan perkiraan tersebut.

Komponen dari Harga premi

Komponen dasar dari harga premi adalah biaya klaim, cadangan klaim, pengeluaran, serta margin keuntungan dan biaya tak terduga. Persistensi dan mortalitas juga berefek pada harga premi. Lihat tabel 4.1.

Biaya Klaim

Komponen yang paling penting dari harga premi adalah biaya klaim. Istilah Morbiditas seringkali digunakan untuk menggambarkan ukuran biaya klaim. Biaya klaim merupakan bagian dari premi yang membayar manfaat yang diberikan oleh polis. Bagi asuransi biaya medis, biaya klaim merupakan fungsi dari 2 variabel: Frekwensi dan Severitas.

• Frekwensi adalah ukuran jumlah berapa kali sebuah klaim terjadi selama periode tertentu. • Severitas adalah ukuran dari seberapa besar atau pentingnya klaim.


43

Frekwensi dan severitas seringkali berbeda menurut jenis manfaat. Sebagai contoh, manfaat tes diagnostik, obat-obatan yang diresepkan dokter, dan kunjungan ke dokter seringkali memiliki frekwensi klaim yang tinggi, tetapi severitas agak kecil. Sebaliknya, manfaat rawat inap atau pembedahan memiliki frekwensi klaim yang lebih rendah, tetapi severitas dari klaim ini jauh lebih besar.

Tabel 4.1 Komponen Harga premi

Biaya Klaim

Biaya klaim keseluruhan merupakan biaya klaim bagi tiap manfaat. Tabel 4.2 menggambarkan penilaian dari sebuah polis kesehatan dengan 5 manfaat bagi seorang pria berusia 35 tahun. Dalam contoh ini, biaya klaim tahunan baginya adalah $300 per polis. Para perusahaan asuransi membuat biaya klaim untuk tiap umur (atau kelompok umur) dan jenis kelamin bagi tiap manfaat yang ditawarkan dalam polis.

Biaya klaim biasanya sudah termasuk sebuah margin biaya tak terduga kecil untuk menanggulangi klaim yang lebih basar dari yang diperkirakan. Biaya klaim hanya sebuah perkiraan, tidak ada yang memperkirakan dengan tepat berapa berarnya biaya yang dibutuhkan. Margin biaya tak terduga memberikan perusahaan perlindungan tambahan terhadap klaim yang lebih tinggi daripada yang diperkirakan.

Tabel 4.2 Memberi harga Polis Biaya Nedis dengan 5 Manfaat (bagi pria berusia 35 tahun) Manfaat Manfaat maksimum Frekwensi klaim

tahunan (per seribu) Ukuran rata-rata klaim

Rawat inap RS $300/hari (.06) $2.300Pembedahan $3.000/pembedahan (.05) $700Tes diagnostik $100/tes (.20) $85Kunjungan kantor $75/kunjungan (1.00) $50Obat-obatan yang diresepkan

$50/resep

(2.00) $30

Biaya klaim tahunan per polis dihitung sebagai berikut: (.06 x $2.300) + (.05 x $700) + (.20 x $85) + (1 x $50) + (2 x $30) = $138 + $35 + $17 + $50 + $60 = $300 ______________________________________________________________________________

Komponen Tingkat Premi

Claim reserves

Mortalitiy Persistensi

Biaya-biaya

Profit and Contingency margin


44

Cadangan Klaim

Adalah sebuah mekanisme yang digunakan para perusahaan asuransi biaya medis untuk membiayai klaim yang telah dilaporkan, tetapi akan dibayar pada tanggal tertentu. Oleh karena sifat klaim medis, biasanya memerlukan beberapa minggu – bahkan beberapa bulan – untuk mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan untuk memproses sebuah klaim. Aktuaris mamperkirakan cadangan klaim untuk benar-benar mencerminkan liabilitas klaim yang sebenarnya dan memperhitungkan harga premi yang cocok bagi periode tersebut. Estimasi ini penting, terutama bagi produk asuransi biaya medis kelompok, yang harga preminya berdasarkan pengalaman dan menyesuaikannya secara tahunan untuk mencerminkan pengalaman yang sebenarnya terjadi dan kecenderungan yang ada. Kecenderungan merupakan tingkat pertumbuhan premi yanga diperlukan untuk menutupi klaim ditambah pengluaran. Contoh biaya medis kelompok berikut ini mendemonstrasikan pentingnya cadangan klaim dalam menghitung premi.

Periode peristiwa: tahun kalender 1996 Tanggal pembaharuan: 1 januari 1997 Premi yang didapat pada tahun 1996: $1.000.000,- Klaim yang dibayar: $450.000,- Outstanding reserve pada awal periode (BOP) (1/1/96): Tidak ada (kelompok baru) Outstanding reserve pada akhir periode (EOP) (31/12/96): $250.000,-

Karena ini merupakan kelompok baru, maka tidak ada pengalaman yang dapat memberikan contoh untuk mendasari cadangan klaim. Cadangan klaim diperkirakan sebagai beberapa persentase (diasumsikan disini sebagai 25%) dari premi yang didapat berdasarkan pengalaman dari kelompok lain yang sejenis.

Rasio kerugian merupakan rasio dari klaim yang diambil dengan premi (klaim yang diambil dibagi oleh premi yang didapat). Rasio kerugian untuk periode tahun 1996 dikalkulasikan sebagai berikut:

Rasio kerugian = (Klaim yang dibayar – BOP Reserve + EOP Reserve) / Premi yang didapat. = ($450.000 – 0 + $250.000) / $1.000.00 = 70%

harga premi yang baru harus memperhitungkan bahwa rasio kerugian dalam periode yang sebelumnya diestimasikan sebesar 70%. Estimasi klaim yang diambil sebesar $700.000 selama periode tersebut sangat berbeda dari klaim yang dibayar yaitu sebesar $450.000. Perbedaan dari liabilitas yang diestimasikan bagi klaim yang diambil selama periode tersebut, tetapi belum diambil.

Pengeluaran

Pengeluaran adalah biaya yang dimasukkan oleh perusahaan asuransi untuk memasarkan dan merawat polis. Premi asuransi biaya medis harus cukup untuk menutupi pengeluaran ini. Ada enam macam tipe utama pengeluaran yang umumnya terdapat pada polis asuransi biaya medis kelompok dan perorangan. Lihat tabel 4.3 untuk contoh seluruh pengeluaran yang umumnya terdapat pada polis biaya medis perorangan biasanya.


45

Komisi Penjualan

Komisi penjualan dibayar kepada agen untuk menjual dan memasarkan produk asuransi biaya medis. Komisi biasanya dialokasikan sebagai persentase premi dan mungkin akan ada persentase yang lebih besar pada tahun pertama diikuti oleh persentase yang lebih rendah pada tahun-tahun berikutnya.

Pengeluaran Akuisisi

Ini merupakan biaya yang di masukkan oleh kantor pusat bagi perizinan dan lisensi bisnis. Mereka dialokasikan dengan dasar per polis yang dibuat atau dengan dasar perpolis yang disahkan. Biaya underwriting biasanya cukup besar bagipolis biaya medis perorangan.

Tabel 4.3 Contoh Pengeluaran pada sebuah Polis Biaya Medis perorangan dengan Rata-rata Premi Tahunan sebesar $1.500 dan Rasio Kerugian yang diantisipasi sebesar 70%

Pengeluaran

Tahun pertama

Selanjutnya Komisi penjualan: 25% dari premi tahun pertama; 10% selanjutnya

$375,00

$150,00

Pengeluaran akuisisi: $75 per polis yang dibuat (hanya tahun pertama)

75,00

0,00

Pengeluaran administrasi polis: $20 perpolis pertahun

20,00

20,00

Pengeluaran administrasi klaim: 5% dari klaim yang dibayar

52,50

52,50

Pengeluaran overhead perusahaan: 3% dari premi 45,00

45,00

Pajak premi: 2% dari premi 30,00

30,00

Total pengeluaran $597,50 $297,50Sebagai persentase premi tahunan 39,83% 19,83%

Sebuah catatan tentang pengeluaran asuransi kelompok: beberapa perusahaan mengalokasikan semua pengeluaran bagi

asuransi biaya medis sebagai persentase dari premi. Dalam contoh diatas, perusahaan mungkin saja mengalokasikan pengeluaran

sebagai 40% dari premi tahun pertama dan 20% bagi premi tahun berikutnya dan menghasilkan hasil yang sama secara garis besar,

asalkan premi tahunan dan rasio kerugian tetap sama.

Biaya Administrasi Polis

Biaya yang dikeluarkan terus-menerus untuk merawat sebuah polis termasuk tagihan, pelayanan konsumen, konservasi (yaitu, mencegah kegagalan sebuah polis atau transfernya kepada perusahaan lain), dan biaya laporan. Biaya ini dialokasikan dengan dasar per polis atau persertifikat pada asuransi kelompok.


46

Biaya Administrasi Klaim

Pengeluaran administrasi klaim menutupi biaya investigasi, pemrosesan, dan pengelolaan pembayaran klaim. Biaya ini dialokasikan sebagai persentase klaim yang dibayar, persentase atas dasar premi, atau per polis.

Biaya Overhead Perusahaan

Biaya Overhead merupakan biaya operasi lainnya yang tidak dialokasikan diatas. Diantaranya termasuk gaji manajemen, biaya perekrutan dan training, dan kadangkala perabotan kantor dan sewa. Overhead dialokasikan sebagai persentase dari premi.

Pajak Premi

Pajak ini, yang ditarik oleh pemerintah daerah, biasanya dialokasikan sebagai persentase dari premi.

Margin Keuntungan dan Biaya tak terduga

Margin keuntungan merupakan komponen dari harga premi yang menyediakan perusahaan keuntungan dari investasinya dan penghargaan oleh karena menerima resiko asuransi. Bagi sebuah perusahaan untuk mengembangkan produk asuransi, menyediakan pelayanan asuransi kepada konsumennya, dan tetap memiliki status klaim yang kuat, kapital yang ada harus diinvestasikan dan produk harus memberikan sebuah keuntungan yang cukup pada investasi ini. Kebanyakan produk asuransi biaya medis diberi harga untuk mengembalikan sejumlah keuntungan tertentu. Margin keuntungan tersebut mungkin termasuk sebuah margin biaya tak terduga untuk membantu perusahaan dari peristiwa klaim yang buruk.

Produk asuransi biaya medis telah memghasilkan margin keuntungan yang agak kecil pada tahun-tahun terakhir ini. Tekanan-tekanan peraturan serta kecenderungan harga pada pelayanan kesehatan mengakibatkan biaya klaim perlahan-lahan naik, dan banyak perusahaan asuransi sulit untuk tetap sejajar dengan biaya ini. Margin biaya tak terduga dan keuntungan dapat berkurang dengan cepat kecuali jika preminya disesuaikan dengan kenaikannya. Sebagai tambahan, perusahaan yang memiliki asuransi biaya medis kelompok dan perorangan tradisional menemukan kesulitan untuk memberikan harga premi yang cukup untuk mendapatkan margin keuntungan yang cukup dan bersaing dengan paket managed care serta paket swadana.

Persistensi dan Mortalitas

Sepanjang umur paket biaya medis, jumlah tertentu dari jaminan akan diterminasi oleh karena pemegang asuransi yang secara sengaja membiarkan polis hilang atau oleh karena kematian pemegang asuransi . Perusahaan asuransi menggunakan tiga tolak ukur bagi terminasi-terminasi tersebut:

• Tingkat pembatalan, yaitu sebuah tolak ukur dari polis yang dibatalkan secara sengaja

dibandingkan dengan jumlah polis yang dikeluarkan. • Persistensi, yaitu sebuah tolak ukur dari jumlah polis yang masih berlaku dibandingkan

dengan jumlah polis yang dikeluarkan. • Mortalitas, yaitu sebuah tolak ukur dari jumlah polis yang diterminasi secara tidak sengaja

oleh karena kematian si pemegang asuransi.


47

Ketika memberi harga pada asuransi biaya medis kelompok dan individu, mortalitas idak sebanyak tingkat pembatalan dan seringkali asumsi mortalitas dimasukkan ke asumsi pembatalan. Sebagai contoh, tingkat pembatalan biasanya pda tahun pertma mungkin sebesar 30% dan tingkat mortalitas biasa mungkin sebesar 0,5%. Maka tingkat persistensinya menjadi 69,5% (1 - 0,30 - 0,05) menunjukkan bahwa 69,5% dari pemegang asuransi yang sebelumnya diharapkan untuk tetap ada hingga tahun kedua.

Akibat Tingkat Pembatalan

Tingkat pembatalan dapat memberikan efek yang besar pada dasar demografik dari polis kelompok atau perorangan dan pada probabilitas, seperti yang digambarkan oleh contoh-contoh berikut.

Contoh #1. Tingkat pembatalan biasanya lebih tinggi dengan pemegang asuransi yang lebih muda daripada pemegang asuransi yang lebih tua, kecuali pada usia pensiunan. Lebih muda dan lebih sehat, pemegang asuransi lebih sering membatalkan asuransi dibandingkan dengan yang lebih tua dan yang lebih lemah. Pola ini mengakibatkan pemegang asuransi menjadi tua lebih cepat dari normal, yang juga akan mengakibatkan kejadian klaim secara negatif.

Contoh #2. Tingkat pembatalan berkurang secara tipikal oleh lamanya masa berlaku. Lebih lama sebuah polis telah berlaku, lebih kecil kemungkinannya seseorang membatalkan asuransi tersebut. Tingkat pembatalan perorangan dapat setinggi 30% hingga 40 % pada tahun pertama polis dan lama-kelamaan turun menjadi 10-12% pada tahun keenam polis. Biasanya tingkat pembatalan merata setelah jangka waktu tertentu.

Contoh #3. Kenaikan tingkat dan harga premi juga memiliki efek yang lumayan besar pada tingkat kegagalan. Sebuah produk yang dinilai terlalu tinggi lebih mungkin memiliki tingkat pembatalan yang lebih tinggi dari normal. Kenaikan harga yang tinggi atau sering juga mengakibatkan tingkat pembatalan yang tinggi. Kenaikan tingkat yang seperti itu biasanya berakibat orang-orang yang lebih sehat mencari jaminan yang lebih murah ditempat lain dan menyisakan orang-orang yang kurang sehat dalam paket yang ditinggalkan.

Contoh #4. Tingkat pembatalan dibedakan berdasarkan tipe produk dan ketentuan pembaharuan polis. Tingkat pembatalan pada polis yang noncancellable biasanya rendah, oleh karena premi yang ada dijamin selama polis berlaku.

Memperkirakan Biaya Klaim

Ada perbedaan dalam cara mendeterminasi harga biaya medis kelompok dan individu. Umumnya polis kelompok membuat harga bagi sebuah jaminan kelompok berdasarkan tabel standar harga perusahaan asuransi. Sedang polis perorangan menggunakan tabel morbiditas, yaitu tabel statistik yang menunjukkan jumlah rata-rata penyakit yang terjadi dalam sekelompok besar manusia.

Tarif manual Kelompok

Bagian terbesar dari premi polis biaya medis merupakan biaya klaim. Bagi polis kelompok, biaya klaim biasanya diperkirakan menggunakan tarif manual kelompok.


48

Sebuah tarif manual dibuat berdasarkan aktuaris dan didalamnya terdapat biaya bagi bermacam-macam manfaat yang terdapat didalam paket, seperti rawat inap atau tes diagnostik. Dalam manual tersebut juga terdapat frekwensi rata-rata bagi tiap manfaat dan faktor penyesuaian bagi tiap aspek dari paket yang mempengaruhi harga. Menggunakan informasi ini, seorang underwriter kelompok menyeleksi manfaat yang sesuai dan memperhitungkan harga manual bagi paket tersebut.

Faktor yang mungkin mempengaruhi tarif manual bagi kelompok termasuk demografik dan faktor desain paket. Sekali tarif manual telah dibuat, boleh disesuaikan berdasarkan analisis kecenderungan atau penelitian pengalaman. Satu contoh dari penyesuaian tersebut, misalkan sebuah paket mempunyai tarif manual sebesar $250, dan seluruh tarif manual efektif mulai yanggal 1 Januari 1998. Ada sebuah kecenderungan tahunan sebesar 10%, dan polis ini tidak akan efektif hingga 1 juli 1998. Berdasarkan itu, tarif manual memerlukan penyesuaian kecenderungan selama 6 bulan. Tarif manual yang telah disesuaikan adalah:

($250) x (1.10)1/2 = $262.20

Statistik Perorangan

Aktuaris menggunakan tabel morbiditas untuk membuat tarif manual bagi polis medis perorangan. Sumber statistik populasi medis manapun merupakan titik permulaan yang baik. Sumber data yang terbaik berasal dari pengalaman perusahaan yang ada bagi produk yang serupa. Namun, jika perusahaan tersebut sedang memperkenalkan produk yang baru, pengalaman perusahaan tidak mungkin didapat. Pada kasus-kasus ini, aktuaris saling menukar data untuk membuat biaya klaim media perorangan.

Sumber-sumber yang sering digunakan termasuk:

• Penelitian interstudi yang dikumpulkan secara periodik dan diterbitkan dalam buku Transactions of theS ociety Aktuaris;

• Statistik populasi medis yang dapat diperoleh dari bermacam-macam sumber pemerintah; • Statistik industri dari tertanggung dan data populasi dari Health Insurance Association of

America; • Statistik khusus, seperti data kecelakaan dari National Safety Council dan statistik kanker

tahunan dari American Cancer Society .

Ketika menggunakan data populasi atau studi antar perusahaan, aktuaris harus menyesuaikan data untuk memperhitungkan underwriting dan filosofi klaim perusahaan mereka.

Variasi Tarif manual

Faktor lain yang mempengaruhi tarif manual kelompok dan perorangan, serta aktuaris perlu membuat penyesuaian bagi sebab-sebab berikut: aspek demografik yang mempengaruhi kelompok atau perorangan, rancangan paket, jaminan harga dan ketentuan pembaharuan polis, analisis kecenderungan, dan filosofi underwriting perusahaan.

Faktor Demografik

Faktor demografik yang mempengaruhi tarif manual antara lain adalah daerah geografik, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan industri.


49

Daerah geografis. Praktek medis bervariasi dari satu daerah ke daerah yang lain, yang mempengaruhi biaya pelayanan. Biaya juga berbeda didaerah urban dan didaerah rural. Aktuaris seringkali menggunakan kode pos atau tarif area untuk memperhitungkan variasi dalam biaya dengan daerah geografikal. Situas lain harus diperhitungkan juga, seperti ketika seorang pemegang asuransi tinggal didaerah suburban yang murah tapi, mendapat perawatan dalam daerah pusat metropolis yang berbiaya hidup tinggi.

Usia dan Jenis Kelamin. Usia merupakan faktor yang penting dalam pengembangan biaya klaim, karena hampir seluruh statistik klaim medis bervariasi menurut usia. Biaya klaim medis juga berbeda menurut jenis kelamin, dan variasi ini seringkali tergantung pada usia serta jenis manfaatnya. Sebagai contoh, manfaat kamar rumah sakit seringkali lebih rendah bagi wanita berusia dibawah 30 tahun dan diatas usia 50 tahun serta bagi pria antara usia 30 dan 50 tahun.

Pekerjaan dan industri. Aktuaris memperhitungkan faktor pekerjaan dalam berbagai cara. Mungkin akan semudah seperti memutuskan persentase dari karyawan kerah-putih vs. pekerja kerash-biru dalam kelompok. Jika klasifikasi sebuah industri dipergunakan, biasanya didasarkan kepada kode Standard Industrial Classification (SIC). Industri-industri tertentu seperti, pelayanan bank dan finansial, dapat menerima diskon pada tarif manual . Industri-industri lainnya, seperti tambang atau konstruksi, dapat menerima faktor beban yang ditambahkan pada tarif manual. Faktor beban adalah jumlah yang ditambahkan pada harga premi bagi sebuah kelompok untuk menutupi kemungkinan terjadinya kerugian yang lebih besar daripada yang diperkirakan oleh statistik, karena karyawannya bekerja dalam industri yang berbahaya. (beban juga ditambahkan oleh karena rata-rata usia yang lebih tua, persentase karyawan yang tidak terlatih yang lebih tinggi, serta pengalaman terbalik.) Diskon-diskon ini serta beban dapat berada diantara 5 hingga 50% dari biaya klaim.

Faktor Rancangan Paket

Fitur-fitur rancangan paket yang mempengaruhi harga termasuk diantaranya deductible dan koinsurans, pelayanan yang dijamin, kondisi yang dijamin, fitur cost containment, serta limitasi dan ekslusi.

Kebanyakan paket memiliki deductible, yaitu jumlah yang harus dibayar oleh pemegang asuransi sebelum dapat mengambil manfaat. Beberapa paket terdapat didalamnya deductible rawat inap yang terpisah, yang harus dipenuhi sebelum klaim rawat inap rumahsakit dapat diperoleh. Deductible yang lebih tinggi memberikan premi dan klaim yang lebih rendah.

Bahkan setelah deductible telah terpenuhi, sebagian besar paket mengharuskan pemegang asuransi membayar sebuah koinsurans, yaitu persentase dari tagihan yang tersisa. Paket yang memerlukan tingkat koinsurans yang lebih tinggi memilliki harga premi dan klaim yang lebih rendah.

Biaya klaim sangat bervariasi tergantung dari tipe pelayanan yang diberikan. Beberapa paket menutupi hanya pengeluaran yang dikeluarkan selama pemegang asuransi dirawat dirumah sakit. Paket ini lebih murah. Paket lain yang lebih komprehensif menutupi hampir semua pengeluaran yang berhubungan secara medis. Beberapa manfaat seperti, immunisasi, pemeriksaan berkala, atau obat-obatan beresep, dapat ditawarkan sebagai pilihan, dan jumlah premi tertentu ditambahkan kepada harga untuk menutupinya.

Fitur-fitur cost containment, seperti audit medis dan program review rawat inap, dapat mengurangi biaya klaim. Audit medis, terutama tagihan rumahsakit, membantu carriers dengan


50

tagihan-tagihan yang tidak masuk akal atau tagihan ganda. Program review rawat inap membantu menentukan kesesuaian dari sebuah perawatan seorang pasien. Review seperti itu dapat memperpendek masa rawat inap, dan akan menghindari biaya yang tidak perlu.

Limitasi dan ekslusi menekan harga dengan melindungi paket dari klaim yang sangat besar. Kebanyakan paket memiliki maksimum seumur hidup; umumnya $1 milyar. Banyak paket membatasi jumlah yang dapat dibayar bagi gangguan mental dan saraf, walaupun peraturan pemerintah daerah mungkin akan memberikan jumlah minimum yang harus diberikan. Juga sudah umum untuk tidak memasukkan perawatan expermental dari jaminan dibawah sebuah paket biaya medis. Fitur-fitur ini melindungi paket dari klaim yang besar dan olek itu mengurangi biaya klaim. (Bagi sebuah review dari limitasi dan eksklusi, lihat bab 1: Asuransi Biaya Medis Kelompok Utama serta bab 2: Asuransi Rumah Sakit-Bedah Perorangan.)

Jaminan Tarif dan Ketentuan Pembaharuan Polis

Karena klaim asuransi biaya medis sangat dipengaruhi oleh inflasi medis, premi yang ada harus sering disesuaikan untuk tetap sejajar dengan biaya yang terus naik. Tingginya tingkat inflasi pada ongkos medis, biaya klaim yang pada tahun ini mencukupi mungkin tidak akan mencukupi tahun depan. Ketika premi asuransi biaya medis dijamin untuk tetap sama selama jangka waktu tertentu, harga preminya harus diset pada permulaan periode ini untuk merefleksikan jaminan ini. Bagi asuransi kelompok, premi bervariasi tergantung dari lamanya periode jaminan (biasanya satu hingga tiga tahun) serta tingkat inflasi medis yang telah diantisipasi. Pada akhir periode ini, kelompok dapat diperbaharui dengan harga premi yang baru.

Bagi asuransi perorangan, dulu ada 4 pilihan pembaharuan yang dirancang untuk memberikan pemegang asuransi perlindungan terhadap pembatalan jaminan oleh karena turunnya kesehatan. Setiap opsi memberikan implikasi yang berbeda bagi tingkat perlindungan dan harga. Pilihannya antara lain: perpanjangan opsional, tidak bida diperpanjang untuk sebab-sebab yang telah ditentukan, perpanjangan yang digaransi, dan tidak bisa dibatalkan. HIPAA mengharuskan semua polis biaya medis perorangan dijamin pembaharuannya, kecuali terjadi hal-hal tertentu (e.g., penipuan). Ketentuan pembaharuan HIPAA sama seperti ketentuan tidak bisa diperpanjang oleh karena sebab-sebab ayng telah disetujui. Kontrak biasanya diperbaharui untuk satu tahun dengan premi yang disesuaikan dengan inflasi medis.

Analisis Kecenderungan

Aktuaris seringkali harus disesuaikan bagi kecenderungan dalam tarif manual. Berdasarkan data, inflasi pada asuransi biaya medis jauh lebih tinggi daripada inflasi general. Sebuah tarif manual medis biasanya memiliki periode waktu tertentu dimana harganya sesuai. Jika harga yang diterapkan untuk sebuah polis dengan yanggal pengaktifan yang terjadi sebelum atau sesudah yang telah dijelaskan, maka sebuah penyesuaian kecenderungan harus dibuat. Komponen dari kecenderungan antara lain adalah inflasi medis, perubahan utilisasi, perpindahan biaya, inflasi ekonomi, dan kemajuan-kemajuan dalam teknologi medis. Setiap kecenderungan dapat diteliti sendiri-sendiri meskipun sulit untuk dibedakan secara jelas. Sebagai contoh, teknologi baru mempengaruhi praktek medis yang telah diterima dan sebaliknya mempengaruhi utilisasi. Kebanyakan perusahaan menganalisis kecenderungan total dalam klaim biaya medis, seperti yang berlawanan dengan mempertimbangkan setiap item sendiri-sendiri.

Inflasi Medis. Inflasi medis merupakan kenaikan pada biaya bagi pelayanan kesehatan. Itu mungkin akan berbeda tergantung pada tipe pelayanannya. Contohnya, ongkos rumahsakit


51

dapat naik lebih cepat daripada tagihan dokter. Inflasi medis diukur dengan membandingkan data historis dengan data yang paling baru.

Pola Utilisasi. Perubahan dalam utilisasi dapat mempengaruhi kecenderungan. Sebagai contoh, jika sebuah polis kelompok telah berlaku untuk jangka waktu tertentu, rata-rata usia mungkin akan bertambah, kemudian menaikkan frekwensi klaim dalam grup. Atau jika sebuah paket dirancang untuk mengurangi pembedahan rawat inap melalui penggunaan deductible rawat inap, lalu perusahaan tersebut mungkin akan menemukan bahwa penggunaan rawat jalan akan bertambah. Perubahan-perubahan lain dalam praktek medis, seperti penggunaan obat-obatan baru, juga mempengaruhi biaya paket.

Perpindahan biaya. Perpindahan biaya terjadi ketika satu kelompok pasien ditagih lebih untuk membalas sebuah kehilangan pendapatan dari yang lain. Contohnya, jika sebuah rumahsakit menyediakan perawatan bagi sejumlah besar orang yang tidak mampu membayar, lalu rumahsakit harus mendapatkan kembali pengeluaran mereka dengan menagih jumlah yang lebih besar kepada pasien yang mampu membayar.

Inflasi ekonomi. Inflasi mempengaruhi bagian dari pengeluaran dari harga premi. Pengeluaran perusahaan dapat naik dari tahun ke tahun: kenaikan ongkos tenaga kerja, kenaikan sewa, kenaikan harga alat-alat, dan sebagainya. Setiap pengeluaran perusahaan yang terus-menerus terjadi merupakan subyek dari inflasi, da kenaikan-kenaikan ini dibebankan kepada konsumennya.

Teknologi medis baru. Oleh karena semakin mudahnya teknologi baru didapat oleh provider medis, harga paket medis dapat naik atau turun. Beberapa teknologi baru seperti pembedahan laparaskopi, dapat menurunkan harga, karena proses pembedahan yang tadinya memerlukan perawatan inap yang lama dapat dilakukan dengan basis rawat jalan, dengan perawatan inhospital yang hanya sebentar. Tetapi, obat-obatan baru seringkali lebih mahal daripada obat-obatan yang lama, karena perusahaan obat-obatan harus memindahkan ongkos penelitian dan pengembangan kepada konsumen. Namun, jika sebuah terapi dengan obat menggantikan perawatan yang lebih mahal, maka ini juga merupakan salah satu cara untuk menghemat.

Teknologi yang membutuhkan peralatan khusus yang harus dibeli, seperti ultrasound, mungkin akan merupakan yang termahal. Peralatannya sendiri sudah mahal, dan biaya tersebut dibebankan kepada pasien. Terlebih, patut dipertanyakan apakah penggunaan peralatan seperti itu memang harus dilakukan.

Filosofi Underwriting

Praktek underwriting sebuah perusahaan asuransi memberikan pengaruh pada besarnya tagihan. Praktek berbeda berdasarkan kepada siapakah paket tersebut dipasarkan, apakah kepada kelompok atau kepada individu. Bagian berikut menjelaskan underwriting dari sudut penentuan harga. (Untuk informasi lebih lanjut, lihat bab 6: Underwriting Asuransi Biaya Medis.)

Untuk paket kelompok. Praktek bagi kelompok berbeda-beda tergantung besarnya kelompok serta tingkat partisipasi. Bagi kelompok besar, haya diperlukan underwriting minimum. Diasumsikan bahwa ada cukup banyak orang-orang sehat dalam krlompok untuk menutupi klaim yang tinggi yang mungkin dibuat oleh beberapa yang sakit. Tetapi, mungkin ada jumlah kecil yang harus dibayar, seperti 50%, untuk melindungi paket dari antiseleksi.


52

Bagi kelompok yang lebih kecil (dengan anggota 50 orang atau kurang), efek dari klaim yang besar, lebih terasa karena tidak adanya jumlah premiu yang besar untuk menyerapnya. Kleompok yang lebih kecil biasanya memiliki jumlah premi yang lebih besar untuk menerimanya. Kelompok yang lebih kecil biasanya memiliki kebutuhan partisipasi yang lebih besar – paling tidak 75% - dan memiliki underwirting yang lebih ketat. Untuk kelompok yang sangat kecil (dibawah 10 jiwa), mungin akan diperlukan underwriting perorangan.

Klausa jaminan memperbolehkan setiap orang dalam sebuah kelompok yang eigible untuk paket medis untuk diberikan jaminan tiak memperdulikan sejarah kesehatannya. Untuk kelompok yang sangat besar, klausa ini berpengaruh sedikit terhadap biaya klaim keseluruhan. Namun, untuk kelompok yang lebih kecil, tarif akan sangat terpengaruh. Sekali lagi, fakta bahwa tidak adanya sebuah landasan premi yang besar untuk menyerap klaim yang besar merupakan masalah.

Untuk asuransi perorangan. Untuk asuransi perorangan, underwriting dilakukan secara perorangan. Resiko untuk antislection pada paket kesehatan perorangan, karena individu dengan kesehatan yang jelek dapat tidak memilih perusahaan tersebut. Persentase dari underwiritng perorangan memberikan oengaruh yang besar pada premi. Lebih kuat sebuah underwriting, lebih besar biayanya, tetapi, landasan tertanggung awal lebih sehat, mengakibatkan biaya klaim keseluruhan yang lebih rendah. Underwriting yang dipermudah dapat mengakibatkan antiseleksi yang lebih tinggi dan mungkin klaim yang lebih besar, tetapi biaya undewriting yang lebih kecil. Hal yang dijamin, dengan tidak adanya underwriting medis, dapat dilakukan dengan biaya yang sekecil-kecilnya, namun dapat mengakibatkan antiseleksi yang tinggi dan kliam-klaim yang sangat besar.

Filosofi underwriting perorangan yang kuat dapat mengategorikan tertanggung ke dalam kelas tarif yang cocok. Kategorisasi seperti ini memungkinkan perusahaan tersebut untuk memberikan jaminan resiko substandard dan menagih premi yang sesuai. Orang-orang dengan resiko yang lebih besar tetap eligible untk jaminan tetapi mungkin akan perlu membayar premi yang lebih tinggi.

Untuk asuransi kelompok dan perorangan. Klausa kondisi sebelumnya yang ada, juga dengan underwriting, dapat bekerja baik agar biaya klaim tetap rendah. Klausa kondisi sebelumnya yang ada hanya membatasi jumlah manfaat yang dapat dibayar untuk kondisi-kondisi yang sedang dalam perawatan sebelum yanggal efektifitas paket. Limitasi ini melindungi paket dari antiseleksi.

Klausa kondisi sebelumnya yang biasa ada mungkin tidak termasuk jaminan bagi kondisi-kondisi apapun dimana pemegang asuransi mencari perawatan dalam jangka satu tahun sebelum yanggal efektifitas klaim. Eksklusi ini dapat bertahan hingga jaminan telah berlaku selama satu tahun. Oleh karena itu, dengan klausa kondisi sebelumnya yang ada, pemegang asuransi tidak mendapatkan insentif jika menunggu hingga mereka telah menderita sebuah penyakit yang berat sebelum membeli jaminan.

Underwriting masa selanjutnya. Sementara underwriting memberikan pengaruh yang besar pada harga dalam tahun-tahun awal dari paket biaya medis, setelah waktu berlalu, pengaruh underwriting biasanya hilang. Pada akhirnya, orang-orang muda yang terdaftar akan bertambah tua dan orang-orang yang sehat akan sakit. Pembatasan keadaan sebelumnya akan berakhir setelah setahun jaminan. Namun, klausa underwriting dan yang sebelumnya ada tetap penting bagi pendaftar yang baru. Karena itu, underwriting akan membantu menekan biaya pada tahun-


53

tahun awal paket, dan itu dapat membantu untuk menekan antiseleksi seiring dengan tumbuhnya paket.

Menentukan Cadangan

Cadangan klaim disisihkan untuk khusus menutupi liabilitas klaim yang belum dibayar. Dua tipe cadangan klaim yang ada adalah cadangan penantian dan cadangan yang terjadi tetapi tidak dilaporkan (incurred but not reported, IBNR).

Cadangan Penantian

Cadangan penantian dibuat untuk klaim yang telah dilaporkan tetapi belum dibayar. Pada banyak kasus, beberapa informasi tambahan mungkin diperlukan sebelum pembayaran tersebut dapat dikeluarkan. Cadangan penantian biasanya merupakan sebagian kecil dari cadangan klaim keseluruhan bagi asuransi biaya medis.

Cadangan Yang terjadi Tetapi Tidak Dilaporkan (IBNR)

Cadangan IBNR dibuat untuk klaim yang belum dilaprkan kepada perusahaan. Biasanya ada lag time dari sebuah klaim diberikan hingga disubmit untuk pembayaran. Untuk sebuah laporan yang akurat dari pengeluaran sebuah paket, perkiraan cadangan IBNR setepat mungkin sangat penting.

Metode yang Dipakai untuk Memperkirakan Cadangan Klaim

Ada banyak cara untuk memperhitungkan cadangan klaim yang sesuai. Pembicaraan ini membahas dua cara yang paling umum dipakai: metode rasio kerugian dan metode pengembangan. Metode rasio kerugian merupakan salah satu metode yang paling sederhana untuk memperkirakan cadangan. Rumus metode ini adalah cadangan sama dengan premi yang telah ada dikalikan persentase rasio kerugian dikurangi klaim yang telah dibayar. Contohnya, jika suatu kelompok dengan premi yang ada sebesar $150,000, dengan rasio kehilangannya sebesar 80%, dan klaim yang telah dibayar sebesar $90,000. cadangan untuk kelompok ini adalah:

$150,000 x 80% - $90,000 = $30,000.

Metode pengembangan merupakan cara yang lebih rumit dibandingkan dengan metode rasio kerugian, tetapi hasil yang didapat lebih akurat. Metode ini yang juga disebut metode lag, tergantung pada penelitian dan model dari pola klaim. Sebuah tabel dibuat untuk melaporkan perbandingan klaim menurut bulan terjadinya peristiwa vs bulan mereka dibayar. Dari tabel ini, diperhitungkan faktor terakhir – yaitu, persentase klaim total yang dimasukkan selama bulan yang telah dibayar setiap tanggalnya. Tabe; 4.4 menggambarkan metode pengembangan.

Struktur Tarif

Untuk pemerataan pelayanan diantara para pemegang polis, premi seringkali distrukturisasi menjadi kelas tarif yang berbeda untuk mencerminkan kategori yang berbeda. Premi mungkin


54

bervariasi tergantung dari ukuran besarnya kelompok, usia pemegang asuransi, jumlah keluarga yang tercakup, lokasi geografik, serta faktor lainnya. Ada juga struktur tarif yang berbeda untuk polis asuransi biaya medis perorangan.

Tabel 4.4 Contoh Metode Pengembangan Untuk Memperkirakan Klaim

1. Claims are totaled by month of payment versus month incurred Month Month paid incurred Jan. Feb. March April May June Total Jan. 10,000 50.000 30.000 10.000 0 0 100.000 Feb. 7.000 44.000 19.000 5.000 0 75.000 March 12.000 54.000 32.000 10.000 108.000 April 10.000 49.000 33.000 101.000 2. Calculate the cumulative rate of total claims paid after one month, two months, and so on. Month Month paid incurred Jan. Feb. March April May June Jan. 0.100 0.600 0.900 1.000 1.000 1.000 Feb. 0.093 0.680 0.933 1.000 1.000 March 0.111 0.611 0.907 1.000 April 0.099 0.584 0.911 3. These factors are used to calculate expected future claims for the IBNR reserve

Struktur Tarif Kelompok

Faktor yang menentukan berapa banyaknya tarif yang dikembangkan dan seperti apa tarif itu adalah pilihan kelompok dari klasifikasi keluarga. Beberapa kelompok memiliki satu tarif untuk jaminan khusus karyawan dan satu lagi untuk jaminan keluarga. Kelompok lainnya memiliki tarif yang terpisah yang khusus untuk karyawan, karyawan dan pasangannya, karyawan dan anak-anaknya (tetapi tidak pasangannya), serta karyawan dan keluarganya.

Tarif berdasarkan rentang-umur dapat ditawarkan untuk kelompok yang terkecil. Tarif ini didasarkan pada usia karyawan, biasanya dengan jarak antara 5 tahun atau 10 tahun. Berikut ini merupakan contoh dari tarif age-banded yang umum dipakai:

Tarif Karyawan Single per Bulan

Dibawah 30 tahun $150

30-39 200

40-49 275

50-59 375

60-... 525


55

Contoh dari Penyusunan Premi untuk Sebuah Kelompok Perusahaan dengan 200 Jiwa

Perkiraan:

• distribusi jenis kelamin dan usia sama saja dengan apa yang terdapat di manual perusahaan.

• Tidak dibuat penyesuaian industri ataupun yang berhubugnan dengan pekerjaan. • Cadangan klaim dibiayai sepenuhnya. • Perusahaan menggunakan struktur tarif 4-cara, dengan distribusi seperti berikut:

100 jaminan khusus karyawan, 30 jaminan karyawan dan pasangannya, 20 jaminan karyawan dan anak-anaknya, serta 50 jaminan karyawan an keluarganya. 200 total karyawan

Manual tersebut memberikan frekwensi, biaya, dan premi tahunan net berikut untuk seorang karyawan dalam suatu kelompok dengan karakteristik berikut.

Tipe pelayanan Frekwensi tahunan Biaya tahunan rata-rata Premi tahunan bersih

Hospitalisasi 0,10 $7.000 $700

Pembedahan 0,30 1.500 450

Kunjungan Kantoran 0,85 500 425 (termasuk tests and lab work)

Obat-obatan yang diresepkan 0,75 200 150

$1.725

Manual menyatakan bahwa biayan pasangan 20% lebih tinggi daripada biaya karyawan, dan biaya anak-anak 40% lebih rendah daripada biaya karyawan. Jadi, jumlah total premi tahunan net (atau biaya klaim) untuk karyawan adalah $1,725. untuk pasangan, tambahkan 20% pada biaya ini untuk mendapatkan $2.070. untuk anak-anak kurangi 40% sehingga jumlahnya adalah $1,035.

Untuk mendapatkan klaim yang diperkirakan oleh manual bagi keseluruhan kelompok, gunakan informasi yang ada enyang jumlah coverge pada tiap kategori keluarga:

Klaim yang diperkirakan Manual = $ 1,725 x (200 karyawan) = $ 345,000

+ $ 2,070 x (30 + 50 pasangan) = 165,000

+ $ 1,035 x (20 + 50 anak-anak) = 72,450

Total = $ 583,050


56

Selanjutnya, tambahkan sebuah margin biaya tak terduga, pengeluaran, dan beban keuntungan. Margin biaya tak terduganya merupakan 10% dari keseluruhan premi, dan pajak premi propinsi sebesar 2% dari premi. Ada biaya kantor pusat sebesar $5 per sertifikat pe bulannya, sehingga totalnya menjadi $12,000 untuk kelompok ini. Akhirnya, perusahaan menginginkan keuntungan 2% dari premi pada kasus ini.

Berdasarkan ini, gross premi yang dibutuhkan untuk kasus ini adalah:

Biaya Klaim + Margin + Pengeluaran Kantor Pusat

1 – Biaya Pemasaran – Pajak Premi Propinsi – Keuntungan

$ 583,050 + $ 29,153 + $12,000 = $ 725,817

1 – 0.10 – 0.02 – 0.02

Jadi, total pengeluaran adalah:

Kantor Pusat $ 12,000 ($5/karyawan/bulan x 200 karyawan x 12 bulan) Pemasaran ( 10% dari $ 725,817) 72,582 Pajak Premi Propinsi 14,516

$ 99,098

Keuntungannya adalah 2% dari $725,817 atau $ 14,516. Total dari margin ($ 29,153), pengeluaran ($ 99,098), dan keuntungan ($ 14,516) adalah $142,767 atau 19,7 % (atau 0,197) dari gross premi.

Sekarang, tarif gross bulanan dapat dihitung. Pertama, bagi premi tahunan net dengan 1 – 0,197 untuk mendapatkan permium gross tahunan, lalu bagilah dengan 12 untuk mendapatkan premi bulanan:

Premi Gross Tahunan Premi Gross Bulanan Karyawan $1,725/1 – 0,197 = $2,148 $2,148/12 = $179 Pasangan $2,070/1 – 0,197 = $2,578 $2,578/12 = $215 Anak-anak $1,035/1 – 0,197 = $1,289 $1,289/12 = $107 Lalu, gabungkan premi yang sesuai untuk mendapatkan struktur tarif yang diinginkan: Tarif Bulanan Karyawan $179,02 = $179,02 Karyawan & Pasangan $179,02 + $214,82 = $393,84 Karyawan & Anak-anak $179.02 + $107,41 = $286,43 Karyawan & Keluarga $179,02 + $214,82 + $107,41 = $501,25


57

Struktur Tarif Perorangan

Ada sejumlah kelas tarif yang digunakan oleh polis asuransi biaya medis. Jumlah kelas tarif yang digunakan dan kerumitan dari manual tarif bervariasi dari satu perusahaan ke perusahaan lainnya. Bagian ini membahas enam karakteristik umum struktur tarif perorangan.

Kelas Keluarga

Asuransi medis seringkali dibeli mencakupi para anggota keluarga juga selain pemegang asuransi primer. Premi bervariasi, tergantung pada jumlah anggota keluarga yang tercakup. Kelas keluarga umumnya adalah perorangan, suami-istri, keluarga orangtua tunggal, dan keluarga.

Kelas Tembakau

Struktur premi yang membedakan pengguna tembakau dengan yang tidak merupakan peristiwa yang umum dalam asuransi jiwa selama bertahun-tahun. Klasifikasi ini menjadi lebih umum pada asuransi biaya medis perorangan. Klasifikasi ini memungkinkan perusahaan asuransi menawarkan premi yang lebih rendah dan konpetitif pada orang-orang yang tidak menggunakan tembakau yang umumnya lebih sehat dan menanggung resiko yang lebih rendah daripada pengguna tembakau

Kelas Gender

Statistik klaim medis menunjukkan perbedaan yang besar antara harga premi untuk pria dan wanita. Perbedaan ini bervariasi tergantung usia. Tarif yang dibedakan oleh jenis kelamin sudah digunakan pada asuransi biaya medis perorangan selama bertahun-tahun, tetapi hukum-hukum antideskriminasi sekarang menuntut perusahaan untuk menggunakan tarif unisex – satu tarif untuk pria dan wanita.

Kelas Underwriting

Dalam usaha untuk mengasuransikan jumlah orang yang lebih besar, beberapa perusahaan menggunakan kelas underwriting yang berbeda. Perusahaan mungkin akan menggunakan sebuah tarif kelas standar atau substandar yang memungkinkan mereka menagih premi yang sesuai untuk resiko yang diambil. Sehingga pendaftar dengan resiko yang lebih tinggi tetap dapat terasuransi.

Kelas Usia

Klaim medis bervarisi tergantung usia, dan kebanyakan perusahaan asuransi perorangan menagih premi berdasarkan usia. Premi dapat berbeda dengan setiap usia tertentu tetapi, kebanyakan perusahaan membuat kelompok umur yang berbeda setiap 5 atau 10 tahun. Ada tiga metode tarif usia yang umum dipakai:

Tarif usia yang dicapai. Premi naik ketika pemegang asuransi mencapai usia tertentu. Beberapa premi usia yang dicapai naik stiap tahunnya dan beberapa naik setiap 5 atau 10 tahun. Struktur tarif ini memberikan persistensi yang paling rendah.


58

Tarif usia saat masuk. Premi awal bervariasi tergantung dari usia saat masuk dan akan sama selama usia polis. Tarif pembaharuan mungkin akan berubah setelah beberapa waktu untuk mencerminkan overall pengalaman, tetapi tidak akan berubah karena usia. Struktur ini memberika persistensi yang lebih besar dariapda struktur usia yang dicapai.

Tarif rata. Kelas usia tidak berpengaruh sama sekali dan tarif yang sama ditagih untuk semua umur. Struktur tarif ini, yang dapat digunakan ketika distribusi umur dapat ditebak, umum dipakai pada pasar dengan potongan gaji langsung. Kesederhanaan tarif ini menarik bagi pemegang buku pengusaha. Dalam hal ini penting untuk dapat memperkirakan distribusi usia pemegang asuransi secara tepat untuk mengurangi resiko tarif rata.

Faktor Tarif Daerah

Kebanyakan manual tarif perorangan menggunakan faktor tarif daerah untuk mencerminkan perbedaan pada biaya perawatan medis oleh daerah geografis. Struktur tarif dasar dihitung berdasarkan biaya rata-rata dan ditambah atau didiskon untuk mencerminkan daerah geografis. Daerah geografis dapat dibedakan oleh propinsi, kabupaten, atau kode pos.

Tarif Pengalaman

Tarif ini adalah sebuah metode tarif yang mengambil sejarah klaim pemegang polis dalam menentukan tarif. Asuransi biaya medis kelompok merupakan kandidat yang cocok untuk tarif pengalaman oleh karena frekwensi klaim yang tinggi dan jumlah klaim yang elatif rendah. Karakteristik ini membuat biaya klaim cukup mudah diduga.

Tarif Pengalaman untuk Asuransi Kelompok

Tarif pengalaman sering digunakan dalam asuransi kelompok karena itu memberikan equitas yang lebih besar diantara kelompok dari pada tarif manual. Tekanan saingan juga menyebabkan perusahaan asuransi untuk tarif berdasar pengalaman karena kelompok dengan klaim lebih rendah dari rata-rata akan tertarik pada tarif yang lebih rendah daripada yang diizinkan oleh pengalaman rating. Jika mereka tidak dapat memperoleh tarif yang lebih rendah tersebut pada satu perusahaan, mereka mungkin akan mencari perusahaan yang akan memberikan tarif yang lebih rendah.

Jika sebuah kelompok tidak cukup besar untuk diberi tarif pengalaman sendiri, maka pengalaman-nya dapat digabungkan dengan kelompok lain yang mirip. Pada dasarnya ini mirip dengan menggunakan tarif manual. Kadang-kadang hanya klaim yang berada diatas jumlah dolar tertentu yang dikumpulkan. Sebuah tarif pengalaman dihitung berdasarkan klaim-kaim yang lebih kecil. Tagihan pengumpulan dibebankan untuk menutupi resiko adanya klaim yang besar.

Contohnya, sebuah kelompok dengan jumlah karyawan 100 orang memiliki kaim sebesar $325.000 dalam 12 bulan yang lalu, termasuk satu yang sebesar $50.000. Kelompok tersebut ditarif pengalaman, tetapi klaim diatas $25.000 dipool. Tagihan pooling adalah $15 perbulan perkaryawan. Klaim yang dimasukkan yang digunakan untuk menghargai paket tersebut adalah:

$325.000 - $50.000 + ($15/karyawan/bulan x 100 karyawan x 12 bulan) = $293.000.


59

Catat bahwa tagihan gabungan tetap ditambahkan setiap tahun walaupun kelompok tidak mengalami klaim yang besar pada tahun sebelumnya. Tagihan gabungan dapat meratakan beban klaim yang diterima setiap tahunnya.

Beberapa kelompok menginginkan keuntungan tarif pengalaman walaupun mereka tidak cukup besar agar pengalaman mereka memenuhi syarat. Dalam kasus ini, perusahaan asuransi mungkin akan menggunakan tarif campuran, atau tarif pengalaman parsial. Untuk melakukan hal ini, perusahaan asuransi menetapkan sejumlah persentase kredibilitas kepada kelompok. Persentase ini dipergunakan pada tarif pengalaman, sementara sisanya dipergunakan tarif manual.

Kembali pada contoh sebelumnya, misalkan sebuah kelompok karyawan sebesar 100 orang dianggap sebagai 20% kredibel. Tarif pengalamannya adalah $244,17 ($293.000 / 100 karyawan / 12 bulan). Misalkan tagihan manualnya adalah $275,00. menggunakan campuran, tarif yang ditagih adalah sebesar:

20% (244,17) + 80% (%275,00) = $268,83.

Bersamaan dengan klaim yang dimasukkan, premi yang diberi tarif pengalaman memiliki bagian lain yang disebut retensi. Retensi termasuk tagihan untuk pengeluaran juga kontribuasi terhadap surplus. Mungkin akan ada tagihan retensi tetap yang didalamnya adalah biaya tetap, juga tagihan retensi variabel yang termasuk pajak premi serta pengeluaran lainnya yang diekspresikan sebagai persentase dari premi.

Pada akhir sebuah tahun polis, premi yang ditagih kepada kelompok yang diberi tarif pengalaman ternyata melebihhi klaim yang dikeluarkan plus retensi, maka surplus akan dimasukkan ke cadangan stabilisasi tarif. Pada tahun-tahun selamjutnya, kelompok mungkin akan mengalami kerugian yang lebih tinggi daripada yagn diperkirakan. Cadangan stabilisasi tarif akan menutupi keseluruhan atau sebagian dari kerugian itu, dan akan membantu mencegah kenaikan tarif yang besar. Umumnya, sebuah cadangan stabilisasi tarif dapat dikembalikan kepada pemegang polis jika polis berakhir. Cadangan ini juga disebut cadangan fluktuasi klaim.

Tarif Perpanjangan untuk Asuransi perorangan

Untuk asuransi biaya medis perorangan, prosedur-prosedur perpanjangan sama pentingnya dengan penentuan harga awal. Biaya kaim medis dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan sulit untuk memproyeksikan terlalu jauh ke depan dengan tingkat akurasi apapun. Premi awal dapat di set berdasarkan sejumlah asumsi aktuarial, tetapi ini akan berubah seiring dengan berjalannya waktu. Premi perpanjangan harus memperhitungkan perubahan yang mungkin terjadi pada biaya klaim dan sesuai untuk menutupi periode jaminan rate apapun. Kunci untuk mengatur portfolio kesehatan perorangan yang sukses adalah penyesuaian tarif yang tepat waktunya.

Pengalaman polis diteliti secara periodik, umumnya setiap 3 bulan, dan dibandingkan kepada hasil yang diharapkan. Pengalaman dianalisis pada tahun masuknya (atau bulan) dan oleh tahun polis. Premi dikumpulkan setiap bulan harus memenuhi tingkat klaim tertentu yang dimasukkan selama bulan tersebut. Klaim yang terjadi merupakan klaim yang dibayar ditambah cadangan klaim outstanding untuk klaim yang terjadi selama bulan tersebut. Lalu, rasio kerugian klaim yang dimasukkan dibandingkan dengan rasio kerugian yang diperkirakan. Pengalaman bulanan seringkali tidak kredible, dan pengalaman selama beberapa bulan, biasanya tiga atau enam bulan, dapat memberikan hasil yang lebih kredible. Rasio kerugian selama tiga atau enam bulan tersebut diteliti seiring dengan berjalannya waktu untuk memperlihatkan kecenderungan apapun. Pengalaman ini kemudian diproyeksikan untuk memberikan tarif premi yang baru.


60

Menganalisis pengalaman berdasarkan tahun polis penting. Pengalaman berdasarkan tahun polis menunjukkan efek dari seleksi underwriting. Rasio kerugian apda tahun-tahun awal polis harus lebih rendah daripada tahun-tahun selanjutnya, karena efek dari seleksi underwriting berkurang seiring dengan berjalannya waktu. Rasio kerugian pada tahun-tahun pertama polis mengizinkan aktuaris untuk menganalisis dan menyesuaikan faktor seleksi yang digunakan pada penentuan harga awal.

Metode Pendanaan

Ketika manfaat asuransi naik dengan cepat pada tahun tujuhpuluhan, perusahaan asuransi dan pengusahanya mencari metode alternatif untuk menutupi biaya ini. Objektif untuk metode pendanaan alternatif termasuk mengontol arus kas, mengurangi atau menghlangkan pajak premi, mengurangi tagihan administratif dan resiko yang dibayar kepada perusahaan asuransi, serta mengurangi biaya klaim dengan menghindari manfaat yang diwajibkan oleh pemerintah daerah.

Paket Terasuransi Penuh

Perjanjian pendanaan tradisional untuk cakupan asurnsi adalah paket terasuransi penuh. Dalam paket ini, perusahaan asuransi mengumpulkan premi, membayar klaim, dan memegang dana cadangan. Perusahaan asuransi menanggung resiko klaim yang lebih besar dari yang diperkirakan, tetapi ia juga yang menerima keuntungan bila ada klaim yang leih kecil daripada yang diperkirakan. Pajak premi daerah dibayar pada tiap premi yang dikumpulkan, dan kontrak berada dibawah semua undang-undang pemerintah daerah.

Paket Premi Minimum

Satu metode untuk mengurangi premi dan menaikkan arus kas untuk pemegang polis adalah sebuah kontrak premi minimum. Pada metode ini, dana yang terpisah disediakan untuk pembayaran klaim. Persentase klaim yng diperkirakan dari premi dibayar langsung ke dana tersebut, dan tidak menjadi premi. Sebagian dari premi yang membayar pengeluaran dan cadangan-cadangan dibayar kepada perusahaan asuransi. Keuntungan utama dari metode pendanaan ini adalah tidak adanya pajak premi pada pembayaran kepada akun klaim. (Ini tidak berlaku di California, dimana pemerintah daerah menuntut pajak premi dibayar berdasarkan biaya keseluruhan dari paket.)

Perusahaan asuransi biasanya menjadi liable bagi klaim yang melebihi jumlah dana, juga outstanding klaim apapun yang ada pada akhir polis. Liabilitas tersebut merupakan sebab sebuah cadangan diperlukan.

Perjanjian Premi Retrospektif

Dibawah sebuah perjanjian premum retrospektif, premi awal dikurangi hingga jumlah tertentu. Seringkali jumlah tersebut sama dengan atau berhubungan dnegan margin biaya tak terduga yang dibuat dalam tarif. Pada akhir tahun paket, biaya klaim keseluruhan lebih besar daripada premi yang dibayar, maka pemegang polis kemudian melunasi perusahaan asuransi jumlah yang kurang itu, kemungkinan subjek dari maksimum tertentu. Namun, jika biaya klaim lebih kecil dari premi yang dibayar, maka perusahaan asuransi mengembalikan premi yang


61

berlebih tersebut kepada pemegang polis sebagai refund pengalaman. Dalam banyak kasus, sebuah refund pengalaman digunakan untuk membiayai sebuah cadangan stabilisasi tarif.

Paket Swa-asuransi

Dibawah sebuah paket swa-asuransi, seorang pengusaha menjadi penanggung resiko utama dan perusahaan asuransi menyediakan pelayanan administratif saja (ASO), seperti rancangan paket manfaat, pemrosesan klaim, recovery dan analisis data, serta jaminan stop-loss. Dalam sebuah paket swa-asuransi, pengusaha menanggung pembayaran semua klaim dan biaya sebagai akibat dari paket. Dana untuk membayar semua biaya ini didepositokan dalam sebuah trust. Sebuah perusahaan asuransi atau administrator pihak ketiga biasanya dikontrak untuk membayar klaim dan menangani pekerjaan-pekerjaan administratif lainnya bagi paket. Fee untuk administrasi seperti ini seringkali lebih kecil dari fee retensi yang terdapat dalam kontrak seorang pemegang asuransi, karena tidak adanya pajak premi dan karena tidak adanya resiko asuransi yang diterima administrator. Biaya-biaya kaim juga mungkin lebih rendah bagi perusahaan karena ia menanggung semua resiko untuk klaim yang berlebih. Klaim yang sangat tinggi akan membatasi profitabilitas pengusaha.

Asuransi Stop-loss

Sebuah perusahaan dengan paket biaya medis yang swadana mungkin akan memilih untuk membeli proteksi atas resiko klaim yang besar dalam bentuk sebuah polis stop-loss. Perusahaan yang lebih kecil mungkin akan sangat tertarik pada jaminan stop-loss, karena paket yang lebih kecil kurang mampu menyerap biaya yang dikeluarkan klaim yang besar.

Ada dua macam asuransi stop-loss yang dapat diperoleh. Asuransi stop-loss agregat melindungi terhadap resiko terjadinya seluruh klaim yang lebih tinggi daripada yang diperkirakan. Sebuah polis stop-loss agregat dapat mulai membayar ketika klaim melebihi 125% dari klaim yang diperkirakan atau jumlah lain yang telah dijelaskan. Asuransi stop-loss yang spesifik melindungi jika terjadi secara sendiri-sendiri klaim yang melebihi sebuah jumlah yang telah ditentukan sebelumnya, seperti $100.000.

Jika kedua kumpulan dan asuransi stop-loss spesifik dibeli berbarengan, maka stop-loss spesifik yang dipakai terlebih dahulu. Penggantian klaim yang melebihi batas stop-loss spesifik dikurangi dulu dari jumlah total klaim; kemudian subtotal tersebut dibandingkan dengan batas ambang stop-loss agregat untuk menentukan apakah paket tersebut memenuhi syarat untuk penggantian dibawah jaminan tersebut.

Masalah-masalah Peraturan

Undang-undang dan peraturan mengenai asuransi biaya medis seringkali mempengaruhi tarif jaminan seperti itu. Ketika hukum membuat peraturan mengenai manfaat yang harus diberikan atau kepada siapa harus ditawarkan, tarif akan terpengaruh. Beberapa undang-undang sangat spesifik mengenai apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan dalam proses penarifan.


62

Manfaat yang Dimandatkan oleh Pemerintah Daerah

Beberapa propinsi mewajibkan polis biaya medis menutupi pengeluaran tertentu. Beberapa manfaat yang dimandatkan oleh pemerintah daerah antara lain adalah mengganti biaya rawat inap minimum untuk beberapa macam pembedahan atau menyediakan manfaat kesehatan tertentu seperti tes kanker atau immunisasi. Manfaat yang wajib ini mungkin akan memberikan pengaruh yang besar pada biaya klaim. Pada beberapa kasus, pemasukan manfaat seperti itu tidak diwajibkan, tetapi harus ditawarkan sebagai jaminan optional. Pada situasi seperti ini, tergantung pada pemegang polis untuk memutuskan apakah ia akan menerima manfaat tambahan tersebut, dan biaya tambahannya.

Undang-Undang Kelompok Kecil

Dalam usaha untuk memenuhi apa yang dibutuhkan oleh orang yang tidak terasuransi dengan menyediakan jaminan asuransi kepada lebih banyak pekerja atau dependennya pada perusahaan yang memiliki 25 orang karyawan atau kurang, the National Association of Insurance Commisioners (NAIC) mengadopsi dua model hukum yaitu: the Premi Rates and Renewability of Coverage for Health Insurance Sold to Small Groups Model Act dan the Small Insurer Health Insurance Availability Model Act. Revisi untuk model-model ini dibuat pada tahun 1995.

Hampir semua propinsi telah mengadopsi bentuk tertentu dari hukum ini, yang mempengaruhi proses pentarifan bagi kelompok pengusaha kecil. Ada peraturan mengenai seberapa jauh perbedaan antara tarif tertinggi dan terendah sebuah perusahaan. Ada juga limit untuk kenaikan premi, dan beberapa undang-undang tersebut mengharuskan jaminan untuk kelompok pengusaha kecil. Perusahaan apapun yang menjual asuransi biaya medis kepada kelompok pengusaha kecil harus sadar bahwa persyaratan yang berhubungan dengan penentuan tarif dalam undang-undang ini.

Peraturan Tarif Perorangan

Bermacam-macam usaha telah dilakukan untuk mengatur tarif asuransi kesehatan perorangan. Peraturan NAIC yang berlaku sekarang didasarkan pada kriteria bahwa mengukur kewajaran manfaat yang berhubungan dengan premi yang ditagih. Banyak propinsi yang telah mengadopsi peraturan ini dan beberapa propinsi bahkan telah memberlakukan yang lebih ketat lagi. Untuk mengatur tarif premi pada polis kesehatan perorangan, aktuaris harus mendemonstrasikan bahwa rasio kerugian minimumnya memenuhi standar tertentu dan menyatakan bahwa manfaatnya wajar dalam hubungannya dengan premi yang ditagih. Standar ini adalah:

• Untuk polis yang baru, standar rasio kerugian minimum harus dipenuhi selama polis itu berlaku dari saat polis dibuat.

• Untuk polis yang direvisi, standar rasio kerugian minimum harus dipenuhi selama masa polis itu berlaku dimasa depan dari yangal revisi tarif.

Standar ini dirancang agar perusahaan tidak menebus kerugian yang terjadi dimasa lalu pada formulir polis dengan sejarah rasio kerugian yang tinggi. Beberapa propinsi membatasi jumlah kenaikan tarif yang disetujui pada satu waktu dan beberapa membatasi banyaknya sebuah pengarsipan tarif dapat dilamar selama periode tertentu.


63

Standar rasio kerugian minimum dibedakan oleh ketentuan renewabilitas dan besarnya premi. Standar rasio kerugian minimum dapat disesuaikan untuk memenuhi formulir premi rata-rata yang lebih rendah ataupun yang lebih tinggi.

Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996

HIPAA yang baru (P.L. 104-191) akan mempengaruhi penarifan asuransi biaya medis dalam beberapa cara. Beberapa persyaratan yang lebih signifikan yang terdapat dalam peraturan itu yang berlaku bagi polis biaya medis kelompok dan berhubungan dengan penarifan adalah:

• Batas-batas pada lamanya periode maksimum eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya; • Persyaratan untuk kredit sebelum jaminan menuju periode eksklusi yang aru ketika seorang

karyawan berganti pekerjaan; • Pelarangan diskriminasi berdasarkan status kesehatan pada eligibilitas untuk pendaftaran dan

untuk menentukan kontribusi premi; • Garansi perpanjangan; • Garansi terbit dalam pasar kelompok kecil.

Dalam pasar kelompok, tidak ada eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya boleh lebih dari 12 bulan lamanya (18 bulan untuk pendaftar yang terlambat). Selain itu, ketentuan portabilitas dari kelompok ke kelompok mewajibkan perusahaan untuk mengurangi periode eksklusi seperti itu sesuai bulan jaminan yang telah ada sebelumnya ketika karyawan menganti paket kesehatan kelompok. Ketentuan non-diskriminasi ini akan mengeliminasi carving out dan pembuatan perjanjian khusus untuk perorangan yang beresiko tinggi dalam sebuah kelompok.

Perusahaan yang melayani pasaran kelompok kecil tersebut (didefinisikan sebagai 2 hingga 50 orang karyawan) sekarang wajib menawarkan jaminan seperti itu kepada seluruh pengusaha kecil dengan dasar garansi terbit. Sebagai tambahan, jaminan pembaharuan bagi semua produk yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi kelompok juga dibutuhkan.

HIPAA juga akan mempengaruhi pentarifan polis medis idividual melalui ketentuan-ketentuan berikut:

• Garansi terbit tanpa eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya untuk individu yang memenuhi persyaratan bagi portabilitas kelompok ke perorangan (kecuali jika pemerintah daerah telah menggunakan mekanisme yang berbeda dibawah undang-undang tersebut); dan

• Garansi Perpanjangan.

Karena undang-undang ini mempengaruhi cara produk asuransi biaya medis perorangan dirancang dan ditentukan tarifnya, maka ia akan menaikkan premi.

Kesimpulan

Biaya klaim mewakili bagian terbesar dari premi untuk polis asuransi biaya medis. Faktor yang mempengaruhi biaya klaim antara lain adalah demografik, rancangan paket, serta kecenderungan asuransi biaya medis. Tarif untuk polis kelompok biaysanya didasarkan kepada tabel tarif standar perusahaan asuransi, dan tarif untuk polis perorangan biasanya didasarkan pada tabel morbiditas. Tarif pengalaman juga sering digunakan untuk polis kelompok. Item lainnya yang mempengaruhi tarif terakhir adalah kalkulasi cadangan dan metode pendanaan untuk paket tersebut. Seperti pada tipe asuransi lainnya, pengeluaran perusahaan asuransi serta keuntungan yang diinginkan juga diperhitungkan dalam proses penentuan tarif.


64

Istilah Penting

Tarif saat usia masuk Tarif rentang usia tertentu Asuransi stop-loss agregat Faktor tarif wilayah Biaya Klaim Cadangan Klaim Koinsurans Margin Kontingensi Fitur Biaya Penghematan Deductible Metoda Pengembangan Tarif Pengalaman Retensi tetap Frekuensi Paket asuransi penuh Dijamin terbit Dijamin dapat diperpanjang HIPAA Cadangan terjadi tetapi belum dilaporkan Tingkat pembatalan Metosa rasio kehilangan Paket premi minimum morbiditas

Mortalitas Tidak bisa dibatalkan Tidak bisa diperpanjang hanya oleh sebab yang telah dinyatakan Diperpanjang opsional Tarif pengalaman parsial Cadangan pending Persistensi Pooling Kondisi yang ada sebelumnya Tarif premi Manual Tarif Cadangan stabilisasi tarif Kelas tarif Retensi Pengaturan premi retrospektif Paket swadana Severitas Asuransi stop-loss spesifik Manfaat wajib-pemerintah daerah Asuransi stop-loss Kecenderungan Retensi variabel


65

Bab V Ketentuan Kontrak Biaya Medis

Pendahuluan Ketentuan Kontrak Biaya Medis Kelompok yang berhubungan dengan Pemegang Kebijakan Ketentuan Kontrak Biaya Medis Kelompok yang berhubungan dengan Pemegang asuransi

Ketentuan Kontrak Biaya Medis Pribadi Perkembangan Kontrak Biaya Individu dan Kelompok Kesimpulan Istilah Kunci

Pendahuluan

Kontrak asuransi biaya medis memiliki beberapa definisi spesifik dan ketentuan yang menjelaskan syarat-syarat dan ketentuan dari perjanjian asuransi serta hak dan kewajiban setiap pihak pada kebijakan, termasuk:

• Persyaratan bahwa seorang anggota kelompok atau individu harus bertemu agar dapat menjadi pemegang asuransi;

• Tipe dan tingkat manfaat medis yang didapat pada polis; • Ketentuan yang berhubungan dengan klaim, administrasi, serta aspek-aspek legal; • Sirkumstansi dimana asuransi dapat dibatalakn; dan • Manfaat yang didapat oleh pemegang asuransi setelah asuransi dibatalkan.

Beberapa ketentuan umum terdapat pada konrak asuransi kesehatan. Yang lain hanya berlaku entah bagi pemegang polis saja, anggota kelompok yang terasuransi oleh polis asuransi kelompok, atau baik untuk pemegang polis dan pemegang asuransi, atau dalam kasus polis perorangan, orang yang termasuk dalam polis. Ketentuan kontrak lainnya memberikan hak tertentu bagi pemegang asuransi, pemegang polis, atau perusahaan asuransi. Bab ini membahas ketentuan kontrak asuransi biaya medis kelompok dan perorangan serta menjelaskan mengapa ketentuan ini penting bagi pihak-pihak yang terdapat didalamnya.

Ketentuan Kontrak Biaya Medis Kelompok Yang Berhubungan Dengan Pemegang Polis

Polis biaya medis kelompok dibuat entah sebagai polis yang terpisah atau tergabung dalam satu polis kelompok yang termasuk sebluruh jaminan paket (a.l., manfaat medikal komprehensif utama, dental, mata, jiwa, kematian dan kehilangan anggota tubuh karena kecelakaan, serta catat sementara atau tetap). Menggabungkan semua jaminan menjadi satu polis kelompok menghindai duplikasi ketentuan polis yang umum pada semua jaminan dan mengurangi biaya administratif. Beberapa polis kelompok menggunakan pendekatan kombinasi.


66

Halaman Sampul

Halaman sampul polis mengidentifikasi informasi administratif berikut:

• Nama, alamat, serta lambang perusahaan asuransi; • Nama pemegang polis; • Nomer polis; • Tanggal efektifitas polis dan tanggal anniversary-nya; • Tanggal polis dibuat; dan • Propinsi dibuatnya atau situs yang digunakan polis untuk menentukan hukum-hukum

pemerintah yang mengatur polis.

Halaman sampul juga termasuk informasi berikut: jenis polis (polis kelompok), tipe jaminan (jiwa dan kecelakaan dan kesehatan), dan indikasi apakah polis tersebut merupakan nonkontributori atau kontributori dan partisipasi (eligible untuk dividend) atau nonpartisipasi (not eligible untuk dividend).

Karyawan yang akan diasuransikan Karyawan-karyawan yang memenuhi syarat

Ketentuan ini menciptakan definisi tentang karyawan yang memenuhi syarat mungkin

akan termasuk berikut ini:

• Sebuah gambaran tentang hubungan antara karyawan yang memenuhi syarat dan perusahaannya atau pihak lain yang menyediakan manfaat medikal kelompok dibawah polis, termasuk nama dari pemegang polis;

• Sebuah daftar tentang kelas karyawan yang memenuhi syarat (a.l., pekerja tetap dan honorer, atau karyawan yang bekerja di lokasi tertentu);

• Persyaratan eligibilitas tertentu, seperti periode percobaan, jumlah minimum jamnya bakerja setiap minggunya, atau keanggotaannya pada sebuah union/lembaga;

• Daftar kelas karyawan tertentu yang dieksklusikan dari jaminan polis; • Persyaratan bahwa setiap karyawan harus mendaftar asuransi, melengkapi formulir

pendaftaran, dan mengizinkan deduction dari gajinya untuk asuransi kontributer apapun; • Sebuah pernyataan tentang perkerjaannya dimasa lalu yang dikreditkan ke pekerjaan yang

baru, untuk memenuhi periode percobaan; • Deskripsi yang jelas tentang kapan karyawan menjadi eligible; serta • Deskripsi yang jelas tentang kapan jaminan asuransi karyawan dimulai.

Sertifikat Dengan Nama vs. Tanpa Nama. Tergantung dari tipe sertifikat asuransi

(nama atau tanpa nama) yang dibuat oleh perusahaan asuransi, perusahaan tersebut boleh memilih untuk menggunakan ketentuan karyawan yang akan diasuransikan dalam sertifikat digabungkan dalam polis atau untuk memasukkan sebuah ketentuan eligibilitas yang spesifik. Perusahaan asuransi yang menggunakan sertifikat yang bernama tergantung pada label sertifikasi untuk mengidentifikasi nama pemegang asuransi dan tanggal efektifitas yang sebenarnya juga untuk mengindikasi apakah jaminan tanggungan juga diberikan. Sebuah sertifikat tanpa nama dibuat tanpa rujukan kepada individu pemegang asuransi tertentu.

Mandat eligibilitas. HIPAA th 1996 tidak mengizinkan perusahaan atau perusahaan

asuransi untuk membuat peraturan eligibilitas bagi asuransi biaya medis kelompok berdasarkan faktor-faktor yang berhubungan dengan status. Undang-undang tersebut juga mensyaratkan:


67

• Para perusahaan asuransi melayani pasar kelompok kecil (mereka yang hanya memiliki 2 ata 50 orang karyawan) menerima setiap perusahaan bagi jaminan dan setiap karyawan yang memenuhi syarat (beserta tanggungannya) yang mendaftar ketika ia akhirnya memenuhi syarat untuk pertama kalinya; dan

• Perusahaan asuransi memberikan kredit bagi jaminan yang telah ada sebelumnya dibawah paket yang disetujui untuk mengurangi periode-periode eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya, jika ada, selama tidak terjadi break yang berarti pada jaminan.

Tanggal Eligibilitas

Biasanya seorang karyawan menjadi eligible bagi asuransi pada tanggal efektifitas paket jika ia merupakan kelas yang memenuhi syarat pada tanggal tersebut. Seorang karyawan yang memasuki pelayanan setelah tanggal efektifitas paketmenjadi eligible setelah tanggal karyawantersebut menyelesaian periode percobaan, jika ia termasuk kelas yang eligible.

Tanggal Efektifitas

Tanggal efektifitas asuransi bagi seorang karyawan mendaftar bagi asuransi nonkontributori adalah hari dimana karyawan memnuhi syarat bagi asuransi. Tanggal efektifitas bagi asuransi kontributori adalah:

• Hari ketika karyawan memenuhi syarat, jika pemilik perusahaan karyawan menerima permintaan bagi asuransi atau sebelum hari si karyawan memenuhi syarat; atau

• Hari ketika karyawan mendaftar, jika pengusaha menerima permintaan seperti itu dalam periode awal pendaftaran (seringkali 31 hari).

Pengecualian

Pengecualian merupakan sirkumstansi tertentu yang menangguhkan tanggal jaminan, membatasi jaminan, atau waive requirements tertentu. Sebagai contoh dari sebuah pengecualian, seorang karyawan tidak aktif bekerja pada hari jaminan seharusnya dimulai akan diasuransikan pada hari ia memenuhi syarat-syarat ini seperti yang didefinisikan oleh polis. Eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya merupakan contoh lain dari tanggal efektifitas yang terlambat bagi manfaat yang berhubungan dengan kondisi medis yang telah ada sebelumnya.

Kesempatan Pendaftaran Khusus

Beberapa karyawan menolak pendaftaran dalam paket kesehatan kelompok perusahaannya ketika mereka pertama kali dapat mendaftar. HIPAA tahun 1996 mewajibkan pengusaha untuk mengizinkan karyawan dan tanggungannya untuk mendaftar pada tanggal berikutnya tanpa penalti, jika mereka mendaftar dalam jangka waktu 31 hari setelah peristiwa tertentu. Contohnya ketika seorang karyawan kehilangan eligibilitasnya bagi jaminan kelompok lainnya, atau jika seorang anak dilahirkan atau diadopsi. Sebuah polis kelompok dapat menetapkan situasi khusus tertentu ketika karyawan dan/atau tanggungan mereka memenuhi syarat untuk terasuransi tanpa penalti pendaftaran terlambat.

Pendaftaran yang Terlambat

HIPAA th 1996 tidak mewajibkan pengusaha untuk memperbolehkan karyawan untuk mendaftar pada saat-saat kecuali pada kesempatan pendaftaran mereka yang pertama atau periode pendaftaran tertentu. Jika seorang pengusahan mengizinkan pendaftaran yang terlambat, paket kesehatan kelompok harus menerima semua pendaftar yang terlambat yang


68

ingin mendaftar. (Bagi karyawan yang memenuhi syarat, bukti insurabilitas mungkin tidak dibutuhkan bagi pendaftar yang terlambat.) Sebagai tambahan, HIPAA tidak mewajibkan perusahaan asuransi untk menerima pendaftar yang terlambat, selama perusahaan asuransi menerapakn peraturan tersebut secar seragam dan menolak semua pendaftar yang terlambat. Namun, sebuah perusahaan asuransi menolak untuk membuat jaminan kepada pandaftar yang terlambat akan membatasi pasarnya kepada kelompok-kelompok perusahaan yang tidak mengizinkan pendaftaran yang terlambat.

Terminasi Jaminan

Sebagai bagian dari ketentuan eligibilitas keseluruhan yang dapat dterapkan pada karyawan, beberapa perusahaan asuransi dapat memilih untuk mmasukkan daftar keadaan dimana jaminan berakhir, seperti premi tidak dibayar atau relokasi diluar daerah pelayanan jaringan paket. Penetuan bahasa dan keadaan berhubungan dengan terminasi jaminan dalam sebuah ketentuan eligibilitas dimaksudkan untuk memberikan gambaran menyeluruh tentang eligibilitas, termasuk kehilangan dari eligibilitas tersebut.

Tanggungan yang akan di Asuransikan

Tanggungan yang Memenuhi Syarat

Ketentuan yang berhubungan dengan dengan tanggungan yang memenuhi syarat mendefinisikan tanggungan dan anak-anak. Definisi tanggungan biasanya termasuk didalamnya seorang pasangan, anak-anak yang belum menikah dibawah usia 19 tahun, dan mahasiswa/i dibawah usia 23 atau 25 tahun yang menjadi tanggungan karyawan.

Definisi anak-anak termasuk anak-anak yang tergantugn pada karyawan untuk support seperti anak tiri, anak angkat, anak-anak yang tinggal bersama karyawan untuk diadopsi, foster children, dan anak-anak yang tergantung pada karyawan oleh karena keterbelakangan mental atau cacat fisik. Anak-anak pada kategori terakhir dapat menjadi tanggungan walaupun usianya telah melampaui batas usia kontrak.

Tanggal Eligibilitas dan Tanggal Efektifitas

Polis memberikan rincian tertentu tentang ketika tanggungan menjadi eligible bagi asuransi dan ketika asuransi menjadi efektif.

Pengecualian

Polis mengindikasi bahwa keadaan tertentu yang menunda tanggal efektif jaminan, membatasi jaminan, atau waive kebutuhan tertantu. Beberapa contoh adalah berikut ini:

• Tanggungan menjadi tidak terasuransi lagi sebelum tanggal karyawan menjadi terasuransi.

• Peraturan khusus berlaku bagi anak tanggungan agar sesuai dengan perintah pengaturan tentang bantuan kesehatan yang berkualitas (sebuah perintah pengadilan yang mewajibkan jaminan kesehatan sebagai bagian dari bantuan anak).

Terminasi Jaminan

Dalam polis ini ada kalimat yang menggambarkan keadaan yang menyebabkan tanggungan tidak memenuhi syarat lagi.


69

Ketentuan yang berhubungan dengan HMO pada Kontrak Indemniti Pengusaha boleh menyediakan opsi HMO kepada para karyawan dan tanggungannya

dibawah paket medis perusahaan. Polis biaya medis indemniti kelompok yang tercetak bagi pengusaha mengenali opsi ini dengan ketentuan selama paket tahun ini yang:

• Mengeluarkan dari eligibilitas untuk karyawan dan tanggungan mereka yang memilih

jaminan dibawah HMO • Mengeluarkan dari pembayaran manfaat setiap biaya yang terjadi karena pelayanan dan

pemberian melalui jaminan HMO

Selain itu juga terdapat ketentuan tertentu yang menyangkut pemindahan dari sebuah HMO ke sebuah polis biaya medis. Transfer dari Jaminan HMO

Polis menggambarkan keadaan dimana seorang karyawan boleh transfer dari jaminan

HMO kepada asuransi. Contohnya, karyawan tersebut boleh:

• Daftar bagi sebuah transfer selama periode pendaftaran terbuka; atau • Memilih transfer ketika ia pindah diluar daerah pelayanan HMO atau jika HMO tersebut

berhenti beroperasi. Kapan Jaminan Dimulai

Ketentuan ini menggambarkan dengan tepat kapan jaminan dimulai bagi perorangan

yang melakukan transfer dari jaminan HMO ke jaminan dibawah polis medis kelompok. Jadwal Asuransi

Ketentuan jadwal asuransi, yang termasuk ringkasan bagi fitur-fitur paket, merupakan

salah satu ketentuan yang paling fleksibel dalam polis medis. Berikut ini merupakan contoh informasi yang terdapat dalam ketentuan ini. Ringkasan dari Pembayaran Manfaat dibawah Paket

Limit dolar serta rincian-rincian lain dari pembayaran seringkali digarisbawahi pada

jadwal asuransi. Ringkasan ini memuat:

• Besarnya limit jumlah dolar yang dibutuhkan atau yang tersedia dalam paket, seperti jumlah deductible per kalender per tahun bagi seorang individu beserta keluarganya, dan daftar dari pengeluaran yang dijamin yang didalamnya deductible tidak berlaku;

• Sebuah daftar dari pengeluaran yang dijamin dan persentase manfaat yang diberikan (a.l., 100%, 80%, atau 50%);

• Batas maksimum pembayaran tunai dalam dolar yang setelah itu manfaat diberikan hingga 100%;

• Manfaat maksimum keseluruhan dalam dolar (a.l., tidak terbatas atau $1 juta sepanjang usia pemegang asuransi); dan

• Maksimum internal apapun seperti maksimum tahun kalender atau maksimum seumur hidup.


70

Rujukan Jadwal Asuransi Umumnya, rujukan dibuat untuk jadwal asuransi yang terdapat dalam brosur sertifikat

yang diberikan kepada pemegang asuransi. Proses ini mengizinkan sertifikat asuransi dan polis medis kelompok untuk memiliki jadwal asuransi yang sama. Klasifikasi Pemegang Asuransi dan Manfaat dibawah Paket

Sebuah daftar dibuat tentang klasifikasi dan manfaat yang diberikan kepada

pemegang asuransi berdasarkan kelas kontrak. Berikut ini akan kuncul didaftar:

• Kelas karyawan yang terasuransi; • Jaminan yang diberikan kepada setiap kelas karyawan yang terasuransi yang memenuhi

syarat dan apakah diberikan jaminan bagi tanggungannya; • Tanggal efektifitas paket bagi tiap kelas; serta • Booklet sertifikat yang dapat digunakan bagi tiap karyawan yang terasuransi. Terminasi dan Perpanjangan Asuransi

Ketentuan terminasi dan perpanjangan asuransi menggambarkan kapan asuransi

berakhir serta keadaan-keadaan, hak, dan kemudahan-kemudahan yang didapat dibawah polis biaya medis kelompok untuk meneruskan dan memperpanjang jaminan. Terminasi Asuransi (Kapan Asuransi Berakhir)

Polis medis kelompok menyatakan bahwa asuransi kesehatan berakhir jika terjadi

salah satu kejadian berikut ini: Untuk para karyawan, jika: • Karyawan meninggalkan pekerjaannya atau tidak memenuhi syarat; • Karyawan menghentikan pembayaran yang dibutuhkan untuk jaminannya; • Karyawan mentransfer kepada program alternatif berbeda yang disponsori oleh

perusahaan (a.l., sebuah paket HMO); atau • Jika paket atau polis medis kelompok berakhir. Untuk para tanggungannya, ketika: • Jaminan karyawan berakhir; • Yang tertanggung tidak emenuhi syarat lagi; • Pembayaran yang dibutuhkan bagi jaminan tanggungan berhenti; • Seorang tanggungan mentransfer kepada jaminan HMO yang ditawarkan melalui

perusahaan karyawan; atau • Paket atau polis medis kelompok berakhir.


71

Tabel 5.1 Tabel Perpanjangan Alasan-alasan penghentian kerja Periode Perpanjangan Maximum

Ketidak hadiran oleh karena luka atau penyakit yang mencegah karyawan melakukan pekerjaan regulernya PHK*, absen terus-menerus, wajib militer, atau transfer sementara pada kerja paruh waktu Absen yang disetujui pengusaha berdasarkan Federal Family and Medical Leave Act Pensiun

Akhir dari periode satu tahun setelah pekerjaan berakhir Akhir dari tiga bulan polis setelah 1 bulan pekerjaan penuh waktu berakhir Dibawah COBRA-18 bulan dari tanggal terminasi Akhir dari absen yang diizinkan Akhir dari periode dimana karyawan tidak termasuk karyawan yang pensiun

* Terminasi pekerjaan kecuali alasan

Perpanjangan Jaminan

Ketentuan ini mengizinkan pemegang polis untuk menganggap seorangan karyawan amsih bekarja bagi perusahaannya jika bertujuan untuk meneruskan asuransi kayawan dan tanggungannya jika seorang karyawan tidak aktif bekerja lagi pada keadaan-keadaan tertentu.

Tabel 5.1 menggambarkan contoh alasan-alasan untuk penghentian kerja aktif dan periode perpanjangan maksimum yang diperbolehkan dibawah polis medis kelompok. Asuransi tanggungan boleh diteruskan jika status kerja karyawan dianggap akan berlanjut setelah kerja aktif berhenti untuk alasan-alasan yang telah ditulis pada tabel perpanjangan

Peraturan Perpanjangan Nasional dan Daerah

Peraturan perpanjangan nasional dan daerah memandatkan polis untuk

memperbolahken seorang karyawan atau tanggungannya untuk meneruskan jaminan kesehatan dibawah persyaratan hukum daerah atau federal. Seorang karyawan atau tanggungannya dapat memilih untuk meneruskan asruansi kesehatan dibawah perpanjangan aderah (jika pemerintah daerah tempat polis kelompok memandatkannya) atau federal perpanjangan seperti yang dimandatkan dibawah Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) (jika perusahaan karyawan tersebut termasuk dalam peraturan federal). Perpanjangan untuk Veteran

Sebuah perpanjangan ketentuan yang dimandatkan oleh Uniformed Services

Employment and Reemployment Rights Act of 1993 mengharuskan jaminan dibawah polis jika asuransi berakhir oleh karena karyawan ikut aktif dalam wajib militer. Ketentuan Premi

Ketentuan premi memberikan pemegan polis informasi penting mengenai harga dan

premi, seperti tanggal premi berakhir dan hak perusahaan asuransi untuk mengganti harga premi.


72

Sebuah perusahaan asuransi boleh membuat hak untuk mengganti premi pada tanggal pembayaran permium kapanpun setelah polis berlaku paling tidak selama satu tahun, dengan pemberitahuan 31 hari sebelumnya terlebih dahulu kepada pemegang polis. Harga premi dapat berubah jika terjadi:

• Perubahan dalam polis; • Ada kenaikan berarti dalam jumlah orang yang terasuransi didalam polis pada tanggal

efektifnya atau subsequent policy anniversary; atau • Terjadi perubahan dalam liabilitas perusahaan asuransi oleh karena peraturan daerah atau

pemerintah. Terminasi Polis dan Jaminan

Polis biaya medis kelompok memberikan pemegang polis hak untuk membatalkan

polis atau jaminan medis yang termasuk didalam polis dengan adanya mota tertulis kepada perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi berhak untuk membatalkan polis hanya dalam situasi-situasi tertentu. Pembatalan oleh Pemegang Polis

Pemegang polis dapat membatalkan polis biaya medis kelompok, atau, denan seizin

perusahaan asuransi, jaminan jaminan apapun yang didapatkan dibawah polis, atas tanggal berakhirnya premi dengan memberikan advance tertulis kepada perusahaan asuransi. Jika permium sama sekali tidak dibayar sebelum grace period berakhir, polis tersebut secara otomatis batal ketika periode tersebut berakhir. Pembatalan oleh perusahaan asuransi

HIPAA tahun 1996 membatasi hak untuk membatalkan polis biaya medis kelompok.

Sebuah perusahaan asuransi hanya dapat membatalkan oleh karena pemegang polis tidak membayar permium, comission of fraud, tau tidak mampu memenuhi kontribusi minimum atau tingkat partisipasi minimum, atau perusahaan asuransi keluar dari pasar. Ketentuan Umum

Polis biaya medis kelompok berisi sejumlah ketentuan umum yang bersifat

administratif. Ketentuan umum yang paling sering diadopsi adalah berikut ini.

• Ketentuan kontrak menetapkan kontrak serta bagaimana ia dapat diuah. • Sebuah ketentuan dalam sertifikat karyawan menyatakan kewajiban perusahaan asuransi

untuk mempersiapkan sertifikat bagi karyawan yang mendapatkan asuransi serta mengantarkannya kepada pemeganag polis untuk distribuasi kepada karyawan yang terasuransi.

• Sebuah ketentuan pada misstatements atau kesalahan menulis menunjukkan bahwa penyesuaian akan dibuat berdasarkan jumlah manfaat yang dapat dibayar atau premi yang dapat dibayar oleh karena misstatement pada usia orang yang terasuransi. Kesalahan menulis tidak membatalkan asuransi yang telah berlaku atau melanjutkannya setelah ia seharusnya berakhir.

• Sebuah ketentuan mendefinisikan grace period sebagai periode 31 hari yang selama itu asuransi tetap berlaku setelah polis berada dalam posisi default akibat dari premi tidak dibayar ketika premi seharusnya dibayar. Polis dibatalkan pada akhir grace period, dan pemegang polis wajib membayar premi yang tidak dibayar termasuk juga premi selama grace period.


73

• Ketentuan retroactive rate-reduction-dividend mengarisawahi hak apapun bagi pengurangan tingkat premi bagi tahun sebelumnya berdasarkan sebuah stock insurer’s experience rating formula atau pengembalian dividend berdasarkan sebuah mutual insurer’s dividend formula.

• Ketentuan pembayaran fasilitas menggambarkan hak perusahaan asuransi untuk men-discharge kewajibannya terhadap pembayaran klaim ketika seorang karyawan yang terasuransi meninggal atau tidak dapat memberikan faktur dari klaim yang sah.

Policy Application

Sebuah aplikasi polis dipersiapkan oleh perusahaan asuransi beserta duplikatnya

untuk ditandatangani oleh perwakilan pemegang polis yang berwenang. Aplikasi menyatakan bahwa pemegang polis applies asuransi yang tertulias dipolis. Dengan menandatangani aplikasi polis, perwakilan pemegang polis menyatakan bahwa polis tersebut telah disetujui dan diterima oleh pemegang polis. Aplikasi tersebut diikutsertakan sebagai lampiran dan dibuat sebagai bagian dari polis. Pemegang polis dan perusahaan asuransi memiliki duplikat dari polis tersebut dan kopi dari aplikasi polis yang telah ditandatangani.masing-masing satu.

Aplikasi polis berisi informasi berikut:

• Nama dan alamat perusahaan asuransi; • Nama dan alamat pemegangpolis; • Nomer polis; • Lokasi, kota dan propinsi, dimana aplikasi ditandatangani; • Tanggal polis ditandatangani; serta • Tandatangan orang yang menandatangani aplikasi dan gelarnya.

Policy Tambahans General Tambahans

Polis biaya medis kelompok dapat diubah oleh sebuah amandemen polis. Sebuah

polis tambahan digunakan untuk memberitahukan terms dari amandemen, dan amandemen tersebut akhirnya menjadi bagian dari kebijakan. Polis tambahan diberi tanggal dan nomer berurutan agar perusahaan asuransi dan pemegang polis dapat menentukan dengan mudah ketentuan polis yang baru dan tingkat manfaat.

Contoh-contoh dari jenis perubahan yang dibuat menjadi suatu polis biaya medis

kelompok oleh sebuah polis tambahan antara lain adalah:

o Perubahan nama pemegang polis; o Penambahan atau pengurangan kelas karyawan yang memenuhi syarat; o Perubahan pada tingkat manfaat (a.l., kenaikan pada jumlah deductible atau batas

maksimum penggantian seumur hidup); dan o Penambahan dalam perjanjian managed care seperti HMO atau PPO. Tambahan Finansial

Tambahan finansial merupakan perbaikan kepada polis biaya medis kelompok yang

mengubah perjanjian polis finansial atau metode pendanaan asuransi yang dibuat dalam polis. Perjanjian finansial antara pemegang polis dan perusahaan asuransi biasanya tidak mempengaruhi manfaat yang tersedia terhadap perorangan dalam polis. Empat tambahan finansial yang umum adalah berikut ini.


74

Tambahan combinasi. Tambahan kombinasi mengelompokkan biaya administrasi dan keuntungan and kehilangan dibawah polis medis kelompok lainnya – seperti kelangsungan kelompok, cacat sementara, dan polis dental – tertulis kepada pemegang polis yang sama. Kombinasi hasil pengalaman ketika penyelesaian keuntungan dan kehilangan dalam setiap polis menyediakan tambahan proteksi finansial dan stabilitas premi untuk pemegang polis. Proteksi ini tergantung pada kemungkinan bahwa kehilangan yang terjadi pada sebuah polis akan digganti dengan keuntungan pada polis yang lain, sehingga menstabilkan tarif dalam semua polis.

Tambahan premi retrospektif. Dibawah tambahan ini, perusahaan asuransi setuju

untuk mengurangi premi yang ditagih. Pengurangan ini tunduk pada hak perusahaan asuransi untuk mengumpulkan premi pada akhir tahun, jika rasio dari klaim melebihi tingkat tertentu. Perjanjian finansial ini tidak mengubah liabilitas total yang dimiliki pemegang polis berdasarkan pembayaran premi. Perjanjian premi retrospektif umumnya digunakan oleh kelompok berukuran besar ketika terjadi kenaikan yang tidak wajar pada klaim yang baru yang tidak dapat dijelaskan sebagai perpindahan permanen.

Tambahan premi minimum. Sebuah tambahan premi minimum memperbolehkan

pemegang polis untuk men-swa-danai sebagian besar (kira-kira 90%) dari klaim medis yang diperkirakan. Fitur utama pemegang polis dari pengaturan minimum adalah:

• Cash flow savings yang berasalpembayaran klaim saat muncul seperti yang dibandingkan

dengan pembayarn premi; • Penghindaran pajak premi pada klaim-klaim yan gdibayar dengan dasar self-funded; dan • Transfer cadangan klaim medis dari perusahaan asuransi kepada pemegang polis.

Nilai premi minimum umumnya dipakai oleh kelompok-kelompok yang berukuran

besar. Tambahan cadangan stabilisasi klaim. Tambahan stabilisasi klaim atau stabilisasi premi cadangan mengizinkan perusahaan asuransi untuk mengumpulkan bagian manapun dari dividen atau pembayaran premi retrospektif menjadi sebuah dana yang digunakan untuk mengantisipasi kenaikan premi apapun dimasa depan Ketentuan Kontrak Biaya Medis Kelompok yang berhubungan dengan Pemegang asuransi

Sertifikat Asuransi

Semua ketentuan yang dapat dipergunakan kepada pemegang asuransi dimasukkan dalam sertifikat asuransi, yang diberikan kepada individu yang terasuransi dibawah polis biaya medis kelompok. Sebuah sertifikat asuransi, yang seringkali diberikan dalam sebuah brosur sertifikat dan dijadikan bagian dari polis biaya medis kelompok.

Sertifikat asuransi mengidentifikasi perusahaan asuransi, pemegang polis, nomor polis, dan tanggal efektifnya paket. Sertifikat menyatakan bahwa asuransi tunduk pada syarat polis biaya medis kelompok. Sertifikat tersebut mungkin akan secara umum merujuk eligibilitas dan tanggal efektif serta kategori utama jaminan yang disediakan dibawah kebijakan. Sertifikat ini umumnya termasuk tabel isi, yang mempermudah pemegang asuransi untuk melihat ketentuan kunci yang terkait pada paket medis.


75

Halaman sertifikasi asuransi juga boleh menyatakan:

• Sertifikat ini menggantikan yang lebih dulu dimiliki oleh pemegang asuransi. • Sertifikat ini bukan merupakan kontrak asuransi; polis biaya medis kelompok dan aplikasi

pemegang polis untuk hal itu adalah kontraknya. • Sertifikat ini merupakan bukti sauransi dibawah polis biaya medis kelompok. • Asuransi hanya efektif bagi orang-orang yang terasuransi dan tetap terasuransi menurut

syarat-syarat polis biaya medis kelompok.

Jadwal Asuransi

Jadwal asuransi merupakan bagian dari sertifikat asuransi dan diarsipkan pada halaman atau formulir berbeda. Jadwal ini meringkas fitur utama paket dan limit dolar (lihat tabel 5.2). Jadwal asuransi mungkin termasuk beberapa fitur-fotur eligibilitas seperti:

• Tanggal paket efektif; • Definisi dari kelas eligibilitas; dan • Periode percobaan.

Tabel 5.2 Contoh Paket Rumah Sakit-Bedah Dasar dan Fitur Paket Biaya Medis Utama Tambahan serta Limit Dolar Asuransi Biaya Medis Dasar Pelayanan rumah sakit – perawatan inap

Jumlah deductible Maksimum kamar harian

Maksimum tagihan lainnya Jumlah maksimum rawat inap Pelayanan Bedah

Manfaat maksimum pembedahan Manfaat maksimum assisten bedah Manfaat maksimum anesthesi

Kunjungan dokter dirumah sakit Maksimum kunjungan harian Jumlah hari maksimum

Manfaat kecelakaan tambahan

$250 untuk setiap kali dirawat harga regular untuk kamar semiprivat $2,000 untuk setiap kali dirawat 31 hari untuk setiap kali dirawat 100% hingga $1,000 100% hingga $750 100% hingga $750 100% hingga $50 31 hari untuk setiap kali dirawat $300

Asuransi Medis Utama Deductible setiap tahun kalender

Per orang Per keluarga

Opini kedua pembedahan Test sebelum dirawat dirumahsakit Pengeluaran lainnya yang dijamin Manfaat maksimum

Semua pengeluaran yang dijamin kecuali yang ditunjukkan dibawah

Ketergantungan terhadap bahan-bahan kimia

$100 + manfaat paket dasar $300 + manfaat paket dasar 100% 100% 80% $1 juta per individu pemegang asuransi $30,000 per masa hidup


76

Eligibilitas dan Ketika Asuransi Mulai

Sertifikat asuransi menyediakan rincian bagi karyawan calon pemegang asuransi dan tanggungannya untuk menentukan apakah mereka memenuhi syarat untuk mendapatkan asuransi, kapan mereka mendapatkannya, dan kapan efektifnya.

Ketentuan Manfaat

Bagian manfaat dari sertifikat asuransi atau polis biaya medis kelompok adalah inti dari paket manfaat medis manapun. Bagian ini memberikan ketentuan manfaat apasajakah yang dapat diterima seorang pemegang asuransi dan manfaat apa saja yang tidak disediakan oleh paket. Juga mendefinisikan liabilitas manfaat yang telah disetujui untuk ditanggung oleh pemegang polis kepada individu pemegang asuransi dan resiko finansial yangdisetujui diterima oleh perusahaan asuransi dibawah polis kelompok.

Klausa Mengasuransikan

Klausa mengasuransikan adalah stipulasi yang terdapat didalam sebuah polis asuransi yang menyatakan jenis loss yang dijamin oleh polis dan pihak-pihak dalam kontrak asuransi. Ini juga menjelaskan keadaan dimana sebuah tagihan medis dianggap layak untuk diganti dalam polis biaya medis kelompok. Semua klaim bagi pembayaran manfaat yang diberikan oleh seorang pemegang asuransi harus memenuhi kriteria berikut:

Dibawah ini adalah komponen utama klausa mengasuransikan:

• Tipe manfaat yang dapat dibayar (a.l., manfaat hospital-surgical dasar atau manfaat medis utama);

• Tipe tagihan manfaat yang dapat dibayar (a.l., tagihan yang dibuat oleh sebuah rumah sakit atau fasilitas perawatan bagi pelayanan rumah sakit; tagihan dokter yang berhubungan dengan operasi pembedahan untuk pelayanan bedah; atau tagihan yang dijamin atau pengeluaran yang dijamin oleh manfaat medis utama);

• Pernyataan bahwa tagihan harus diserahkan oleh karyawan atau tanggungan karyawan sementara terasuransi dibawah polis biaya medis kelompok;

• Pernyataan bahwa tagihan harus berupa tagihan pelayanan atau peralatan yang disediakan atau diperintah oleh dokter dan penting secara medis bagi diagnosis dan perawatan bagi luka, sakit, atau kehamilan yang dijamin oleh polis.

Manfaat yang dapat dibaayr

Serifikat asuransi mendeskripsikan tipe manfaat yang diberikan dibawah polis biaya medis kelompok juga tipe manfaat yang dibatasi dan/atau yang tidak termasuk. (Contoh manfaat yang dijamin dapat dilihat pada Bab 1: Asuransi Biaya Medis Kelompok Utama.)

Nilai maksimum manfaaat yang dapat diberikan dalam masa hidup seorang pemegang asuransi tertulis pada sertifikat asuransi. Nilai maksimum ini berlaku bagi seluruh manfaat yang dapat dibayar selama orang tersebut terasuransi dalam paket medis utama, baik jaminan orang tersebut berlangsung secara terus-menerus atau tersendat-sendat, atau polis tersebut telah diterbitkan kembali.

Pengeluaran yang Dijamin

Sertifikat biaya medis biasanya menyatakan bahwa manfaat yang dapat dibayar oleh pengeluaran atau tagihan yang merupakan tagihan wajar and biasa bagi pelayanan dan peralatan yang disediakan dan diberikan oleh seorang dokter dan secara medis diperlukan.


77

Limit Pengeluaran yang Dijamin

Beberapa pengeluaran ayng dijamin memiliki limit internal; limit-limit ini dinyatakan secara jelas dalam sertifikat asuransi. Sebagai contoh sebuah limit pengeluaran yang dijamin dapat berbentuk salah satu pengeluaran atau tagihan yang dimasukkan bagi perawatan ketergantungan obat-obatan.

Pengeluaran yang tidak dijamin

Sertifikat asuransi menyatakan pengeluaran atau tagihan apasaja yang tidak dijamin. Contoh-contoh pengeluaran atau tagihan yang tidak dijamin dalam kontrak manfaat medis utama dapat dilihat pada Bab 1.

Limitasi Umum

Ketentuan ini mendata keterbatasan yang terdapat pada semua jaminan yang terpisah disatu lokasi dalam polis atau sertifikat asuransi. Manfaat yang tidak dibayar dibawah ketentuan limitasi umum termasuk diantaranya tagihan untuk pelayanan dan peralatan:

• Yang disebabkan oleh luka atau sakit biasa; • Untuk pelayanan pemeliharaan; • Yang diberikan atau dibayar oleh pemerintah atau badan pemerintah manapun kecuali

yang dilarang oleh hukum; dan • Bagi luka atau sakit yang disebabkan oleh perang atau perbuatan perang.

Program Managed Indemnity

Kebanyakan paket medis kelompok yang dibuat sekarang memiliki ketentuan managed care. Fitur-fitur managed care yang paling sering digunakan adalah review utilisasi, paket provider pilihan , dan paket provider eksklusif.

Review utilisasi. Ketika review utilisasi menjadi bagian dari polis biaya medis, sertifikat asuransi harus memberitahukan kepada pemegang asuransi pelayanan-pelayanan kesehatan apasajakah yang membutuhkan review utilisasi, bagaimana mengaktifkan review utilisasi, kapan memerlukannya, penalti jika tidak memberi notifikasi, dan bagaimana meng-appeal depembatalan review utilisasi.

Proses review utilisasi adalah:

• Penggunaan pelayanan rawat inap rumahsakit dan rawat jalan per sertifikat; • Review perawatan darurat; • Proses appeal dan grievance; • Penalti jika seorang pemegang asuransi tidak menelepon biro review utilisasi.

Paket provider pilihan. Ketika sebuah manfaat provider pilihan menjadi bagian dari polis biaya medis, sretifikat asuransinya harus memberikan penjelasan tentang paket manfaat provider pilihan yang dimaksudkan seperti apa , bagaimana pemegang asuransi mendapatkannya, manfaat yang diberikannya, manfaat yang didapat jika pemegang asuransi tidak menggunakan jaringan povider pilihan, dan prosedur grievance yang mungkin untuk masalah-masalah yang dihadapai ketika menggunakan jaringan.

Paket provider pilihan memberikan tingkat manfaat yang lebih tinggi ketika pemegang asuransi memilih menggunakan pelayanan sebuah provider pilihan dan tingkat manfaat yang lebih rendah bagi pelayanan-pelayanan sebuah nonprovider pilihan. Sebagai


78

contoh, tingkat manfaat sebuah provider pilihan mungkin setinggi 90% sedangkan tingkat manfaat nonprovider pilihan hanya sebesar 70%. Tambahan, untuk meningkatkan penggunaan dokter jaringan, semua kunjungan mungkin hanya akan membutuhkan copayment dolar nominal kepada provider pilihan ayng dimaksud.

Beberapa paket provider pilihan mengharuskan semua perawatan dianjurkan dan disetujui oleh seorang dokter keluarga yang dipilih oleh pemegang asuransi dari daftar dokter keluarga pilihan.

Paket provider eksklusif. Saat sebuah manfaat provider eksklusif merupakan bagian dari polis biay medis, sertifikat asuransi harus menyediakan penjelasan tentang apakah paket manfaat provider eksklusif itu, bagaimana pemegang asuransi mendapatkannya, penalties yang diberikan jika tidak menggunakan provider eksklusif, dan grievance procedures yang dapat diambil bagi masalah-masalah yang didapat ketika menggunakan jaringan.

Paket provider eksklusif memberikan tingkat benefit yang tinggi dan seringkali dirancang agar dapat setara dengan paket manfaat sebuah HMO. Selain pelayanan bagi perawatan darurat, paket provider eksklusif umumnya hanya menyediakan paket manfaat jika seorang individu yang memiliki asuransi memilih menggunakan pelayanan yang diberikan provider eksklusif. Kebanyakan paket provider eksklusif mewajibkan semua perawatan dianjurkan dan disetujui oleh seorang dokter utama. Beerapa paket provider eksklusif menyediakan manfaat out-of-jaringan yang terbatas, dengan pemegang asuransi membayar jumlah koinsurans yang lebih besar.

Koordinasi Manfaat

Koordinasi dari ketentuan manfaat menangani situasi dimana seorang pemegang asuransi terdaftar bagi manfaat yang sama dibawah 2 atau lebih paket kelompok lain. Dibawah ketentuan ini, manfaat yang diterima oleh pemegang asuransi tidak lebih dari 100% dari pengeluaran yang diizinkan yang dimasukkan oleh perorangan. Koordinasi dari ketentuan manfaat tertulis didalam sertifikat asuransi dan umumnya dimasukkan kedalam polis.

Ketentuan ini termasuk peraturan-peraturan depembatalan manfaat, yang menentukan paket apa yang merupakan paket utama – yaitu, paket yang memberikan manfaatnya terlabih dahulu seperti tidak ada jaminan lainnya – dan paket asuransi manakah yang sekunder. Jumlah manfaat yang dapat diterima dari paket sekunder dikurangi sehingga jumlah total dari paket tidak lebih dari 100% tagihan yang tercakup. (Untuk informasi yang lebih jelas tentang koordinasi manfaat, termasuk susunan peraturan penentuan manfaat, lihat bab 8: Administrasi Klaim Biaya Medis.)

Ketika Asuransi Berakhir

Sertifikat asuransi memberikan rincian-rincian spesifik yang mengizinkan seorang karyawan yang terasuransi dan tertanggung untuk menentukan kapan asuransi seorang karyawan berakhir, kapan asuransi tertanggung berakhir, kapan asuransi boleh diteruskan melalui mandat pemerintah daerah atau pusat, kapan seorang pemegang asuransi dapat memperolah manfaat yang diperpanjang, dan kapan seorang pemegang asuransi eligible untuk sebuah conversion privilige.

Manfaat yang diperpanjang dapat diperoleh jika seorang pemegang asuransi cacat total pada tanggal asuransi berakhir. Manfaat yang didapat berdasarkan kondisi yang menyebabkan dirinya cacat umumnya dibayar hingga peristiwa berikut ini yang terjadi lebih dulu: • Hari ketika individu dapat memenuhi syarat bagi kondisi tersebut dibawah paket tipe

kelompok lain;


79

• Hari ketika cacat tersebut sembuh; • Tiga bulan setelah asuransi individu berakhir.

Ketentuan Kontrak Biaya Medis Perorangan

Polis biaya medis perorangan sama dalam berbagai aspek dengan polis biaya medis kelompok dalam segi bahasa yang digunakan dan manfaat medis yang diberikan menurut ketentuan polis. Satu hal yang berbeda adalah pada asuransi perorangan, biasanya pemegang polis dan pemegang asuransi merupakan orang yang sama.

Berikut ini merupakan ketentuan yang penting yang ditemukan dalam polis biaya medis perorangan, dengan fokus utama pada manfaat biaya medis utama.

Ketentuan Dasar

Klausa Mengasuransikan

Sebuah klausa mengasuransikan biaya medis utama menyatakan bahwa perusahaan asuransi akan membayar manfaat yang telah dijanjikan bagi sebuah penyakit dan kecelakaan yang telah diseutkan didalam polis dan manfaat tersebut diatur dalam syarat-syarat polis.

Konsiderasi

Klausa konsiderasi menjelaskan bahwa antara premi yang dibayar dan aplikasi yang dilengkapi oleh applicant dan ketergantungan perusahaan asuransi pada jawaban-jawaban pertanyaan pada lembar aplikasi serta alokasi polis yangberlaku tergantung dari tanggal berlakunya. Sebuah salinan dari aplikasi terlampir pada polis.

Hak untuk Memeriksa Polis

Polis biaya medis perorangan memiliki hak 10 hari untuk memeriksa polis. Perusahaan asuransi harus mengembalikan premi yang telah dibayr sebelumnya jika pemegang asurnsi tidak puas oleh sebab apapun dan mengembalikan polis kepada perusaaan asuransi dalam waktu 10 setelah mendapatkannya.

Ketentuan Pembaharuan

Seperti yang diwajibkan oleh HIPAA th 1996, polis perorangan dijamin dapat diperbaharui terserah kepada pemegang polis, dengan pengecualian tertentu. (lihat Pembatalan jaminan, setelah ini.)

Daftar Isi

Bagian ini berisi semua ketentuan utama polis menurut abjad dan halaman berapakah letaknya didalam polis. Ia memberikan pemegang asuransi rujukan untuk menemukan ketentuan utama dalam polis.

Jadwal Polis

Jadwal polis dibuat menurut pemegang polis sendiri. Didalamnya terdapat outline tentang informasi polis dan manfaat yang penting, seperti berikut ini:


80

• Data polis Nomer polis Nama perusahaan asuransi Anggota-anggota yang dijamin di dalam kontrak (pemegang asuransi, pasangan, anak) Premi permulaan Premi yang dapat dibayar (setiap bulan, 3 bulan, semiannual, annual) Garansi tarif awal (12 bulan) Tanggal pembaharuan pertama Premi baru

• Manfaat Deductible Persentase yang terasuransi Jumlah manfaat maksimum seumur hidup Limit pembayaran tunai bagi perorangan dan keluarga Ketentuan cost containment Manfaat maksimum seumur hidup bagi penyakit mental Tambahan manfaat pemeriksaan fisik rutin (manfaat per pemeriksaan) Tambahan provider yang berpartisipasi (level manfaat PPO dan non-PPO)

Definisi

Untuk membantu seorang pemegang asuransi mendapatkan pengertian yang lebih tentang syarat-syarat polis biaya medis perorangan, dalam polis terdapat daftar definisi dari istilah-istilah kunci yang dipakai dalam polis.

Eligibilitas bagi Jaminan

Polis biaya medis perorangan mendefinisikan bahwa orang-orang yang memenuhi standar-standar underwriting perusahaan asuransi termasuk antara lain:

• Pemegang asuransi; • Pasangan pemegang asuransi; • Anak pemegang asuransi yang berusia lebih dari 14 hari dan belum berusia 19 tahun,

atau 19 th atau lebih tua dan dibawah 25 jika merupakan mahasiswa/I institusi pendidikan terakreditasi atau tinggal bersama pemegang asuransi.

Pengakhiran Jaminan

Dibawah sebuah polis biaya medis perorangan, jaminan berakhir ketika peristiwa berikut ini terjadi lebih dulu (yang mana saja):

• Akhir dari grace period bagi premi yang tidak dibayar; • Bagi seorang pasangan, tanggal pembayaran premi berikutnya setelah tanggal

perceraian atau pembatalan; • Bagi seorang anak, tanggal pembayaran premi berikutnya setelah (yang mana saja

yang lebih dulu): usianya yang ke-25, pernikahannya, atau tanggal ia tidak menjadi tanggungan lagi seperti yang tertulis di polis;

• Pemegang asuransi pindah ke luar daerah rencana jaringan paket; atau • Ketika seorang perusahaan asuransi tidak meneruskan penawaran jaminan tipe ini di

sebuah daerah, seperti yang diizinkan oleh HIPAA tahun 1996.

Seorang anak dengan kondisi yang cacat yang terjadi sebelum ia mencapai usia tertentu dapat memperoleh jaminan seterusnya setelah usia tersebut.


81

Jika seorang pemegang asuransi meninggal sementara polis masih berlaku, jaminan boleh diberikan kepada siapa saja anggota yang tertanggung yang masih hidup hingga asuransinya berakhir sesuai dengan ketentuan pengakhiran.

Ketentuan Manfaat

Seperti pada polis biaya medis kelompok, ketentuan benefit yang terdapat pada polis perorangan menjelaskan manfaat apa sajakah yang didapat oleh pemegang asuransi dan manfaat apasajakah yang tidak didapatnya. Bagian ini menjelaskan manfaat yang telah dibeli olah pemegang asuransi dan resiko finansial yang ditanggung oleh perusahaan asuransi dalam polis perorangan.

Secara garis besar, manfaat yang diberikan oleh polis perorangan sama dengan manfaat yang diberikan oleh polis kelompok. Banyak polis perorangan yang memiliki struktur yang sama dengan polis kelompok dan memiliki ketentuan yang sama untuk menjelaskan manfaat mana sajakah yang didapat.

Program Managed Indemnity

Sebagian besar polis biaya medis perorangan memiliki elemen managed care. Program-program managed care seperti review utilisasi dan paket provider pilihan di masukkan kedalam polis biaya medis perorangan.

Perpanjangan Manfaat

Polis biaya medis perorangan menyediakan bermacam-macam tinglat dari extended manfaat. Dibawah ini merupakan sebab-sebab bagi extended manfaat.

• Pemegang asuransi harus merupakan penyandang cacat atau tinggal didalam sebuah rumah sakit atau fasilitas perawat terlatih ketika asuransi dipembatalan oleh perusahaan asuransi.

• Manfaat diteruskan hanya jika kondisinya menyebabkan pemegang asuransi cacat atau tinggal ditempat tidur.

• Manfaat diperpanjang hingga peristiwa manakah yang terjadi lebih dulu: tanggal individu tidak cacat lagi; tanggal maximum individu diberikan; atau akhir periode tertentu yang mengikuti tanggal asuransi berakhir (misalkan, tiga bulan).

Konversi

Konversi kepada sebuah polis medis perorangan dapat terjadi jika asuransi pasangan berakhir karena perceraian atau jika jaminan seorang anak berakhir karena usianya.

Beberapa perusahaan asuransi menawarkan konversi menjadi polis tambahan Medicare.

Ketentuan lainnya

Polis biaya medis perorangan memiliki beberapa ketentuan lain, yang seringkali bersifat administratif dan sangat penting bagi pemegang asuransi serta perusahaan asuransi. Contohnya antara lain adalah ketentuan bagi pembayaran premi dan klaim.

Ketentuan premi. Ketentuan premi menjelaskan ketika preminya sudah harus dibayar, penjelasan perincian perpanjangan premi, prosedur untuk mengganti premi oleh


82

karena perubahan alamat atau perubahan usia, ketentuan dalam grace period, dan sebuah ketentuan pengaktifan kembali yang mengizinkan perusahaan asuransi menerima premi yang terlambat dibawah ketentuan grace period tanpa membutuhkan aplikasi pengaktifan kembali. Polis yang diaktifkan kembali hanya boleh menutupi kehilangan yang terjadi oleh karena kecelakaan yang terjadi setelah tanggal pengaktifan kembali dan penyakit yang diderita 10 setelah tanggal pengaktifan kembali.

Ketentuan pembayaran klaim. Ketentuan pembayaran klaim termasuk ketentuan pemberitahuan klaim dan bukti klaim serta sebuah ketentuan yang mengizinkan perusahaan asuransi untuk memenuhi kewajibannya untuk membayar sebuah klaim, jika pemegang asuransi meninggal, kepada estate atau untuk sejumlah manfaat tertentu bagi seseorang yang berhubungan dengan sipemegang asuransi yang dianggap berhak menerima manfaat oleh perusahaan asuransi.

Perkembangan Kontrak Pengeluaran Individu dan Kelompok

Polis biaya medis kelompok dan individu harus dapat berkembang bersamaan dengan perubahan-perubahan yang terjadi dalam pasar serta peraturan pemerintah daerah dan pusat. Agar dapat tetap seimbang, staf kontrak perusahaan asuransi bekerjasama dengan departemen hukum, pemasaran, underwriting, medis, aktuarial, dan klaim untuk membuat produk baru yang menningkatkan penawaran manfaat medis yang telah ada. Proses perkembangan kontrak juga mengharuskan formulir polis dibut draftnya, direview oleh seluruh kantor pusat yang tertarik, serta diarsipkan dan disetujui oleh jurisdiksi pemerintah yang bersangkutan. Perusahaan asuransi harus memastikan bahwa polis dan sertifikat asuransi yang disahkan sama dengan produk yang dijual.

Kesimpulan

Didalam kontrak asuransi biaya medis terdapat syarat dan kondisi dari polis. Ia memberikan rincian yang spesifik tentang jaminan dan hak serta tanggung jawab setiap pihak terhadap kontrak. Kontrak kelompok adalah antara perusahaan asuransi dan pemegang polis kelompok, biasanya adalah seorang pengusaha. Pemegang polis kontrak individu biasanya adalah pemegang asuransi itu sendiri.

Istilah Penting Manfaat yang dapat dibayar Sertifikat Asuransi COBRA (Consolidated

Omnibus Budget Reconciliation Act)

Konsiderasi Kelanjutan jaminan Kelanjutan Asuransi Kontrak Konversi Koordinasi manfaat Halaman Judul

Pengeluaran yang tertanggung Tanggal berlaku Tanggungan eligible Karyawan eligible Pengeluaran yang tidak

tertanggung Perpanjangan manfaat Facility of payments Tambahan finansial Tambahan Umum Periode Grace HMO transfer Pasal Pengasuransian Pembatasan

Program managed indemnity Misstatement Pemegang polis Review presertifikasi Ketentuan premi Ketentuan Perpanjangan Reduksi tarif retroaktif Hak untuk memeriksa Jadwal Asuransi Pembatalan jaminan Review utilisasi


83

Bab VI Underwriting Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan

Departemen Underwriting

Faktor Seleksi Resiko

Underwriting Kelompok Lain

Isyu Underwriting Untuk Asuransi Biaya Medis

Manajemen Underwriting

Reinsuransi

Kesimpulan

Pendahuluan

Underwriting adalah proses yang menentukan apakah sebuah permohonan asuransi diterima dan dibawah kondisi apa. Proses ini melibatkan pengembangan kegiatan seleksi resiko yang ditujukan untuk melindungi bisnis asuransi. Dalam hal ini seleksi terbalik adalah ancaman terbesar dalam proses underwriting. Seleksi terbalik adalah kegiatan seseorang untuk dirinya sendiri ataupun untuk orang lain yang motivasinya, baik langsung maupun tak langsung mengambil keuntungan finansial dari sistem klasifikasi resiko

Underwriting asuransi jiwa sangat mementingkan mortalitas, yaitu insidens kematian dari sebuah populasi. Underwriting asuransi kesehatan sangat mengutamakan morbiditas, yaitu insidens kecelakaan dan kesakitan di dalam sebuah populasi tertentu dikalikan dengan biaya rata-rata per kali insidens. Kemajuan kedokteran mungkin mengurangi mortalitas, namun pada saat yang sama mereka meningkatkan morbiditas. Misalnya, beberapa tahun yang lalu bayi kembar lahir prematur dengan berat hampir setengah kilo hampir dipastikan tidak akan hidup. Sekarang, ilmu kedokteran memberikan kesempatan yang jauh lebih baik pada kasus tersebut. Berbagai kemajuan ilmu kedokteran ini sangat dihargai semua pihak termasuk asuransi, namun memerlukan biaya yang sangat tinggi, kadang-kadang mencapai ratusan ribu dollar. Penanggung asuransi hanya bisa menutupi jaminan itu dengan meningkatkan premi.

Penyeleksi resiko menggunakan berbagai alat dan sumber informasi untuk membantu penentuan resiko sebuah aplikasi baru, dan menentukan dalam kondisi apa asumsi resiko itu diambil. Bab ini mendiskusikan prinsip yang dipergunakan dalam melakukan seleksi resiko, bagaimana penerapan prinsip tersebut untuk kondisi perorangan, dan proses pengelolaan semua kasus secara kolektif

Departemen Underwriting

Departemen underwriting bekerja secara ruting dengan semua kegiatan asuransi, baik secara internal maupun eksternal. Departemen ini bekerja sama dengan kegiatan klaim dan selalu mendapat informasi tentang kondisi klaim yang sedang berjalan dan masalah administrasi yang berhubungan dengan disain manfaat. Departemen itu juga berhubungan erat dengan kegiatan penjualan di lapangan dan dengan departemen premi/billing. Departemen inilah yang mempunyai wewenang akhir dalam penentuan eligibilitas, penunggak premi, dan permintaan menjadi anggota kembali. Departemen underwriting juga berinterkasi dengan departemen hukum di dalam perusahaan mengenai perjanjian khusus terhadap pemegang polis, dalam menangani keluhan pemegang pilis dan departemen asuransi, dan dalam menangani isyu perundang-undangan.


84

Selain itu departemen underwriting bekerja sama dengan tenaga yang mengurusi kepatuhan perusahaan tentang pengembangan kontrak dan proposal, dengan tenaga pemasaran dalam hal pengembangan produk, dengan aktuaris tentang harga, dengan bagian bisnis tentang pembuatan laporan, dengan tenaga penerbitan polis setelah aplikasi diterima, dan perantara, agen dan pemegang polis dalam proses pembuatan proposal dan penerbitan kembali. Perusahaan asuransi umumnya menggunakan salah satu dari dua struktur organisasi dasar dalam menyiapkan departemen underwriting, yaitu struktur fungsional atau struktur garis produksi.

Struktur Fungsional

Dalam struktur fungsional, ada unit underwriting yang mengurusi aplikasi asuransi kesehatan dan asuransi jiwa perorangan, dan sebuah unit yang terpisah mengurusi aplikasi asuransi kelompok. Beberapa perusahaan membagi lagi unit underwriting kelompok menjadi 2 subunit, sebuah mengurusi kelompok kecil ( 25 karyawan atau kurang) dan sebuah memegang kelompok besar (lebih dari 25 karyawan). Strukttur ini memungkinkan underwriter untuk mengembangkan keahlian dalam seleksi resiko untuk segmen pasar tertentu.

Beberapa perusahaan membentuk unit-unit terpisah untuk bisnis tipe Taft-Hartley, bisnis pemerintah, asosiasi multi pengusaha, dan sumber bisnis lain. Hanya perusahaan yang sangat besar dapat membiayai banyak unit underwriting terpisah semacam itu. Kejelekan dari banyaknya unit terpisah itu adalah berkembangnya falsafah underwriting yang berbeda dalam sebuah perusahaan dan terbentuknya identitas multipel dalam pasar yang sama.

Struktur Garis Produksi

Menurut struktur ini, departemen underwriting diorganisasikan berdasarkan produk yang dihasilkan. Ada unit yang mengurusi seluruh aplikasi asuransi kesehatan perorangan, dan unit lain mememegang seluruh aplikasi asuransi jiwa perorangan. Sebuah unit terpisah mungkin mengurusi aplikasi asuransi kesehatan kelompok dan sebuah lagi mengurusi aplikasi asuransi jiwa kelompok, atau asuransi kesehatan gigi kelompok dstnya. Banyak perusahaan menganggap struktur ini menguntungkan karena tingginya tingkat kompetisi dalam industri asuransi dan kebutuhan akan tingkat keahlian yang tinggi tentang produk yang dihasilkan. Perusahaan asuransi mendorong berkembangnya falsafah underwriting yang terpisah dalam setiap garis produksi begitu keahlian tingkat produksi meningkat.

Kekurangan struktur ini adalah perlunya koordinassi untuk melakukan review seluruh produk agar tercapai kualifikasi yang sama dalam proposal. Tanpa koordinasi ini, bila misalnya seorang pengusaha yang meminta asuransi kesehatan, jiwa, kesehatan gigi, dan kecacatan, ia akan dihadapkan apda pertanyaaan yang sama oleh underwriter yang berbeda-beda dari perusahaan asuransi yang sama dan ia akan mendapat penawaran yang berbeda-beda.

Organisasi Regional

Selain kedua cara pengorganisasian diatas, beberapa perusahaan asuransi membentuk tim underwriting regional yang memfokuskan pada pasar wilayah terrtentu. Adanya tim regional ini memungkinkan underwriter untuk mengetahui lebih mendalam mengenai agen dan perantara lapangan mereka, kaarakteristik ekonomi dan resiko dalam wilayah itu, dan lingkungan perundang-undangan regional. Beberapa perusahaan bahkan telah mengembangkan pusat regional sehingga berbagai tim dapat bekerja dalam zona yang sama dan mengembangkan nuansa lokal untuk pasar yang terpencil.


85

Bekerja Dengan Agen Lapangan

Karena tenaga underwrtiting bekerja dirumah atau dalam lingkungan kantor regional dan tidak atau sedikit terpapar dengan pembeli, ia sangat tergantung pada agen lapangan. Komunikasi yang efektif dengan agen lapangan sangat vital untuk tenaga lapangan dan juga untuk agen itu.

Underwriter meminta tolong kepada agen agar mengkomunikasikan secara tepat dan cepat keputusan underwriting dan membuka fakta resiko sensitif yang diketahui atau yang diduga tentang aplikan. Agen lapangan meminta nasehat underwriter tentang status aplikasi yang belum diputuskan. Dalam kasus keputusan penolakan, agen memerlukan informasi tentang melatar belakangi keputusan itu, sebanyak yang bisa diberikan secara legal agar dapat mengkomunikasikan secara hati-hati dan efektif terhadap aplikan.

Faktor Seleksi Resiko

Banyak faktor yang mempunyai dampak terhadap minat akan resiko tertentu. Seorang aplikan mungkin memenuhi setiap persyaratan yang diperlukan untuk mencapai status resiko yang disukai, tetapi kemudian terpaksa ditolak karena timbulnya sebuah isyu—misalnya sebuah kelompok kecil dengan potensial klaim yang katastrofik, stabilitas keuangan yang tanda tanya atau tingkat kontribusi pengusaha yang tidak cukup.

Departemen underwriting menyusun kriteria resiko yang didisain untuk menyetir operasi penjualan kearah resiko yang lebih diminati. Dalam setiap aplikasi atau permintaan proposal, underwriter memerlukan informasi detil tentang aplikan dan orang-orang yang akan dijamin. Konsiderans medis penting dalam menyeleksi resiko jaminan biaya medis. Riwayat medis dan kondisi fisik sekarang ini adalah indikator dasar tentang kemungkinan masalah masa datang yang mungkin akan menjadi pengeluaran biaya rumah sakit dan terapi. Untuk kelompok besar (lebih dari 1000 karyawan), underwriter melihat riwayat klaim kelompok secara keseluruhan dan menerima informasi itu sebagai indikator yang dapat dipercaya tentang dugaan tingkat klaim di masa depan. Untuk kelompok kecil ( kurang dari 10 karyawan), riwayat klaim tidak begitu kredibel, dan underwriter memerlukan penyataan tentang kesehatan dari setiap karyawan dan keluarga yang dijamin. Aplikan tertentu mungkin perlu pemeriksaan darah atau menjalani pemeriksaaan fisik. Underwriter hampir selalu memerlukkan pernyataan kesehatan dari setiap aplikan perorangan dan dari pendaftar telat dalam polis kelompok. Underwriter memeriksa informasi yang ada, dan kadang-kadang memerlukan informasi tambahan atau klarifikasi tentang informasi yang diberikan.

Kontrak Asuransi Biaya Medis Kelompok

Faktor seleksi resiko besar yang mempengaruhi kontrak asuransi biaya medis kelompok adalah besarnya kelompok pengusaha, industri atau pekerjaan yang terlibat, komposisi kelompok, lokasi, disain, kontribusi pengusaha, pengalaman klaim sebelumnya, paket asuransi kelompok sebelumnya, keperluan administrasi, komisi perantara dan agen, dan perkiraan persistensi.

Besar Kelompok

Menurut HIPAA tahun 1996, asuransi yang menjual kepada pasar kelompok kecil (jumlah karyawan 2-50) untuk menolak setiap kelompok kecil. Namun masih diperlukan underwriting untuk menentukan premi kelompok kecil.

Morbiditas cenderung lebih besar pada kelompok kecil dari pada kelompok besar. Hal ini terjadi karena seleksi terbalik lebih sering terjadi pada kelompok yang lebih kecil. Misalnya, pengusaha kecil mungkin ingin menjamin seorang karyawan atau angggota


86

keluarga yang sakit atau yang sedang menghadapi terapi medis yang mahal yang diduga lebih besar dibandingkan dengan premi yang harus dibayarkan.

Besarnya kelompok pengusaha adalah faktor penting dalam menghitung beban biaya administrasi dalam premi. Persentase premi untuk pengeluaran tertentu jauh lebih tinggi pada kelompok yang ukurannya lebih kecil. Hal ini terjadi karena beberapa pengeluaran paket bersifat biaya tetap berapapun ukuran kelompok (misalnya penerbitan biaya kontrak dan administrasi premi). Komisi perantara dan agen secara persentase premi juga lebih besar pada kelompok yang lebih kecil.Komisi pada kelompok kecil mulai dari 15 % dan kemudian menurun dengan meningkatnya premi, sedang komisi untuk kelompok yang lebih besar sifatnya rata sekitar 1 sampai 2,5 %.

Industri

Tingkat morbiditas beberapa industri dan pekerjaan tertentu cenderung lebih tinggi, yaitu:

• Pekerjaan dengan tingkat stres tinggi seperti polisi dan pemadam kebakaran • Pekerjaan yang akses pelayanannya sudah tersedia, seperti karyawan rumah sakit • Industri yang tingkat penyalah gunaan obat dan alkohol tinggi seperti kelap malam

Underwriter menggunakan jenis industri dan pekerjaan untuk menyesuaikan premi mereka dengan perkiraan morbiditas yang lebih tinggi. Selain itu industri tertentu mungkin merupakan resiko yang tidak bisa diterima underwriter, seperti kelompok yang karyawannya sering keluar masuk, atau yang sering terpapar dengan substansi berbahaya.

Komposisi

Tingkat morbiditas sangat tergantung dari karakteristik demografi kelompok. Yang disebut faktor demografi adalah termasuk kelas karyawan yang dijamin, distribusi umur dan seks dan pendapatan.

Kelas karyawan yang dijamin. Umumnya seorang underwriter ingin menjamin semua karyawan penuh waktu yang bekerja secara aktif karena resiko yang disebar luas bisa menguransi seleksi terbalik dan bisa membagi biaya tetap dengan jumlah anggota yang lebih besar. Pekerja paruh waktu, musiman dan sementara kurang menarik minat, karena cenderung sering berganti sehingga meningkatkan biaya administratif. Tambahan lagi, salah satu sebab mereka tidaak bisa bekerja penuh waktu adalah karena kondisi kesehatan mereka yang jelak. Pekerja jam-jaman dapat dikeluarkan dari definisi eligibilitas bila mereka dijamin dengan ketentuan tawaran kolektif yanng terpisah.

Distribusi umur. Penentuan premi secara manual biasanya sangat sensitif terhaadap umur, dengan tarif yang lebih tinggi pada umur yang lebih tua. Orang yang lebih tua mempunyai morbiditas yang lebih tinggi dari karyawan yang lebih muda dan tarif manualnya adalah refleksi dari tingkat morbiditas yang tinggi itu

Underwriter juga melihat distribusi umur perusahaan untuk mengetahui apakah ada deviasi nilai normal karena sebab lain. Misalnya, sebuah kelompok dengan rata-rata umur yang tua menunjukkan bahwa kelompok itu tidak mengangkat pegawai baru. Jika benar, maka rata-rata umur akan meningkat dan perusahaan asuransi akan menemukan bahwa tarif awal tidak memadai lagi. Dilain pihak, sebuah kelompok yang sangat muda mungkin menandai adanya pergantian karyawan yang tinggi, yang dapat menyebabkan biaya administrasi yang lebih tinggi untuk perusahaan asuransi.

Distribusi Seks. Morbiditas perempuan lebih tinggi dari laki-laki, khususnya pada masa reproduktif dan jjuga berlanjut ke umur limma puluh dan enampuluh tahunan. Premi asuransi biaya medis jauh lebih tinggi untuk kelompok tersebut. Perusahaan yang sebagian besar karyawannya wanita mempunyai asuransi kesehatan lebih banyak dibandingkan dengan perusahaan yang seluruh karyawannya laki-laki.


87

Tingkat Pendapatan. Gaji karyawan dapat mempengaruhi seleksi resiko melalui beberapa cara. Orang-orang yang pendapatannya lebih tinggi dari rata-rata cenderung untuk menggunakan paket kesehatannya lebih sering dibanding karyawan yang pendapatannya lebih rendah. Kelompok dengan pendapatan lebih rendah dari rata-rata mempunyai resiko yang dapat membuat underwriter cemas. Pekerjaan bergaji rendah sering berhubungan dengan kondisi kerja yang buruk, karyawan dan keluarganya dengan masalah kesehatan yang belum tertangani, kesulitan menjaga tingkat partisipasi yang cukup dan tingkat pergantian yang tinggi.

Lokasi

Morbiditas sangat sensitif terhadap tempat tinggal kelompok, karena bervariasinya biaya pelayanan kesehatn dan utilisasi. Secara umum, rumah-sakit di wilyah tenggara menarik ongkos yang lebih rendah dari pada wilayah timur laut., dan mereka yang barat-tengah mempunyai tarif yang cenderung lebih rendah dibandingkan dengan wilayah tenggara (lihat tabel 6.1). Tetapi, tingkat utilisasi juga berbeda menurut area, dan penyusunan tarif yang lebih tinggi akan diimbangi dengan tingkat utilisasi yang lebih rendah (lihat tabel 6.2).

Tabel 6.1 Average Charges for Inpatient Services Average dily charges for Average total charges Average total charges room and board per day per admission State 1994 1995 1994 1995 1994 1995 Alabama $367 $451 $2.034 $2.544 $10.147 $12.108 Alaska 550 724 1.540 2.026 11.410 10.481 Arizona 612 584 2.314 2.547 12.834 12.611 Arkansas 249 318 1.174 1.559 6.482 8.793 California 908 879 3.093 3.154 15.437 16.346 Colorado 529 483 1.947 1.939 11.888 9.362 Connecticut * * * * * * Delaware * * * * * * District of Columbia * * * * * * Florida 492 507 2.108 2.344 10.977 12.015 Georgia 431 396 1.846 1.600 9.997 8.660 Hawaii * * * * * * Idaho 446 446 1.642 1.859 7.487 6.051 Illinois 576 609 2.030 2.209 11.013 10.694 Indiana 459 512 1.533 1.713 8.339 6.991 Lowa 402 389 1.514 1.442 8.231 7.251 Kansas 530 475 1.454 1.797 9.242 8.017 Kentucky 543 538 1.849 1.912 10.105 9.584 Louisiana 404 413 1.870 1.795 11.003 8.402 Maine * * * * * * Maryland 511 474 1.375 1.199 5.799 4.428 Massachusetts 699 570 1.732 1.523 16.241 12.977 Michigan 717 511 2.427 1.542 11.771 9.121 Minnesota 486 515 1.448 1.844 10.017 8.461 Mississippi 235 281 1.137 1.419 6.467 6.870 Missouri 474 478 2.068 1.867 11.036 9.387 Montana 416 468 1.458 1.635 8.137 8.437 Nebraska 403 398 1.693 1.790 9.529 9.721 Nevada 474 475 2.853 3.194 14.858 14.154 New Hampshire * * * * * * New Jersey 837 1.000 1.550 2.018 9.608 8.390 New Mexico 469 468 1.460 1.548 8.732 8.971 New York 701 668 1.386 1.471 7.533 7.819 North Carolina 421 470 1.677 1.713 9.021 9.087 North Dakota 277 372 914 1.451 9.252 5.701 Ohio 463 495 1.587 1.772 8.769 8.323 Oklahoma 347 361 1.666 1.527 10.075 8.283 Oregon 524 474 1.716 1.733 10.071 11.135 Pennsylvania 622 947 1.919 3.091 10.042 16.935 Rhode Island * * * * * * South Carolina 394 427 1.431 2.062 8.922 10.985 South Dakota 387 363 1.532 1.495 6.114 7.117 Tennessee 365 416 1.688 1.919 8.981 10.306 Texas 493 520 2.001 2.295 9.807 11.704 Utah 517 608 1.168 1.410 11.253 11.690 Vermont * * * * * * Virginia 401 498 1.430 1.991 8.642 8.794 Washington 563 647 1.699 2.149 8.743 10.949 West Virginia 373 385 1.518 1.286 8.127 6.062 Winconsin 396 351 1.406 1.854 6.590 7.409 Wyoming 421 351 1.507 1.183 7.292 7.289 Nation Average $484 $496 $1.779 $1.952 $9.923 $9.959


88

Misalnya, California mempunyai tarif rumah sakit yang lebih tinggi dari kebanyakan daerah lain, dan menjalankan managed care lebih besar. Keduanya akan mengurangi tingkat utilisasi rumah sakit. Tarif manual biasanya secara otomatis akan disesuaikan dengan kode pos. Untuk kelompok yang berada lebih dari satu daerah akan digunakan penyesuaian rata-rata tertimbang.

Underwriter juga mempertimbangkan kedekatan letak kelompokdengan fasilitas pelayanan perusahaan asuransi dan menyesuaian biaya administrasi seperlunya. Permohonan, pemasangan dan pelayanan seterusnya adalah hal-hal yang dipengaruhi oleh lokasi. Misalnya biaya mendaftar 100 karyawan pada daerah yang terletak pada 500 mil dari kantor asuransi terdekat adalah lebih mahal daripada bila letaknya diseberang jalan. Underwriter akan segan menerima kelompok kecil diderah yang tidak ada fasilitas kantor perusahaan asuransi itu. Sebagai alternatif, kelompok itu mungkin diterima bila pengusaha yang menanggung seluruh biaya asuransi.

Sebagai tambahan, wilayah tertetu mempunyai tingkat pengangguran yang lebih tinggi, atau kejatuhan industri sehingga mengancam keseluruhan komunitas bisnis di wilayah itu

Disain Paket

Dua komponen dasar dari sebuah paket asuransi adalah eligibilitas dan struktur manfaat. Eligibitas menetapkan siap yang dapat diasuransikan. Struktur manfaat menetapkan ruang lingkup dan tingkat jaminan yang disediakan

Eligibilitas. Kondisi eligibilitas harus berkaitan dengan hal-hal yang berhubungan dengan pekerjaan. Persyaratan itu tidak boleh berdasarkan suku, umur, dan jenis kelamin karena ketiga hal itu bukanlah kondisi pekerjaan. HIPAA tahun 1996 melarang perusahaan asuransi dan pengusaha untuk menetapkan persyaratan eligibilitas yang dihubungkan dengan status kesehatan karyawan ataupun tanggungannya. Eligibilitas biasanya ditetapkan untuk karyawan penuh waktu yang bekerja dalam jumlah minimal jam seminggunya (misalnya 30 jam seminggu). Paket ini juga menetapkan eligibilitas tanggungan. Tanggungan yang masuk dalam paket adalah pasangan nikah sah karyawan dan semua anak-anak dibawah umur 19 tahun atau sampai umur 25 tahun kalau mereka belum menikah dan masih sekolah. Beberapa perusahaan asuransi juga terus menjamin diatas umur itu untuk anak cacat juga mereka tidak bisa berdiri sendiri (lihat lebih lanjut pada bab 5: ketentuan kontrak asuransi biaya medis).

Salah satu ketentuan penting tentang eligibilitas dari sudut underwriting adalah mengenai kapan jaminan bermula. Biasanya jaminan bermula pada bulan pertama setelah karyawan bekerja penuh 30 hari. Hal ini berlaku kalau ada masa tunggu atau periode percobaan. Cara ini dilakukan untuk mengurangi biaya memelihara catatan untuk karyawan sementara.

Struktur manfaat. Disain paket haruslah menyediakan manfaat dalam tingkat yang wajar dengan biaya yang wajar pula. Seorang underwriter umumnya curiga bila ada permintaan paket yang manfaat minimal sebab hal ini menunjukkan adanya masalah finansial dalam bisnis atau adanya tingkat pergantian yang tinggi sebab karyawan atau lebih memilih bekerja pada perusahaan yang memberi manfaat asuransi yang lebih baik. Manfaat asuransi yang tinggi juga perlu diwaspadai karena akan meningkatan utilisasi.

Disain paket yang disukai adalah yang meminta tertanggung untuk membayar tunai sebagian pengeluaran. Umumnya underwriter meminta paket dengan deductible dan membayar 80 persen dari 5000 atau 10000 dolar tagihan pertama. Pembagian ini membantu pengontrolan imunisasi karena karyawan akan segan untuk overutilisasi manfaat kalau merek


89

tahu harus membayar 200 dolar deductible dan lalu harus membayar 20 % dari 5000 dolar tagihan berikutnya secara tunai

Tabel 6.2

Inpatient Utilization Statistics

Admissions Average length of Inpatienet days per per 1,000 people stay (days) 1,000 people State 1994 1995 1994 1995 1994 1995 Alabama 86.5 $78 5.0 4.8 432 369 Alaska 51.7 52.6 7.4 5.2 383 272 Arizona 57.9 63.2 5.5 5.0 321 313 Arkansas 69.6 70.4 5.5 5.6 384 397 California 52.7 52.7 5.2 5.2 263 273 Colorado 52.0 52.8 6.1 4.8 317 255 Connecticut * * * * * * Delaware * * * * * * District of Columbia * * * * * * Florida 67.5 67.4 5.2 5.1 351 346 Georgia 73.5 68.1 5.4 5.4 398 369 Hawaii * * * * * * Idaho 52.0 74.8 4.6 3.3 237 244 Illinois 69.8 66.2 5.4 4.8 379 321 Indiana 69.0 66.1 5.4 4.1 375 270 Lowa 56.7 54.4 5.4 5.0 308 273 Kansas 48.4 54.5 6.4 4.5 308 243 Kentucky 68.2 59.4 5.5 5.0 373 298 Louisiana 85.1 75.7 5.9 4.7 501 354 Maine * * * * * * Maryland 39.7 50.1 4.2 3.7 167 185 Massachusetts 64.3 59.4 9.4 8.5 603 506 Michigan 45.3 56.0 4.9 5.9 211 332 Minnesota 5439 59.8 6.9 4.6 380 274 Mississippi 112.6 76.7 5.7 4.8 641 371 Missouri 65.7 59.4 5.3 5.0 351 299 Montana 65.4 72.4 5.6 5.2 365 374 Nebraska 59.3 61.8 5.6 5.4 334 336 Nevada 56.7 62.7 5.2 5.4 296 278 New Hampshire * * * * * * New Jersey 41.0 42.1 6.2 4.2 254 175 New Mexico 77.7 67.0 6.0 5.8 465 388 New York 53.2 75.0 5.4 5.3 289 398 North Carolina 49.2 59.4 5.4 5.3 266 315 North Dakota 85.0 59.6 10.1 3.9 265 234 Ohio 67.6 59.3 5.5 4.7 374 279 Oklahoma 48.8 50.6 6.0 5.4 295 275 Oregon 40.2 38.7 5.0 5.4 236 248 Pennsylvania 43.0 51.3 5.4 5.5 233 281 Rhode Island * * * * * * South Carolina 85.8 85.1 6.2 5.3 535 453 South Dakota 46.0 59.6 4.0 4.8 183 284 Tennessee 77.6 78.4 5.3 5.4 413 421 Texas 75.1 71.4 4.9 5.1 368 364 Utah 79.9 87.6 9.6 8.3 770 726 Vermont * * * * * * Virginia 67.3 64.8 6.0 4.4 407 286 Washington 46.0 49.0 5.1 5.1 237 250 West Virginia 55.1 72.4 5.4 4.7 295 341 Winconsin 58.1 61.7 4.7 4.0 272 247 Wyoming 43 54.7 4.8 6.2 210 337 3 Nation Average 62.3 63.2 5.6 5.1 347 322 Source : Current Trends in Health Care Costs and Utilization, Mutual of Omaha Companies, 1996 *Does not meet publication standards


90

Kontribusi Pengusaha

Sebuah paaket dapat bersifat nonkontributori (yaitu pengusaha membayar 100%), kontributori penuh (karyawan membayar 100%) atau diantaranya. Kalau karyawan mendapat penggantian tinggi maka underwriter membolehkan kontribusi pengusaha yang lebih rendah (misalnya 50% dari tarif karyawan dan 50% tarif tangggungannya).

Dari sudut underwriting, paket non kontributori lebih disenangi kalau cara itu memastikan partisipasi penuh. Untuk kelompok kecil, underwriter dapat memaksa agar paket dibuat non kontributori untuk memastikan partisipasi penuh. Cara ini juga dapat diharuskan bial pengusaha mempunyai banyak lokasi terpencil agar administrasi dan pendaftaran menjadi sederhana.

Seorang penngusaha yang tidak mau berkontribusi membayar biaya paket (paket non kontributori) menunjukkan tidak adanya perhatian, yang dapat mengakibatkan administrasi yang jelek dan tidak adanya kerja sama dengan pihak asuransi. Ketidak mauan pengusaha ini juga merupakan indikator kesulitan finansial dan menimbulkan pertanyaan tentang stabilitas jangka panjang perusahaan. Dalam kondisi itu juga sulit meminta partisipasi minimal dan meskipun pada mulanya pada dicapai, kemudian akan sulit dijaga.

Pengalaman Klaim Sebelumnya

Pada asuransi biaya medis, seperti hampir semua asuransi, underwriter sangat tertarik dengan riwayat kejadian yang lalu. Jika kasusnya lebih kecil, kredibilitasnya memang lebih rendah. Misalnya pada kelompok dengan karyyawan kurang dari 100 orang, underwriter akan mengkombinasikan pengalaman 2 tahun terakhir agar kredibilitasnya meningkat. Pengalaman klaim biasanya dibuat normal dengan mengeluarkan setiap klaim besar sebelum diproyeksikan ke masa depan. Jika sebuah kelompok kecil mempunyai beberapa klaim besar yang berasal dari seseorang yang tidak lagi dijamin oleh asuransi, maka pengalaman itu dapat dikeluarkan.

Tetapi bila mereka yang terkena klaim besar tetap berada di dalam kelas yang harus dijamin dan kecenderungan klaim besar itu tetap akan berlanjut di masa depan, maka klaim tersebut harus diperhitungkan. Untuk kelompok dengan 1000 orang karyawan atau lebiih, maka pengalaman 12 bulan terakhir cukup digunakan sebagai dasar menghitung tarif, dengan mengeluarkan beberapa klaim yang besar

Paket Asuransi Kelompok Sebelumnya

Untuk memastikan bahwa underwriter membandingkan apel dengan apel, maka dilakukan penilaian melalui kopi kontrak yang sedang berjalan, atau kopi dari beberapa brosur atau sertifikat ausransi yang dipunyai karyawan. Hal itu dilakukan untuk beberapa sebab.

Pertama, seorang underwriter ingin memastikan bahwa pengalaman klaim yang disediakan dihasilkan melalui paket manfaat yang dihitung oleh underwriter. Hal ini terutama penting untuk kelompok yang lebih besar, yang peranan pengalaman masa lalu sangat kredibel. Jika klaim itu dihasilkan oleh paket yang lebih kecil, maka penyusunan tarif yang dikembangkan akan tidak cukup untuk menyokong paket yang baru. Jika klaim itu dihasilkan melalui paket manfaat yang lebih besar, maka tarif akan menjadi tidak kompetitif.

Kedua, jika ada perbedaan paket, pembeli perlu diberi tahu sebelum penerimaan kontrak. Jika tidak dinyatakan, pengusaha akan mempunyai asumsi b ahwa underwriter akan membuat paket dengan tingkat manfaat yang seimbang.


91

Ketiga, underwriter perlu memeriksa ketentuan perpanjangan manfaat yang menetapkan tanggung jawab perusahaan asuransi yang tengah menyiapkan asuransi biasa medis kepada tertanggung ketika kontrak berakhir. Kewaspadaan terhadap ketentuan itu perlu terutama untuk daerah yang tidak mempunyai peraturan tentang format pemberhentian dan penggantian ( Discontinuance & Replacement, D&R). Tetapi sebagian besar daerah mempunyai Undang-undang D&R, yang menetapkan tanggung jawab perusahaan asuransi kepada seseroang setelah tanggal perngakhiran kontrak. Umumnya tanggung jawab perusahaan asuransi yang kontraknya berkahir terbatas untuk menjamin perawatan dari orang cacat tentang hal-hal yang berkaitan dengan kondisi kecatatannya itu, dan perusahaan asuransi yang meneruskannya bertanggung jawab pada pengeluaran lain dari tertanggung yang cacat itu atau tanggungannya. Dari sudut manajemen resiko, undang-undang D&R disambut hangat, karena dengan jelasnya ketentuan penghentian dan penggantian, kesempatan untuk pemilihan melawan perusahaan asuransi oleh perusahaan asuransi lainnya hilang.

Akhirnya, underwriter ingin menilai definisi eligibilitas, masa tunggu, ketentuan khusus meninggalkan pekerjaan dari paket yang lalu atau ketentuan pembayaran sendiri lainnya ketika karyawan tidak dijamin asuransi dan mereka membayar tagihan rumah sakitnya sendiri. Setiap ketentuan itu mengandung resiko yang bermakna. Semua ketentuan itu, yaitu paket yang eligibilitasnya longgar, tidak adanya masa tunggu, ketentuan meninggalkan pekerjaan yangg berlebihan dan pembayaran sendiri yang tanpa batas akan meningkatkan seleksi terbalik.

Kebutuhan Administratif

Kebutuhan administratif bervariasi antar perusahaan asuransi dan antar pemegang polis kelompok. Misalnya, proses administrasi taguhan dan premi dapat berbeda ( pernyataan tagihan tunggal vs tagihan banyak tempat) dan sering kali tingkat toleransi dalam kasus tunggakan premi berbeda. Underwriter memperhatikan seluruh isyu ini dan membahasnya ketika terjadi proses penawaran untuk memastikan agar pengusaha mendapat kejelasan tentang produk yang mereka beli. Agen penjualan biasanya terlatih untuk mendiskusikan sesuai standar perusahaan asuransidan membawa permintaan yang non standar ke dalam perhatian udnerwriter.

Pada kelompok besar, permintaan proposal melalui wakil pengusaha menyatakan kebutuhan administratif yang diminta pengusaha secara tertulis. Underwriter melakukan penilaian yang mendalam atas dokumen tersebut untuk memastikan seluruh kebutuhan itu dipenuhi atau dibalas secara tertulis.

Komisi Perantara dan Agen

Perusahaan asuransi cenderung untuk menggunakan skedul komisi standar yang umumnya lebih rendah dengan mengecilnya kelompok. Makin besar kelompok, makin besar kemungkinannya kebutuhan komisi ditetapkan oleh perantara atau agen mewakili pengusaha. Underwriter lebih menyukai komisi rata dibandingkan komisi tahun pertama yang tinggi sebab yang terakhir ini dapat mendorong perantara dan agen untuk sering berpindah bisnis.

Persistensi yang Diharapkan

Biaya akuisisi yang substantial terjadi ketika perusahaan asuransi mendapat kelompok baru. Biaya ini termasuk pengeluaran yang berhubungan dengan underwriting, proposal, penjualan, pendaftaran, penerbitan kontrak, kartu identifikasi, brosur dan menyiapkan tagihan.


92

Dari sudut tarif bisnis, tidak mungkin menagih 100 persen biaya akuisisi dalam tarif tahun pertama. Melakukan hal itu akan membuat tarif tahun pertama tidak kompetitif. Karena itu underwriter mencicil biaya akuisisi dalam waktu yang panjang—biasanya dalam 3 sampai 5 tahun. Karena itu, underwriter menginginkan semacam jaminan agar bisnis yang baru ini tetap dibukukan sampai biaya ini terbayar. Underwriter akan menghindari bisnis yang hanya pendek umurnya seperti sebuah proyek khusus atau pengusaha mempunyai riwayat sering berganti asuransi.

Situasi Khusus

Aplikasi Stop-loss. Di dalam sebuah paket swadana kesehatan yang disponsori pengusaha, pengusaha menanggung resiko sepenuhnya atas kewajiban seperti disebut dalam dokumen paket. Pengusaha membeli jaminan stop-loss untuk melindungi perusahaan dari kehilangan yang katastrofik (stop-loss khusus) dan atau dari biaya total yang melebihi anggaran pengusaha (stop-loss agregat)

Meskipun pengusaha dapat menemukan banyak keuntungan dari swa-dana, seperti arus kas dan tidak adanya pajak premi, tetapi juga ada resikonya. Seorang pengusaha yang membeli jaminan stop-loss akan mendapatkan bahwa tarif perpanjangannya disesuaikan secara bermakna karena kondisi klaim yang sedang terjadi. Pengusaha itu juga mendapati bahwa satu atau beberapa klaim yang secara potensial katastrofik tidak dijamin pada tarif perpanjangan. Banyak perusahaan asuransi yang memberikan jaminan stop-loss mengatakan bahwa mereka tidak menjamin klaim tertentu hanya pada situasi pengalihan bisnis baru.

Pada situasi pengalihan bisnis baru, underwriter secara hati-hati memastikan tidak ada resiko yang belum waktunya dialihkan melalui transisi. Seorang pengusaha yang tadinya tidak mempunyai jaminan stop-loss dan sekarang memintanya mungkin sedang membuang situasi klaim katastrofik ke perusahaan asuransi yang baru. Underwriter perlu bertanya kepada pengusaha untuk menunjukkan semua klaim potensial yang katastrofik. Kalau ada, underwriter akan meminta rincian lengkap.

Kasus swa-dana meminta kontrak tertanggung. Underwriter akan curiga pada pengusaha yang meminta asuransi menjamin paket swa-dana mereka yang sedang berjalan. Biasanya pengusaha mulai memikirkan untuk mengembalikan pengaturan tertanggung setalah mereka terpapar pada resiko yang abnormal, umumnya resiko yang sedang berlangsung. Underwriter akan menghindari usaha itu. Oleh karena itu pengusaha perlu memberikan alasan yang lebih kuat agar underwriter mau melakukannya.

Kontrak Biaya Medis Perorangan

Underwriter asuransi biaya medis perorangan dan kelompok menaruh perhatian pada faktor resiko yang sama, seperti umur, seks, lokasi dan pendapatan. Namun fokusnya berbeda, underwriter kelompok mempunyai perhatian terutama pada karakteristik dan komposisi kelompok secara keseluruhan. Subsidi pengusaha, kebutuhan partisipasi minimum, dan peraturan pemohon telat perlu dilihat untuk mencegah terjadi seleksi terbalik di dalam kelompok. Tetapi pada asuransi perorangan, setiap pemohon perlu dinilai sendiri-sendiri. Underwriter perorangan tidak dapat bergantung pada pembelian kelompok untuk menyebar resiko, karena setiap pemohon menentukan sendiri apakah akan membeli atau tidak.

Para underwriter asuransi biaya medis individual sangat prihatin tentang riwayat kesehatan individu dan status kesehatan setiap pendaftar sekarang. Underwriter individual mungkin memerlukan pendaftar untuk melakukan pemeriksaan fisik, tes darah, dan analisis urine. Underwriter asuransi biaya medis kelompok mungkin memerlukan informasi terperinci


93

seperti itu dari semua pemegang asuransi potensial hanya jika kelompok tersebut kecil (kurang dari 10 karyawan), dan mengurangi efek ‘rata-rata’ dari pembelian kelompok.

Karena semua kontrak dirancang untuk menutupi seorang individu atau sebuah keluarga, proses permohonan, aplikasi, review underwriting, dan pembuatan kontrak harus dirampingkan untuk menekan biaya agar rasio premi minimum. Umumnya pendaftar memiliki pilihan paket yang terbatas dengan fleksibilitas rancangan kecil atau tidak ada sama sekali. Walaupun begitu, dengan skala kerugian kelompok ekonomi, pengeluaran administratif cenderung merupakan persentase premi yang lebih tinggi untuk polis individu dibandingkan untuk polis kelompok. Tingkat komisi tetap dan tidak dapat dinegosiasikan. Biaya akuisisi sebagai persentase dari premi juga lebih tinggi pada paket individu.

Bagian berikut membahas faktor resiko yang ditangani secara berbeda oleh underwriter individual.

Riwayat Medis

Underwriting medis mungkin merupakan aspek yang paling kritis dari pengevaluasian aplikasi polis biaya medis individu. Riwayat medis dan kondisi fisik pendaftar sekarang keduanya dipertimbangkan. Underwriter mencari sejumlah hal yang berbeda, seperti:

• Bukti apapun tentang pengeluaran medis; • Kondisi medis apapun yang membutuhkan atau akan membutuhkan perawatan dalam

waktu dekat; dan • Kondisi fisik apapun, seperti tingkat kolesterol yang tinggi, yang meningkatkan

kemungkinan sakit dimasa depan.

Kadangkala satu kondisi seperti diabetes, memberikan implikasi di masa kini dan masa depan bagi biaya kesehatan. Diabetes yang tergantung pada insulin memerlukan perawatan medis yang terus menerus dan juga dapat mengakibatkan komplkasi yang serius. Adalah penting untuk membedakan kondisi yang akan sering terulang seperti luka lambung dengan kelainan akut yang tidak akan terjadi lagi jika dirawat dengan baik, seperti retak tulang atau apendektomi.

Melakukan evaluasi medis pada seorang pendaftar membutuhkan keterampilan dan penilaian underwritting yang tinggi. Evaluasi dimulai dengan aplikasi dan pernyataan agen. Jika bukti kesehatan yang tidak baik terlihat, maka bukti selanjutnya diminta dan diperiksa hingga underwriter memiliki bukti yang cukup unttuk mengevaluasi resiko tersebut dengan pasti. Bukti tersebut mungkin termasuk pernyataan dokter, pemeriksaan medis atau paramedis (jika belum diminta), tes atau penelitian tertentu (seperti urinalisis, pemeriksaan darah, atau elektrokardiogram.) riwayat keluarga diabetes mungkin akan berakibat permintaan sebuah urinalisis; menemukan gula dalam urin mungkin akan mengakibatkan sebuah permintaan pemeriksaan toleransi glukosa.

Untuk kondisi yang sedang atau telah diderita, underwriter mengevaluasi:

• Biaya perawatan masa kini; • Efek pada kesehatan umum pemegang asuransi; • Progresi normal kondisi; • Kemungkinan komplikasi di masa depan; dan • Kemungkinan interaksi dengan kondisi yang tidak ada hubungannya dimasa depan.

Karena masalah kesehatan cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia, garis batas underwriting kebanyakan perusahaan asuransi biaya medis individual memerlukan penggunaan pemeriksaan medis yang lebih sering dan pernyataan dokter yang bertugas untuk pendaftar yang lebih tua.


94

Pekerjaan

Underwriter individual memikirkan pekerjaan pendaftar yang spesifik, dimana underwriter kelompok lebih prihatin tentang industri sebuah firma. Untuk memahami perbedaannya, pikirkan tentang sorang akuntan yang bekerja untuk sebuah pertambangan batubara. Sebagai sebuah kelompok, pekerja tambang mungkin akan menghadapi resiko yang besar. Tetapi sebagai seorang inidividu, akuntan tersebut merupakan resiko yang sangat baik, karena ia bekerja dalam sebuah kantor dan bukan tambang.

Umumnya, pekerjaan merupakan faktor yang kurang penting untuk jaminan biaya medis daripada jaminan kecatatan. Namun, tetap memberikan pengaruh yang besar pada biaya klaim. Orang-orang dalam beberapa profesi mungkin terlalu berbahaya untuk diasuransikan, seperti petinju profesional, penyelam laut dalam, atau pemotong rumput. Pekerjaan lain mungkin memiliki biaya rata-rata yang lebih tinggi atau lebih rendah, yang dicerminkan dalam tarif manual perusahaan asuransi. Walaupun sebuah kompensasi buruh dapat diperoleh untuk menutupi luka dan sakit yang disebabkan oleh pekerjaan, pekerjaan penting bagi underwriting individu karena berfungsi sebagai proxy untuk faktor sosioekonomi tertentu, seperti pendidikan, pendapatan, dan gaya hidup, yang mempengaruhi pengeluaran kesehatan dan medis individu.

Hobi

Hobi memberikan masalah khusus untuk underwriter. Karena taraf hidup yang meningkat, lebih banyak orang yang memiliki hobi yang berbahaya. Beberapa perusahaan asuransi membutuhkan dilengkapinya lembar pertanyaan tertentu jika ada bukti bahwa aplikasi itu melibatkan hobi yang berbahaya, seperti menyelam, layang gantung, mendaki gunung, atau balap motor. Dari lembar pertanyan ini, seorang underwriter dapat menentukan apakah bahaya yang ditanggung minimum dan dapat diacuhkan atau berlebihan.

Jika sebagian besar populasi berpartisipasi dalam aktivitas yang berbahaya, biaya dari bahaya ekstra akan tertutup oleh struktur premi biasa. Namun, jika hanya persentase kecil yang berpartisipasi, underwriter tersebut harus menentukan kenaikan persentase bahaya. Dimana diizinkan oleh hukum, underwriter memiliki beberapa pilihan, seperti penggunaan sebuah rider yang mengecualikan bahaya tertentu atau premi ekstra.

Asuransi Lain

Overinsurance adalah asuransi yang melebihi 100% dari kerugian yang sebenarnya, yang disebabkan oleh polis duplikat. Masalahnya bukan polis duplikat, tetapi masalah yang disebabkan oleh overinsurance yang mengakibatkan pembayaran asuransi yang melebihi jumlah kerugian finansial sebenarnya yang diajukan oleh pemegang asuransi.

Kebanyakan kontak asuransi biaya medis mengandung sebuah ketentuan koordinasi manfaat (COB) yang menghindari duplikasi jaminan dan overinsurance. Namun, ketentuan ini lebih jarang dalam kotrak individual. Karena ketentuan polis yang efektif tidak memadai, ini menjadi penting bagi metode underwriting dan pembuatan program. Sebuah review yang komprehensif tentang sumber lain jaminan harus dilengkapi sebelum sebuah keputusan untuk mengambil resiko dibuat.

Moral Hazard

Moral hazard adalah elemen penting dalam seleksi resiko individual. Ini merupakan salah satu elemen yang mempersulit evaluasi seorang pendaftar individual. Orang-orang yang mendatangkan moral hazard adalah yang mungkin tidak jujur dalam membuat perjanjian


95

dengan perusahaan asuransi. Underwriter harus mendekati masalah itu dengan sudut pandang yang objektif dan modern, melihat bahwa tipe pekerjaan atau lingkungan tempat tinggal dan cara hidup yang dimiliki seorang individu. Tanda-tanda peringatan adalah praktek bisnis yang tidak etis atau patut dipertanyakan, kebangkrutan, arsip kriminal, overinsurance aktual atau percobaannya, serta pengalaman klaim yang berlebihan

Penyalahgunaan Bahan Kimia

Penggunaan alkohol yang berlebihan dan kecanduan obat-obatan merupakan masaa yang terus tumbuh bagi underwriter. Kecanduan obat-obatan biasanya berakibat dengan penolakan jaminan, tetapi ada banyak tingkat dari penggunaan alkohol yang berlebihan. Underwriter mungkin akan bertindak dengan membuat izin standar atau membuat tarif premi ekstra hingga menolak jaminan.

Anggota Keluarga

Jika jaminan yang diterapkan termasuk asuransi biaya medis yang diperluas hingga memasukkan anggota keluarga yang eligible selain pendaftar, underwriter harus memiliki informasi tentang tiap anggota keluarga. Beberapa perusahaan asuransi juga kemungkinan membutuhkan pernyataan bahwa jaminan telah diminta untuk semua anggota keluarga yang eligible. Jika tidak ada seorangpun anggota keluarga yang memenuhi syarat yang dimasukkan, perusahaan asuransi dapat bertanya tentang omisi ini. Omisi ini mungkin terjadi karena adanya asuransi lain, uninsurabilitas yang diketahui, atau dinas militer seorang anak perempuan atau laki-laki. Perusahaan asuransi membutuhkan informasi ini untuk menghindari seleksi terhadapnya yang dapat mengakibatkan penambahan anggota keluarga tersebut membuat klaim.

Informasi juga diminta mengenai formulir asuransi yang mirip dengan yang sedang berlaku atau diaplikasikan untuk anggota keluarga manapun dimana jaminan telah diminta. Permintaan ini penting dalam usaha perusahaan asuransi untuk menghindari duplikasi jaminan yang mungkin akan mengakibatkan overutilisasi,

Opsi-opsi Penerbitan

Sang underwriter mereview setiap bagian informasi underwriting dan menentukan kapan informasi yang ada cukup untuk membuat keputusan underwriting final. Ketika membuat sebuah keputusan, underwriter tersebut melakukannya sesuai dengan standar (tepat seperti yang diaplikasikan), ditolak, atau dimodifikasi.

Penerbitan standar. Keputusan underwriting biasa disetujui sesuai dengan apa yang diaplikasikan. Kebanyakan perusahaan asuransi akan menyetujui 70% hingga 80% dariaplikasi mereka dengan basis ini.

Penolakan Penerbitan. Aksi underwriting yang paling drastis adalah untuk menolak mengeluarkan jaminan apapun. Pilihan ini dilakukan hanya untuk alasan medis yang serius atau karena seorang pendaftar benar-benar diluar parameter resiko yang ditanggung tertentu perusahaan tersebut untuk alasan pekerjaan atau finansial tertentu. Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki tingkat penolakan dibawah 10%.

Modifikasi penerbitan. Persetujuan underwriting yang dimodifikasi mungkin merupakan aspek yang paling sulit dari underwriting asuransi biaya medis individual. Modifikasi tersebut mungkin merupakan tumpangan eksklusi, sebuah premi ekstra, perubahan dalam manfaat, atau kombinasi tertentu dari pendekatan ini.


96

Perusahaan asuransi kesehatan telah lama menggunakan tumpangan eksklusion (disebut juga waivers) sebagai alat untuk membuat jaminan bagi orang-orang yang seharusnya ditolak. Tumpangan seperti itu menyatakan bahwa perusahaan asuransi tidak akan membayar biaya medis yang disebabkan oleh masalah kesehatan tertentu (seperti kelainan punggung) atau aktivitas yang berbahaya (seperti balap mobil). Dalam tumpangan tersebut mungkin disebutkan boleh mengecualikan kelainan tertentu seperti hernia, atau mungkin mengecualikan sebuah keseluruhan sistem, atau daerah tubuh tertentu seperti kelainan pada perut atau usus. Penyusunan kata yang sebenarnya ditentukan oleh sifat dan seriusnya riwayat medis pendaftar atau cacat, dan juga oleh filosofi underwriting perusahaan asuransi.

Walaupun tumpangan eksklusion umumnya mengecualikan semua liabilitas untuk kondisi yang disebutkan oleh rider, beberapa perusahaan asuransi menggunakan periode waiver terbatas. Contohnya, sebuah perusahaan asuransi dapat mengecualikan jaminan untuk pengeluaran yang muncul dari kondisi waiver selama dua tahun dan menyediakan manfaat penuh setelah itu. Tipe periode waiver terbatas ini diterapkan pada kondisi yang kemungkinan tidak akan terjadi lagi setelah pasien benar-benar pulih.

Kebanyakan perusahaan asuransi cenderung menggunakan premi ekstra pada pendekatan tumpangan eksklusi untuk modifikasi jaminan untuk beberapa kondisi yang kemungkinan terdapat terlalu banyak komplikasi yang mungkin bisa dikeluarkan, sepreti obesitas, hipertensi, atau diabetes. Pembayaran premi tambahan, yang memungkinkan pemegang asuransi mendapatkan jaminan penuh, biasanya lebih dapat diterima pendaftar daripada sebuah eksklusi. Perusahaan asuransi menempatkan pemegang asuransi dalam kelas tarif khusus dan menagih premi ekstra yang disebut sebagai persentase dari premi standar. Premi tambahan tersebut biasanya antara 25% hingga 100% dari premi standar, walaupun beberapa perusahaan asuransi mungkin akan menggunakan tarif yang lebih tinggi.

Modifikasi lain adalah unuk mengubah manfaatnya menjadi selain apa yang yang diminta pendaftar. Contohnya, adalah deductible yang lebih besar pada polis biaya medis. Modifikasi ini seringkali digunakan ketika keuangan, situasi pasar, atau masalah medis ringan mengindikasikan bahwa jaminan standar bisa diperoleh, tetapi resiko yang akan ditanggung masih dipertimbangkan.

Untuk menawarkan jaminan menjadi sejumlah resiko yang dimodifikasi, beberapa perusahaan asuransi telah mengembangkan polis khusus yang menyediakan jaminan terbatas untuk kondisi yang telah ditentukan (terkualifikasi) dan jaminan penuh untuk kerugian lainnya. Pendekatan ini dapat mengurangi tingkat penolakan perusahaan asuransi dan juga mengizinan penawaran jaminan untuk pendaftar dengan masalah kesehatan yang serius. Sebuah polis khusus untuk kondisi yang terkualifikasi menggunakan klausa asuransi terpisah, disusun per kata untuk menutupi kondisi yang telah ada sebelumnya yang diindikasikan pada aplikasi, dan juga tarif khusus untuk kondisi itu.

Underwriting Kelompok Lain

Organisasi Buruh serta Paket Kesehatan dan Kesejahteraan Perwakilan Taft-Hartley

Zaman sekarang, perusahaan asuransi yang mengontrak langsung kepada sebuah organisasi buruh sudah sangat jarang, karena kebanyakan organisasi buruh memiliki manfaat mereka sendiri yang disediakan melalui perjanjian tawar-menawar kolektif dibawah ketentuan-ketentuan pasal Taft-Hartley. Dibawah pasal tersebut, sebuah perwakilan legal dibentuk oleh satu atau lebih organisasi buruh dengan jumlah representatif yang sama dari buruh dan pengusaha yang berfungsi sebagai pengawas. Tingkat manfaat dan tarif kontribusi perjam yang kerja dinegosiasikan untuk periode waktu tertentu (a.l., satu hingga tiga tahun).


97

Biasanya, organisasi buruh lokal mencari manfaat untuk anggotanya langsung dari sebuah perusahaan asuransi. Jaminan seringkali dibayar penuh anggotanya, yang merupakan masalah terbesar dalam paket yang dibayar penuh karyawan. Sebagai tambahan, keanggotaan dalam organisasi buruh tidak selalu diwajibkan, yang menciptakan situasi dimana mereka yang bergabung dalam organisasi mungkin hanya ingin mendapatkan manfaat saja. Dalam kasus yang ekstrim, organisasi buruh itu sendiri mungkin ada hanya untuk mendapatkan asuransi demi anggotanya.

Masalah Underwriting Paket Taft-Hartley

Ada sejumlah faktor unik dalam paket kesehatan dan kesejahteraan perwakilan Taft-Hartley yang perlu dipertimbangkan oleh seorang underwriter untuk menentukan aksepbilitasnya.

• Sang underwriter perlu mereview dokumen perwakilan untuk memastikan kelompok tersebut adalah paket kesehatan dan kesejahteraan perwakilan Taft-Hartley dan bukan hanya merupakan organisasi buruh biasa, untuk menentukan bagaimana premi dibayar, serta untuk menentukan eligibilitas.

• Sang underwriter perlu mereview jumlah anggota dari bulan ke bulan untuk melihat apakah ada pertumbuhan radikal. Keanggotaan yang perlahan-lahan menurun adalah tanda bahwa perwakilan kemungkinan sedang pecah. Kenaikan jumlah anggota yang mendadak mungkin merupakan tanda penambahan organisasi yang besar atau bergabung dengan perwakilan lain yang menginginkan tarif atau manfaat yang lebih baik.

Eligibilitas

Yang menjadi perhatian utama underwriter adalah menentukan siapakah yang eligible dibawah paket kesehatan dan kesejahteraan Taft-Hartley. Ada tiga metode yang berbeda yang digunakan oleh organisasi-organisasi buruh untuk menentukan eligibilitas.

• Pertama adalah melihat jumlah jam kerja karyawan (hari, minggu, atau bulan) itu pada perusahaan tertentu sebelum menjadi terasuransi. Metode ini sesuai untuk situasi dimana pekerja itu stabil, bukan pekerja pindahan atau musiman, dan perpindahan pekerja antar perusahaan hanya sedikit.

• Yang kedua adalah jumlah jam kerja karyawan tersebut yang telah dikumpulkan selama periode yang disebut sebagai periode akumulasi. Sebagai contoh, orang yang telah bekerja sebanyak 300 jam kerja dalam kwartal tahun yang lalu menjadi eligible untuk manfaat selama kwartal berikutnya. Metode ini dapat dipakai untuk industri yang stabilitas karyawannya rendah.

• Sedangkan yang ketiga adalah seluruh jam seorang karyawan bekerja dikreditkan dalam sebuah bank jam anggota. Ini disebut sebagai pengaturan bank cadangan (reserve bank arrangement). Seorang karyawan yang telah mengumpulkan sejumlah jam minimum menjadi eligible untuk manfaat. Untuk tiap bulan individu tersebut menjadi terasuransi, sejumlah jam tertentu dikurangi dari bank. Ketika jam telah habis untuk memenuhi jaminan bulan depan, asuransi berhenti.

Metode kedua dan ketiga cocok untuk industri seperti perusahaan bangunan dimana karyawan seringkali bekerja untuk pengusaha yang berbeda pada hari yang berbeda. Dibawah situasi pekerja yang tidak stabil inilah, memiliki jumlah uang yang cukup dalam dana perwakilan untuk menutupi sifat pindahan dari para karyawan adalah konsiderasi underwriting yang penting. (untuk informasi lebih lanjut lihat bab 7)


98

Kelompok Multi pengusaha

Dalam usaha untuk mendapatkan kekuasaan kelompok yang lebih besar, banyak pengusaha kecil bergabung dibawah sebuah multi pengusaha perwakilan (multiple employer trust, MET). Dimasa lalu, banyak METs yang melewati batas propinsi untuk membentuk perwakilan regional yang besar, bahkan kadangkala perwakilan nasional. Tetapi, peraturan baru pemerintah daerah membuat hal ini hampir mustahil. Beberapa perusahaan asuransi telah sama sekali berhenti dari pasar MET; yang lain menggunakan unit underwriting terpisah untuk menangani MET.

Pengusaha kecil mungkin akan memilih untuk berpartisipasi dalam MET karena mereka tidak mampu membeli produk asuransi biaya medis yang lebih kompetitif sendiri. Mereka yang mampu membelinya cenderung adalah kelompok yang lebih sehat dalam komunitas bisnis.

Kelompok Asosiasi

Kelompok asosiasi mirip dengan MET dengan pengecualian bahwa pengusaha yang berpartisipasi merupakan anggota dari pasar yang sama (yaitu, dokter gigi, firma hukum). Banyak permasalahan yang sama ditemui dalam seleksi terbalik. Karena partisipasi tidak wajib, maka mereka yang menjadi anggota mungkin melakukannya, karena tidak bisa mendapatkan produk yang lebih kompetitif ditempat lain. Beberapa propinsi tidak mengizinkan pembuatan kontrak asuransi kelompok pada sebuah asosiasi professional. Dalam kasus-kasus seperti ini, perusahaan asuransi membuat kontrak-kontrak individual pada anggota asosiasi dengan suatu tipe underwriting yang telah disederhanakan.

Organisasi Wara-laba

Organisasi-organisasi wara-laba mirip dengan kelompok asosiasi dalam hal partisipasinya, karena keangotaannya tidak diwajibkan, maka seleksi terbalik sangat tinggi. Pada beberapa kasus dimana partisipasi menjadi wajib atau otomatis setelah mencapai tingkat penjualan tertentu atau prestasi lainnya, si underwriter mungkin akan memandang resiko lebih menguntungkan.

Administrasi paket dan definisi lain dari eligibilitas penting bagi faktor underwriting. Jika partisipasi adalah wajib, tetapi administrasi paket kurang disiplin atau terdesentralisasi, kelompok itu mungkin akan ditolak. Banyak underwriter akam memandang sebuah kelompok wara-laba lebih menguntungkan jika kelompok tersebut bersedia untuk menutupi para pemilik dan manajernya dengan basis nonkontributori. Namun, jika kelompok tersebut memutuskan untuk membuat paket tersebut dapat diperoleh oleh karyawan tetap lainnya dengan basis self-pay, para underwriter kemungkinan akan menolaknya.

Pengusaha Publik

Banyak perusahaan asuransi biaya medis segan untuk membuka bisnis di sektor masyarakat dan mungkin akan mengategorikan kota, kabupaten, dan sekolah kecamatan sebagai kelompok yang tidak eligible. Masalah underwriting utama untuk perusahaan asuransi adalah mengenai eligibilitas, usia rata-rata yang lebih tinggi, resiko liabilitas, serta persistensi yang rendah.

Eligibilitas

Kota, kabupaten, dan sekolah kecamatan cenderung memiliki ketentuan eligibilitas yang rendah. Contohnya, eligibilitas mungkin termasuk anggota dewan sekolah yang terpilih,


99

karyawan paruh waktu (pekerja kafeteria, supir bus, petugas polisi pengganti), pemadam kebakaran sukarela, karyawan yang sedang berlibur, serta pensiunan awal. Kota dan kabupaten juga cenderung memiliki kelas karyawan yang pekerjaannya lebih berbahaya dan/atau lebih stress, seperti petugas polisi, wakil sheriff, penjaga penjara, pekerja masa percobaan, pemadam kebakaran, dan pekerja jalanan.

Usia Rata-rata yang Lebih Tinggi

Kelompok kota dan kabupaten cenderung memiliki usia rata-rata yang lebih tinggi daripada sisa populasi, yang menghasilkan morbiditas yang lebih tinggi.

Resiko Liabilitas

Paket manfaat karyawan yang menutupi karyawan pemerintah daerah dan badan-badan pemerintah lokal tidak mendapatkan proteksi yang diberikan kepada paket kesehatan kelompok lainnya dibawah Titel I ERISA tahun 1974, yang membatasi kelemahan atas kerusakan yang dapat dihukum. Ini berarti, perusahaan asuransi yang menutupi para karyawan ini menghadapi resiko punitive damages awards, terutama di propinsi yang ada litigasinya.

Persistensi yang Rendah

Perubahan dalam kepemimpinan partai politik dan pada individu yang disewa untuk membuat keputusan tentang asuransi kelompok seringkali mengakibatkan perpindahan pada perusahaan asuransi lain. Sebagai tambahan, banyak pemerintah daerah mempunyai peraturan yang mewajibkan paket asuransi pemerintah dikeluarkan untuk lelang setiap beberapa tahun. Situasi ini dapat mempengaruhi persistensi karier.

Organisasi Sosial dan Fraternal

Banyak perusahaan asuransi memandang kelompok sosial dan fraternal, dimana keanggotaan tidak berhubungan dengan pekerjaan atau karyawan perusahaan manakah ia sebagai resiko yang tidak menguntungkan. Ada kemungkinan individu bergabung dengan kelompok teresbut hanya untuk mendapatkan asuransi. Sebagai tambahan, program-program tersebut selalu merupakan program swa-bayar, yang menghadirkan semua masalah partisipasi dan seleksi terbalik paket swa-bayar lainnya.

Namun, ada beberapa perusahaan asuransi yang khusus menangani perizinan kelompok sosial dan fraternal itu. Perusahaan-perusahaan asuransi itu cenderung menangani kelompok seperti itu sebagai blok dari pendaftar individual dan meng-underwrite setiap aplikasi terpisah. Keuntungan dari perjanjian seperti itu bagi perusahaan asuransi adalah dukungan organisasi.

Masalah Underwriting untuk Asuransi Biaya Medis

Setelah menentukan apakah sebuah kelompok atau seorang individu merupakan resiko yang menguntungkan, underwriter tersebut memiliki 4 masalah utama:

• Kemungkinan seleksi terbalik (a.l., membayar klaim yang berhubungan dengan kondisi mental dan saraf sama seperti kondisi lainnya yang mungkin memberikan masalah seleksi pada underwriting pada pekerjaan-pekerjaan yang tingkat stressnya tinggi seperti polisi, pengajar dan administrasi sekolah negeri);


100

• Kemungkinan paket dengan manfaat yang banyak – yang memiliki deductible dan koinsurans yang rendah bagi pemegang asuransi – akan mempromosikan overutilisasi;

• Potensi kesulitan-kesulitan administratif yang dibuat oleh rancangan manfaat nonstandar; • Memastikan bahwa semua aspek paket yang diminta memenuhi mandat pemerintah

daerah dan pusat.

Tipe-tipe Paket

Paket Medis Utama Komprehensif

Dibawah kebanyakan paket medis utama komprehensif, pengklaim diwajibkan untuk membayar deductible dan koinsurans hingga maksimum out-of-pocket tertentu sebelum perusahaan asuarnsi mengambil tanggungjawab 100% dari liabilitas. Penelitian aktuarial menunjukkan bahwa utilisasi berkurang seiring dengan naiknya persentase dolar pertama. Underwriter menginginkan jumlah deductible masuk akal dalam hubungannya dengan pasar dimana poduk tersebut dijual. Contohnya, sebuah deductible $100 pertahun mungkin dapat diterima di daerah rural selatan, dimana paket dengan deductible seperti itu sudah umum, tetapi mungkin tidak di Kalifornia selatan, dimana deductible antara $400 dan $500 lebih umum.

Kebanyakan perusahaan asuransi mewajibkan paket mereka mengandung fitur-fitur penekanan pengeluaran seperti preadmisi rumah sakit, review rawat inap kontinyu, manajemen kasus klaim besar, serta program-program kesehatan mental dan penyalahgunaan obat. Dalam underwriting sebuah produk biaya medis, baik tabungan dan biaya fitur-fitur ini harus dipertimbangkan. Diperkirakan, fitur-fitur biaya dapat dikurangi antara 5% hingga 7% secara tahunan. Namun, itu membuat kenaikan antara 1,5% hingga 2% ke biaya perusahaan asuransi untuk mengadminister paket. Kedua faktor perlu diperhitungkan bagi premi yang ditagih.

Paket Medis Utama Suplemental

Paket rumah sakit-bedah dasar menawarkan manfaat dolar pertama hingga batasan internal tertentu, dengan tagihan yang tersisa dibayar dibawah paket medis utama suplemental yang dibawahi oleh deductible dan koinsurans. Fitur dolar pertama seringkali mempromosikan penggunaan pelayanan, dan telah menjadi sangat mahal di sebagian besar daerah negara. Dimana paket semacam itu diberlakukan, underwriter tersebut memeriksa statistik utilisasi klaim secara reguler. Seiring dengan naiknya biaya dan utilisasi, underwriter seringkali pindah dari paket dolar pertama seperti itu dengan mengimplementasikan insentif tarif atau meminta deductible yang terpisah. Sebagai contoh, jika kunjungan ke ruang gawat darurat dianggap tinggi, maka si underwriter akan membutuhkan sebuah deductible ruang gawat darurat.

HMOs (Health Maintenance Organizations)

Underwriter membutuhkan perubahan dalam cara berpikir mereka ketika meng-underwriting paket HMO. Underwriter paket indemnitas menggunakan deductible yang tinggi dan level reimbursement koinsurans yang lebih rendah untuk memindahkan biaya pada pasien untuk mengurangi utilisasi paket. HMOs memepergunakan insentif penyedia untuk mengurangi utilisasi, terutama dengan meminta pemegang asuransi untuk menggunakan dokter primer (primary care physician, PCP) sebagai penjaga gawang utuk mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan. PCP dibayar dengan gaji tetap per bulan dan tidak memiliki insentif untuk memeriksa pasien tersebut lebih sering daripada yang dibutuhkan. HMOs juga biasanya memberi PCPs bonus jika mereka dapat mengurangi biaya perawatan spesialis dan


101

rumah sakit. Tetapi, dokter dalam lingkungan indemnitas memiliki insentif finansial untuk menaikkan utilisasi.

Banyak HMOs telah mulai bergerak ke arah kapitasi global. Kapitasi global terjadi ketika sebuah HMO mengkontrak komunitas penyedia lokal untuk menerima 100% resiko perawatan pasien. Dibawah kapitasi global, resiko apapun yang diambil oleh underwriter diserahkan secara otomatis pada organisasi penyedia. Namun, organisasi penyedia yang dikontrak tergantung pada underwriter untuk menggunakan manajemen resiko yang baik dan seleksi praktek dalam underwriting HMO. underwriter tersebut sadar bahwa resiko praktek manajemen yang buruk di hari ini dapat menghasilkan kontrak HMO yang nonkompetitif besok.

Bukti Insurabilitas

Dalam situasi tertentu, perusahaan asuransi memerlukan bukti individual dari insurabilitas untuk jaminan biaya medis kelompok. Ini biasanya melibatkan pernyataan kesehatan, pemeriksaan kesehatan, dan pernyataan dari dokter yang bertugas. Penyerahan bukti individual insurabilitas dibatasi pada pendaftar yang terlambat (mereka yang sebelumnya menolak jaminan), walaupun informasi ini mungkin akan diminta bagi semua karyawan dan denependennya yang memenuhi syarat pada kelompok kecil, seperti mereka dengan kurang dari 24 karyawan.

Pada dasarnya proses ini memperlakukan pndaftar yang terlambat seperti jika ia mendaftar untuk jaminan pribadi. Dengan tidak menerima jaminan kelompok ketika pertama kali dibuat memungkinkan, si pendaftar yang terlambat telah menolak perlindungan anti-seleksi yang diberikan oleh mekanisme asuransi kelompok.

HIPAA 1996

Fitur-fitur utama dari undang-undang ini telah dibahas pada bab 4 dan bab 5. ketentuan-ketentuan berikut mempengaruhi underwriting secara khusus:

• Memperluas definisi yang termasuk ahli waris; • Menjamin akses kepada semua karyawan atau dependen; • Menyediakan isu terjaminan kepada kelompok 2 atau 50 karyawan; • Membatasi maksimum yang diizinkan untuk periode eksklusi bagi kondisi-okndisi yang

telah ada sebelumnya; • Meminta perusahaan asuransi untuk memberikan kredit terhadap periode eksklusi untuk

jaminan sebelumnya; • Memperpanjang durasi eligibilitass COBRA; • Menyediakan jaminan pembaharuan; dan • Menyediakan jaminan ketersediaan jaminan dalam pasar individual bagi individual

tertentu yang kehilangan jaminan kelompok.

Undang-undang tersebut tidak menyebut isu tarif, sehingga memungkinkan perusahaan asuransi untuk memberlakukan metodologi penyusunan tarif blok. Penyusunan tarif seperti itu akan menempatkan pengusaha dengan klaim yang diproyeksikan leih tinggi (dengan resiko terbalik) dalam jangkauan atas blok tarif mereka, dan memperbolehkan perusahaan asuransi menawarkan tarif-tarif yang telah didiskon kepada kelompok dengan klaim yang lebih rendah dari rata-rata (resiko yang bersih).


102

Penerimaan kembali dari Maksimum Paket Medis Utama

Kebanyakan paket medis utama termasuk sebuah penerimaan kembali tahunan otomatis dari sebagian maksimum paket(yaitu, $2,000 hingga $5,000 per orang). Beberapa perusahaan mempertimbangkan permintaan untuk pengembalian subyek maksimum paket untuk review sebuah pernyataan kesehatan, mirip dengan yang diminta untuk pendaftar yang terlambat. Contohnya, karyawan yang telah menghabiskan sebagian besar dari maksimum seumur hidup yang terbatas (yaitu, $15,000) yang disebabkan oleh karena sakit yang katastrofik mungkin akan meminta penerimaan kembali manfaat penuh. Perusahaan-perusahaan asuransi cenderung menolak melakukannya tanpa bukti-bukti medis yang menyarankan bahwa kondisi itu cenderung tidak kembali.

Permohonan kembali

Ketika tingkat partisipasi paket menurun secara signifikan dibawah persyaratan minimum, underwriter mungkin akan meminta permohonan kembali untuk menaikkan partisipasi dalam kelompok. Dibawah permohonan kembali sepreti itu, persyaratan pendaftar yang terlambat normal dapat dihilangkan atau kurangi. Ada potensi untuk seleksi terbalik dalam situasi pendaftaran yang terbuka seperti itu, dan underwriter perlu mempertimbangkan pengaruh potensial positif dari penyebaran resiko yang lebih luas terhadap pengaruh potensial negatif dari penanggungan resiko kesehatan.

Biasanya, periode permohonan kembali berjangka pendek (a.l., dua minggu) untuk membangun suasana cepat diantara semua yang terlibat untuk menyelesaikan proyek. Sang underwriter perlu jumlah partisipan tambahan minimum untuk mengurangi persyaratan bukti keasuransian. Biiasanya, jumlah tersebut adalah 75% dari semua karyawan yang memenuhi syarat atau 50% dari semua yang tidak dijamin sekarang, yang mana yang lebih banyak.

Underwriting Pembaharuan

Polis asuransi biaya medis ditulis dengan semua ketentuan terjamin dalam periode waktu tertentu – biasanya selama 12 bulan. Sebelum waktu jaminan tarif tersebut berakhir, underwriter mengindikasikan kondisi pembaharuan berakhir. HIPAA mengharuskan perusahaan-perusahaan untuk memperbaharui semua kontrak kelompok berdasarkan permintaan pemegang polis. Namun, underwriting pembaharuan tetap masih penting, hingga pengalaman klaim kelompok dapat direfleksikan dalam tarifnya. Mereview rancangan manfaat juga penting untuk konformitas dengan mandat-mandat pemerintah daerah dan pusat.

Jumlah hari pemberitahuan pendahuluan dari kondisi pembaharuan dijelaskan dalam kontrak. Kebanyakan kontrak membutuhkan waktu 30 hari,walaupun beberapa daerah membutuhkan waktu minimum 60 hari. Beberapa pemegang polis membutuhkan pemberitahuan pembaharuan yang lebih awal – kadang selama 90 hari hingga 180 hari.

Pemberitahuan kondisi pembaharuan yang terjadi lebih dari 30 hari merugikan underwriter, karena itu memberikan waktu kepada pemegang polis untuk berbicara dengan perusahaan asuransi lain. Jika pengalamanya membaik, maka underwriter ditekan untuk mendiskon tarif pembaharuan. Jika pengalamannya memburuk, maka sang underwriter dianggap bertanggungjawab atas tarif-tarif pembaharuan yang tidak mencukupi. Biaya proses pembaharuan juga meningkat seiring dengan membesarnya kemungkinan negosiasi.

Pembaharuan yang lebih jarang, pendekatan yang lebih dipilih oleh kebanyakan pemegang polis, mengurangi jumlah underwriter menangani kelompok. Namun, memperkirakan biaya dan utilisasi lebih dari 12 tahun sulit dilakukan, banyak perusahaan asuransi tidak mengizinkan jaminan tarif paket indemnitas berlaku lebih dari satu tahun.


103

Karena HMO memiliki kontrol atas penyedia dan utilisasi paket yang lebih besar, mereka lebih bersedia memberikan jaminan tarif untuk periode dua atau tiga tahun.

Tujuan pembaharuan oleh underwriter adalah untuk menyusun tarif bisnis lanjutan dengan baik. Setiap pemegang polis direview dengan konsiderasi yang sama selama aplikasi awal, kecuali bila pemegang asuransi telah memiliki klaim, utilisasi, dan data relevan lain tentang kelompok. Perubahan signifikan dalam rancangan paket, kontribusi pengusaha, partisipasi karyawan dan/atau dependen, ukuran kelompok, indikator ekonomi, pengontrakan penyedia lokal, dan perjanjian managed care dapat mempengaruhi analisis underwriting pada penyusunan tarif yang sesuai. Analisis data kelompok yang terperinci direview oleh underwriter untuk mencari perkembangan situasi-situasi klaim terbalik, daerah overutilisasi, atau seleksi yang terbalik. Kehadiran dari klaim yang kemungkinan katastrofik mungkin memberikan pengaruh yang signfikan pada tingkat cadangan yang digunakan untuk pembaharuan tarif saja.

Polis individu hanya tidak dapat diperbaharui untuk sebab-sebab yang tertera. Premi pembaharuan didasarkan pada pengalaman dari semua polis yang mirip, tidak pada pengalaman pemegang asuransi tertentu. Beberapa sebab-sebab yang tertera untuk polis yang dapat diperbaharui adalah:

• Penipuan yang ditemukan pada aplikasi; • Riwayat kesehatan yang signifikan yang tidak disebutkan pada aplikasi; • Penyerahan klaim yang tidak jujur atau tidak legal; • Pindah keluar daerah jaringan pelayanan paket; dan • Pindah keluar Amerika Serikat.

Manajemen Underwriting

Proses underwriting tidak berhenti dengan pengeluaran kontrak atau penerimaan penawaran pembaharuan. Underwriter bertanggungjawab atas manajemen harian untuk tiap kelompok secara individual dan semua kelompok secara kolektif.

Sang underwriter membuat proses untuk memonitor dan bereaksi atas perubahan dalam demografik kelompok, situasi-situasi klaim yang kemungkinan katastrofik, perubahan-perubahan dalam partisipasi paket dan kontribusi pengusaha, pelanggaran-pelanggaran garis-garis batasan administrasi paket, terjadinya pengembangan seleksi terbalik, kantong utilisasi berlebihan serta masalah lainnya.

Perubahan Manfaat

Pemintaan seorang pengusaha untuk modifikasi rancangan paket tidak selalu bersamaan dengan waktu pembaharuan. Permintaan perubahan manfaat yang tidak bersamaan dengan tanggal pembaharuan sering terjadi. Ketika underwriter menerima permintaan sebuah perubahan rancangan paket, pengalaman klaim kelompok yang paling baru diperiksa untuk menentukan apakah kenaikan tarif diperlukan berdasarkan paket manfaat yang ada. Faktor yang mungkin mmpengaruhi berapa banyak kredit yang akan disediakan oleh underwriter bagi perubahan paket termasuk bagaimana pengalaman paket berlakku dalam hubungannya dengan premi yang diterima dan lamanya sebelum sebuah aksi tarif diizinkan dibawah paket.

Penambahan kelas baru

Pemegang polis seringkali ingin meluaskan jaminan hingga ke kelas-kelas karyawan tambahan. Kelas tambahan itu mungkin adalah karyawan sementara yang sebelumnya telah


104

terjamin ditempat lain (a.l., dibawah sebuah perwakilan Taft-Hartley), divisi dari perusahaan yang baru dijamin dibawah kontraknya sendiri, atau sebuah cabang baru

Jika jumlah karyawan yang ditambahkan hanya sedikit jika dibandingkan dengan jumlah total karyawan yang tercakup polis, maka underwriter boleh mengesahkan tambahan tersebut tanpa mengubah tarif yang ada. Namun, dalam situasi tertentu, underwriter itu mungkin ingin melakukan underwriting kelas yang baru dengan ketentuannya sendiri. Contoh-contoh dari situasi seperti itu adalah:

• Jika jumlah karyawan yang ditambahkan signifikan terhadap jumlah karyawan yang telah tercakup polis;

• Jika kelas yang baru dilokasikan pada area yang biaya perawatannya sangat berbeda; atau • Jika komposisi usia atau kelamin sangat berbeda.

Hasilnya mungkin adalah sebuah keputusan underwriting yang memerlukan kelas tarif yang berbeda bagi karyawan baru atau perubahan dalam tarif yang sedang berlaku untuk menyerap kelas yang baru.

Underwriter mungkin ingin memberlakukan peraturan yang berbeda atau limitasi pada kelas yang baru, jika akuisisinya terjadi dalam industri dengan tingkat pergantian tinggi (a.l., sebuah perusahaan makanan saji cepat), underwriter mungkin akan ingin membuat periode menunggu yang lebih lama untuk dimulainya jaminan agar mengurangi jumlah karyawan jangka pendek yang masuk ke dalam paket.

Reasuransi

Kebanyakan perusahaan asuransi memmbeli reasuransi untuk polis biaya medis dari sebuah perusahaan reasuransi khusus untuk ikut menjamin resiko berlebihan hingga persentase tertentu. Perusahaan asuransi yang mentransfer resiko disebut perusahaan ceding. Perusahaan asuransi yang menerima resiko disebut reinsurer. Jumlah resiko yang dikurangi perusahaan asuransi tergantung dari besarnya blok bisnisnya dan jumlah resiko yang diperkirakan dapat ditanggung. Perusahaan ceding seringkali meminta petunjuk dan pengalaman bagi seleksi resiko pada reinsurer, terutama jika perusahaan ceding adalah perusahaan asuransi kecil. Dalam asuransi kelompok, ada dua metode utama dimana resiko dikurangi: quota share dan resiko berlebihan.

Quota share

Sebuah perjanjian reasuransi quota share adalah ketika si reinsurer mengambil persentase tertentu resiko yang ada sebagai ganti dari presentase dari keseluruhan premi. Reinsurer mengganti juga sebagian pengeluaran perusahaan ceding seperti komisi pajak dan pemasaran. Jika sebagian asumsi resiko ternyata menghasilkan experience refund untuk pemegang polis, maka reinsurer akan mengembalikan juga sebagian premi sepatutnya.

Resiko Berlebih

Sebuah perjanjian reasuransi resiko yang berlebih adalah ketika perusahaan reinsurer mengambil seluruh atau sebagian besar resiko yang melebihi batas retensi perusahaan ceding untuk setiap orang. Contohnya, reinsurer mungkin akan mengambil resiko bagi semua klaim medis yang lebih dari $100.000 untuk seseorang.


105

Kesimpulan

Underwriting asuransi biaya medis adalah proses yang brelangsung terus-menerus yang membutuhkan manajemen situasi resiko individual agar sukses pada dasar blok keseluruhan. Faktor resiko utama untuk penyusunan tarif polis kelompok termasuk demografik kelompok, rancangan paket, pengalaman klaim awal, persyaratan administrasi, serta persistensi yang diharapkan. Untuk pemegang asuransi pribadi, faktor resiko seleksi utama adalah usia, jenis kelamin, lokasi, pendapatan, serta riwayat kesehatan dan status kesehatan pendaftar sekarang. Underwriters mengidentifikasi situasi-situasi resiko terbalik dan membuat paket untuk mengatasinya, serta mengembangkan bisnis baru dan memperbaharui strategi yang dirancang untuk meningkatkan saham pasar perusahaan asuransi.

Istilah Penting

Kelompok yang dapat diterima Seleksi adverse Sensus data Paket kontributori Koordinasi manfaat (COB) Kredibilitas Diskriminatori Jaminan duplikat Eligibilitas Kelompok yang memenuhi syarat Pendaftaran Bukti asuransibilitas Resiko berlabihan Asuransibilitas Karyawan-karyawan kunci Pendaftar-pendaftar yang terlambat Underwriting medis Partisipasi minimum

Muliple employer trust (MET) Paket nonkontributori Overutilisasi Partisipasi Persistensi Saham kuota Reinsurer Underwriting pembaruan Resolisitasi Resiko Kelompok satu perusahaan Pembagian resiko Stop-loss Paket kesejahteraan dan kesehatan Taft-Hartley Resiko yang ditransfer Turnover Underwriter


106

Bab VII Administrasi Polis Biaya Medis

Pendahuluan

Akun Asuransi baru

Administrasi Lanjutan: Pelayanan Pelanggan

Administrasi Paket Multigrup

Administrasi Pihak Ketiga

Administrative Service Only (ASO)

Persyaratan Pelaporan ERISA Bagi Paket Welfare

Kesimpulan

Pendahuluan

Selama proses pembuatan dan aministrasi lanjutan sebuah polis asuransi biaya medis kelompok atau individu, komunikasi dan pelayanan pelanggan sangat penting. Kerjasama dalam semua bidang dalam perusahaan asuransi meyakinkan konsumen kelompok dan individu bahwa asuransi mereka ditangani oleh orang-orang ahli. Bab ini mengarisbawahi beberapa masalah yang dihadapi oleh pekarja administratif yang mengurus asuransi biaya medis. Berbagai jenis paket kelompok, termasuk diantaranya paket yang tidak disponsori oleh perusahaan, memiliki nuansa yang memerlukan prosedur khusus.

Akun Asuransi Baru

Sekali sebuah polis biaya medis individu atau kelompok baru telah terjual dan disetujui, perusahaan asuransi membuat arsip pelayanan pemegang polis untuk memungkinkan perusahaan tersebut melakukan kegiatannya.

Akun Biaya Medis Kelompok

Membuat Arsip Akun

Bagi paket yang dikelola oleh perusahaan asuransi, informasi dimasukkan dan disimpan dalam dua level bagi akun kelompok: informasi tentang kelompok itu serta informasi tentang karyawan. Bagi paket yang dikelola oleh pemegang polis sendiri, perusahaan asuransi tidak diizinkan untuk menyimpan informasi karyawan karena materi pendaftaran dan informasi persyaratan dipegang oleh pemegang polis. Pemegang polis mensahkan pemenuhan persyaratan itu pada formulir klaim pada saat diberikan kepada perusahaan asuransi.

Informasi kelompok. Informasi kelompok terdiri dari fakta dasar tentang paket kelompok, seperti:

• Nama, alamat, dan nomer telepun pemegang polis; • Tanggal efektif polis kelompok; • Sifat bisnis firma tersebut; • Nama dan nomer telepun orang yang akan mengelola paket tersebut pada firma;


107

• Deskripsi kelas atau kelas karyawan yang memenuhi syarat untuk jaminan dalam paket; • Periode tunggu yang diterapkan pada para karyawan; serta • Jumlah jam karyawan harus bekerja setiap minggunya untuk memenuhi syarat bagi

jaminan dalam paket.

Informasi agen atau perantara, seperti nama, alamat, dan kode identifikasi agen yang digunakan perusahaan asuransi, juga dimasukkan agar proses pembayaran komisi dapat dimulai.

Komponen lain dari informasi kelompok yang dipakai berhubungan dengan manfaat yang terdapat dalam polis, agar klaim dapat dibayar. Informasi ini termasuk:

• Jumlah deductible perorangan dan keluarga untuk satu tahun kalender; • Tingkat koinsurans; • Batas pengeluaran pembayaran sendiri; • Copayment perorangan, jika ada, untuk pelayanan seperti kunjungan ke dokter; dan • Informasi jaringan managed care yang sesuai, seperti nama jaringan dan tipe review

utilisasi yang akan digunakan untuk kasus.

Informasi karyawan. Karyawan perorangan dimasukkan dalam daftar dari informasi pada formulir pendaftaran aplikasi. Informasi ini termasuk data demografik dan pekerjaan seperti:

• Nama; • Tanggal lahir; • Jenis kelamin; • Nomer social security; • Tanggal mulai bekerja; • Kelas karyawan; • Lokasi bekerja; • Nama dan tanggal-tanggal lahir tanggungan yang dijamin; serta • Pemilihan jaminan. Materi Administrasi

Sekali saja informasi kelompok dan karyawan telah tercatat, bermacam-macam tipe output dapat dihasilkan. Polis induk dibuat berdasarkan ketentuan dan manfaat paket yang terdapat pada arsip kelompok. Sertifikat karyawan atau sertifikat-booklet serta kartu identifikasi anggota dikeluarkan oleh informasi kelompok dan karyawan.

Perusahaan asuransi menyediakan manual administrasi bagi pemegang polis yang dirancang untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang paling sering ditanyakan mengenai prosedur administratif dan klaim. Manual ini membantu mengurangi korespondensi antara pemegang polis dengan perusahaan asuransi. Manual yang dipersiapkan untuk paket yang dikelola perusahaan asuransi sifatnya kurang detail dibandingkan dengan yang dipersiapkan untuk paket yang dikelola oleh pemegang polis kelompok (paket yang dikelola sendiri).

Yang biasanya terdapat dalam manual itu adalah:

• Instruksi mengenai tanggal jaminan efektif; • Verifikasi mengenai keakuratan sertifikat;


108

• Nomer telepun dan alamat-alamat untuk korespondensi dengan departemen pelayanan pelanggan dan klaim perusahaan asuransi;

• Petunjuk untuk memproses kenaikan adn pengurangan jumlah asuransi, terminasi karyawan, kontinuasi, konversi, dan klaim; serta

• Instruksi-instruksi khusus perusahaan asuransi atau pemegang polis untuk masalah-masalah seperti review utilisasi, manfaat yang fleksibel, atau managemen kasus medis.

Format manual administrasi sangat bervariasi. Beberapa perusahaan asuransi memasukkan instruksi yang sangat rinci; yang lain hanya langkah-langkah umum. Beberapa perusahaan asuransi memakai sebuah kartu plastik untuk instruksi administrasi dan klaim. Kartu tersebut memberikan instruksi umum dan merupakan versi manual yang sangat ringkas dan mudah dimengerti. Keuntungannya, harga produksi kartu tersebut lebih murah daripada membuat manual administrasi.

Bagi perusahaan asuransi yang mengeluarkan manual administrasi, word processing telah menjadikannya lebih mudah untuk menyesuaikan manual tersebut kepada kebutuhan paket tertentu. Biaya tambahan yang dikeluarkan untuk kartu plastik setimpal dengan administrasi dan komunikasi yang lebih baik dengan pemegang polis.

Polis induk, pernyataan tagihan awal, sertifikat jaminan atau buku sertifikat, kartu identifikasi, manual administrasi, dan daftar jaringan provider managed care dikirim kepada pemegang polis baru, bersamaan dengan sejumlah formulir yang digunakan pemegang polis dalam administrasi paket. Material ini dikirim langsung melalui pos ke alamat pemegang polis atau dikirim ke agen atau perantara untuk kemudian dikirim secara personal ke pemegang polis

Sering kali material ini dikirim dalam sebuah map surat “selamat datang/bergabung” dari perusahaan asuransi atau, lebih spesifik, perwakilan pelayanan pelanggan yang bertanggungjawab atas administrasi akun kelompok. Di dalam surat ini, perusahaan asuransi dapat:

• Mengucapkan terimakasih pada pelanggan baru itu karena memilih perusahaan asuransi itu;

• Menjelaskan nomer akun yang harus digunakan oleh pemegang polis dan anggota yang terasuransi ketika berkorespondensi dengan perusahaan asuransi atau mengisi klaim;

• Menyediakan daftar nama dan alamat kontak pelayanan; serta • Untuk kelompok yang mengurus administrasi sendiri, diberikan penjelasan bagaimana

melakukan beberapa prosedur tagihan awal.

Tujuan surat selamat bergabung ini bukan untuk memberikan instruksi administratif yang komprehensif, yang dapat ditemukan di manual administrasi. Tetapi, untuk menggaris bawahi langkah awal yang baik untuk hubungan penjamin dan pemegang polis. Surat ini seringkali diikuti dengan telepun dari wakil pelayanan pelanggan yang bertanggungjawab atas akun itu, untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan apapun yang mungkin ada dibenak administrator paket tersebut.

Penyimpanan Data

Perusahaan asuransi menyimpan semua dokumen pada kasus baru dan juga dokumen yang berhubungan dengan administrasi lanjutan paket tersebut. Dokumen-dokumen kasus yang baru termasuk aplikasi induk, formulir pendaftaran dan bukti-bukti medis anggota, usulan tingkat premi yang dipergunakan ketika menjual, dan korespondensi tertulis apapun


109

yang terjadi selama pendaftaran, underwriting, dan fase penerbitan kasus yang baru. Perusahaan asuransi menggunakan berbagai variasi metode untuk mendapatkan berbagai dokumen ini bagi referensi masa depan.

Arsip Kertas. Metode paling lama yang pernah digunakan adalah arsip kertas.

Pendekatan ini memerlukan tempat penyimpanan yang luas. Pengarsipan sejenis ini juga menghabiskan waktu lama bagi personel untuk menyimpan dan mengumpulkan dokumen. Walaupun para perusahaan asuransi sekarang mulai menggunakan metode penyimpanan dan pencarian data yang lebih maju, tetapi sebagian besar tetap menyimpan arsip kertas akun lama, daripada memindahkannya kepada media yng baru, karena ini dapat menjadi proses yang menghabiskan waktu dan tenaga yang banyak padahal file ini jarang dipergunakan.

Mikrofilm dan mikrofiche. Sebagian besar perusahaan asuransi memikrofilmkan

dokumen kertas yang mereka terima dan tangani. Proses mikrofilm merupakan metode yang cepat dan murah untuk menyimpan sejumlah besar dokumen dalam tempat yang relatif kecil. Karena pengambilan dokumen dari mikrofilm agak lambat, beberapa perusahaan asuransi yang besar juga menggunakan metode baru yang mempergunakan digital imaging.

Alternatif lain dari mikrofilm adalah mikrofiche, yang juga memfoto dokumen

sehingga sangat menghemat tempat penyimpanan. Walaupun pengambilan dokumen bahkan lebih lambat daripada mikrofilm, mikrofiche banyak digunakan oleh perusahaan asuransi untuk menyimpan output yang besar, seperti kopi dari pernyataan tagihan atau pengiriman pemegang polis secara massal dengan tingkat pengambilan yang relatif rendah. Proses fotografi tersebut dapat digabungkan dengan output dokumen untuk menambah efisiensi.

Arsip elektronik on-line. Beberapa perusahaan asuransi menggunakan alat-alat

elektronik untuk mendokumentasi korespondensi dan pembicaraan telepun dengan konsumen mereka. Contohnya, seorang representatif pelayanan pelanggan dapat memasukkan sebuah ringkasan yang berisi tanggal dan waktu telepun tersebut, nama penelepon (jika ditelepun) atau individu dan nomer telepun yang ditelepun oleh representatif (jika menelpun), serta sebuah ringkasan pendek dari pembicaraan yang terjadi. File ini dapat dibuka oleh siapa saja yang memiliki akses terhadap sistem on-line perusahaan asuransi.

Arsip elektronik on-line tidak membutuhkan tempat penyimpanan fisik apapun dan

mempermudah serta mempercepat pengambilan data. Namun, arsip ini memakan banyak bytes pada memori komputer. Banyak perusahaan memiliki siklus eliminasi data dengan men-down load ringkasan lama kepada media lain, seperti mikrofilm atau mikrofiche, dan dihapus dari memori komputer untuk mendapatkan ruang lebih luas.

Digital imaging (skaning dokumen). Bentuk terbaru dari penyimpanan data adalah

digital imaging, yang men-skan tulisan pada kertas langsung kepada komputer perusahaan asuransi. Cara ini menghapus kebutuhan tenaga untuk data entry dan filing. Informasi tersebut berjalan dalam sistem komputer perusahaan dalam bentuk digital untuk disajikan dalam layar monitor komputer kapan saja diperlukan. Mengumpulkan Data Statistik

Setiap tahunnya, divisi kelompok perusahaan asuransi mengumpulkan bermacam-

macam data statistik tentang pemegang polis yang dipergunakan untuk berbagai macam tujuan, termasuk persiapan dari laporan tahunan. Kegunaan lainnya adalah untuk:


110

• Penelitian pengalaman klaim; • Penelitian pengeluaran; • Laporan mengenai terputusnya dan pembaharuan polis; • Menentukan cadangan premi yang tidak diperoleh; • Laporan mengenai jumlah jiwa yang terasuransi, jumlah asuransi, dan premi yang

berlaku; serta • Laporan mengenai premi tahun pertama dan berikutnya, pengeluaran, dan komisi.

Melalui penggunaan peralatan pemrosesan data elektronik, sebuah sistem administrasi perusahaan asuransi dapat memberikan sebagian besar data statistik yang dibutuhkan dan menganalisisnya secara otomatis. Akun Biaya Medis Perorangan Administrasi polis asuransi biaya medis perorangan berbeda dengan polis kelompok karena perusahaan asuransi bekerja langsung dengan tertanggung dan bukan melalui pemegang polis kelompok. Meskipun aplikasi perorangan baru mungkin saja datang melalui seorang agen atau perantara, perusahaan asuransi biasanya berurusan langsung dengan tertanggung itu sendiri, mengirim semua materi polis yang baru langsung ke alamat rumahnya.

Arsip akun pemegang asuransi yang baru dibangun pada satu tingkat. Isinya adalah semua informasi demografik tentang tertanggung, manfaat medis polis (deductible tahunan, tingkat koinsurans, batasan pengeluaran tunai, dan sebagainya), dan informasi tagihan premi.

Berdasarkan catatan akun on-line perusahaan, dibuatlah polis asuransi. Polis tersebut

menjelaskan jaminan dan ketentuan polis. Persyaratan khusus pemerintah daerah dapat saja mempersulit proses, tetapi sistem informasi dapat membantu perusahaan asuransi membuat polis yang khusus untuk daerah tertentu.

Penerbitan polis tidak berarti pemrosesan polis selesai. Seringkali ada pekerjaan

administrasi tambahan, seperti memastikan tertanggung menandatangani formulir perbaikan dengan sebuah kopi yang dikembalikan kepada perusahaan asuransi untuk arsip kantor pusat. Perusahaan asuransi umumnya memiliki sistem pelacakan internal khusus untuk memastikan semua tugas administratif diselesaikan. Tabel 7.1 Sebuah Model Pelatihan untuk Meningkatkan Keterampilan-keterampilan Pelayanan pelanggan Berikut ini adalah lengkah-langkah yang harus diikuti personel perusahaan asuransi untuk meningkatkan kepuasan konsumen dan pemecahan masalah: Sistem 6-langkah kepuasan konsumen Formula 4-langkah pemecahan masalah

1. Sapa mereka 2. Hargai mereka 3. Tanyakan bagaimana anda dapat membantu

mereka 4. Dengarkanlah mereka 5. Tolong mereka 6. Undang mereka kembali

1. Pahami masalah 2. Identifikasi sebabnya 3. Bicarakan pemecahannya 4. Selesaikan masalahnya

sumber: diadopsi dari Paula Hauser, :All about the Customer,” Comment (September 1995), p. 11.


111

Oleh karena besarnya jumlah pemegang polis perorangan yang dilayani oleh departemen pelayanan pelanggan, surat selamat datang/ bergabung atau telepun tidak biasa dipergunakan. Perusahaan asuransi seringkali tergantung pada agen atau perantara untuk memastikan pemegang polis terbiasa dengan prosedur korespondensi dan pelaporan perubahan kepada perusahaan asuransi.

Administrasi Lanjutan: Pelayanan pelanggan Pentingnya Pelayanan pelanggan

Para perusahaan asuransi menawarkan produk-produk yang mirip dalam desain dan

harganya dengan saingannya, jadi pelayanan pelanggan yang baik seringkali merupakan kunci untuk menarik dan mempertahankan konsumen. Agen dan perantara dapat menggunakan reputasi pelayanan pelanggan perusahaan asuransi sebagai unggulan penjualan, tetapi wakil pelayanan pelanggan dalam depertemen administrasi perusahaan asuransi penting untuk menjaga agar konsumen itu tetap memakainya.

Karena lebih mahal bagi sebuah perusahaan asuransi untuk mencari konsumen yang

baru daripada menjaga yang lama, performasi pelayanan pelanggan memberikan efek langsung pada pendapatan perusahaan. Sebagai tambahan, perusahaan asuransi dengan reputasi pelayanan pelanggan yang baik lebih mungkin menarik dan mempertahankan agen dan perantara untuk berbisnis dengan perusahaan. Berdasarkan itu, sebagian besar perusahaan asuransi menanam modal dalam pelatihan pelayanan pelanggan bagi karyawannya (lihat tabel 7.1). Komitmen Perusahaan

Perusahaan asuransi dengan pelayanan pelanggan yang kuat memiliki beberapa

karakteristik yang sama, termasuk sebuah komitmen terhadap pelayanan pelanggan yang sangat baik yang bermula dari atas dan dengan sebuah metode objektif untuk mengukur performasi pelayanan pelanggan mereka. Seorang pimpinan sebuah perusahaan asuransi mendorong lingkungan pelayanan pelanggan mereka dengan motto, “Kualitas lebih merupakan sebuah perjalanan daripada sebuah tujuan.”2

Seorang wakil direktur untuk kepuasan konsumen mengatakan hal ini tentang visi perusahaannya bagi pelayanan pelanggan yang sangat penting:

“Visi kami adalah untuk menjadi perusahaan pilihan untuk perorangan, kelompok, dan bisnis serta karyawan mereka. Kami percaya bahwa melayani konsumen kami merupakan alasan dasar eksistensi kami, dan melakukan ini dengan baik akan memungkinkan kami mencapai visi kami. Untuk menjadi perusahaan pilihan, kami mengetahui bahwa konsumen adalah yang berhak untuk menentukan apakah sebuah produk atau pelayanan bagus atau tidak. Oleh karena itu, kami berusaha mencari apa yang mereka hargai dan mempermudah mereka untuk menjalin bisnis dngan kami. Akhirnya, kami percaya dengan mengambil langkah ini, kami akan menarik dan mempertahankan lebih banyak konsumen , yang nantinya menaikkan keuntungan dan nilai produk dan pelayanan kami kepada konsumen kami”.

Tanpa komitmen sejenis ini dari manajemn puncak, usaha untuk memperbaiki lingkungan pelayanan pelanggan perusahaan sulit sukses.


112

Mengukur Performasi Pelayanan pelanggan

Penelitian menunjukkan bahwan konsumen asuransi memperhatikan hal-hal berikut:

• Reliability (a.l., peringatan yang dikirim sesuai jadwal dan benar); • Responsiveness (a.l., memproses semua klaim dengan cepat); • Tangibles (a.l., cabang yang mudah didapat dan dengan peralatan moderen); • Assurance (a.l., bahwa data pribadi akan tetap dirahasiakan); dan • Empati (a.l., mudah dimengerti, diskusi dan koresponden yang bebas jargon).

Perusahaan asuransi kesehatan semakin mengembangkan cara-cara untuk mengukur

performasi pelayanan pelanggan mereka – contohnya, dengan membandingkan ekspektansi konsumen dengan performasi perusahaan, mengirim survei pelayanan pelanggan setiap empat bulan kepada para konsumennya untuk mendapatkan umpan balik tentang seberapa baik mereka telah bekerja, dan menanyakan kepada bekas konsumen mereka mengapa mereka menutup akun mereka agar perusahaan dapat menentukan area mana saja diperlukan perbaikan. Menyesuaikan Pelayanan dengan Tipe Konsumen

Pelayanan pelanggan disesuaikan dengan keperluan khusus konsumen. Seksi berikut

menyediakan tinjauan tentang pelayanan pelanggan khusus yang diperlukan oleh pemegang polis kelompok, anggota kelompok, pemegang polis perorangan, marketers, dan konsumen internal. Pada yang paling sederhana sekalipun, pelayanan pelanggan yang baik adalah yang cepat, sopan, akurat, dan rahasia. Pemegang Polis Kelompok

Pengelolaan paket asuransi biaya medis kelompok rumit dan seringkali

membingungkan. Apakah paket itu dikelola oleh perusahaan assuransi atau sendiri oleh pemegang polis, komunikasi yang baik antara perusahaan asuransi dan pemegang polis memegang peranan penting. Pemegang polis bergantung pada perusahaan asuransi untuk menjadi ahli dalam asuransi dan tahu tentang semua polis yang dapat dipakai, prosedur dan peraturan yang mempengaruhi paket kelompoknya. Sebaliknya, perusahaan asuransi tergantung pada administrator paket pemegang polis untuk memberikan informasi yang akurat dan tepat waktu yang dapat mempengaruhi paket kelompok dan jaminan bagi angotanya. Selama kedua anggota tim ini menjalankan tugasnya dengan baik, pihak pemegang asuransi dan perusahaan asuransi akan mendapatkan keuntungan. Tugas-tugas pelayanan pelanggan yang penting yang dilakukan oleh perusahaan asuransi termasuk didalamnya memberikan informasi yang akurat dan tepat waktu, menggunakan cara-cara pengontrolan kualitas, mempersiapkan pernyataan premi kelompok, dan menagih premi. (untuk informasi mengenai pembayaran klaim, lihat bab 8: Administrasi Klaim Biaya Medis.)

Menyediakan informasi yang akurat dan mutakhir. Tenaga pelayanan pelanggan

bertanggungjawab memproses pendaftaran karyawan baru. Karena informasi yang dimasukkan oleh representatif dalam arsip akun diambil dari formulir pendaftaran, formulir yang lengkap dengan informasi yang akurat sangat penting. Jika formulir pendaftaran tidak lengkap atau tidak benar, representatif pelayanan pelanggan-lah yang menghubungi pemegang polis untuk klarifikasi rinciannya. Jika paket tersebut dikelola oleh perusahaan asuransi, formulir pendaftaran itu dipegang oleh perusahaan asuransi. Jika paket merupakan swa kelola formulir dipegang oleh pemegang polis.


113

Perusahaan asuransi juga bertanggungjawab atas perawatan arsip akun polis dengan menyimpan data perubahan, penambahan, atau pengurangan yang terjadi pada pendaftaran kelompok. Penanganan klaim dan penagihan premi yang akurat hanya dapat terjadi jika sensus kelompok dan jaminannya dalam sistem perusahaan asuransi akurat. Pemrosesan yang tepat waktu dari perubahan ini juga membantu memastikan bahwa pernyataan tagihan merefleksikan status kelompok tersebut yang paling up-to-date.

Automated voice response system (AVRS) digunakan secara luas oleh perusahaan

asuransi untuk membuat laporan dan administrasi. AVRS memberikan cara yang sederhana dan akurat bagi pemegang polis kelompok untuk memodifikasi akun-nya dan membuat permintaan dengan menggunakan telepun. Nomer yang bebas pulsa memberikan konsumen akses yang mudah pada aktifitas seperti perubahan akun, memesan booklet anggota atau kartu identifikasi, atau memeriksa perimbangan akun. Untuk menjaga kerahasiaan agar data tentang akun kelompok hanya diberikan pada pemegang polis kelompok dan bukan karyawan, pemegang polis diberikan sebuah nomer identifikasi pribadi (PIN). Nomer ini harus digunakan untuk mengakses informasi tersebut. AVRS juga dapat digunakan untuk menyediakan informasi akun kepada pemegang polis perorangan.

Dengan menggunakan telepun touch-tone, penelepon ditunjukkan melalui beberapa

seri menu untuk meminta informasi dari sistem komputer perusahaan asuransi atau membuat perubahan tanpa berbicara pada seorang representatif pelayanan pelanggan. Ini dapat dilakukan diluar jam kerja. AVRS merupakan salah satu langkah dalam usaha industri asuransi untuk memenuhi permintaan konsumen yang terus berubah.

Menggunakan cara-cara pengontrolan kualitas. Sebagai akibat dari permintaan

keakuratan dan kecepatan dalam menangani pembaharuan dalam arsip-arsip akun, perusahaan asuransi telah mengembangkan beberapa cara pengontrolan kualitas yang ketat. Beberapa cara ini berkisar antara proses pemeriksaan formal yaitu para supervisor atau sebuah departemen pengontrolan kualitas akan memonitor pekerjaan yang dilakukan oleh setiap representatif pelayanan hingga pendekatan employee-accountable, yaitu setiap karyawan bertanggungjawab atas kualitas dan waktu pekerjaannya sendiri. Pendekatan manapun yang dipakai, perusahaan asuransi menyadari apa yang dipertaruhkan jika terjadi kesalahan atau pemrosesan yang tidak tepat waktu terjadi. Bukan hanya pemegang polis kelompok dan pemegang asuransi yang terpengaruhi, tetapi publisitas negatif yang dikembangkan oleh pelayanan pelanggan yang negatif ini akan sulit dilawan.

Masalah-masalah mengenai pengumpulan premi yang terlambat. Salah satu area

yang penting dan sensitif dalam administrasi yang terus berlanjut sebuah polis kelompok adalah pengumpulan premi yang telah jatuh waktu dan belum dibayar.

Polis kesehatan kelompok biasanya memiliki ketentuan periode tenggang waktu selama 31 hari. Jaminan asuransi yang disediakan oleh polis tetap berlaku selama periode tenggang waktu. Jika pemegang polis kelompok tidak membayar premi hingga akhir periode tenggang waktu, polis kelompok tersebut akan batal. Ketentuan periode tenggang waktu pada sebuah polis asuransi kesehatan kelompok menyatakan bahwa jika polis terbatalkan oleh karena premi yang tidak terbayar, maka pemegang polis kelompok harus membayar premi selama periode tenggang waktu itu.

Jika seorang pemegang polis terlambat menbayar premi kepada perusahaan asuransi,

maka jaminan semua anggota dan dependen yang terasuransi dalam paket dibawah paket kelompok akan terancam. Para perusahaan asuransi biasanya mengizinkan pembayaran yang melewati periode tenggang waktu beberapa kali. Jika pemegang polis biasanya membayar tepat waktu, tetapi oleh karena sebab-sebab yang tak diduga terlambat membayar, maka


114

perusahaan asuransi akan bekerjasama dengan pemegang polis untuk mengembalikan polis dalam keadaan yang baik lagi.

Ketika pemegang polis terlambat membayar preminya hingga lebih dari apa yang

diperbolehkan perusahaan asuransi, polis tersebut akan diterminasi. Sementara perusahaan asuransi terkena tanggung jawab untuk klaim yang diberikan selama periode tenggang waktu, klaim yang terjadi setelah itu tidak akan diterima. Staf pelayanan pelanggan perusahaan asuransi yang memiliki tanggungjawab untuk menagih premi dari konsumen yang tidak menjadi tertanggung lagi.

Hal ini mungkin akan menjadi tugas yang sulit, dan beberapa perusahaan asuransi

memiliki personel khusus yang menangani hal ini. Sebagai tambahan, agen-agen penagih swasta dapat dihubungi untuk menagih uang yang tidak dapat diambil oleh perusahaan asuransi. Perusahaan tersebut biasanya menggunakan jalan ini sebagai langkah terakhir sebab agen penagihan itu akan mengambil sebagian besar dari uang yang ditagih sebagai ongkosnya. Banyak perusahaan asuransi yang menghapus jumlah yang kecil setelah percobaan menagih internal gagal daripada menggunakan agen luar.

Apakah sebuah polis kelompok batal oleh karena tunggakan premi atau atas

permintaan pemegang polis, anggota yang terasuransi berhak atas konversi atas jaminan mereka pada sebuah paket individu. Pemberitahuan tentang hak ini dapat dilakukan oleh perusahaan asuransi itu sendiri atau pemegang polis, tetapi harus dilakukan dalam jangka waktu 31 hari setelah tanggal berakhirnya jaminan kelompok. Penandatanganan formulir dan pemberitahuan premi dikirim kepada para karyawan dengan penjelasan bagaimana melengkapi dan mengembalikan formulir serta pembayaran premi awal.

Mendokumentasi jaminan bagi kepatuhan terhadap HIPAA. HIPAA menuntut

perusahaan (pemegang polis) atau perusahaan asuransi untuk mengeluarkan sebuah sertifikat jaminan kelompok ketika seorang karyawan yang terasuransi atau seorang dependen menghapus jaminan dibawah polis kelompok. Sertifikat tersebut mencatat berapa lama pemegang asuransi telah memiliki jaminan kelompok. Informasi ini dibutuhkan agar karyawan dapat menggunakan hak untuk berpindah asuransi dibawah HIPAA. Ketika seorang karyawan berpindah dari satu paket kesehatan kelompok ke yang lain, HIPAA mengharuskan paket yang sebelumnya digunakan untuk mengurangi masa pengecualian sebelumnyya (pre-existing exclusion) yang mungkin didapat karyawan pada paket yang baru. Jika sang karyawan tidak memenuhi syarat untuk jaminan kelompok maupun lainnya, namun memiliki jaminan yang dapat dikreditkan selama 18 bulan, yang berasal dari paket kesehatan kelompok sebelumnya, karyawan tersebut dijamin pasti mendapatkan jaminan pada pasar individu. Anggota Kelompok

Anggota kelompok biasanya mendapatkan informasi administratif dari administrator

paket asuransi kelompok perusahaan mereka, tetapi kadang-kadang mereka bertanya langsung kepada perusahaan asuransi tentang paket. Seringkali, anggota itu ingin mengetahui bagaimana caranya menambahkan seorang tanggungan, seperti seorang istri atau anak yang baru lahir, kedalam paket. Oleh karena riwayat kesehatan individu itu bersifat rahasia, representatif pelayanan pelanggan perusahaan asuransi menangani semua komunikasi pada sifat ini secara pribadi. Contohnya, seorang karyawan mungkin memiliki kondisi kesehatan yang telah diberitahukan kepada representatif pelayanan pelanggan, tetapi karyawan tersebut mungkin tidak menginginkan informasi ini diketahui oleh pengusaha. Kerahasiaan dan sensitifitas juga diperlukan ketika


115

anggota atau pasangan mereka bertanya tentang kemungkinan memenuhi persyaratan saat mereka bercerai atau berpisah secara legal.

Ketika seorang karyawan berhenti bekerja atau seorang tanggungan kehilangan

eligibilitasnya, kelanjutan jaminan asuransi kelompok atau konversi menjadi sebuah polis individu dapat dilakukan. Pada kasus berhentinya seorang karyawan, sebuah hubungan positif antara karyawan dan perusahaan tempatnya bekerja sebelumnya tidak boleh ada. Sekali lagi, sensitifitas dan profesionalisme diperlukan ketika menangani permintaan pemberitahuan dan komunikasi lainnya. Pemegang Polis Perorangan

Perusahaan asuransi mengurus arsip akun untuk pemegang polis perorangan dengan

cara yang hampir sama dengan paket kelompok. Komunikasi dilakukan melalui pemegang asuransi langsung yang memegang polis atau melalui agen atau perantaranya.

Contoh dari bermacam-macam pelayanan pelanggan yang diberikan oleh perusahaan

asuransi kepada pemegang polis individu termasuk menjawab pertanyaan pemegang asuransi tentang polis mereka; memberikan pembaruan administratif seperti nama, alamat, dan perubahan hal mengenai eligibilitas tanggungan; menangani akun yang menunggak; memasukkan kembali polis yang batal; dan menutup file polis yang dibatalkan. Seperti pada asuransi kelompok, HIPAA menuntut perusahaan asuransi mendokumentasi berapa lama seseorang terjamin pada polis individu. Agen dan Perantara

Ketika agen dan perantara seringkali dipikirkan sebagai tangan perusahaan asuransi, mereka sebenarnya juga merupakan konsumen yang berharga. Jika mereka tidak mendapatkan kualitas pelayanan yang seharusnya menurut mereka dan kliennya, mereka akan mencari perusahaan asuransi lain.

Arsip akun yang dibangun dan dirawat oleh karyawan administratif dihubungkan

langsung kepada bagian yang menghitung dan membayar komisi kepada agen dan perantara. Penanganan penambahan, perubahan, dan penghapusan pada arsip polis asuransi kelompok atau individu yang tidak akurat dan tidak tepat waktu dapat mempengaruhi kompensasi yang diterima oleh agen dan perantara. Pelayanan pelanggan yang tidak baik pada arena ini adalah hal yang paling sering membuat seorang agen atau perantara untuk pindah kepada perusahaan asuransi lain. Konsumen Internal

Konsumen internal adalah karyawan perusahaan asuransi yang mencari informasi dan

pelayanan dari departemen administrasi. Sebagai contoh, seseorang dalam departemen klaim memerlukan akses bagi arsip informasi dalam unit dan tingkat anggota untuk membayar manfaat secara akurat dan cepat. Contoh lain, ketika suatu perselisihan terjadi dalam menangani sebuah klaim, pemeriksa klaim menghubungi departemen administrasi untuk membantu memecahkan problemnya jika menyangkut tanggal eligibilitas atau terminasi jaminan. Agar perusahaan asuransi sukses, semua area perusahaan harus bekerja secara harmonis satu sama lain dan mengusahakan untuk menghasilkan pelayanan pelanggan yang baik.


116

Administrasi Paket-paket Multigrup Multigrup yang dominan dalam membeli asuransi biaya medis adalah asosiasi

profesional dan dagang, negotiated trusteeships, dan multiple employer trusts (METs). Paket-paket multigrup ini dapat saja dikelola oleh perusahaan asuransi, pemegang polis (swakelola), atau administrator pihak ketiga (TPA). Asosiasi Dagang

Sebuah asosiasi dagang terdiri dari banyak kelompok perusahaan yang berada dalam

industri yang sama. Kemampuan administrator untuk menyelenggarakan penawaran awal dan seterusnya dari anggota perusahaan, merawat arsip dengan baik, tagihan dan mengumpulkan premi, memproses klaim, dan menangani paket dengan cara yang efisien penting untuk kesuksesan kasus-kasus asosiasi dagang. Untuk menghindari terminasi dari paket kelompok atau penunjukkan perantara lainnya, maka agen atau perantara awal harus mengawasi apakah administrasinya ditangani dengan baik dan biaya klaim tidak digunakan secara sembarang.

Untuk mendukung biaya administrasi ketika ditangani perusahaan asuransi atau sebuah TPA, administrator biasanya memberi tagihan tambahan dan memisahkan jumlah ini dalam sebuah dana cadangan untuk pengeluaran, premi tertunggak, serta biaya tak terduga lainnya. Pendekatan lain adalah untuk menagih perusahaan anggota sejumlah uang tertentu atau persentase bagi tiap karyawan yang terasuransi. Prosedur Administrasi

Prosedur yang digunakan untuk mengelola kelompok asosiasi dagang sangat mirip

dengan yang digunakan untuk kasus kelompok kecil. Dua perbedaan utama adalah tingkat keterlibatan asosiasi dan alokasi premi kepada sebuah polis individu diberikan kepada asosiasi setiap perusahaan perorangan. Instruksi administratif yang disederhanakan dan sejumlah formulir yang diperlukan untuk mendaftarkan karyawan baru, memproses perubahan, dan mengarsipkan klaim dikirim ke setiap perusahaan yang ikut serta.

Bagi paket asosiasi yang bukan swa kelola, sang administrator menyiapkan daftar

tagihan bulanan (pernyataan yang menunjukkan semua anggota yang terasuransi serta preminya) dan mengirimkan kopi tagihan kepada asosiasi atau sebuah daftar premi yang ditagih kepada setiap pengusaha untuk setiap tagihan. Administrator juga mengirim sebuah daftar pengusaha yang cakupannya telah dibatalkan, baik itu oleh permintaan atau untuk permi yang tidak dibayar, serta mempersiapkan ringkasan periodik premi yang ditagih dan benar-benar dikumpulkan untuk asosiasi.

Masalah-masalah administratif khusus untuk kasus-kasus asosiasi dagang termasuk:

• Kerjasama dengan perusahaan yang berbeda (dan biasanya kecil) yang mungkin tersebar didaerah yang luas;

• Kesulitan menangani tagihan, pembayaran premi, penyimpanan data, serta pemrosesan atau pembayaran klaim; dan

• Penentuan jumlah karyawan minimum atau persentase minimum unit perusahaan yang eligible untuk berpartisipasi.

Total biaya administratif pada sebuah kasus asosiasi dagang umumnya lebih tinggi

daripada yang ditagih untuk sebuah paket asuransi serupa untuk sebuah perusahaan saja. Walaupun penawaran yang berkesinambungan diantara unit perusahaan yang baru dan sudah


117

terdaftar (terutama karyawan baru dari unit perusahaan yang terdaftar) dapat menghabiskan waktu lama dan mahal, cara itu vital bagi tingkat partisipasi pelayanan yang baik. Kecuali jika ada beberapa karyawan yang baru dan lebih muda masuk dalam paket, tarif premi cenderung untuk naik secara bermakna seiring naiknya tingkat usia dari karyawan yang terasuransi. Dana Cadangan

Untuk menjalankan sebuah paket asosiasi dagang, seorang pemegang polis harus merawat dana cadangan untuk pengeluaran tidak terduga, tunggakan pembayaran premi dari perusahaan yang berpartisipasi, dan penyesuaian tarif. Sumber dana cadangan biasanya diambil dari perusahaan yang berpartisipasi dengan menaikkan premi perusahaan secukupnya untuk menutupi biaya tambahan ini. Audit

Adalah tidak mungkin bagi sebuah perusahaan asuransi untuk mengaudit setiap

perusahaan yang terasuransi dibawah paket asosiasi dagang. Namun, arsip dan buku yang disimpan oleh administrator asosiasi umumnya diaudit secara periodik. Seorang administrator yang baik berusaha untuk menghilangkan semua penyalah gunaan oleh pengusaha yang mungkin terjadi, seperti hanya mengasuransikan anggota firma yang senior saja ketika semua karyawan harus dicakup atau mengasuransikan kerabat yang bukan pekerja tetap firma.

Sebuah teknik yang efektif digunakan oleh banyak administrator untuk mengontrol

sejumlah penyalah gunaan yang potensial adalah dengan mengirim kepada anggota pengusaha sebuah formulir yang membutuhkan sertifikasi. Formulir ini mendata semua karyawan firma yang mendaftar dalam paket dan menanyakan secara spesifik apakah mereka semua bekerja tetap, apakah salah satu dari mereka tidak bekerja sejumlah jam tertentu, dan apakah ada karyawan yang eligible yang tidak terasuransi. Sertifikasi sejenis ini mendukung tujuan ganda yaitu membawa masalah langsung kepada pengusaha untuk melakukan kajian kembali dan menekankan tentang perlunya mengikuti prosedur pendaftaran paket. Asosiasi Professional

Kasus-kasus asosiasi profesional memiliki sejumlah karakteristik yang sama dengan

kasus-kasus asosiasi dagang, yaitu:

• Anggota memiliki pekerjaan yang sama; • Keanggotaan biasanya tersebar di area yang luas; • Kesuksesan paket dipengaruhi oleh jumlah dukungan yang diberikan oleh asosiasi; • Diperlukan penawaran yang berkesimbangunan; • Diperlukan administrasi yang efisien dan baik;

Perbedaan utama antara kasus asosiasi professional dan kasus asosiasi dagang adalah

administrasi asosiasi professional termasuk:

• Berurusan dengan anggota individu dan bukan anggota pengusaha; • Menagih premi berdasarkan usia; dan • Menggunakan bukti-bukti insurabilitas dalam underwriting tiap anggota secara ekstensif.

Penawaran anggota sering diperlukan untuk memelihara tingkat partisipasi yang

cukup dalam paket. Pada kebanyakan kasus, hampir semua penawaran melalui pos. kadangkala ada penawaran pribadi yang aktif dari anggota pribadi dengan kontak dari tenaga


118

asosiasi, sang administrator, atau tenaga sales perusahaan asuransi. Kontak langsung, jika dapat dilaksanakan dengan biaya yang relatif kecil, menghasilkan persentase partisipasi yang lebih tinggi dariapda pendekatan lewat pos saja.

Tarif pelayanan kesehatan yang terus-menerus naik menyebabkan kesulitan untuk

menjaga tingkat premi yang sama dalam waktu yang panjang. Penerimaan sebuah kenaikan tarif seringkali lebih sulit dicapai karena sifat paket asosiasi profesional yang anggotanya membayar penuh. Jika ada kenaikan dalam tarif premi, baik kedua administrator dan individu harus dijual menurut tarif yang baru. Persyaratan Pemerintah Daerah

Beberapa pemerintah daerah tidak memasukkan asosiasi professional kepada tipe

polis kelompok. Bahkan ditempat yang pemerintah daerahnya mengizinkan polis kelompok seperti itu, persyaratan atau konsiderasi lainnya mungkin akan mendikte anggota yang ada melalui polis-polis individu. Pada kasus-kasus seperti itu, perusahaan asuransi mungkin akan mengalami bermacam-macam masalah administratif yang mahal.

Pada daerah yang mengharuskan mengisi formulir polis individu, yang biasanya

dibuat secara pribadi, mungkin akan terjadi keterlambatan. Formulir aplikasi bagi cakupan semacam ini, seperti pada kasus-kasus polis individu, harus disimpan untuk persetujuan. Formulis itu juga digunakan oleh perusahaan asuransi untuk merekam informasi dan bukan kartu pendaftaran. Setelah dua atau tiga perubahan paket, perusahaan asuransi umumnya mencetak kembali dan menyebarkan kembali sertifikat-sertifikat kelompok kepada semua pemegang asuransi. Namun hal ini tidak mungkin dilakukan pada polis individu. Sekali dibuat, setiap paket ganti – apakah itu perubahan manfaat yang kecil ataupun yang besar- dibuat dengan melampirkan sebuah tambahan kepada polis inti. Membuat indeks, penyimpanan, serta mendata polis apa saja yang telah dikeluarkan, kepada siapa, dan kapan dapat menjadi masalah yang cukup besar bagi sang administrator. Negotiated Trusteeship (Paket-paket Kesehatan dan Kesejahteraan Taft-Hartley)

Sebuah negotiated-trusteeship terjadi melalui perjanjian formal mengenai para

karyawan melalui penjanjian kolektif, atau karyawan dari 2 perusahaan yang telah menandatangani perjanjian perwalian. Persyaratan administratif bagi sebuah paket kesehatan dan kesejahteraan dapat ditangani oleh persatuan, perusahaan asuransi, atau TPA. Pekerjaan ini dipersulit oleh adanya fakta bahwa satu orang karyawan boleh bekerja bagi banyak perusahaan selama periode satu bulan. Juga, sebuah perusahaan boleh mempekerjakan bayak karyawan untuk berbagai periode waktu selama satu bulan. Menentukan eligibilitas seorang karyawan lebih dipersulit jika perusahaan tidak memenuhi kontribusi mereka atau gagal untuk menyimpan data ketenagakerjaan yang akurat. Untuk mencegah penyalah-gunaan oleh beberapa perusahaan, beberapa persatuan berhenti mengirim anggota mereka kepada suatu perusahaan hingga tunggakan telah dibayar. Eligibilitas

Eligibilitas untuk cakupan pada sebuah paket umumnya berbentuk dalam jumlah jam

atau hari karyawan tersebut telah bekerja pada perusahaan tersebut. Banyak karyawan yang tercakup menjadi tidak memenuhi persyaratan untuk mendapatkan manfaat karena mereka tidak memiliki jam yang cukup. Mereka dapat memenuhi persyaratan kembali jika mereka mengumpulkan kredit yang diperlukan. Karena paket ini kebanyakan nonkontributori, metode


119

yang efisien untuk mendaftarkan karyawan yang baru dan pencatatan eligibilitas mereka diperlukan. (Untuk melihat paket Taft-Hartley, lihat Bab 6: Underwriting Asuransi Biaya Medis.)

Jika administrasi tidak efisien, sertifikat dapat menjadi masalah yang serius, karena

karyawan memenuhi syarat pada tanggal yang berbeda. Setiap karyawan yang memenuhi syarat berhak atas sebuah sertifikat pada saat mereka sudah memnuhi syarat untuk mendapatkan cakupan pada paket. Sebuah sertifikat pengganti tidak diberikan ketika karyawan yang telah memenuhi syarat tersebut pindah perusahaan. Dana Cadangan

Untuk memastikan administrasi paket berada pada landasan keuangan yang kuat,

sebagian dari penerimaan dana tersebut disimpan sebagai cadangan. Naik turunnya pendapatan premi dapat berbeda jauh, dan sebuah cadangan dibutuhkan untuk melanjutkan asuransi dan pembayaran premi lanjutan selama sebuah periode ketika kontribusi perusahaan lebih rendah oleh karena pengangguran musiman atau kondisi ekonomi yang sedang turun. Satu sebab lain untuk membuat sebuah cadangan adalah untuk mengatasi kenaikan tarif pelayanan kesehatan selama periode yang disetujui dalam perjanjian. Para persero tidak memiliki hak untuk menegosiasi pendapatan tambahan pada periode ini, tetapi pemi boleh diubah oleh perusahaan asuransi. Kontribusi atas nama karyawan yang tidak bekerja cukup lama untuk memenuhi syarat dan kontribusi atas nama karyawan yang tealh bekarja selama lebih dari waktu yang dibutuhkan untuk memenuhi syarat biasanya dialokasikan pada akumulasi cadangan. Kode Etik Praktek

Sebagian besar dari paket kesehatan dan kesejahteraan cara ini memiliki

administrator pihak ketiga yang membayar klaim asuransi kesehatan. Berbagai seksi dari Kode Etik Praktek yang diadopsi olek NAIC untuk mengasuransikan manfaat dari persatuan atau dana kesejahteraan yang dikelola oleh persatuan berhubungan dengan masalah ini.

Membayar manfaat dan menyelenggarakan audit. Menurut kode etik, merupakan

kewajiban perusahaan asuransi untuk membayar manfaat dibawah polisnya secara cepat, adil, dan tanpa diskriminasi menurut polis. Perusahaan asuransi secara periodik mengaudit pembayaran klaim yang dibuat atas nama mereka oleh administrator dana atau orang lain. Hasil dari audit seperti itu dapat diperoleh untuk tiap trustee dana tersebut. Aktuarian perusahaan asuransi, mempertimbangkan riwayat klaim dalam paket, sadar bahwa prosedur klaim dan akun digunakan oleh administrator, agar cadangan yang cukup dapat dibuat dalam persediaan perusahaan asuransi untuk membayar perkiraan klaim yang ada namun belum ditagih.

Laporan akuntasi. Di setiap akhir tahun polis, perusahaan asuransi dari sebuah dana

kesejahteraan wajib memberikan sebuah laaporan akuntasi kepada pemegang polis yang secara terpisah termasuk item-item berikut ini:

• Permi yang diterima; • Pembayaran manfaat; • Komisi, ongkos, serta pengeluaran lainnya; • Dividend, pendanaan kembali berdasarkan riwayat peringkat, atau pengembalian premi

yang dibayar kepada paket; dan • Neraca terakhir.


120

Laporan Ringkas. Bagian lain dari kode menyatakan bahwa perusahaan asuransi harus mendorong persero dari tiap dana kesejahteraan untuk membuat laporan ringkas tentang pengoperasian dana tersebut paling tidak setahun sekali kepada orang-orang yang memiliki kepentingan bisnis. Perusahaan asuransi harus sepenuhnya membantu mereka menyiapkan laporan. Laporan tentang premi dan pembayaran klaim yang tepat waktu oleh adminstrator merupakan kewajiban perusahaan asuransi untuk mengikuti aturan ini. Multiple Employer Trusts

Sebuah multiple employer trust (MET) adalah persero legal yang dibuat oleh seorang

sponsor paket yang mengumpulkan sejumlah perusahaan kecil dengan tujuan untuk memberikan jaminan pelayanan kesehatan kelompok kepada seorang pemegang asuransi atas dasar swadana. Pendekatan MET digunakan oleh banyak perusahaan asuransi untuk pasar kelompok perusahaan kecil. Walaupun tadinya ditujukan untuk perusahaan dengan karyawan yang memenuhi syarat kurang dari 10 orang, beberapa perusahaan asuransi juga menggunakan paket MET bagi perusahaan besar.

Umumnya, perusahaan asuransi mensponsori dan mengelola paket MET secara

langsung, tetapi sejumlah paket yang sukses telah dimulai oleh organisasi lainnya (umumnya perantara) dan dikelola oleh perantara itu sendiri, perusahaan asuransi, atau administrator pihak ketiga. Pada semua tipe paket MET ini, biasanya persero hanya berperan minimal: untuk menerima dan memegang dana persero dan polis kelompok yang diberikan oleh perusahaan asuransi.

Paket MET mirip dengan kasus asosiasi dagang yang mencakup sejumlah besar

perusahaan kecil. Tujuan pengelolaannya adalah termasuk efisiensi yang tinggi, sentralisasi, serta underwriting aplikasi setiap perusahaan yang berpartisipasi.

Sejumlah besar perusahaan harus ikut serta dalam sebuah paket MET jika

menginginkan perkembangan dari sejumlah besar bisnis yang ada atau volume premi. Administrasinya otomatis dan dibuat sesederhana mungkin untuk menekan biaya.

Prosedur administrasi yang sederhana mungkin akan termasuk:

• Menyediakan perusahaan sebuah kopi yang sah tentang perjanjian partisipasi dan petunjuk administrasi polis dan bukan hanya polis kelompok;

• Penggunaan metode penarikan cek yang telah ditanda tangani lebih dahulu untuk meningkatkan persistensi;

• Pengaturan Lock-box bagi pengumpulan premi untuk meningkatkan arus kas dan mengingkatkan pendapatan investasi; serta

• Pembayaran tahun pertama yang rata dan komisi tahun berikutnya yang meningkat untuk menyederhanakan kalkulasi komisi.

Setiap paket MET mungkin memiliki tanggal awal yang berbeda bagi perubahan tarif.

Tindakan pendaftaran kembali mungkin akan memiliki tanggal awal yang berbeda atau pada tanggal pembaharuan tarif pada ulang tahun berikutnya. Pengalaman ini dapat disatukan untuk total paket MET. Jika paket MET berdasarkan ulang tahunan, perubahan tarif akan efektif pada tanggal pembaharuan perusahaan – biasanya 3 bulan setelah ulang tahun dalam paket.


121

Administrasi Pihak Ketiga Pelayanan yang diberikan oleh TPA (third party administrator) biasanya dihubungkan

dengan kasus-kasus khusus, seperti paket asosiasi and perseroan, serta kadangkala paket perusahaan-karyawan yang di swakelola oleh pemegang polis. Tanpa menghiraukan jenis pemegang polis, administrator melakukan tugasnya atas nama pemegang polis. Sebuah kontrak atau persetujuan dengan pemegang polis atau perusahaan asuransi mendeskripsikan pelayanan seperti ini, yang mungkin termasuk tugas-tugas berikut:

• Menagih premi; • Mengumpulkan premi; • Menangani pengiriman uang kepada perusahaan asuransi; • Menyaring aplikasi perusahaan untuk cakupan asuransi; • Menyaring aplikasi individu untuk asuransi; • Mengeluarkan sertifikat atau buku sertifikat kepada pemegang asuransi; • Memelihara arsip asuransi; • Memproses dan membayar klaim; • Memberikan informasi dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tentang manfaat; dan • Menghadiri pertemuan paket perseroan (mempersiapkan dan menyebarkan agenda

seperlunya) serta membantu persero menyiapkan laporannya. Kontrak atau perjanjian berisi ketentuan yang menspesifikasi hak dan kewajiban

pihak-pihak yang terlibat serta dasar untuk menentukan gaji administrator atau kompensasi. Jika diberikan oleh perusahaan asuransi, gaji administrator mungkin berupa persentase dari total premi yang ditagih. Beberapa perusahaan asuransi memperbolehkan TPA untuk mengambil gaji dari premi yang dibayar, tetapi kebanyakan mengharuskan mereka untuk menyerahkan premi keseluruhan dan membayar gaji administrator secara terpisah. Jika perusahaan asuransi yang membayar klaimnya, pembayaran administrator dianggap mencakup persiapan klaim rutin dan sertifikat eligibilitas untuk manfaat. Namun, jika sang administrator membayar klaim, sebuah ongkos tambahan mungkin akan dibayar untuk ini.

Administrative Services Only (ASO)

Banyak perusahaan asuransi menawarkan pelayanan administratif dan pembayaran

klaim mereka pada paket swa-asuransi. Didalam sebuah paket swa-asuransi, perusahaan mengambil resiko klaim dan memegang semua dana untuk membayar semua biaya klaim sampai ketika perlu dipakai untuk membayar klaim. Perusahaan asuransi dibayar untuk memberikan pelayanan administratif dan membayar klaim dari sebuah akun bank yang dibuat pemegang polis untuk membiayai paket. Perusahaan hanya membayar jumlah tertentu bagi pelayanan ASO. Besarnya diekspresikan sebagai persentase klaim yang dibayar, ongkos per perusahaan, atau ongkos per transaksi.

Pengaturan ASO membantu aliran kas perusahaan, karena dana hanya disediakan

seperlunya pada bank akun paket. Perusahaan juga memegang cadangan yang diperlukan untuk menutupi klaim serta pengeluaran yang datang belakangan setelah paket berakhir. Perusahaan dapat menggunakan dana ini hingga benar-benar diperlukan untuk membayar klaim dan pengeluaran dimasa depan. Keuntungan tambahannya adalah, sebagian besar daerah tidak mengambil pajak premi pada paket-paket swa-asuransi.


122

Pelayanan yang Diberikan Sebuah perusahaan asuransi yang menyediakan pelayanan administratif memberikan

sebuah perusahaan yang melakukan swa-asuransi pelayanan yang diperlukan untuk operasi harian paket biaya medis kelompoknya. Pelayanan-pelayanan itu termasuk:

• Dokumentasi paket yang telah dipersiapkan; • Manual administratif; • Materi yang telah dipersiapkan dan tercetak, seperti draft klaim atau cek, formulir klaim,

brosur penjelasan, kartu pendaftaran, serta kartu identifikasi; • Pembayaran klaim; • Administrasi program cost containment; • Underwriting, klaim, dan laporan managemen paket; serta • Pelayanan underwriting dan aktuarial. Resiko-resiko yang diambil oleh perusahaan

Sebelum memutuskan untuk mengadopsi pengaturan ASO, sebuah perusahaan harus

sadar akan resiko-resiko berikut:

• Perusahaan memegang seluruh tanggungjawab finansial untuk biaya pembayaran manfaat paket dan pengeluaran yang ada. Perusahaan harus membayar semua pengeluaran dan klaim yang lebih besar daripada yang diduga yang mungkin terjadi selama usia paket.

• Biaya paket ASO bulanan bervariasi dari bulan ke bulan. Ini membuat anggaran lebih sulit daripada metode asuransi biasa, dimana sebuah premi bulanan mewakilkan liabilitas total perusahaan.

• Perusahaan merupakan sponsor tunggal dibawah pengaturan ASO. Akibatnya, pertanggung jawaban paket tersebut dan operasinya tergantung sepenuhnya pada perusahaan.

• Jika karyawan-karyawan yang tercakup menyumbang sebagian dari biaya paket, paket swa-asuransi tersebut menjadi subjek dari peraturan ERISA. Ini berarti bahwa perusahaan mungkin akan diminta untuk membuat aturan perwalian khusus untuk melindungi kontribusi karyawan.

Persyaratan Laporan ERISA bagi Paket Kesejahteraan

ERISA memiliki beberapa persyaratan laporan dan disclosure bagi paket-paket

kesejahteraan yang mensponsori asuransi biaya medis. Administrator paket bertanggungjawab atas kepatuhan dengan persyaratan ERISA. Pada kebanyakan kasus, administrator paket merupakan pemegang polis (atau perusahaan yang berpartisipasi, jika paket merupakan sebuah multiple employer trust). Namun, ada beberapa keadaan yang didalamnya yang menjadi administrator paket adalah sebuah assosiasi perusahaan, sebuah gabungan badan perwakilan perusahaan-karyawan, atau organisasi lain. Ringkasan Deskripsi Paket (SPD)

Semua paket yang tunduk pada ketentuan laporan dan disclosure ERISA harus

menyiapkan dan menyebarkan ringkasan paket kepada partisipan paket. Deskripsi tersebut


123

mungkin dapat berupa brosur manfaat asuransi kelompok atau sertifikat dan sebuah halaman tambahan yang menunjukkan informasi persyaratan ERISA.

Ketika sebuah perusahaan asuransi bertanggungjawab atas aspek keuangan atau administrasi (termasuk pembayaran klaim) paket tersebut, nama serta alamat perusahaan tersebut harus diberikan pula sebagai informasi tambahan. Harus didirikan juga sebuah kantor Departemen Tenaga Kerja AS tempat para partisipan paket dan ahli warisnya mendapatkan bantuan atau informasi mengenai hak-hak mereka dibawah ERISA.

Ringkasan deskripsi paket harus diberikan kepada semua partisipan paket sebelum

atau bertepatan dengan waktu-waktu berikut:

• 90 hari setelah karyawan menjadi partisipan paket; atau • dalam jangka waktu 120 hari setelah paket dibuat atau tunduk dalam ketentuan

persyaratan laporan dan disclosure ERISA. Ketika sebuah paket diubah, sebuah ringkasan dari perubahan yang terjadi harus

dibuat untuk partisipan paket. Sebuah ringkasan deskripsi paket yang telah diperbaiki, yang mencakup semua perubahan harus dibuat setidaknya setiap lima tahun sekali.

Paket dengan partisipan lebih dari 100 orang harus membuat kopi dari ringkasan

deskripsi paket dengan Departemen Tenaga Kerja. Jika sebuah ringkasan deskripsi paket yang berbeda disiapkan bagi kelas yang berbeda, masing-masing harus diarsipkan. Sebuah daftar yang mengidentifikasi setiap ringkasan deskripsi paket harus juga terdapat pada arsip. Ringkasan deskripsi paket harus diarsipkan kembali segera ada perubahan amandemen paket. Batas waktu pengarsipan bagi Departemen Tenaga Kerja memiliki batas waktu yang sama seperti distribusi ringkasan deskripsi paket kepada partisipan paket. Laporan Tahunan (Form 5500)

Paket dengan jumlah partisipan 100 orang atau lebih harus membuat laporan tahunan

tiap tahun pada hari terakhir bulan ketujuh setelah tahun paket berakhir . Laporan tersebut yang disebut Form 5500, dikirim kepada Internal Revenue Service (IRS) dan Departemen Tenaga Kerja. Paket yang tidak membuat laporan, atau yang terlambat terkena denda finansial.

Paket tunduk pada peraturan laporan tahunan ini juga harus membuat sebuah Jadwal

A sebagai bagian dari form 5500. Pada banyak kasus, informasi asuransi dibutuhkan untuk melengkapi sebuah Jadwal A diberikan dan disahkan oleh perusahaan asuransi. Ringkasan Laporan Tahunan (SAR)

Paket yang diharuskan untuk mengarsipkan laporan tahunan juga harus menyiapkan dan menyebarkan sebuah ringkasan laporan tahunan kepada peserta paket. Laporan tersebut, yang harus mengikuti sebuah format yang diberikan oleh Departemen Tenaga Kerja, meringkas informasi finansial yang ada dalam laporan annual. Administrator paket harus memberikan setiap peserta paket sebuah kopi dari ringkasan laporan annual dalam waktu 2 bulan setelah Form 5500 diarsipkan.


124

Kesimpulan Pelayanan administratif yang diperlukan untuk memelihara polis asuransi biaya medis

termasuk berbagai prosedur khusus, dari mengumpulkan dan menyimpan informasi yang akurat tentang semua akun perorangan dan kelompok sampai mengumpulkan premi yang tertunggak. Prosedurnya berbeda bagi polis kelompok dan individu, serta bagi klien multigrup, seperti organisasi dagang dan professional, paket-paket kesehatan dan kesejahteraan Taft-Hartley, dan multiple employer trusts. Administrasi polis merupakan proses yang terus-menerus bagi perusahaan asuransi, dan membutuhkan pelayanan yang cepat, akurat, serta professional bagi semua konsumen. Paket kesejahteraan dibawah ERISA dan paket dengan administrator pihak ketiga dan pelayanan adminstratif memiliki kebutuhan pengelolaan khusus.

Istilah Penting Pernyataan akunting Manual Administrasi Administrative services only (ASO) Audit Automated voice response system (AVRS) Kasus Kode Etik Tindakan Continuing administration Customer service Customer service representative

Digital imaging (document scanning) Arsip electronic Eligibilitas Informasi karyawan Employee Retirement Income Security Act (ERISA) Informasi kelompok Insurer administered Mikrofilm/microfiche Multiple perusahaan trust (MET) Negotiated Trusteeship New insurance account

Overdue premi Collection Arsip tertulis Administrator paket Pemegang polis Professional association Penyimpanan arsip Cadangan dana Paket Self-administered Arsip pelayanan Taft-Hartley health and welfare trust plan Third party administrator (TPA) Asosiasi dagang Surat selamat datang


125

Bab VIII Administrasi Klaim Biaya Medis

Pendahuluan

Prosedur Administratif Klaim

Pemrosesan Klaim dan Aplikasi Ketentuan Spesifik Polis

Kewenangan yang berhubungan dengan Klaim dan Investigasi

Penuntutan dan Denda Kerusakan

Pemrosesan Klaim Elektronis

Kesimpulan

Istilah-istilah Kunci

Pendahuluan Fungsi utama dari administrasi klaim asuransi biaya medis adalah untuk menyediakan

manfaat bagi semua klaim yang valid. Untuk melakukannya, departemen klaim aktif dalam berbagai aktifitas, termasuk:

• Menentukan eligibilitas; • Mengkategorikan klaim berdasarkan prosedur dan diagnosis untuk menentukan manfaat yang

tepat; • Aplikasi ketentuan paket, seperti deductible, koinsurans, manfaat maksimum, daftar atau

limit paket, serta koordinasi manfaat; • Memperoleh perizinan untuk mengeluarkan informasi; dan • Menyetujui manfaat yang dikeluarkan.

Bab ini membahas berbagai prosedur dasar ketika klaim biaya medis diserahkan dan diproses oleh perusahaan asuransi.

Prosedur Administratif Klaim

Perusahaan asuransi biaya medis memiliki banyak pendekatan untuk mengelola fungsi klaim. Submisi dari klaim dan organisasi pengelolaannya, termasuk penggunaan administrator pihak ketiga (TPA) serta pelayanan klaim saja (CSO) untuk pemegang polis kelompok, dibahas disini.

Submisi Klaim

Klaim biasanya diserahkan langsung oleh pemegang asuransi. Dalam beberapa kasus, pemegang polis kelompoklah yang menyerahkan klaim atas nama karyawan yang terasuransi.


126

Submisi Langsung

Dibawah metode langsung atau sertifikasi untuk menyerahkan klaim asuransi biaya medis, pemegang asuransi diberikan formulir klaim dan instruksi tentang bagaimana menyerahkan klaim, dan ia mengirim klaim tersebut langsung kepada perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi menjaga semua data tentang individu serta mengesahkan jaminan pada saat klaim diserahkan. Perusahaan asuransi kemudian membayar klaim tersebut langsung kepada pemegang asuransi atau, jika manfaat telah ditentukan, kepada penyedia.

Submisi langsung klaim dikembangkan untuk mempermudah beban administratif pemegang polis, untuk merampingkan proses pembayaran klaim, serta untuk melindungi informasi pribadi dan kesehatan. Cara ini juga menempatkan perusahaan asuransi dalam posisi yang lebih kompetitif dengan paket organisasi tipe pelayanan dan paket prepayment, seperti HMO, yang membebaskan pemegang polis dari kewajiban memverifikasi informasi eligibilitas setiap sebuah anggota membutuhkan pelayanan kesehatan.

Untuk asuransi kelompok, pemegang polis memberikan informasi eligibilitas kepada perusahaan asuransi setiap periode tertentu. Apakah asuransi kelompok atau individu, data tersebut mengindikasi eligibilitas seseorang bagi jaminan dan durasi eligibilitas tersebut. Perusahaan asuransi menggunakan informasi ini untuk menentukan apakah seseorang memenuhi syarat untuk jaminan pada saat sebuah klaim dibuat. Informasi eligibilitas juga digunakan untuk menentukan limit-limit paket yang sesuai untuk menentukan manfaat bagi individu yang dicover.

Ada dua cara para pemegang asuransi untuk menyerahkan langsung klaim mereka kepada perusahaan asuransi: pendekatan klaim-kit dan kartu khusus.

Pendekatan klaim-kit. Dibawah pendekatan klaim-kit umumnya, setiap pemegang asuransi diberikan sebuah klaim-kit yang didalamnya termasuk formulir klaim yang menanyakan kelengkapan hanya oleh pemegang asuransi dan penyedia. Klaim-kit ini berisi instruksi tentang bagaimana mengisi formulir dan menyerahkan klaim. Untuk asuransi kelompok, pemegang polis tidak bertanggungjawab untuk pengisian formulir klaim.

Pendekatan kartu khusus. Dibawah pendekatan ini, setiap pemegang asuransi diberikan sebuah kartu yang mengidentifikasi dirinya sebagai pemegang asuransi untuk manfaat-manfaat yang tertulis dikartu. Kartu tersebut, yang menjelaskan bahwa manfaat dapat dibayar langsung kepada penyedia oleh perusahaan asuransi, diterima oleh penyedia sebagai bukti bahwa manfaat dapat diperoleh, tidak diperlukan formulir klaim, dan penyedia pelayanan medis mengirim tagihan langsung ke perusahaan asuransi dengan identifikasi yang cukup, itemisasi, serta informasi lainnya yang dibutuhkan untuk mensahkan pembayaran.

Mungkin akan ada masalah jika sebuah pasien menerima pelayanan untuk sebuah prosedur yang tidak tercakup polis, atau ketika beberapa atau semua manfaatnya yang telah dihabiskan oleh klaim sebelumnya. Walaupun ada masalah-masalah seperti ini, pendekatan kartu khusus menarik bagi pemegang asuransi individu serta pemegang polis kelompok karena tidak memerlukan banyak kertas kerja. Namun, administrasi paket kartu lebih mahal bagi perusahaan asuransi, karena prosedur pengontrolan yang rumit diperlukan untuk mendata eligibilitas.


127

Submisi Pemegang Polis

Submisi pemegang polis merupakan bentuk lama dari administrasi klaim yang masih digunakan oleh beberapa kelompok. Dibawah perjanjian ini, pemegang polis memberikan penuntut klaims dengan formulir klaim dan penuntut klaims menyerahkan klaim kepada pemegang polis. Pemegang polis memeriksa kelengkapan klaim, mensahkan eligibilitas, serta mengajukan klaim tersebut kepada perusahaan asuransi.

Organisasi Administratif

Fungsi klaim dapat dilakukan dari kantor pusat perusahaan asuransi atau kantor daerahnya, juga melalui kantor-kantor cabang. Selain itu, itu dapat diatur oleh sebuah administrator pihak ketiga (TPA) atau sebuah perusahaan asuransi yang memberikan pelayanan klaim saja (CSO). (Untuk informasi lebih lanjut tentang TPA dan CSO, lihat Bab 7: Administrasi Polis Biaya Medis.)

Administrasi Klaim Kantor Pusat

Administrasi klaim kantor pusat umumnya digunakan oleh perusahaan asuransi yang memiliki sistem pembayaran klaim yang tersentralisasi. Tipe administrasi ini mungkin meliputi departemen klaim yang terpisah untuk tiap produk atau departemen klaim tunggal. Keuntungan dari administrasi klaim kantor pusat adalah kemudahan komunikasi dalam departemen klaim, seperti notifikasi perubahan-perubahan dalam penanganan dan pelatihan administratif, serta kemudahan komunikasi dengan sumber daya kantor pusat lainnya, seperti pengacara dan dokter.

Administrasi Klaim Kantor Cabang

Administrasi klaim pada kantor cabang menggunakan metode-metode pemrosesan klaim yang sama dengan administrasi kantor pusat. Namun, karena jalur komunikasi yang lebih pendek antara kantor cabang dengan pemegang polis atau asuransi, ada kesempatan yang lebih besar untuk pelayanan pribadi daripada ketika semua klaim ditangani oleh kantor pusat.

Perusahaan asuransi yang menawarkan pelayanan klaim yang desentralisasi menyatakan bahwa itu lebih banyak diminati daripada pandekatan sentralisasi karena:

• Pemegang polis atau asuransi mendapatkan pelayanan klaim yang lebih cepat ketika diberikan oleh kantor klaim cabang dalam komunitas yang sama atau terdekat.

• Banyak pemegang polis atau asuransi yang memilih membayar di kantor lokal daripada ke kantor pusat yang jauh.

• Kantor-kantor klaim cabang memiliki kesempatan yang lebih besar daripada kantor pusat untuk mengidentifikasi dan mengontrol penyalahgunaan dalam daerah pelayanan mereka sendiri.

• Jarak kantor klaim cabang kepada penyedia pelayanan kesehatan memungkinkan adanya resolusi yang cepat dari klaim yang menjadi masalah.


128

Administrasi Pihak Ketiga

Metode lain dari administrasi klaim adalah pemrosesan klaim oleh sebuah administrator pihak ketiga(TPA). Pihak ketiga paling sering digunakan oleh paket kesejahteraan serikat buruh, kelompok multi pengusaha, kelompok asosiasi, serta sponsor paket lainnya yang mendanai sendiri manfaat biaya medis mereka. Perusahaan-perusahaan ausransi yang kecil boleh menggunakan administrator pihak ketiga untuk memproses klaim mereka. Dalam kasus-kasus seperti itu, pihak ketiga diberikan sejumlah buku dan wewenang untuk membayar klaim dengan dana perusahaan asuransi.

Fitur Esensial. Fitur esensial dari administrator pihak ketiga untuk paket asuransi adalah sebagai berikut:

• Administrator dipilih oleh pemegang polis kelompok dan disetujui oleh perusahaan asuransi. • Administrator biasanya mendapat kompensasi atas pelayanan oleh pemegang polis, tetapi

kadangkala dibuat perjanjian untuk pengeluaran atau tagihan yang akan dibayar oleh perusahaan asuransi.

• Perjanjian yang ditandatangani oleh kedua belah pihak yang menyatakan fungsi-fungsi dan seberapa wewenang administrator melindungi pemegang polis dan perusahaan asuransi terhadap penyalahgunaan dana.

Ada sejumlah firma administratif profesional yang mengkhususkan diri untuk mengelola klaim untuk perusahaan asuransi. Firma ini, sama seperti kantor cabang klaim sebuah perusahaan asuransi, umumnya memiliki jumlah besar karyawan tetap untuk melakukan operasi pembayaran klaim. Beberapa agen dan broker befungsi sebagai administrator pihak ketiga tetapi dalam skala yang lebih kecil.

Ketika sebuah kelompok yang swa-dana menggunakan administator pihak ketiga, fitur esensialnya sama.

• Sponsor paket memilih sang administrator. • Kontrak antara sponsor paket dan administrator menyatakan bagaimana pemba-yaran klaim

akan dibiayai dan bagaimana administrator akan dikompensasi, dan itu membagi tanggungjawab antara administrator dan sponsor paket.

Keuntungan TPA. Ada beberapa alasan valid bagi pemegang polis kelompok untuk mengkontrak administrator pihak ketiga.

• Administrator lebih murah daripada perusahaan asuransi, karena administrator memiliki biaya administratif yang lebih rendah.

• Administrator lebih fleksibel daripada perusahaan asuransi dalam memenuhi permintaan konsumen.

• Jika sebuah perusahaan asuransi tidak memiliki kantor klaim lokal, administator pihak ketiga akan memungkinkan pelayanan klaim lokal bagi pemegang polis (ketika volume itu cukup).

Kerugian TPA. Namun, ada beberapa kerugian administrasi pihak ketiga.

• Kebanyakan administrator profesional menggunakan sistem keputusan klaim mereka sendiri, yang mungkin tidak selalu kompatibel dengan perusahaan asuransi tersebut.


129

• Administrator mungkin memiliki atau mengembangkan interpretasi mereka sendiri dari ketentuan polis dan praktek administratif daripada mengikuti yang ditentukan oleh perusahaan asuransi; contohnya, apakah sebuah pelayanan dibutuhkan secara medis mungkin akan ditentukan berbeda oleh sebuah TPA dan perusahaan asuransi.

• Penambahan pihak ketiga mungkin akan menambah overall cost dari paket asuransi kelompok, yang mungkin akan mempengaruhi persistensi jaminan karena tarif premi mungkin naik.

• Administrator pihak ketiga mungkin tidak akan memiliki sumber daya sebanyak perusahaan asuransi (konsultan medis, penasihat hukum, konsultan klaim, dan sebagainya).

Pelayanan Klaim Saja (CSO)

Kebanyakan kelompok besar didanai sendiri. Sejumlah kecil dari kelompok yang swa-dana memilih untuk swa-kelola klaim mereka. Banyak kelompok yang swa-dana memilih untuk menggunakan administrator pihak ketiga. Yang lain membuat kontrak dengan perusahaan asuransi atau paket Blue Cross/Blue Shield untuk pelayanan klaim saja (CSO). Perjanjian ini juga disebut pelayanan administratif saja (ASO). Beberapa organisasi membuat perbedaan antara ASO dan CSO, dengan ASO termasuk pelayanan tambahan, seperti underwriting dan mempersiapkan deskripsi ringkasan paket.

Pemrosesan Klaim dan Aplikasi Beberapa Ketentuan Polis Tertentu

Pemrosesan klaim menggunakan aplikasi fitur tertentu yang berhubungan dengan setiap polis penuntut. Ini termasuk deductible, koinsurans, manfaat maksimum, kode yang dipergunakan dalam pemrosesan klaim, pembayaran tagihan wajar dan biasa saja, koordinasi manfaat, serta eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya.

Deductible

Deductible merupakan jumlah yang harus dikumpulkan pemegang asuransi sebelum paket memberikan manfaat. Tujuan dari deductible adalah untuk mengeliminasi pembayaran klaim dan pengeluaran yang berhubungan dengan sejumlah besar kerugian kecil, sehingga premi bisa ditekan lebih rendah. Deductible individual – all cause, per cause, corridor, integrated, dan variable atau sliding – dibahas pada Bab 1: Kelompok Utama Asuransi Biaya Medis. Bab ini memberikan informasi mendetil tentang deductible keluarga.

Sebuah deductible keluarga membatasi jumlah total deductible yang diterapkan pada sebuah keluarga selama tahun kalender. Deductible keluarga umumnya diekspresikan sebagai:

• Jumlah deductible lengkap yang akan diambil setiap keluarga, biasanya tiga atau dua tidak memperdulikan jumlah total tanggungan; atau

• Jumlah deductible yang diterapkan selama tahun kalender per keluarga, biasanya tidak lebih dari tiga atau dua kali deductible individu per jiwa.


130

Jumlah Deductible per Keluarga

Jika deductible keluarga diekspresikan sebagai 2 atau 3 deductible per keluarga, prosedur penanganan klaim umumnya adalah sebagai berikut:

• Taruh semua pengeluaran ke deductible per person hingga ketiga (atau dua) deductible individu terpenuhi, yang sekaligus melunasi deductible keluarga. Sekali deductible keluarga terlunasi, tidak diperlukan deductible tambahan yang diterapkan pada anggota keluarga lainnya untuk periode manfaat tersebut (biasanya, sebuah tahun kalender).

• Identifikasi pengeluaran yang melunasi deductible ketiga (atau dua) anggota keluarga. Tanggal pengeluaran ini merupakan tanggal deductible keluarga terlunasi.

• Periksa atau analisis klaim pada semua anggota keluarga yang deductible individualnya belum terlunasi. Pengeluaran yang sudah diberikan pada deductible individual, yang diajukan sebelum tanggal deductible keluarga terpenuhi, tetap diperhitungkan dalam deductible individual. Pengeluaran yang diajukan setelah tanggal deductible keluarga terpenuhi tidak diperhitungkan dalam deductible itu. Perusahaan asuransi memperhatikan lagi seluruh pengeluaran ini dan memberikan manfaat yang sesuai.

Tagihan-tagihan dimasa depan ditangani sebagai berikut:

• Periksa tanggal pengeluaran dalam tagihan yang diserahkan untuk menentukan apakah deductible keluarga akan terpuaskan pada tanggal yang lebih awal. Jika itu merupakan kasusnya, tentukan tanggal pengajuan yang baru deductible keluarga dan sesuaikan klaim anggota keluarga lainnya jika diperlukan.

• Jangan aplikasikan deductible apapun pada pengeluaran yang diajukan setelah tanggal deductible keluarga terpenuhi, tidak memperdulikan anggota keluarga manakah yang mengajukan klaim. Berikan manfaat yang sesuai.

Jumlah Deductible per Tahun

• Aplikasikan deductible individual hingga jumlah total semuanya mencapai dua atau tiga kali jumlah per claimant.

Jika deductible keluarga diekspresikan dalam cara ini, deductible tersebut dapat dilunasi walaupun ada anggota keluarga yang belum melunasi deductiblenya sendiri. Penghitungan kembali klaim tidak diperlukan jika pengeluaran diserahkan tanpa urutan tanggal pengeluaran. Pendekatan ini lebih sederhana daripada pendekatan tiga (atau dua) deductible. Kebanyakan sistem komputer diprogram untuk besar deductible dan bukan berapa banyak deductiblenya.

Contoh

Jika sebuah polis mencakup 4 anggota keluarga (a.l., pemegang asuransi, pasangan, dan dua anak), sebuah deductible individual sebesar $200, dan sebuah deductible keluarga dengan cara dua deductible individual. Suami-istri tersebut memiliki klaim yang melunasi deductible individual mereka pada tanggal 30 April dan 31 Mei, berturut-turut. Jika klaim untuk seorang anak diserahkan pada bulan Juni, manfaat akan diberikan tanpa terkena deductible individu karena deductible keluarga telah terlunasi. Jika anak yang satu lagi harus mendapatkan pelayanan


131

medis pada bulan Maret, dan tagihannya baru diberikan belakangan, tagihan tetap terkena deductible. Jika klaim ini cukup untuk memenuhi deductible tanggungan keluarga, dedctible keluarga akan terpenuhi pada tanggal 30 April (suami dan satu anak) dan bukan pada tanggal 31 Mei, dan klaim sang istri akan dihitung kembali, tanpa dikenai sebuah deductible. Jika deductible keluarga itu ditetapkan sebesar $400 dan bukan dengan cara dua deductible, maka klaim anak pada bulan Maret dapat dipertimbangkan tanpa dikenai deductible. Jadi tidak diperlukan penghitungan ulang.

Koinsurans

Paket biaya medis utama mengharuskan pemegang asuransi menanggung sebagian (biasanya 20%) pengeluaran yang berlebihan dari deductible. Ini disebut koinsurans, karena pemegang asuransi ikut menjamin biaya pelayanan kesehatannya. Walaupun paket indemnitas tradisional mengharuskan paket membayar persentase tetap (biasanya 80%) dari pengeluaran, ada bermacam-macam variasi.

Sebagai contoh, paket preferred provider organizations (PPOs) dan point-of-service (POS) mengganti pengeluaran dengan persentase yang lebih tinggi jika seorang pasien menggunakan penyedia yang berada dalam jaringan kerja daripada penyedia yang berada diluar jaringan kerja. Dimulai dari 80%, beberapa paket memberikan insentif untuk menggunakan penyedia yang ada dalam jaringan kerja dengan mengganti 100% penyedia yang berada dalam network dan 80% untuk penyedia yang berada diluar jaringan kerja. Paket lain memberikan penalti untuk yang tidak menggunakan penyedia dalam jaringan kerja, dengan membayar 80% untuk penyedia dalam jaringan kerja dan 60% untuk penyedia diluar jaringan kerja. Ada juga paket lain yang membagi perbedaan tersebut, 90% untuk jaringan kerja dan 70% untuk yang diluar jaringan. Ada berbagai variasi lainnya.

Manfaat Maksimum

Manfaat maksimum all-cause yang dikumpulkan merupakan fitur yang membedakan paket biaya medis utama dengan paket rumah sakit-bedah dasar. Paket rumah sakit-bedah memberikan jumlah yang telah ditentukan (daftar manfaat) untuk jumlah hari tertentu (selama sakit) untuk rawat inap dan jumlah kunjungan dokter, serta jumlah yang terjadwal untuk tiap prosedur bedah. Tidak ada limit secara umum. Sedangkan paket biaya medis utama, memiliki sedikit limit internal; namun sebuah limit umum diletakkan pada semua pengeluaran yang dapat dibayar oleh paket.

Maksimum manfaat yang ada pada daftar manfaat dari paket biaya medis utama memiliki fitur berikut:

• Maksimum manfaat mengenai setiap individu yang tercakup dalam paket. • Merupakan limit seumur hidup (jumlah maksimum yang dapat dibayar selama periode paket

tersebut berlaku). • Merupakan limit umum dan all-cause yang dikenakan pada semua pengeluaran yang

tercakup, tanpa memperdulikan sebab, sepanjang usia orang yang tercakup, tidak seperti paket per cause dan rumah sakit-bedah dasar.


132

Sebagai tambahan, banyak paket biaya medis utama yang memasukkan maksimum tahunan untuk kelas-kelas pengeluaran tertentu, seperti pelayanan kesehatan rumah. Pada kasus-kasus seperti itu, kedua maksimum berlaku bagi tiap orang yang tercakup. Kebanyakan paket memiliki maksimum seumur hidup dan tahun bagi disorder mental dan saraf. HIPAA 1996 menyatakan bahwa untuk paket yang dimulai pada tahun 1998, kelompok dengan anggota lebih dari 50 orang tidak boleh memiliki limit seumur hidup atau tahunan bagi pelayanan kesehatan mental yang berbeda dari limit seumur hidup atau tahunan manapun dibawah paket.

Pada paket yang memiliki maksimum per cause, deductible dan maksimum yang terpisah berlaku bagi seluruh periode sakit yang disebabkan oleh hal yang sama. Beberapa perusahaan asuransi menentukan manfaat total yang dapat dibayar untuk satu penyakit tidak melebihi jumlah manfaat maksimum.

Sebagai contoh, jika sebuah paket memiliki maksimum kesehatan utama seumur hidup sebesar $1 milyar, maka saat sebuah paket telah membayar jumlah tersebut bagi satu individu, tidak mungkin mendapatkan manfaat lagi. Manfaat akan tetap didapatkan oleh anggota keluarga lainnya. Namun, jika sebuah paket memiliki maksimum per cause sebesar $50.000, maka setelah terbayar jumlah tersebut untuk sebab apapun (a.l., sakit jantung), tidak akan diberikan manfaat lagi dibawah kondisi itu. Namun, jika sang pasien menderita penyakit lain (a.l., kanker), akan diberikan hingga sebesar $50.000 (dan tiap kondisi tambahan).

Kode yang Digunakan dalam Memproses Klaim

Sistem klaim terkomputerisasi zaman sekarang didukung oleh kode prosedur dan diagnosis. Ketika pemeriksa klaim memasukkan kode prosedurnya, sistem, berdasarkan penggunaan data tagihan wajar & biasa (R&C) perusahaan, menentukan tingkat penggantian, dan menghitung deductible dan koinsurans yang sesuai. Kode diagnosis dapat digunakan untuk menentukan apakah limit tertentu berlaku, seperti limit pada pelayanan penyalahgunaan obat.

Terminologi Prosedur Dokter Yang Berlaku (Current Procedural Technology, CPT)

CPT adalah daftar kode deskriptif dan identifikasi untuk membuat laporan pelayanan kesehatan dan prosedur-prosedur yang dilakukan oleh seorang dokter (Tabel 8.1). Ini diterbitkan secara tahunan oleh American Medical Asossociation.

CPT membuat kode 5 digit untuk tiap prosedur atau pelayanan. Kode CPT biasanya berdasarkan praktek medis yang ada yang dipakai oleh kebanyakan dokter pada berbagai lokasi. Penggunaan kode CPT mempermudah identifikasi dan gambaran pelayanan yang diberikan pada pasien. CPT juga digunakan oleh perusahaan asuransi untuk keperluan manajemen dalam memproses klaim. Perusahaan asuransi mengumpulkan tagihan dokter dengan kode CPT untuk membuat data sebagai dasar penentuan tarif wajar dan biasa (R&C).


133

Tabel 8.1 Kode Terminologi Prosedur yang berlaku (CPT) Kategori Kode

Anestesiologi 00100 s/d 01999, 99100 s/d 99140 Pembedahan 10040 s/d 69979 Radiologi (termasuk nuclear medicine dan ultrasound diagnostik) 70010 s/d 79999 Pathologi dan laboratorium 80002 s/d 89399 Medicine (kec, anesthesiologi) 90701 s/d 99199 Evaluasi dan manajemen 99201 s/d 99499

Setiap bagian dari CPT memiliki batasan, rincian subseksi, dan modifiers untuk digunakan dengan kode dalam bagian tersebut. Modifiers penting karena mereka memberikan informasi tentang dekripsi pelayanan primer dan mungkin akan berpengaruh pada jumlah manfaat yang akan diberikan perusahaan asuransi untuk pelayanan tersebut. Contohnya, hanya ada satu kode untuk pembedahan spesifik, tetapi suatu modifier mungkin akan ditambahkan untuk menandakan bahwa telah dilakukan berbagai prosedur dalam sesi operasi yang sama, atau suatu prosedur telah dilakukan secara bilateral, atau dilakukan teknik-teknik tertentu. Indikator ini akan memberi tanda untuk penyesuaian pada tarif ganti rugi perusahaan asuransi bagi pelayanan tersebut.

Sebagai contoh, kode CPT untuk mendeskripsikan orang dengan sakit abdominal yang mengunjungi dokter primernya adalah 99214. Dokter tersebut mungkin juga akan meminta sebuah urinalisis, dengan kode tagihan 81000. Jika sang pasien akhirnya harus menjalani appendektomi, dokter bedah akan menggunakan kode prosedur 44950, dan jika sebuah perbaikan hernia dilakukan pada sesi operasi yang sama, dokter akan menggunakan kode 49505-51.

Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD)

International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification: ICD-9-CM adalah daftar standar penyakit dan prosedur bedah, diagnostik, dan therapeutik. Diterbitkan oleh Health Care Financing Administration, ICD dirancang untuk klasifikasi informasi morbiditas dan mortalitas untuk maksud statistikal, dan untuk pengindeksan arsip rumah sakit berdasarkan penyakit dan prosedur untuk penyimpanan data dan pengambilan data.


134

Tabel 8.2 Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) Kode Berdasarkan Penyakit Berikut ini adalah daftar kode penyakit dalam Volume 1 Kode Kategori (001-139) Penyakit menular dan parasitik (140-239) Neoplasma (240-279) Penyakit endokrin, gizi, dan metabolik serta disorder kekebalan (280-289) Penyakit darah dan organ pembentuk darah (290-319) Disorder mental (320-389) Penyakit sistem saraf dan organ perasa (390-459) Penyakit sistem sirkulasi (460-519) Penyakit sistem pernafasan (520-579) Penyakit sistem pencernaan (580-629) Penyakit sistem genitourinari (630-679) Komplikasi kehamilan, kelahiran, dan puerperium (680-709) Penyakit jaringan kulit dan subcutaneous (710-739) Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan sambungan (740-759) Anomali kongenital (760-779) Kondisi tertentu yang disebabkan pada periode perinatal (780-799) Gejala, tanda-tanda, dan kondisi yang sulit didefinisikan (800-949) Kecelakaan dan keracunan ICD-9-CM adalah publikasi tiga volume, diatur sebagai berikut: • Volume I: Penyakit: Daftar Tabular (Tabel 8.2) (dalam kode tiga digit tambah satu atau dua

digit setelah sebuah desimal, dengan pengecualian kode V (Tabel 8.3) dan kode E (Tabel 8.4), yang berupa dua digit tambah satu atau dua digit setelah sebuah desimal).

• Volume II: Penyakit: Indeks Aphabetikal • Volume III: Prosedur: Daftar Tabular dan Indeks Alphabetikal (prosedur-prosedur bedah,

diagnostik, dan therapeutik dalam kode dua digit tambah satu atau dua digit setelah desimal).

Volume I dan II mengandung informasi yang sama, tetapi penyakit-penyakit dalam Volume I didaftar secara numerik dan dalam Volume II didaftar secara alfabetik. Volume III ada daftar numerik dan alfabetikal dari prosedur.

Pemeriksa klaim diharapkan tuntuk memasukkan paling tidak tiga digit pertama dari kode diagnostik primer untuk tiap klaim, tergantung dari ketentuan perusahaan asuransi, dengan beberapa administrator meminta kelima digit untuk paling banyak tiga kode diagnostik. Pada beberapa kasus, kode dignostik menentukan tingkat manfaat yang dapat dibayar; oleh yang lain direkam hanya untuk maksud-maksud statistikal. Beberapa sistem komputer menyaring semua klaim untuk memastikan usia dan kelamin pasien serta kode prosedur konsisten dengan kode diagnostik.

Kode prosedur ICD digunakan pada tagihan rumah sakit. Kebanyakan administrator klaim non-Medicare juga menggunakan kode ini dalam sistem mereka.


135

Tabel 8.3 Kode Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) berdasarkan Penggunaan Pelayanan Kesehatan dan Status Kesehatan Kode berikut (disebut kode V) muncul pada belakang Volume I. Merupakan klasifikasi pengganti faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan berhubungan dengan pelayanan kesehatan Kode Subyek

(V01-V06) Orang yang rentan terhadap penyakit menular (V07-V09) Orang yang rentan terhadap penyakit yang membutuhkan isolasi dan/atau pelayanan

prophylpasalic (V10-V19) Orang yang rentan terhadap penyakit yang diwariskan (V20-V28) Orang yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dngan reproduksi dan

pertumbuhan (V30-V39) Bayi yang baru lahir menurut tipe kelahiran (V40-V49) Orang yang memiliki kondisi yang mempengaruhi status kesehatannya (V50-V59) Orang yang membutuhkan pelayanan kesehatan dengan prosedur-prosedur dan pelayanan

lanjutan tertentu (V60-V68) Orang yang membutuhkan pelayanan kesehatan dalam kondisi lainnya (V70-V82) Orang yang tidak memiliki diagnosa yang tidak diberikan selama pemeriksaan dan

investigasi individual dan populasi

Kode prosedur ICD digunakan untuk tagihan rumahsakit. Banyak administrator klaim non-Medicare yang juga menggunakan kode ini dalam sistem mereka.

Tagihan-tagihan Wajar dan Biasa (R&C)

Kebanyakan definisi pengeluaran yang tercakup termasuk sebuah pernyataan yang menyatakan bahwa mereka berada dibawah limit tagihan wajar dan biasa (R&C). Istilah itu didefinisikan sebagai berikut:

• Biasa: dalam jangkauan tagihan yang biasa (yang biasa ditagih oleh sebuah penyedia untuk pelayanan tertentu) diberikan oleh dokter yang memiliki pengalaman dan sejarah yang mirip untuk pelayanan yang asma dalam suatu daerah geografis tertentu.

• Wajar: bayaran yang telah memenuhi kriteria diatas atau justifiable jika mempertimbangkan kondisi khusus dari kasus diatas.


136

Tabel 8.4 Kode Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) yang Diakibatkan oleh Penyebab Luka Luar dan Keracunan Kode berikut (disebut kode E) tertulis dibelakang volume I. Ini merupakan klasifikasi pengganti dari penyebab-penyebab luar luka dan keracunan Kode Subyek (E800-E807) Kecelakaan rel kereta api (E810-E819) Kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor (E820-E825) Kecelakaan non-lalu lintas kendaraan bermotor (E826-E829) Kecelakaan kendaraan bermotor lainnya (E830-E838) Kecelakaan lalu lintas air (E840-E845) Kecelakaan transportasi udara dan ruang (E846-E848) Kecelakaan kendaraan yang tidak masuk klasifikasi lainnya (E850-E858) Keracunan tidak disengaja oleh obat-obatan, substansi obat, dan biologikal (E860-E869) Keracunan tidak disengaja oleh substansi cair dan padat, gas, dan udara/kabut (E878-E879) Reaksi abnormal atau komplikasi dari prosedur bedah dan medis (E880-E888) Jatuh tidak disengaja (E890-E899) Kecelakaan karena kebakaran dan api (E900-E909) Kecelakaan karena faktor-faktor alam dan lingkungan (E910-E915) Kecelakaan yang disebabkan oleh submersi, sesak nafas, dan benda asing (E916-E928) Kecelakaan lainnya (E929) Efek terlambat kecelakaan (E930-E949) Obat-obatan, substansi medisinal dan biologikal yang memberikan efek yang buruk

pada saat digunakan dalam terapi (E950-E959) Bunuh diri dan luka yang disebabkan oleh diri sendiri (E960-E969) Pembunuhan dan luka yang sengaja dilakukan oleh orang lain (E970-E978) Intervensi legal (E980-E989) Luka yang tidak diketahui apakah disengaja atau tidak (E990-E999) Luka karena perang Tagihan yang Tunduk pada Ketentuan Ini

Awalnya, limit tagihan R&C diaplikasikan pada tagihan bedah, termasuk untuk asisten dokter bedah dan anaesthologis. Limit tagihan R&C sekarang digunakan untuk berbagai pelayanan lainnya, termasuk pelayanan medis, radiologi dan patologi, perbaikan gigi, dan peralatan medis, obat-obatan, dan persediaan.

Limit tagihan R&C dapat digunakan oleh paket dengan cakupan yang terjadwal. Pada paket seperti itu, R&C yang lebih kecil atau jumlah yang tercatat yang dibayar.

Sumber-sumber Data

Pada paket yang tidak terjadwal (open-end), persentase wajar dan biasa atau limit tagihan ditentukan melalui penggunaan satu atau lebih sumber data baik secara tunggal ataupun secara kombinasi. Sebagai hasilnya, penentuan limit tagihan wajar dan biasa tidak sama diantara paket kesehatan. (Lihat Dasar Asuransi Kesehatan, Bagian B, Bab 3: Administrasi Klaim.)


137

Sumber data seperti itu dapat berasal dari sponsor atau administrator paket, seperti seorang pengusaha, perusahaan asuransi, atau organisasi pembayar klaim lainnya. Organisasi ini lalu dapat menghasilkan data tersebut secara internal, jika mereka mempunyai informasi yang cukup, atau membeli data dari sumber-sumber luar. Tanpa memperdulikan sumber data tersebut, tujuannya adalah untuk mewakili secara adil dan konsisten dengan jumlah yang ditagih oleh penyedia pelayanan kesehatan yang mirip untuk prosedur yang identikal atau mirip, biasanya dalam area geografis tertentu. Dari jumlah-jumlah ini, limit tagihan wajar dan biasa ditentukan oleh pengguna database.

Secara umum, ada dua metode yang berbeda untuk menghasilkan pilihan tagihan yang representatif berdasarkan prosedur dan berdasarkan area. Yang pertama adalah dengan menghasilkan beberapa statistik tagihan aktual dari arsip-arsip klaim yang terbaru; yang kedua adalah dengan membuat model dari jumlah tagihan yang diharapkan menggunakan faktor konversi dan unit nilai yang relatif bagi tiap prosedur.

Sebagai contoh, HIAA mengoperasikan sebuah program yang dikenal sebagai Prevailing Healthcare Charges System (PHCS), yang tergantung pada pendekatannya. Data tagihan yang sudah ditagih diambil setiap enam bulan dari 100 organisasi pembayar klaim diseluruh negri, termasuk perusahaan asuransi, administrator pihak ketiga, Paket Blue Cross dan Blue Shield, paket kesehatan gigi Delta, dan kelompok swa-asuransi. Data tersebut dikumpulkan, diproses, dan dilaporkan atas dasar 4 elemen berikut:

• Kode prosedur, • Area kode pos, • Tanggal pelayanan, dan • Jumlah tagihan yang ditagih.

Data tagihan dikumpulkan menjadi rata-rata tagihan, modus tagihan, dan tagihan pada delapan tingkat persentil yang menghasilkan display yang mirip dengan apa yang diperlihatkan pada tabel 8.5. Data yang disajikan memperbolehkan penggunanya untuk menggunakan informasi tersebut sebaik mungkin, termasuk penentuan limitasi tagihan wajar dan biasa.

Program PHCS juga membuat model tagihan yang diharapkan, yang dikenal sebagai tagihan turunan menggunakan faktor konversi dan unit relatif untuk data yang tagihan aktual tidak dapat diperoleh karena prosedurnya baru atau jarang dilaporkan.

Nilai relatif dimaksudkan untuk mereleksikan perbedaan – seperti waktu, keterampilan, parahnya penyakit, resiko pasien, dan resiko dokter – dalam prosedur dan pelayanan. Dua contoh daftar nilai relatif berdasarkan kode prosedur diterbitkan dalam Relative Values for Physicians dan Resource Based Relative Value Scale (RBRVS), yang digunakan oleh Medicare.

Faktor konversi hanya merupakan nilai dolar per unit dari nilai relatif. Mereka dikalkulasikan dengan membagi data tagihan aktual yang dapat diperoleh untuk sebuah prosedur dengan jumlah unit relatif yang diasosiasikan dengan prosedur tersebut. Tagihan turunan kemudian dapat dihitung untuk sebuah prosedur yang tidak mungkin diperoleh dengan mengalikan (1) nilai relatif prosedur tersebut dengan (2) faktor konversi dari bagian kode prosedur menjadi apa yang dihasilkan prosedur. Vendor lain menggunakan berbagai pendekatan alternatif permodelan lain untuk menyajikan tagihan mereka.


138

Table 8.5

HIAA - SURGICAL PREVAILING HEALTCARE CHARGES SYSTEM 03/01/96 - 02/28/97 AREA - XXX PROCEDURE NAME NUMBER MEAN MODE PERCENTILES

OF CHARGE CHARGE 50 60 70 75 80 85 90 95 CHARGE

49505 REP HERNIA INGUINAL 5 YRS & UP 908 1167 1000 1199 1200 1250 1460 1500 1500 1600 1799 49507 REP HERNIA INGUIN 5 YRS & UP-INCARC 44 1426 1800* 1500 1600 1700 1800 1800 1952 1975 2000 49520 REP HERNIA INGUINAL RECURRENT 97 1321 1500 1400 1500 1500 1500 1595 1680 1800 2000 49521 REP HERNIA INGUIN RECURRENT - INCARC 11 1632 2500* 1600 1700 1960 1960 1960 2500 2500 2500

49525 REP HERNIA INGUINAL SLIDING 27 1308 1200 1200 1470 1500 1680 1800 1800 2000 2500 49550 REP HERNIA FEMORAL ANY AGE 19 1217 1540* 1200 1500 1540 1540 1540 1584 2000 2000 49560 REP HERNIA INCISIONAL INITIAL 180 1503 1500 1500 1500 1670 1800 1828 1828 2123 2200 49561 REP HERNIA INCISIONAL - INCARCERATED 37 1541 1800 1700 1788 1800 1800 1800 2000 2000 2240

49565 REP HERNIA INCISIONAL - RECURRENT 32 1541 1500* 1500 1700 1800 1960 2000 2116 2116 2371 49566 REP HERNIA INCISIONAL RECUR - INCAR 12 1645 1500 1500 1850 1980 1980 2000 2000 2000 2754 49568 REP HERNIA INCISION/ IMPLANT MESH 149 560 500 500 500 675 700 750 750 800 800 49570 REP HERNIA EPIGASTRIC SIMPLE 29 1063 1418* 1150 1200 1238 1238 1418 1418 1418 1500

49572 REP HERNIA EPIGASTRIC - INCARCERATED 11 1244 1766* 1320 1500 1500 1600 1600 1766 1766 1766 49580 REP HERNIA UMBILICAL < AGE 5 28 1167 1216 1216 1216 1216 1216 1250 1250 1250 1250 UN 49582 REP HERNIA UMBILICAL < AGE 5 - INCARC 6 1168 1551* 615 615 1176 1500 1551 1551

49585 REP HERNIA UMBILICAL > AGE 5 148 1100 1000 1000 1160 1250 1470 1500 1500 1700 1800

49587 REP HERNIA UMBILICAL > AGE 5 - INCARC 54 1128 1100 1100 1200 1300 1320 1400 1470 1500 1600 UN 49590 REP HERNIA SPIGELIAN 8 1386 1943* 1000 1000 1100 1100 1500 1500 1943 1943 UN 49905 OMENTAL FLAP 6 1210 1540* 500 1177 1250 1250 1540 1540

CF 40490 - 49999 DIGESTIVE SYSTEM 35820 137.6 139.0 144.7 150.9 155.9 162.3 168.7 179.4 193.2

50020 DRAIN ABSCESS RENAL/ PERIRENAL 12 1098 850 850 850 900 900 992 1080 1080 3400 50080 NEPHROSTOLITHOTOMY PERCUT LESS 2 CM 9 2804 3050 2800 3050 3050 3050 3050 3050 3050 3050 50200 BIOPSY RENAL NEEDLE/ TROCAR 132 475 656 480 492 523 550 552 635 656 656 50220 NEPHRECTOMY W PART URETERECTOMY 38 2545 2500 2500 2500 2900 3040 3195 3300 3300 3641

50230 NEPHRECTOMY RAD W PART URETERECT 29 3602 4000 4000 4000 4000 4494 4500 4500 5280 5280 50234 NEPHRECTOMY W URETERECT SAME INCIS 10 3530 4530 3600 3600 4530 4530 4530 4530 4530 5755 50240 NEPHRECTOMY PARTIAL 19 3435 2500 3100 3800 4150 4275 4557 4557 5537 5537 50320 NEPHRECTOMY LIVE DONOR 11 4006 5834 3570 3720 4800 5834 5834 5834 5834 5834

50360 TRANSPLANT RENAL ALLOGRAFT 28 6086 5220 5520 7187 7250 7250 7250 7250 7557 8116 50365 TRANSPLANT RENAL W NEPHRECTOMY 16 5200 5200 5200 5200 5200 5200 5200 5200 5200 5200 50390 ASPIRATE/ INJECT RENAL CYST NEEDLE 43 461 571 555 566 566 571 571 571 571 571 50392 INSERT CATH RENAL PELVIS 46 593 485 551 600 600 722 722 736 736 740

50393 INSERT CATH URETER 28 657 800 618 618 800 800 853 870 876 1007 50394 INJECT FOR PYELOGRAPHY 127 144 153 150 150 153 153 153 153 153 153 50395 INTRODUCE GUIDE RENAL/ URETER 41 668 509 566 700 779 809 938 965 976 986 50398 CHANGE TUBE NEPHROSTOMY/ PYELOSTOMY 63 150 63 207 207 207 207 209 227 227 227

UN 50400 PYELOPLASTY (FOLEY Y) SIMPLE 8 2817 3750 1273 2015 2500 2500 3000 3750 3750 3750 50405 PYELOPLASTY COMPLICATED 15 4490 5260 5260 5260 5260 5260 5260 5260 5260 5260 50590 LITHORTIPSY EXTRACORP SHOCK WAVE 345 2224 2100 2100 2100 2500 2646 2646 3000 3000 3025 50684 INJECT FOR URETEROGRAPHY 25 130 150 150 150 150 150 150 150 150 150

50688 CHANGE URETEROSTOMY TUBE 13 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175 50690 INJECT FOR URETEROPYELOG/ ILIAL COND 21 102 93 93 93 93 100 100 130 142 164 50715 URETEROLYSIS 11 2061 2000 2000 2000 2400 2400 2400 2435 2435 2435

UN 50740 URETEROPYELOSTOMY 5 3380 3300 3300 3300 3300 3500 3500

COPYRIGHT HEALTH INSURANCE ASSOCIATION OF AMERICA 1975, 1977 (CPT ONLY COPYRIGTH 1983, 1986 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION)

AREA - XXX - XXX & AREAS ( XXX, XXX )


139

Aksi Bantahan Jika seorang pasien atau dokter tidak puas dengan penentuan yang manakah umum dan biasa, kantor klaim harus meminta dan mengevaluasi informasi tambahan apapun yang mungkin relevan. Biasanya, laporan operasi akan menyediakan informasi yang cukup tentang sebuah prosedur bedah yang dilakukan . Laporan dokter yang naratif juga mungkin bermanfaat dalam membayar tarif tertentu untuk pelayanan yang telah diberikan. Paket kelompok tunduk pada ketentuan permohonan dari ERISA. Beberapa undang-undang asuransi daerah juga merinci prosedur permohonan.

Koordinasi Manfaat

Koordinasi manfaat (COB) adalah proses ketika dua perusahaan asuransi, yang mengasuransikan orang yang sama untuk asuransi kesehatan dengan manfaat yang sama,untuk membatasi manfaat total hingga jumlahnya tidak melebihi jumlah aktual dari pengeluaran pelayanan kesehatan yang diizinkan yang terjadi.

Contohnya, misalkan seseorang yang memiliki 2 paket pelayanan kesehatan kelompok untuk manfaat biaya medis kelompok yang identik dan yang memberikan tagihan $1,000 dari pengeluaran pelayanan kesehatan. Logikanya, manfaat yang dapat diambil adalah sebesar $2,000, kecuali jika ada ketentuan COB dalam salah satu polis. Maksud dari COB adalah membatasi agar manfaat total yang dapat diterima seorang pemegang asuransi dibawah kedua paket tidak melebihi 100% dari pengeluaran yang diizinkan ($1,000 dalam kasus ini). Oleh karena itu, pemegang asuransi dicegah untuk mengambil keuntungan dari klaim asuransi kesehatan.

COB umumnya digunakan dalam kontrak asuransi kelompok, tetapi juga dilihat dalam polis individual. Paket individual memiliki istilah yang hampir sama dengan COB (yaitu, deductible bervariasi). Mereview rincian polis penting untuk memastikan apakah sebuah klaim betul atau tidak. Bagian ini membahas COB kelompok.

Urutan Penentuan Manfaat

Dibawah COB, poin pertama adalah menentukan paket manakah yang utama. Proses ini akan berbeda dari wilayah ke wilayah. Menggunakan Model Regulasi NAIC, jika hanya satu paket yang mamiliki ketentuan COB, paket yang tidak memiliki ketentuan COB membayar manfaatnya lebih dulu dan paket dengan ketentuan COB mengkoordinasikan manfaatnya dengan manfaat yang dibayar oleh paket lainnya.

Ketika kedua paket memiliki ketentuan COB, urutan penentuan manfaat umumnya adalah sebagai berikut:

• Nontanggungan/Tanggungan Manfaat dari paket yang mencakup orang tersebut sebagai karyawan, anggota, atau subscriber (maksudnya, selain tanggungan) ditentukan sebelum yang tercakup paket memasukkan orang tersebut sebagai tanggungan.

• Tanggungan Anak/Orang tua Tidak Terpisah atau Bercerai


140

Manfaat dari paket pada orang tua yang berulangtahun lebih awal ditentukan sebelum yang berulang tahun belakangan.

Jika kedua orangtua memiliki ulang tahun yang sama, manfaat paket yaang telah menutupi satu orangtua lebih lama ditentukan sebelum yang lebih baru.

Namun, jika paket yang satunya tidak memiliki peraturan yang disebutkan diatas, tetapi memiliki peraturan yang berdasarkan kelamin orangtua, dan jika, sebagai akibatnya, paket tidak setuju dengan urutan manfaat, peraturan berdasarkan kelamin akan menentukan urutan manfaat.

• Tanggungan anak/Orangtua Terpisah atau Bercerai Jika dua atau lebih paket menutupi seseorang sebagai tanggungan anak-anak dari orangtua yang terpisah atau brcerai, manfaat untuk sang anak ditentukan dalam urutan sebagai berikut: pertama, paket orangtua yang memegang hak perwalian; lalu paket pasangan (jika ada) orangtua yang memegang hak perwalian; dan terakhir, paket orangtua yang tidak memegang hak perwalian.

Namun, jika pengadilan menentukan bahwa salah seorang dari orangtua yang bertanggungjawab atas biaya kesehatan sang anak, dan orang tersebut bertanggungjawab membayar atau menyediakan manfaat paket dari orangtua tesebut yang mengetahui syarat-syarat itu, manfaat dari paket itu ditentukan lebih dahulu. Paket dari orangtua yang satunya adalah paket sekunder.

Jika pengadilan menentukan bahwa orangtua membagi hak perwalian, tanpa menyatakan salahsatu orangtua yang bertanggungjawab atas biaya pelayanan kesehatan sang anak, paket yang mencakup sang anak mengikuti peraturan penentuan manfaat untuk tanggungan anak-anak/orangtua yang tidak terpisah atau bercerai.

Karyawan aktif/inaktif. Manfaat paket yang menjamin seseorang sebagai karyawan (atau tanggungannya) yang belum di pecat atau pensiun ditentukan sebelum paket yang menjamin seseorang sebagai karyawan yang dipecat atau pensiun (atau tanggungannya). Jika paket yang satu lagi tidak memiliki peraturan ini, dan jika sebagai hasilnya, paket tersebut tidak menyetujui urutan manfaat, peraturan ini dianggap tidak berlaku.

Penerusan cakupan. Manfaat dari paket yang menutupi seseorang selain sebagai penerusan ditentukan sebelum paket yang menutupi orang sebagai penerusan Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) atau dibawah peraturan pemerintah daerah.

Panjang/Pendeknya Sebuah Cakupan. Jika tidak ada peraturan diatas yang menentukan urutan manfaat, manfaat paket yang menjamin seorang karyawan, anggota, atau pelanggan yang lebih panjang ditentukan sebelum menentukan untuk paket yang lebih pendek.

Administrasi COB

Sebelum ketentuan tersebut berlaku, perlu ditentukan apakah cakupan lainnya ada dan tepatnya manfaat apa saja yang dapat dibayar. Mendapatkan informasi ini tanpa bantuan pemegang polis kelompok, pemegang asuransi, penyedia pelayanan kesehatan, dan perusahaan asuransi lainnya hampir mustahil. Pentingnya dukungan masyarakat dan pemahaman dalam administrasi ketentuan COB tidak dapat dianggap enteng.


141

Sumber informasi cakupan multipel. Pemegang asuransi adalah sumber informasi utama tentang paket asuransi kesehatan lainnya dimana ia atau tanggungannya tercatat. Pemegang polis kelompok juga dapat memberikan informasi yang penting bagi perusahaan asuransi. Pertanyaan-pertanyaan mengenai asuransi kesehatan lainnya ditanyakan kepada pemegang asuransi dan kepada pemegang polis pada sebagian besar formulir klaim perusahaan asuransi. Formulir dokter (HCFA 1500) dan rumah sakit (UB-92) memiliki bagian-bagian khusus dimana penyedia memberitahukan apakah mereka mengetahui adanya cakupan lainnya.

Memproses klaim cakupan multipel. Umumnya klaim diproses berdasarkan jawaban atas pertanyaan yang ada diformulir klaim dan juga atas indikator lainnya tentang cakupan dobel atau lebih. Contohnya, jika si pemegang asuransi menyerahkan sebuah klaim biaya medis untuk pasangannya, dan formulir klaim mengindikasisikan bahwa pasangannya tersebut bekerja, ada kemungkinan bahwa ia memiliki asuransi kelompok. Indikator lainnya adalah, jika si pemegang asuransi menyerahkan foto kopi dari tagihan dan bukan yang asli. Masalah itu akan diusut apakah ia memiliki asuransi lainnya. Ketika nama perusahaan asuransi yang menjamin si pasangannya itu ditemukan, perusahaan tersebut akan dihubungi. Keuntungan dari saling tukar-menukar informasi dengan bebas bagi perusahaan asuransi sangat jelas. Hak untuk menerima dan mengeluarkan informasi yang diperlukan sesuai dengan ketentuan model NAIC vital untuk mendukung kerjasama antara perusahaan asuransi.

Seringkali hanya sebuah telepon ke kantor lokal perusahaan asuransi lain yang diperlukan untuk mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mengkoordinasi manfaat. Beberapa perusahaan asuransi mungkin akan lebih memilih menggunakan sebuah lembar pertanyaan DCI (Duplicate Coverage Inquiry). Formulir ini dirancang untuk memastikan keberadaan cakupan lainnya, pengeluaran yang diizinkan berdasarkan kontrak itu, dan manfaat yang daapt diperoleh jika tidak ada cakupan asuransi kelompok lain.

Satu masalah yang terjadi adalah sikap beberapa pemegang asuransi kepada konsep manfaat nonduplikasi. Perlunya membuat urutan pembayaran manfaat dan untuk menentukan pengeluaran yang diizinkan diantara perusahaan asuransi memerlukan komunikasi antara perusahaan – sebuah proses yang membutuhkan waktu. Dalam banyak kasus, perusahaan asuransi utama dapat menentukan dengan cepat bahwa ia merupakan yang utama dan akan membayar manfaatnya tanpa memperhatikan cakupan lain. Namun, perusahaan asuransi yang sekunder harus mengetahui apa yang telah dibayar perusahaan utama untuk menentukan manfaatnya secara tepat/ untuk menghindari timbulnya masalah pelayanan pelanggan yang muncul akibat penundaan klaim, kebanyakan perusahaan asuransi mencoba untuk menyelesaikan masalah COB dalam jangka waktu 30 hari.

Contoh-contoh COB

Tanpa ketentuan COB. Ny. Jones telah menyerahkan klaim sebesar $2.400 dengan perusahaan A dan perusahaan B. Perusahaan A menasuransikan Ny. Jones sebagai karyawan dengan paket yang menutupi 80% dari pengeluaran yang memenuhi syarat setelah membayar $100. Perusahaan B mengasuransikan ia sebagai tanggungan pasangan dibawah paket yang membayar 75% dari pengeluaran yang memenuhi syarat setelah membayar $100. Karena tidak adanya COB, maka kedua perusahaan tersebut harus membayarnya sebagai berikut:


142

Perusahaan A Perusahaan B Pengeluaran $2,400 Pengeluaran $2,400 Less deductible $ 100 Less deductible $ 100 $2,300 $2,300 x 0% koinsurans .80 x 75% koinsurans .80 Manfaat yang dibayar $1,840 Manfaat yang dibayar $1,725

Tanpa COB kedua perusahaan harus membayar manfaat penuh, dimana dalam kasus ini sebesar $3,565. sehingga pemegang asuransi akan menerima $1,165 lebih besar dari tagihan yang sebenarnya.

Dengan ketentuan COB. Menggunakan contoh yang sama, misalkan kedua paket memiliki ketentuan COB. Perusahaan A harus membayar pertama karena ia menanggung Ny. Jones sebagai karyawan. Karena perusahaan A membayar pertama, perusahaan tersebutlah yang membayar penuh, seakan-akan tidak ada cakupan yang satu lagi.

Dalam menentukan manfaatnya, perusahaan B harus mempertimbangkan cakupan yang diberikan oleh perusahaan A. Ketentuan NAIC COB mengharuskan pengeluaran yang diizinkan dalam polis-polis kelompok menjadi pengeluaran yang diizinkan untuk setiap polis kelompok. Oleh karena itu, dalam perhitungan manfaatnya, perusahaan B harus memasukkan pengeluaran apapun yang diizinkan dibawah paket perusahaan A. Sekali saja perusahaan A menentukan dan membayar manfaatnya, klaimnya Ny. Jones lalu dipertimbangkan oleh perusahaan B.

Gantirugi COB hingga 100% dari pengeluaran yang diizinkan. Dalam kasus ini, kedua perusahaan harus membayar Ny. Jones sebagai berikut:

Perusahaan A Perusahaan B

Pengeluaran $2.400 Pengeluaran $2.400 Less deductible $ 100 Dikurangi manfaat perusahaan A $1.840 $2.300 $ 560 x 80% koinsurans .80 Manfaat yang dapat dibayar $1.840

Dibawah COB, perusahaan B hanya membayar $560 dan bukan $1.725 seperti dalam contoh sebelumnya. Ny. Jones menerima $2.400. Metode ini menghasilkan penghematan dana bagi perusahaan B sebanyak $1.165, berkat Ny. Jones yang akan diterapkan pada klaim apapun dimasa depan yang diserahkannya pada perusahaan B selama periode determinasi klaim. Kredit ini dapat digunakan untuk menyediakan manfaat yang mungkin tidak akan dibayar. Contohnya, jika polis dengan perusahaan A tidak menutupi tagihan kamar rumah sakit dan manfaat lain yang umum untuk item ini dari perusahaan B sebanyak 80%, pengiritan dana berkat Ny. Jones memungkinkan paket perusahaan B untuk membayar biaya penuh kamar tidur rumah sakit. Efek dari COB dalam kasus Ny. Jones adalah adanya 2 perusahaan asuransi yang memberikannya gantirugi sebesar $2.400 dan memiliki kredit sebanyak $1.165 dengan perusahaan B yang dapat digunakan untuk mengganti rugi penuh pengeluaran lainnya yang tidak tercakup dalam periode klaim.


143

Dalam contoh sebelumnya, Ny. Jones diganti 100% dari pengeluaran medisnya, walaupun ia tidak mendapatkan keuntungan dari klaim. Akibatnya, COB menghilangkan ketentuan penekanan biaya yang dibuat dalam paket, yaitu ketentuan deductible dan koinsurans. Keprihatinan tentang keputusan seperti itulah yang membuat NAIC merekomendasikan pemerintah daerah mengizinkan perusahaan asuransi untuk mengurangi manfaat hingga ke tingkat dibawah 100% dari pengeluaran yang diizinkan. Dibawah ini adalah contoh-contoh dari dua metode alternatif menghitung COB.

Alternatif 1: total pengeluaran yang diizinkan dengan koinsurans. Dibawah metode perhitungan COB ini, paket sekunder diizinkan membayar perbedaan antara beberapa persentase (umumnya tingkat koinsurans, 80%) dari total pengeluaran yang diizinkan yang diserahkan dan jumlah yang dibayar oleh karier primer. Dalam contoh diatas, kedua perusahaan harus membayar Ny. Jones sebagai berikut:

Perusahaan A Perusahaan B

Pengeluaran $2.400 Pengeluaran $2.400 Less deductible $ 100 x 80% koinsurans .80 $2.300 $1.920 x 80% koinsurans .80 Dikurangi manfaat perusahaan A $1.840 Manfaat yang dibayar $1.840 Manfaat yang dibayar $ 80

Alternatif 2: pendekatan pemeliharaan manfaat. Dibawah pendekatan ini, paket sekunder (perusahaan B) diizinkan membayar perbedaan antara apa yang seharusnya dibayar jika ia menjadi paket primer dan apa yang telah dibayar paket primer (perusahaan A). Metode ini sering disebut ketentuan nonduplifikasi manfaat.

Dalam contoh yang menyangkut Ny. Jones, setiap perusahaan harus membayar sebagai berikut: Perusahaan B (primer) Perusahaan A

Pengeluaran $2.400 Pengeluaran $2.400 Less deductible $ 100 Less deductible $ 100 $2.300 $2.300 x 70% koinsurans .75 x 80% koinsurans .80 Manfaat yang dibayar $1.725 Manfaat yang dibayar $1.840

Karena pembayaran perusahaan A melebihi pembayaran perusahaan B ($1840>$1725), tidak ada manfaat yang diberikan.

Eksklusi Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya

Banyak paket biaya medis utama memasukkan klausa eksklusi ini. Dibawah ketentuan seperti itu, klaim pendaftar yang baru diasosiasikan dengan kondisi medis yang telah ada sebelumnya tidak ditutupi dibawah kontrak atau polis selama periode tertentu (misalnya, 6 bulan). Penggunaan eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya mencegah individu mempermainkan


144

sistem dengan sering berganti antara cakupan dan tidak ada cakupan, atau antara paket yang lebih komprehensif dan kurang komprehensif, menurut keperluannya akan pelayanan medis.

Umumnya, sebuah perusahaan asuransi tidak mengevaluasi setiap individual untuk kondisi medis yang telah ada sebelumnya jika ia menjadi terasuransi untuk pertama kalinya. Melakukan itu bukan merupakan tindakan yang hemat biaya. Hanya setelah orang itu telah mengajukan satu atau lebih klaim barulah administrator klaim memeriksa aplikasi individu atau sumber-sumber informasi medis lain bagi keberadaaan kondisi yang telah ada sebelumnya. Jika kondisi seperti itu didokumentasikan, pembayaran boleh ditolak untuk klaim yang berhubungan dengan kondisi yang telah ada sebelumnyayang berawal selama periode eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya yang tertulis di kontrak atau polis individu.

Perusahaan asuransi harus memastikan bahwa ketentuan kontrak yang berhubungan dengan kondisi yang telah ada sebelumnya sesuai dengan peraturan daerah. Banyak propinsi telah membatasi periode eksklusi maksimum, definisi kondisi yang telah ada sebelumnya, atauaspek-aspek lain dari eksklusi-eksklusi yang telahada sebelumnya. HIPAA tahun 1996 membuat persyaratan federal baru tentang penggunaan eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya oleh perusahaan asuransi pada pasar kelompok. Satu persyaratan HIPAA, khususnya, memberikan efek yang besar pada administrasi klaim. Dibawah HIPAA, perusahaan asuransi tidak boleh menolak pembayaran klaim dibawah eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya sebelum individu tersebut dinotifikasi secara tertulis tentang lamanya periode eksklusinya. (Persyaratan ini tidak muncul dalam pasal itu sendiri, tetapi terdapat dalam interim peraturan terakhir yang disahkan pada tanggal 8 April 1997, untuk mengimplementasi ketentuan portabilitas, akses, dan pembaharuan HIPAA.)

Sebagai hasil dari persyaratan HIPAA ini, perusahaan asuransi yang ada dalam pasar kelompok dibebani oleh tanggungjawab yang baru ketika mengkelola klaim dibawah kontrak atau polis-polis yang mengandung eksklusi-eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya. Dalam waktu yang berdekatan dengan tanggal pendaftaran karyawan baru, perusahaan asuransi harus mengevaluasi dokumentasi orang tersebut sebelum cakupan, jika ada (seperti yang diberikan untuk dibawah HIPAA); mengurangi periode eksklusi per bulan untuk mengkualifikasi cakupan sebelumnya; dan memberitahukan pendaftar tentang lamanya periode eksklusi dirinya, tidak memperdulikan apakah orang tersebut telah mengajukan klaim atau belum. Proses ini akan menambah biaya administrasi cakupan kelompok yang menggunakan eksklusi-eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya.

HIPAA tidak membuat limit penggunaan eksklusi-eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya pada pasar individual, tetapi memberikan satu pengecualian. Perusahaan asuransi tidak boleh memberlakukan limitasi kondisi yang telah ada sebelmunya pada cakupan yang diberikan kepada individu yang memenuhi syarat untuk portabilitas kelmopok-ke-individu dibawah pasal tersebut.

Kewenangan yang Berhubungan Dengan Klaim dan Investigasi

Dua kewenangan umum yang berhubungan dengan klaim adalah penugasan manfaat dan pelepasan informasi.


145

Penugasan Manfaat

Penugasan manfaat terjadi jika pemegang asuransi menizinkan perusahaan asuransi membayar manfaat langsung kepada penyedia pelayanan kesehatan (dokter, rumah sakit, dan sebagainya). Pada kasus seperti itu, perusahaan asuransi mengeposkan atau mentransfer dananya secara elektronis langsung ke penyedia medis. Formulir standar (HCFA 1500 dan UB-92) memiliki tempat spesifik yang menyediakan informasi semacam ini. Penugasan manfaat mungkin akan menggunakan berbagai bentuk tetapi dalam sebagian besar kasus, akan ada tandatangan asli dari pasien atau pernyataan “assignment on file”. Jika terlibat lebih dari satu perusahaan asuransi, penting bagi pemeriksa klaim untuk memastikan perusahaan asuransi yang manakah yang dimaksud.

Pelepasan Informasi

Kerahasiaan informasi medis sangat penting dalam pembayaran klaim. Ada peraturan daerah dan pemerintah yang mengatur pelepasan informasi medis. Penandatanganan pemegang asuransi pada kebanyakan formulir klaim biasanya juga mencakup perizinan pelepasan informasi medis dari penyedia pelayanan medis yang diperlukan untuk memproses klaim. Jika tidak ada surat kuasa seperti itu atau berada dalam propinsi yang memiliki peraturan yang lebih ketat, pemeriksa klaim harus mendapatkan surat izin yang lebih spesifik langsung dari pemegang asuransi atau pasien, sebelum meminta informasi medis dari penyedia pelayanan medis.

Prinsip-prinsip Investigasi Klaim

Assosiasi Klaim Internasional (International Claim Association, ICA), membuat prinsip berikut bagi administrasi klaim kesehatan dan hidup, untuk menjaga kepercayaan masyarakat terhadap industri asuransi, yang digunakan perusahaan asuransi sebagai garis-garis besar dalam praktek perusahaan dalam investigasi klaim:

• Siapa saja yang memiliki atau percaya bahwa ia patut mendapatkan klaim berhak atas perlakuan yang sopan dan adil, serta akan mendapatkan komunikasi mengenai klaim tersebut secepatnya.

• Setiap penuntut klaim berhak atas investigasi yang cepat tentang semua fakta, sebuah evaluasi yang objektif, dan akan diberikan klaimnya setelah liabilitasnya jelas.

• Penuntut klaim harus diperlakukan secara adil dan tanpa konsiderasi kecuali yang tertera dalam ketentuan kontraknya.

• Penuntut klaim tidak diwajibkan untuk melakukan litigasi yang tidak diperlukan untuk mendapatkan klaimnya, dan ketidak berhasilan untuk menyelesaikan suatu klaim mempengaruhi penyelesaian polis lain atau bagian lain dari polis.

• Mengenali kewajiban untuk membayar semua klaim yang sah, juga ada kewajiban untuk melindungi masyarakat pembeli asuransi dari biaya yang membengkak yang disebabkan oleh penipuan atau klaim yang tidak seharusnya diajukan.

• Prosedur dan praktek akan dibuat untuk mencegah salah pengertian fakta-fakta atau ketentuan polis yang penting, untuk menghindari keuntungan yang tidak adil yang dikarenakan oleh pengetahuan yang lebih, dan untuk merawat kerahasiaan dan keutamaan arsip-arsip klaim asuransi yang akurat.


146

• Standar-standar yang masuk akal akan diberlakukan untuk membayar personal, sistem, dan prosedur yang baik untuk melayani klaim dengan efektif. Standar-standar ini dibuat sedemikian rupa agar tidak terdapat penundaan atau persyaratan yang tidak diperlukan, pemaksaan teknikalitas, dan pemeriksaan atau appraisals yang berlebihan. Personel klaim akan didukung dan dibantu dalam penambahan pengetahuan, keterampilan, dan profesionalisme pada area administrasi klaim.

Biasanya investigasi diperlukan karena informasi klaim tidak cukup atau jelas atau meragukan dalam hal apakah biaya tersebut memenuhi syarat berdasarkan ketentuan paket. Menjelaskan hal-hal yang meragukan dapat dilakuan lewat telepon kepada pemegang asuransi atau dokter yang bertugas. Pemeriksa klaim seharusnya yang menanganinya dengan cara menelepon, mendokumentasikan pembicaraan, dan mengajukan biayanya.

Beberapa investigasi wajib bagi kerugian-kerugian yang terjadi selama periode yang meragukan dalam kontrak dan bukti tertulis akan dicari. Kebanyakan kesalah pahaman menyangkut sejarah kesehatan pendaftar sebelum tanggal efektifitas kelompok atau tanggal pendaftaran karier individual. Tujuan investigasi klaim selama periode meragukan adalah untuk mengembangkan informasi yang terperinci tentang pelayanan pemegang asuransi yang terjadi sebelum tanggal-tanggal ini. Dokter yang merawat pemegang asuransi dan rumah sakit atau klinik yang baru dimasuki dihubungi. Tanggal-tanggal gejala dan/atau pelayanan didapatkan dari dokter, pembuatan diagnosis, dan tanggal pemegang asuransi diberitahukan hasil pemriksaan dokter. Untuk karier kelompok dan individual, informasi yang didapat mungkin akan berubah menjadi limitasi kondisi yang telah ada sebelumnya, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini.

Tipe-tipe investigasi klaim lain termasuk menetukan:

• Apakah pelayanan tersebut benar-benar diperlukan, • Status pelajar seorang tanggungan, atau • Apakah terjadi penipuan.

Semua investigasi diatas adalah imperatif bagi si pemeriksa untuk bekerja secara cepat dan teliti, dokumentasi dari keputusan yang ia ambil, dan berkomunikasi dengan pemegang asuransi selama proses. Kebanyakan propinsi meminta pemeriksaan lanjutan untuk informasi yang diperlukan dengan periode tertentu. Sebuah telepon mungkin akan membuat penyedia pelayanan medis memberikan informasi yang diperlukan. Ketika mereview informasi tersebut, pemeriksa akan menentukan apakah klaim dapat dibayar atau tidak. Jika hasil dari investigasi adalah penolakan untuk membayar klaim, sebuah penjelasan tertulis yang mendetil harus dikirim ke pemegang asuransi.

Tuntutan dan Denda

Litigasi klaim asuransi biaya medis telah naik dengan cepat dalam tahun-tahun terakhir. Bertambahnya kompleksitas bisnis dan juga bertambahnya kesadaran pada pihak penuntut klaim mengenai kemudahan litigasi sebagai cara untuk mendapatkanmanfaat dimana mereka merasa berhak mendapatkannya telah mendukung trend ini.


147

Sekarang ini ada prinsip hukum yang telah diterima bahwa sebuah kontrak asuransi mengandung suatu perjanjian kepercayaan dan penanganan yang adil pada kedua belah pihak. Sebagai tambahan, banyak hukum daerah termasuk ketentuan yang berhubungan dengan praktek dagang yang tidak adil. Umumnya, beban bukti ada pada perusahaan asuransi ketika klaim yang dimaksud menjadi obyek litigasi. Ini menjadikan perusahaan asuransi memperhatikan klaim seperti yang tertera di polis, cenderung ke arah yang menguntungkan pemegang asuransi, dan hanya mengurus litigasi masalah-masalah polis yang dapat ditetapkan dengan jelas.

Sebuah tuntutan hukum klaim asuransi dapat dipandang sebagai aksi tiga pilar: (1) pelanggaran kontrak, (2) penggantian kerusakan, dan (3) denda kerusakan.

Pelanggaran Kontrak

Untuk menentukan apakah sebuah pelanggaran kontrak terjadi atau tidak, pengadilan harus menentukan apakah perusahaan asuransi telah menahan manfaat dengan tidak semestinya. Jumlah dari kerusakan yang terjadi berhubungan dengan jumlah klaim yang ditahan.

Penggantian Kerusakan

Untuk menentukan apakah seorang penuntut klaim berhak atas penggantian kerusakan, pengadilan harus menentuan apakah perusahaan asuransi mengambil keputusan dengan tidak adil dengan cara menahan manfaat dan apakah aksi seperti itu, sebagai akibat, menyebabkan kesulitan keuangan atau stress emosional pada penuntut klaim. Jumlah yang diminta umumnya lebih tinggi daripada yang terdapat pada pelanggaran kontrak dan tergantung dengan kesulitan atau penderitaan yang terjadi.

Denda kerusakan

Hukuman diluar kontrak dimaksudkan untuk menghukum perusahaan asuransi untuk kesalahan yang dilakukan secara sengaja disebut denda kerusakan. Dimasa lalu, suatu tindakan hukum yang menyangkut sebuah polis asuransi kesehatan, kerusakan diatas limitasi manfaat polis tidak memungkinkan bagi pelanggaran sebuah kontrak, walaupun pelanggaran oleh perusahaan asuransi ditemukan dilakukan dengan sengaja dan merupakan penipuan. Limit pada kerusakan ini yang didasarkan entah pada batasan-batasan hukum ini yang mengatakan hanya jumlah yang tertulis dalam kontrak dapat diberikan kepada pihak manapun dalam kontrak atau interpretasi hukum umum oleh pengadilan.

Batasan sejarah ini berubah pada tahun 1964, ketika sebuah juri memberikan keputusan melawan liabilitas sebuah perusahaan asuransi untuk denda kerusakan sebesar $27.000. Namun, jumlah itu berkurang menjadi $1.500. Pada tahun 1966, sebuah tindakan denda kerusakan dibawah sebuah polis asuransi kesehatan sebesar $500.000, yang akhirnya berkurang menjadi $200.000. Sejak tahun 1966, kerusakan yang dapat di hukum telah diberikan dalam banyak kasus untuk jumlah-jumlah yang semakin besar, beberapa berjuta-juta dolar besarnya.

Tes umum yang digunakan untuk menentukan apakah denda kerusakan harus dilaksanakan jika membutuhkan bukti dari pemegang asuransi mengenai perlakuan perusahaan asuransi yang menolak memberikan manfaat sehingga menyebabkan kerusakan yang lumayan


148

besar dan juga dilakukan dengan sengaja serta dengan niat jahat, melalui penipuan, secara opresif, atau melanggar hukum. Oleh karena itu, pemeriksa klaim harus mendemonstrasikan dan mendokumentasikan niat baik perusahaan asuransi dalam penanganan klaim mereka dengan jelas.

Kemungkinan paket manfaat karyawan (yang tercakup dibawah Judul I ERISA, seperti yang telah diperbaharui) dapat dituntut untuk kerusakan yang dapat di hukum dikurangi, walaupun tidak dihilangkan sepenuhnya, oleh keputusan Pengadilan tertinggi AS dalam kasus Perusahaan Asuransi Jiwa Pilot vs. Dedeaux. Keputusan Asuransi Jiwa Pilot tersebut menyatakan bahwa tindakan hukuman umum pemerintah daerah batal karena paket ERISA. Sebagai akibat dari keputusan ini dan keputusan-keputusan lainnya, tampaknya, undang-undang pemerinah daerah yang berlaku bagi kerusakan yang dapat di hukum bertentangan dengan ERISA. Paket manfaat karyawan dapat dituntut dibawah ERISA itu sendiri untuk pengeluaran-pengeluaran lain, seperti biaya legal, dan perihal liabilitas untuk kerusakan-kerusakan yang dapat diganti dan di hukum dibawah ERISA belum diputuskan oleh Pengadilan Tertinggi.

Dalam kasus apapun, praktek penanganan klaim yang baik mengurangi kemungkinan perusahaan asuransi terkena litigasi, terutama denda kerusakan. Pertimbangan utama pada praktek seperti itu harus masuk akal dari sudut pandang pemegang asuransi. Oleh karena itu, administrator klaim harus;

• Mengakui bon klaim secepat mungkin dan menjelaskan kepada penuntut klaim apapun alasan keterlambatan yang diperkirakan.

• Menginvestigasi klaim dengan cepat, teliti, dan keseluruhan untuk mendapatkan semua fakta, terutama yang mendukung pembayaran klaim.

• Mengambil tindakan yang konsisten dengan filosofi perusahaan asuransi dan juga praktek dan prosedur yang berlaku. Omisi apapun dapat dipandang sebagai keteledoran.

• Mendokumentasi keseluruhan berkas klaim dengan informasi faktual, tidak memasukkan pendapat pribadi atau orang lain, dan merinci segala tindakan, termasuk telepon.

• Menghindari penggarisbawahan atau penekanan sebagian dari arsip klaim. Penggarisbawahan dan penekanan dapat memberikan anggapan bahwa perusahaan asuransi berprasangka buruk mengenai fakta tertentu atau pendapat yang tertulis dalam arsip klaim.

• Membuat keputusan berdasarkan fakta yang kuat, bukan asumsi, impresi, atau prejudis.

Sebelum menolak sebuah klaim atau mengakhiri sebuah manfaat, administrator klaim harus menanyakan:

• Apakah saya telah bertindak seharusnya, dengan adil, dan cepat? • Apakah saya telah bertindak menurut kepentingan pemegang asuransi dengan konsiderasi

yang paling tidak sama dengan yang diberikan oleh perusahaan asuransi? • Apakah ada hal lain yang dapat saya lakukan untuk memberikan penyebab agar klaim

tersebut disetujui?

Penuntut klaims harus diberi nasihat mengenai hak-hak mereka untuk mengadukan dan didukung untuk memberikan bukti-bukti atau informasi tambahan yan mungkin dapat membantu pengklaiman manfaat. ERISA mengharuskan bahasa pengaduan menyertai penolakan klaim.


149

Pemrosesan Klaim Elektronik Tidak seperti proses keputusan klaim manual dimasa lalu, keputusan klaim di masa kini

ditangani dengan sistem yang otomatis, apakah itu dibuat sendiri atau dibeli, yang disimpan dalam komputer perusahaan asuransi. Data yang relevan dari klaim yang diajukan dimasukkan ke dalam sistem. Data ini termasuk nomer social security, nomer polis, nama pasien, kode diagnosis, tanggal pelayanan, kode prosedur, dan bayaran. Pemeriksa diharapkan untuk mereview dan mengevaluasi data serta, tergantung pada seberapa majunya sistem keputusan, menentukan manfaat dan menyetujui klaim sesuai dengannya. Dengan sistem yang kurang canggih, proses penanganan kaim memakai tenaga manual yang lebih banyak, karena pemeriksa harus melakukan beberapa fungsi yang lebih mendasar, seperti perhitungan matematis yang ada dalam menentukan manfaat.

Beberapa sistem menggunakan logika program yang membuat edit-edit tertentu

dilakukan sebelum dilihat oleh pemeriksa. Sistem tersebut menandai hal-hal yang harus dilihat oleh pemeriksa. Contohnya, sistem mungkin akan menandai kode prosedur yang sudah kadaluarsa, meminta kode CPT yang baru sebelum melanjutkan pemeriksaan.

Efisiensi sistem keputusan klaim didukung dalam cara dimana klaim diajukan, diterima,

dan dipresentasikan kepada sistem itu sendiri. Ada kecenderungan yang selalu bertambah dari klaim kertas kearah pengajuan klaim elektronik, dan mengurangi beban klerikal, seperti membuka, menyortir, dan menyebarkan surat-surat. Tugas-tugas seperti itu memakan waktu banyak dan cenderungan menimbulkan masalah pengontrolan kuaitas. Penukaran Data Elektronik (EDI)

Penukaran data elektronik (EDI) adalah proses sistem komputer otomatis yang mengirim data antara dua komputer. EDI telah digunakan selama duapuluh tahun dalam industri-industri seperti bank, transportasi, dan pelayanan keuangan, tetapi tidak digunakan secara luas dalam industri pelayanan kesehatan hingga beberapa tahun terakhir. Data yang ditransmit melalui EDI biasanya berupa transaksi bisnis seperti pemesanan atau pembayaran untuk pelayanan atau barang yang diterima. Dalam industri pelayanan kesehatan, transaksi bisnis yang mungin ditransmit melalui EDI mungkin akan berupa pengajuan klaim medis, pembayaran klaim, eligibilitas untuk cakupan pelayanan medis dan permintaan status klaim. Tujuan terakhir dari EDI dalam industri asuransi kesehatan adalah untuk mentransmit secara elektronis semua transaksi asuransi antara penyedia dan pembayar.

Ada banyak manfaat dari EDI. Manfaat tersebut antara lain adalah kualitas klaim yang meningkat dari format-format dan transmisi-transmisi standar, pengajuan dan pembayaran klaim yang lebih cepat, serta pengurangan biaya administratif yang signifikan. Biaya-biaya administratif yang tinggi telah diketahui sebagai penyebab utama tingginya biaya-biaya dalam industri pelayanan kesehatan zaman sekarang. Di AS sendiri, ada kurang lebih 4 bilyun klaim medis yang diajukan per tahun. Diperkirakan, $100 bilyun dihabiskan tiap tahunnya untuk memproses kertas yang diasosiasikan dengan klaim medis dan pembayaran. Jika industrai pelayanan kesehatan berpindah ke EDI, diperkirakan akan terjadi penghematan antara $8 bilyun dan $20 bilyun per tahunnya.


150

Pada tahun 1990, HIAA melakukan survei sistem kode dan klaim yang digunakan oleh perusahaan-perusahaan asuransi dalam industri. Melihat langkah-langkah yang diambil dalam 5 tahun terakhir – termasuk review Congress mengenai biaya administratif industri; pembentukan dan penswastaan Workgroup EDI (WEDI), yang memberikan informasi tentang perkembangan EDI kepada industri; serta pengembangan standar-standar data Institut Standar Nasional Amerika (ANSI) untuk transaksi yang digunakan oleh industri – HIAA mensurvei kembali anggota-anggotanya pada tahun 1995 untuk mengumpulkan informasi tentang status industri asuransi kesehatan.

Hasil-hasil dari survei tahun 1995 mengindikasikan bahwa ada kenaikan yang dramatis pada jumlah klaim dan persentase klaim total yang diterima secara elektronis. Secara keseluruhan, perusahaan-perusahaan melaporkan menerima 24% dari klaim mereka secara elektronik; 19% dari klaim dokter, 24% dari klaim rumah sakit dan 36% klaim lainnya (dental, laboratorium, resep obat, dan sebagainya) diterima secara elektronis. Sedangkan pada tahun 1990, responden mengindikasikan bahwa hanya 1% dari klaim dokter dan 2% dari klaim rumah sakit yang diterima secara elektronis.

Kecenderungan menuju penukaran data elektronis menjadi lebih terfokus ketika dibuat peraturan HIPAA tahun 1996 menangani masalah yang ditimbulkan oleh bentuk kertas, telepon, dan penundaan komunikasi yang diasosiasikan dengan administrasi asuransi dan perlunya untuk mengembangkan standar dimana transaksi-transaksi ini dapat dilakukan secara elektronis. Industri memperkirakan bahwa implementasi penuh dari ketentuan ini akan menghemat hingga $9 bilyun per tahun biaya operasional, yang juga termasuk administrasi klaim, tanpa mengurangi kualitas ataupun jumlah pelayanan kesehatan.

Sekretaris Health and Human Services (HHS) harus mengadopsi berbagai standar untuk bermacam-macam transaksi asuransi kesehatan pada bulan Febuari 1998. lalu industri asuransi kesehatan memiliki 24 bulan untuk mengimplementasikan standar-standar tersebut, dengan paket kecil (seperti yang ditentukan oleh Sekertaris) memiliki 36 bulan untuk pengimplementasian.

Keputusan Klaim Elektronik

Klaim yang diterima secara elektronis dapat dipresentasikan secara efisien ke sistem keputusan perusahaan asuransi. Banyak sistem memiliki sebuah interfase antara penerjemah EDI, yang bertanggungjawab atas pemetaan format data yang diterima menjadi format yang dapat digunakan sistem itu, dan logika keputusan. Data klaim dapat diterima secara elektronis, diberikan ke sistem keputusan klaim secara elektronis, melalui edit klaim dasar secara elektronis, dikeputusan menurut ketentuan polis secara elektronis, dan dilepas secara elektronis, dengan sebuah penjelasan manfaat (EOB) yang di kirim kepada pemegang asuransi dan/atau penyedia; dalam beberapa situasi, sebuah tranfer dana elektronis (EFT) dari manfaat dapat dilakukan terhadap pihak yang seharusnya. Sehingga, bon klaim elektronis dikelompokkan dengan keputusan elektronis dan memberikan lingkungan yang bebas tangan dimana klaim diterima dan dikeputusan dengan tepat waktu dan secara efisien.

Kemajuan-kemajuan ini dalam penanganan klaim, tidak boleh mengurangi peran pemeriksa dalam proses penanganan klaim. Keputusan elektronik mengizinkan klaim yang lebih mudah atau low dollar ditangani sistem, membebaskan pemeriksa untuk mengkonsentrasikan diri pada klaim yang lebih rumit dan kompleks. Seiring dengan berevolusinya sistem keputusan


151

klaim, masa depan lingkungan klaim akan menjadi lebih tergantung pada sistem untuk melakukan logika keputusan dasar, menggunakan logika yang berdasarkan peraturan dan berdasarkan kasus untuk menentukan eligibilitas dan manfaat dengan benar. Sistem klaim juga akan menggunakan sebuah database rasional untuk mengatur data eligibilitas dan klaim, menggarisbawahi semua tindakan yang menyangkut pemegang asuransi tertentu, termasuk penanganan klaim dan telepon.

Sebuah manfaat dari sistem keputusan dengan cara ini adalah dalam kemampuannya untuk melaporkan dan mengusut. Fungsi audit ditingkatkan karena laporan dapat dibuat berfokuskan pada bagian manapun dari data klaim. Review penanganan klaim pada daerah tertentu, pemegang asuransi tertentu, kode diagnosis tertentu, kode prosedur tertentu, dan sebagainya dapat dilakukan tanpa membutuhkan tenaga klerikal yang banyak.

Kesimpulan

Proses keputusan klaim biaya medis telah berevolusi. Dalam beberapa kasus, proses tersebut telah disederhanakan, terutama akibat dari ditemukannya sistem bon elektronik dan sistem keputusan klaim yang canggih. Namun, dalam situasi lain, seperti managed care, fungsi penanganan klaim menjadi lebih terlibat. Sebuah pelayanan yang diberikan mungkin dilihat dari berbagai sudut, tergantung pada ketentuan polisdari pemegang asuransi itu. Sebuah paket rumah sakit-bedah mungkin akan memberikan satu tingkat manfaat, paket medis utama mungkin akan memberikan tingkat yang lain, sementara sebuah paket PPO mungkin akan memberikan tingkat yang lain lagi. Kenaikan kompleksitas dari praktek medis dan juga rencana kode yang rumit untuk diagnosa dan kode prosedur membuat pemeriksa memelihara tingkat keahlian yang tinggi dalam terminologi medis, literasi komputer, serta interpretasi kontrak. Dimasa depan, si pemeriksa dapat memperkirakan untuk berkonsentrasi pada klaim yang lebih kompleks dan lebih besar. Si pemeriksa harus dapat menyesuaikan diri pada perubahan-perubahan dalam industri asuransi dan yang berhubungan dengannya serta memberikan tingkat kualitas yang tinggi dalam lingkungan yang berorientasi pada produksi.

Istilah Penting Assignment Izin untuk menyebarkan informasi Auto-adjudicate Pelanggaran kontrak Pendekatan khusus kartu Pendekatan klaim-kit Pelayanan klaim saja (CSO) Koinsurans Compensatory damages Koordinasi manfaat (COB) Terminologi Prosedural Baru (CPT) Deductible Submisi langsung

Duplicate coverage inquiry (DCI) Tukar-menukar data elektronik (EDI) Transfer dana elektronik (EFT) Penjelasan manfaat-manfaat (EOB) Administrasi klaim kantor cabang Administrasi klaim kantor pusat Asosiasi Klaim Internasio- nal (ICA) Klasifikasi penyakit Inter- nasional (ICD)

Lifetime maksimum Manfaat maksimum Daftar determinasi manfaat (OBD) Submisi pemegang polis Sistem Tagihan Perawatan Kesehatan Prevailing (PHCS) Kondisi yang telah ada Sebelumnya Punitive damages Tagihan reasonable & Customary (wajar dan biasa (R&C)) Administrator pihak ketiga (TPA)


152

Bab IX Isyu Industri Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan

Aspek Legal

Sistem Distribusi

Kecenderungan Biaya

Reformasi Medicare

Ringkasan

Pendahuluan

Selama 20 tahun terakhir, bisnis yang menyediakan asuransi biaya medis telah dikenal di masyarakat. Perubahan-perubahan mendasar telah terjadi terhadap siapa saja yang membeli dan yang menjual asuransi serta pada produk itu sendiri. Berikut ini adalah beberapa perubahan yang telah mempengaruhi industri ini:

• Biaya pelayanan kesehatan yang naik secara dramatis bagi kedua belah pihak, baik penanggung auransi maupun tertanggung. Pembayaran keseluruhan oleh perusahaan asuransi kesehatan swasta tadinya sebesar $28.4 bilyun pada tahun 1975 menjadi $166.8 bilyun pada tahun 1994. Sementara itu, tertanggung secara individual membayar dari kantongnya sendiri pada tahun 1974 sebesar $170 dan meningkat menjadi $646 di tahun 1994.

• Asuransi sendiri belum bertumbuh secara cepat serta luas yang mengakibatkan menurunnya jaminan kesehatan secara penuh yang berasal dari perusahaan asuransi swasta.

• Pembeli perusahaan besar telah bergabung serta berusaha mendapatkan akuntabilitas yang lebih besar dari penyedia pelayanan kesehatan mereka.

• Managed care telah tercipta, serta membawa berbagai macam hal yang baru pada desain manfaat, manajemen biaya dan pada hampir semua aspek yang ada.

• Jumlah warga negara Amerika yang tidak memiliki asuransi makin bertambah. Peraturan federal dan daerah yang baru cukup membantu mempermudah didapatnya asuransi biaya medis.

Melihat kedepan, pergerakan managed care menghadapi tantangan-tantangan yang besar dari komunitas medis serta masyarakat sendiri. Penggabungan dan akuisisi mengubah kepemilikan dan struktur organisasi pada industri ini. Banyak diantara paket-paket Blue Cross-Blue Shield sudah tidak dapat dikenali lagi, karena berubah menjadi for-profit, go public, serta memperluas jaringannya hingga melewati batas-batas negara bagian. Dan sistem for-profit medis nasional berkembang secara pesat.

Bab ini membahas beberapa trend-trend yang vital yang membentuk masa depan industri medical expense: regulatory environment, system distribusi, trend-trend biaya, serta reformasi Medicare.

Aspek Legal

Asuransi kesehatan telah lama diatur pada tingkat regional. Bertahun-tahun kemudian, dibuatlah peraturan federal untuk mendapatkan non-diskriminasi, kesinambungan jaminan dan


153

manfaat lainnya yang berhubungan dengan asuransi kesehatan. Keluarnya UU Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA) tahun 1996 merupakan contoh yang paling baru peraturan federal tentang asuransi kesehatan.

Peraturan Daerah

Selama lebih dari 80 tahun, National Association of Insurance Commisioners (NAIC), yang terdiri dari ahli ternama dalam undang-undang asuransi daerah, sedang membuat model perundang-undangan. Sebagai hasilnya, peraturan-peraturan industri asuransi di setiap daerah mengikuti garis besar yang sama. Tetapi memang masih ada perbedaan yang cukup besar antara daerah yang satu dengan yang lain untuk mengakomodasi variasi daerah dalam pasar asuransi dan keingingan konsumen – sebagai contoh, perbedaan pada prevalensi paket-paket yang berjaringan, banyaknya aktifitas klien-klien korporasi besar, keikutsertaan swasta dalam Medicaid, dan program-program pemerintah daerah tingkat kabupaten (county).

Sementara peraturan daerah memiliki kelebihan, ada juga kekurangannya. Multistate insurance carriers telah lama mengeluhkan berbagai halangan dan biaya yang dikeluarkan untuk mendapatkan dasar kepatuhan hukum dalam sebuah industri yang berada dibawah peraturan daerah. Jaminan manfaat harus disesuaikan untuk memenuhi persyaratan tentang manfaat mana saja yang harus ada. Ini menjadi sangat melelahkan terutama pada paket pengusaha besar yang berada diberbagai propinsi. Reformasi-reformasi kelompok kecil bervariasi dari satu propinsi ke propinsi yang lain dalam mengjinkan batas kondisi sebelumnya, kegiatan underwriting dan praktek peringkat dan kebutuhan lain. Dengan makin banyaknya daerah yang telah membuat reformasi pasar kelompok kecil dan individual yang khusus ditujukan untuk lingkungan industri serta aspek politisnya, kepatuhan hukum telah menjadi sedemikian sulitnya diperoleh bagi perusahaan asuransi multistate insurance carriers. Sebagai balasan, beberapa carriers telah mengusulkan multi daerah. Sebagai jawabannya, beberapa perusahan ini menginginkan adanya peraturan federal yang uniform.

Dominasi ERISA dan Tererosinya Kewenangan Daerah

ERISA (Employee Retirement Income Security Act tahun 1974) dibuat agar tercipta peraturan federal yang seragam tentang jaminan pensiun untuk melindungi hak-hak pensiun karyawan saat mereka berpindah-pindah dari pekerjaan yang satu ke yang lain. Sementara ERISA secara khusus menjamin hak pemerintah daerah untuk membuat peraturan asuransi, dominasi kekuasaannya atas peraturan daerah memberikan suatu mekanisme legal kepada paket-paket kesehatan karyawan untuk menghindari peraturan asuransi pemerintah daerah melalui asuransi sendiri. Karena ERISA hanya berisi standar federal minimum untuk jaminan asuransi kesehatan sendiri.

Jaminan asuransi sendiri telah berkembang secara mengagumkan, dan pada tahun 1995 hampir setengah (46 %) karyawan dengan asuransi kesehatan yang disponsori pengusaha ditutupi oleh paket-paket asuransi sendiri. Pada awalnya asuransi sendiri umumnya hanya ditemui dalam grup yang sangat besar (sekitar 500 karyawan atau lebih). Tetapi lama-kelamaan, grup yang lebih kecil juga mengikutinya, sebagai hasil dari bebagai macam alternatif keuangan kreatif termasuk jaminan stop-loss. Kurang-lebih 15 % dari firma-firma dengan jumlah karyawan antara 26 sampai 100 orang serta 7% dari firma-firma dengan jumlah karyawan 25 orang atau kurang menawarkan jaminan asuransi sendiri.


154

Perusahaan-perusahaan kecil telah mulai berusaha meningkatkan kesempatan asuransi sendiri dibawah ERISA melalui undang-undang federal (bukan undang-undang daerah) multiple employer welfare arrangements (MEWAs). Dengan mengambil tindakan ini, pengusaha kecil dapat menghindari biaya serta berbagai halangan dari peraturan asuransi daerah, seperti yang dilakukan oleh pengusaha-pengusaha besar.

Kebanyakan paket asuransi sendiri untuk pengusaha tunggal telah menyediakan jaminan yang sangat bagus untuk karyawan dan keluarganya. Tetapi, kadangkala terjadi penyalah gunaan. Pengusaha diketahui seringkali mengeluarkan karyawannya dari jaminan ketika menderita sakit parah, atau mengurangi manfaat yang seharusnya didapat untuk membatasi pertanggung jawaban terhadap karyawan-karyawan tertentu. Berkali-kali usaha pemerintah daerah untuk mengatur paket-paket asuransi sendiri ditolak oleh pengadilan. Penyalah gunaan ini, meskipun hanya merupakan kekecualian, menyediakan alasan untuk timbulnya undang-undang federal tentang jaminan kesehatan kelompok.

HIPAA

HIPAA menciptakan kerangka pengaturan asuransi kesehatan yang baru. Undang-undang ini otomatis mengamandemen ERISA, menciptakan standar federal yang seragam baik untuk asuransi sendiri maupun kelompok. Pelaksanaannya diserahkan kepada pemerintah federal untuk paket asuransi sendiri dan regulator asuransi daerah untuk paket asuransi.

Undang-undang ini memperbolehkan pemerintah federal memaksa insurers hanya jika pemerintah daerah gagal memenuhi hal-hal yang tertulis dalam undang-undang ini. Instansi federal serta daerah sedang mencoba undang-undang tersebut, dan sekarang masih terlalu cepat untuk mengetahui apakah seluruh daerah akan melakukan apa yang yang diperlukan untuk menghindari pengaturan asuransi federal dibawah undang-undang tersebut.

Namun, keberadaan HIPAA itu membuka jalan bagi peraturan federal tambahan yang berhubungan dengan asuransi kesehatan karena lebih mudah bagi Congress untuk memperbaiki peraturan federal yang ada daripada membuat peraturan yang baru. Dua mandat federal tentang jaminan kesehatan dibuat sebagai amandemen bagi HIPAA dalam bulan-bulan pertama kemunculannya– satu tentang manfaat kesehatan jiwa dan yang satunya tentang tingkat jaminan minimum untuk melahirkan di rumah sakit. Mengingat peraturan federal tahun 1996 tentang kesehatan, sepertinya perusahaan asuransi di masa depan harus menyeimbangkan baik persyaratan daerah maupun federal.

Sistem Distribusi

Aspek lain dari asuransi medis yang mengalami perubahan adalah cara perusahaan asuransi menjual produk mereka kepada konsumen. Sementara kebanyakan asuransi biaya medis tersedia dalam paket besar yang disponsori pengusaha, sebagian besar produk dijual oleh agen dan pialang kepada individu serta pengusaha kecil. Agen dan pialang asuransi medis akan menghadapi kompetisi yang lebih besar menaikkan penjualan pada tahun-tahun yang akan datang oleh perluasan distribusi asuransi alternatif.


155

Bank dan Asuransi

Bank-bank sekarang ini makin tertarik dalam menjual asuransi. Pada bulan November 1996, pengawas keuangan mengeluarkan izin untuk bank menjual asuransi. Beberapa bank mengartikan ini bahwa bank harus diizinkan untuk underwriting selain menjual asuransi.

Secara terpisah, HIPAA sudah menciptakan kesempatan baru bagi bank sebagai administrator akun giro medis. Beberapa bank telah membuat hubungan kerjasama dengan perusahaan asuransi untuk menjual dan mengelola akun giro medis dengan deductible asuransi biaya medis yang tinggi. Akun giro medis menyediakan kemudahan pajak untuk pembayaran pengeluaran kesehatan sendiri.

Kelompok Pembelian

Selama beberapa tahun, pengusaha-pengusaha kecil banyak yang bergabung dalam kelompok pembelian agar mendapat keuntungan yang sama dengan yang didapatkan firma besar yang mengasuransi sendiri serta mendapat perlindungan ERISA dari peraturan-peraturan asuransi daerah. Paket besar asuransi sendiri terhindar dari ketentuan manfaat daerah, pajak premium asuransi daerah serta pengeluaran perusahaa yang lain, dan pembatasan dalam tarif empiris yang dikeluarkan oleh undang-undang kelompok reformasi kecil di berbagai negara bagian. Dengan pengaruh pasar yang kuat mereka mampu bernegosiasi untuk mendapatkan diskon yang cukup dari provider.

Agar para pengusaha kecil sadar akan keuntungan ini, para pebisnis kecil melobi untuk pembaharuan-pembaharuan ERISA yang akan mengizinkan mereka untuk melakukan jaminan asuransi sendiri melalui MEWAs yang diatur oleh ERISA dan bukan oleh undang-undang asuransi daerah. Jaminan semacam ini saat ini belum lazim, kaena pengalaman klaim kelompok kecil kurang pasti, jadinya lebih berisiko daripada pengalaman klaim kelompok besar. Selain itu, pengusaha kecil perorangan tidak memiliki dana untuk mengambil resiko itu. Jaminan asuransi melalui MEWAs juga tidak memiliki pengalaman yang baik dan tidak diatur dengan baik.

Congress telah mendiskusikan untuk memberi pengusaha-pengusaha kecil semua keuntungan diatas dengan pengecualian, dalam beberapa kasus, pembebasan dari pajak-pajak premium daerah. Jika ini terjadi, ada kemungkinan akan menggusur jaminan asuransi pengusaha kecil individu yang sekarang dominan.

Koperasi pembeli asuransi kesehatan (Health insurance purchasing cooperatives atau HIPCs) dan asosiasi jaminan terus menjadi populer. Mereka akan makin populer jika peraturan federal dimasa mendatang mengecualikan mereka dari ketentuan asuransi daerah tertentu.

Terakhir, ada kemungkinan bahwa jaminan pekerja akan berkembang, yang akan mengorbankan jaminan pasar individu dan perusahaan yang tidak terasuransi, sebagai akibat dari provisi yang nondiskriminatif serta pelarangan underwriting dan penolakan kelompok kecil dibawah HIPAA.


156

Kecenderungan biaya

Setelah beberapa dekade membumbungnya pengeluaran medis, inflasi medis terus menurun dan hampir berhenti. Pengeluaran kesehatan nasional total hanya meningkat sebesar 5,4 % pada tahun 1994, turun dari 11,0% pada tahun 1990. Indeks Biaya Milliman dan Robertson, berdasarkan data survai provider di rumah sakit, ongkos dokter dan obat resep menunjukkan kenaikan 3,2% per kapita pengeluaran pada tahun 1995, dibandingkan dengan kenaikan 10,9% pada tahun 1990.

Bukti dari survai pengusaha malahan lebih dramatis. Survai pengusaha Hay-Huggins tentang ongkos kesehatan hanya menunjukkan kenaikan premi sebesar 1,2% pada tahun 1995, sangat kontras dengan kenaikan 11,2% pada tahun 1992. Survai KPMG Pear Marwick pada tahun 1996 menunjukkan turunnya kenaikan premi 2 tahun berturut-turut, pada tingkat yang sangat rendah, yaitu kenaikan 0,5% dari musim semi 1995 sampai ke musim semi 1996. Kecenderungan turunnya premi ini sangat luas, meliputi paket managed care dan fee for service.

Pengeluaran Sendiri

Ketika pengusaha sedang beristirahat dari kenaikan biaya kesehatan, pengalaman para konsumen tidak terlalu bagus. Menurut survey Louis A. Harris dan kawan-kawan yang dilakukan pada tahun 1996 bagi Center for Studying Health System Change, 64% dari 5,111 responden melaporkan bahwa pengeluaran sendiri bertambah dalam tiga tahun terakhir.8 26% mengatakan bahwa biaya kesehatan agak atau sudah lepas kontrol. 9 dari 10 responden memerpkirakan bahwa besarnya pengeluaran sendiri mereka akan naik.

Satu sebab mengapa konsumen tidak bernasib baik adalah karena karyawan membayar sebagian besar dari premiumnya. Survey-survey KPMG Peat Marwick menunjukkan bahwa persentase premi yang ditanggung karyawan naik dari 23.6% pada tahun 1992 menjadi 28.9% pada tahun 1995. Hal itu mengakibatkan kenaikan annual rata-rata 5.0% pada overall premiums selama periode ini berarti kenaikan annual rata-rata sebesar 12.3% pada pembayaran premi karyawan.

Satu alasan lain mengapa pengeluaran konsumen sendiri dapat naik dihubungkan dengan perpindahan yang stabil coverage para karyawan dari paket-paket fee-for-service menjadi paket-paket network-based, seperti health maintenance organization, preferred provider organizations, dan paket-paket point of service. Karyawan yang memilihprovider-provider out-of-network biasanya mendapat deductible yang sangat tinggi, copayment, dan coinsurance. Mereka juga ter-exposed terhadap balance billing charges, yang berarti mereka harus membayar 100% dari selisih antara out-of-network provider’s charges dan harga maksimum paket yang diizinkan berdasarkan usual dan customary fee schedules. Providers yang melayani pasien in-network biasanya setuju untuk menerima pembayaran paket kesehatan sebagai payment-in-full.

Efektivitas Managed care

Pertumbuhan managed care memang berpengaruh pada turunnya kenaikan premi, tetapi seberapa banyak pengaruh tersebut tidak diketahui. Beberapa kenaikan minimum mungkin terjadi akibat dari siklus pensahan pada premi asuransi kesehatan, yaitu, ketika penanggung mendapat laba diatas rata-rata, kenaikan premi seringkali menjadi lebih rendah dua tahun berikutnya.


157

Karena tahun 1993 adalah tahun yang sangat menuntungkan bagi asuransi kesehatan, kenaikan premi yang rendah pada tahun 1995 sudah dapat ditebak – baik managed care maupun bukan. Sama dengan itu, keuntungan yang besar pada tahun 1994 dan 1995 menjamin kenaikan premi yang minimum untuk tahun 1996 dan 1997.

Tabel 9.1 Pro/Kontra: Dapatkah Managed care Mengontrol Pengeluaran Medis? Sebagian besar penghematan telah terjadi Managed care dapat menimbulkan

penghematan lebih jauh Staf model HMO yang lama ada mungkin telah mencapai potensi penghematan mereka.

Paket managed care bertanggung-jawab atas hampir 50% dari paket asuransi yang dijamin pengusaha; 50% lagi dan pasar non-grup merupakan ladang yang subur untuk penghematan di masa depan.

Dengan meningkatnya pangsa pasar, HMO mulai merambah populasi yang lebih beragam dan lebih menantang secara medis, mungkin sulit bagi mereka untuk mencapai hasil yang sama dengan yang sebelumnya dalam menurunkan penggunaan sumber daya

Paket-paket PPOs dan POS sekarang lebih populer daripada HMO, tetapi pada masa yang akan datang ada kemungkinan majikan dan individu akan tertarik pada paket-paket yang lebih terkendali untuk mendapat keuntungan yang lebih banyak atau premi yang lebih rendah.

Meluasnya penggunaan berbagai metoda managed care untuk mengevaluasi Pengunaan rumahsakit (misalnya retrospektif UR dan concurrent UR, pre-admission screening) telah menghabiskan kemungkinan penghematan yang ada dalam penggunaan pelayanan rumah-sakit.

Penggunaan pelayanan tambahan telah berkembang secara pesat dengan disiplin yang lebih tinggi pada penggunaan rawat inap. Diharapkan akan timbul berbagai inovasi pada area ini di masa depan

Program managed farmasi telah menghasilkan penghematan yang cukup besar pada berbagai paket- paket kesehatan Pengaturan keuangan yang kreatif

tampaknya akan terus muncul pada kontrak antara pembeli dan pembayar, pembayar dan provider, dan antara pembeli dan provider. Pembelian berkelompok oleh pengusaha kecil akan lebih banyak dilakukan dan akan mengahasilkan berbagai penghematan administratif.


158

Kontributor lain untuk kenaikan premi yang lebih rendah adalah efisiensi yang tercipta melalui konsolidasi industri melalui merger dan aquisisi, peningkatan kompetisi harga pada pasar-pasar tertentu, dan reaksi atas reformasi pelayanan kesehatan yang diajukan pada sekitar tahun 1990-an.

Kemampuan managed care untuk terus menyediakan pengehematan biaya pelayanan kesehatan didebat secara luas. Sebagai contoh, beberapa laporan dalam berita perekonomian menuliskan bahwa banyak HMO sedang mengalami tekanan fiskal dan kenaikan premi yang lebih tinggi mungkin akan terjadi. Namun, ahli-ahli industri menjawab bahwa masih banyak penghematan yang akan terjadi (lihat tabel 9.1).

Kecenderungan Pengeluaran Kesehatan di masa depan

Memang benar, bahwa pembiayaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan telah mengalami perubahan yang fundamental pada tahun-tahun terakhir ini. Era pengeluaran tanpa cek telah berlalu. Sistem managed care telah membuat pengeluaran kesehatan menjadi lebih transparan dan lebih dipercaya. Konversi menjadi for-profit dari berbagai tindakan medical care menciptakan suatu disiplin finansial yang baru yang sebelumnya belum pernah dikenal. Tetapi, masih banyak perubahan yang harus terjadi, diantaranya adalah:

• Tidak jelas apakah penurunan biaya yang terjadi disebabkan oleh managed care merupakan fenomena yang hanya terjadi sekali saja atau suatu fenomena yang akan terus-menerus terjadi pada system.

• Tanggungjawab untuk membiayai Medicaid dan Medicare untuk orang-orang yang tidak mampu serta jompo harus segera ditangani.

• Keinginan negara untuk mendapatkan akses kepada diagnosis dan perawatan medis yang paling mutakhir untuk seluruh warganya belum berubah, dan tidak akan berubah.

Reformasi Medicare

Reformasi Medicare, seperti kebanyakan perubahan-perubahan sistem kesehatan swasta, didorong oleh karena masalah-masalah anggaran The trustees dari Sistem Social Security telah memperingatkan Congress dalam laporannya pada tahun 1995, bahwa Hospital Trust Fund, yang membiayai Medicare Part A, sudah hampir bangkrut. Pertumbuhan pengeluaran untuk perawatan kesehatan jenis Medicare Part B rata-rata sebesar 15% setahun selama 20 tahun terakhir. Tanpa intervensi dari Congress, uang pemerintah yang diperlukan untuk tetap seimbang dengan pengeluaran Medicare akan menambah defisit budget pemerintah.

Krisis pembiayaan Medicare terjadi karena pertumbuhan pengeluaran kesehatan yang terus-menerus. Lebih penting daripada pertumbuhan pengeluaran per kapita adalah erosi dari jalur pembiayaan Part A. Sejalan dengan tumbuhnya baby boomers, jumlah orang yang memanfaatkan akan bertambah jauh lebih cepat daripada jumlah karyawan yang membayar PPH Medicare Part A. Rasio karyawan dengan orang berumur 65 tahun atau lebih tua adalah 4:1, tetapi diperkirakan akan menurun menjadi 2:4 pada tahun 2035.

Pengketatan budget Medicare pada masa lalu tercapai melalui reduksi dari pembayaran provider. Debat serius tentang reformasi Medicare dimulai pada tahun 1996 dan kemungkinan


159

akan terus berlanjut kemudian. Tujuan utama reformasi yang terjadi sekarang adalah untuk meningkatkan kepesertaan pengguna pada paket-paket managed care swasta. Penghematan program akan direalisasikan melalui penggunaan sumber-sumber medis oleh paket swasta secara lebih efisien dan mungkin juga melalui kompetisi harga antara paket swasta, dihasilkan melalui penawaran kompetitif untuk kontrak-kontrak Medicare. Sementara itu, meskipun tujuan utama Congress kemungkinan adalah sistem voucher, yang akan membuat rencana anggaran federal lebih dapat diperkirakan dan dikontrol, tampaknya tidak mungkin Congress akan mau atau dapat mengubah resiko peningkatan pengeluaran menjadi pengeluaran paket swasta atau pengguna dalam masa-masa ini.

Ada dua isyu pada proposal reformasi Medicare yang sangat diperhatikan oleh asuransi. Salah satunya adalah kemungkinan bahwa legistrasi reformasi akan mengizinkan Health Care Financing Administration, yang bertanggungjawab atas Medicare, untuk menjalin hubungan kerjasama dengan provider-sponsored network plans (PSNs) yang tidak berlisensi untuk penyertaan pengguna dalam pengaturan managed care. Pada saat ini, Medicare hanya dapat mengkontrak lembaga-lembaga penanggung resiko yang memiliki lisensi daerah. Satu isyu lagi adalah kemungkinan bahwa reformasi yang terjadi akan membutuhkan penerbitan paket tambahan Medicare bergaransi, agar para pengguna yang tidak puas dengan paket managed care dapat kembali kepada Medicare tradisional yang ditambah dengan jaminan Medigap swasta.

Keberatan penanggung terhadap PSNs keluar dari petimbangan pemerataan dan perlindungan konsumen. Paling tidak pada proposal-proposal yang ada hingga kini, PSNs akan menikmati beban peraturan yang lebih ringan daripada yang dihadapi oleh penanggung yang berlisensi. Ijin pemerintah pusat atas PSN akan, tanpa alasan yang masuk akal, menciptakan lapangan permainan yang tidak adil.

Momentum politis dibelakang prasarat penerbitanMedigap bergaransi tampaknya sangat kuat. Namun, penanggung yakin bahwa polis ini tidak baik dan berpandangan sempit. Jika para pengguna diperbolehkan untuk memilih keluar masuk dari paket-paket managed care sesuai dengan keinginannya, apa yang dianggap keputusan yang rational bagi mereka – untuk pindah ke paket managed care ketika mereka lumayan sehat, dan kembali lagi ke Medicare tradisional dengan Medigap ketika mereka membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih banyak – akan menghasilkan harga paket Medigap yang sangat tinggi (dan lebih lagi, kemungkinan produk tersebut akan dihentikan dan asuransi Medigap keluar dari pasar). Sebagai tambahan, seleksi buruk terhadap medicare tradisional akan sangat ekstrim, menghapus semua kesempatan untuk mengontrol budget pada Medicare tradisional.

Para pengamat tidak optimistic tentang prospek untuk mencapai stabilitas finansial dalam jangka waktu lama bagi program Medicare. Mengubah Medicare menjadi managed care dan merealisasi penghematan atas tindakan managed care memerlukan waktu. Harus ditemukan solusi bagi problem disain program serta hambatan politis utama untuk mengubah kekuasaan federal dengan konstituensi yang juga secara politik sangat kuat.

Kesimpulan

Diantara masalah ustama yang dihadapi penanggung asuransi biaya medis adalah lingkungan peraturan, sistem distribusi, kecenderungan biaya, serta reformasi Medicare. Salah satu perubahan yang paling besar pada tahun-tahun terakhir ini adalah pembuatan undang-undang


160

yang mengatur asuransi kesehatan. Pengaturan asuransi kesehatan telah lama menjadi dominasi pemerintah daerah. Penanggung menghadapi tekanan-tekanan yang semakin besar untuk meningkatkan akses terhadap asuransi kesehatan dan mengontrol biaya perawatan kesehatan.

Istilah Penting Trend biaya Employee Retirement Income Security Act

(ERISA) Health Insurance Portability and Accountability

Act tahun 1996 (HIPAA) Cooperatif-cooperatif pembelian asurnsi

kesehehatan (HIPCs) Managed care Rekening-rekening tabungan medis Medicare bagian A Medicare bagian B

Reformasi medicare Medigap Multiple employer welfare arrangements

(MEWAs) National Association of Insurance

Commisioners (NAIC) Pengeluaran tunai Paket jaringan yang disponsori oleh penyedia

(PSNs) Swa asuransi Siklus underwriting


161

Daftar Istilah

A

ACTUARY Ahli matematika asuransi yang terakreditasi yang bertugas menghitung tarif premi, dividen, dan cadangan, serta menyiapkan penelitian dan laporan statistikal.

ADMINISTRATION (Administrasi) Penanganan semua fungsi yang berhubungan dengan operasi paket asuransi kelompok ketika efektif. Fungsi klaim dapat dimasukkan atau tidak.

ADMINISTRATION MANUAL (Manual Administrasi) Sebuah buku instruksi yang diberikan kepada pemegang polis oleh perusahaan asuransi yang menjelaskan garis-garis besar dan tugas administrator paket.

ADMINISTRATOR Individu atau firma pihak ketiga yang bertanggungjawab atas administrasi program asuransi kelompok. Akunting, pembuatan sertifikat, dan penyelesaian klaim adalah aktivitas yang termasuk diantaranya.

ADVERSE SELECTION (Seleksi Terbalik) Tindakan inividu yang dilakukan untuk dirinya sendiri atau orang lain, yang dimotivasi langsung atau tidak langsung untuk mendapatkan keuntungan finansial dari sistem klasifikasi resiko.

AGENT (Agen) Representatif perusahaan asuransi yang memiliki lisensi propinsi yang bertugas mensahkan, bernegosiasi, atau memberlakukan kontrak asuransi, dan melayani pemegang polis untuk perusahaan asuransi.

ALL CAUSE DEDUCTIBLE Ketentuan polis dimana jumlah deductible dipenuhi oleh akumulasi semua pengeluaran yang eligible untuk berbagai variasi klaim yang tertutupi.

ALLOCATED BENEFITS (Alokasi Manfaat) Manfaat dimana jumlah maksimum yang dapat dibayar untuk pelayanan tertentu disebutkan per item dalam kontrak.

AMBULATORY CARE (Pelayanan Rawat Jalan) Pelayanan medis yang diberikan dengan basis rawat jalan (non-hospitalized). Perawatan itu termasuk diagnosis, perawatan, pembedahan, dan rehabilitasi.

ANCILLARY CHARGES (Tagihan Lain-lain) Pengeluaran rumahsakit yang beragam, selain biaya kamar, termasuk medikasi, pelayanan radiologi, laboratorium, persediaan bedah dan medikal, biaya peralatan, serta biaya kamar operasi.


162

APPLICATION (Aplikasi) Pernyataan fakta-fakta relevan yang ditandatangani oleh seorang individu yang mencari asuransi atau oleh pemegang polis yang prospektif; aplikasi tersebut adalah basis bagi keputusan perusahaan asuransi untuk membuat sebuah polis. Aplikasi tersebut biasanya dimasukkan ke dalam polis.

B

BASE PLAN (Paket Dasar) Paket perawatan medis dasar apapun yang menyediakan manfaat-manfaat rumah sakit, bedah, atau first-dollar medis terbatas, (bandingkan dengan paket-paket manfaat medis utama yang menyediakan manfaat-manfaat rumah sakit, bedah, medikal komprehensif).

BASIC COVERAGE (Cakupan Dasar) Merujuk pada manfaat-manfaat paket dasar yang mungkin mencakup sebagian manfaat medikal utama.

BENEFIT (Manfaat) Jumlah yang dapat dibayar oleh perusahaan asuransi kepada seorang pengklaim, yang ditunjuk, atau ahli waris ketika pemegang asuransi menderita kehilangan yang ditanggung polis.

BENEFIT MAXIMUM (Manfaat Maksimum) Jumlah maksimum dimana manfaat yang dapat dibayar dibawah kontrak asuransi.

BENEFIT PERIOD (Periode Manfaat) Periode dimana manfaat dapat dibayar dalan kontrak asuransi.

BENEFIT PROVISION (Ketentuan Manfaat) Perjanjian yang dibuat oleh perusahaan asuransi, dijelaskan dengan terperinci dalam kontrak.

BENEFIT WAITING PERIOD (Periode Menunggu Manfaat) Periode waktu yang harus berlalu sebelum manfaat dapat dibayar dalam kontrak asuransi kelompok.

BLUE CROSS Perusahaan keanggotaan non-profit yang memberikan perlndungan terhadap biaya-biaya perawatan rumah sakit dalam daerah geografis terbatas.

BLUE SHIELD Perusahaan keanggotaan non-profit yang memberikan perlindungan terhadap biaya-biaya pembedahan dan pelayanan medis lannya dalam geografis terbatas.

BROKER (perantara) Orang yang diizinkan oleh pemerintah daerah untuk melakukan bisnis dengan beberapa perusahaan asuransi dan mewakili pembeli asuransi dan bukan perusahaan asuransi walaupun diberikan komisi oleh perusahaan asuransi.


163

C

CANCELL ABLE CONTRACT (Kontrak yang dapat dibatalkan) kontrak asuransi kesehatan yang boleh dibatalkan selama masa polis oleh perusahaan asuransi.

CAPITATION (Kapitasi) Metode pembayaran perawatan kesehatan dimana seorang dokter atau rumah sakit dibayar jumlah tertentu untuk tiap orang tanpa memperdulikan jumlah tertentu atau jenis pelayanan yang disediakan untuk tiap orang.

CARRIER Istilah yang kadang digunakan untuk menidentifikasi pihak (perusahaan asuransi) pada kontrak kelompok yang setuju untuk menanggung resiko dan menyediakan tipe cakupan dan pelayanan tertentu.

CASE (Kasus) Istilah yang digunakan untuk merujuk keseluruhan paket kelompok pemegang polis.

CEDE Aktivitas perusahaan asuransi dibawah perjanjian reinsurans.

CEDING INSURER Perusahaan asuransi yang mengasuransikan sebagian dari resiko finansial dengan perusahaan asuransi lain (yang disebut reinsurer).

CERTIFICATE HOLDER (Pemegang Sertifikat) pemegang asuransi dalam paket kelompok yang telah meng-isukan sebuah sertifikat asuransi.

CERTIFICATE OF INSURANCE (Sertifikat Asuransi) Dokumen yang dikirim kepada seorang individu yang merinngkas manfaat dan ketentuan utama senuah kontrak asuransi kelompok. Dapat disebarkan dalam bentuk brosur.

CHARGE (Tagihan) Istilah yang digunakan ketika merujuk jumlah dolar atau honor (yaitu, untuk pelayanan yang disediakan oleh seorang dokter).

CLASS (Kelas) Kategori dimana pemegang asuransi ditempatkan untuk menentukan jumlah cakupan untuk manfaat yang eligible dibawah polis.

CLAIM (Klaim) Permintaan yang diajukan kepada perusahaan asuransi oleh atau atas nama pemegang asuransi untuk pembayaran manfaat dibawah polis.

CLAIMANT (Pengklaim) pemegang asuransi atau ahli waris yang berhak menerima manfaat-manfaat.


164

CLAIM RESERVES (Cadangan Klaim) Dana yang diambil oleh perusahaan asuransi untuk menyelesaikan klaim-klaim yang sudah diajukan tetapi belum dibayar, juga termasuk cadangan untuk kemungkinan fluktuasi klaim.

COINSURANCE Perjanjian antara perusahaan asuransi dengan pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar.

COMISSION (Komisi) Bagian dari premi asuransi yang dibayar perusahaan asuransi kepada seorang agen atau broker untuk pelayanan mendapatkan dan melayani asuransi.

COMPLIANCE (kepatuhan) Dalam asuransi, tindakan yang sesuai dengan persyaratan yang membatasi.

COMPLICATION OF PREGNANCY (Komplikasi Kehamilan) Kondisi kehamilan yang menaikkan tingkat perawatan medis yang diperlukan selama masa kehamilan secara berarti.

COMPREHENSIVE MEDICAL EXPENSE INSURANCE (Asuransi Biaya Medis Komprehensif) Bentuk asuransi kesehatan yang menyediakan, dalam satu polis, perlindungan untuk biaya rumah sakit dasar dan cakupan biaya medis utama.

CONTESTABLE PERIOD (Periode kontestabel) Waktu yang dibutuhkan perusahaan asuransi setelah sebuah polis diisukan untuk mengetahui apakah ada kemungkinan kesalahpahaman dalam aplikasi dan mempertanyakan kesahan polis. (lihat “Rescission.”)

CONTRACT (Kontrak) Perjanjian yang mengikat antara dua pihak atau lebih. Sebuah kontrak asuransi adalah sebuah dokumen tertulis yang disebut polis.

CONTRACT RATE (Tarif Kontrak) Tarif premi untuk sebuah cakupan asuransi kelompok yang disebutkan dalam polis master.

CONTRIBUTION (Kontribusi) Bagian dari premi asuransi yang dibayar oleh pemegang polis atau pemegang asuransi atau keduanya.

CONTRIBUTORY PLAN (Paket kontributori) Paket asuransi kelompok dimana seorang pemilik perusahaan membutuhkan karyawannya untuk menanggung sebagian dari biaya. Dalam paket kontributori penuh, karyawan membayar premi 100%.

CONVERSION PRIVILEGE (Hak konversi) hak pemegang asuransi kelompok untuk mengubah cakupan, tanpa bukti asuransibilitas medis, menjadi sebuah polis individual ketika polis kelompok berakhir.


165

COORDINATION OF BENEFITS, COB (Koordinasi Manfaat) Metode penggabungan manfaat yang dapat dibayar dibawah satu atau lebih paket asuransi kesehatan kelompok agar manfaat pemegang asuransi dari semua sumber tidak lebih dari 100% dari pengeluaran medis yang eligible.

COPAYMENT Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan tertentu (misalkan, $10 untuk sebuah kunjungan kantor).

CORRIDOR DEDUCTIBLE (Deductible Koridor) jumlah out-of-pocket tertentu (cth, $100) yang harus dibayar pemegang asuransi diatas manfaat yang ditanggung paket dasar sebelum manfaat paket medis utama dapat dibayar.

COSMETIC SURGERY (Bedah Plastik) Pembedahan yang dilakukan untuk mengubah tekstur atau konfigurasi kulit atau konfigurasi atau hubungan struktur-struktur kontiguous fitur-fitur tubuh manusia untuk alasan-alasan pribadi.

COST MANAGEMENT (Manajemen Biaya) Usaha provider-provider medis, perusahaan asuransi, pemegang asuransi, atau pihak-pihak yang bersangkutan untuk mengontrol biaya perawatan kesehatan.

COST SHARING (Pembagian Biaya) Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui deductible dan coinsurance, sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka.

COVERAGE (Cakupan) Klasifikasi utama manfaat-manfaat yang diberikan oleh polis (a.l., disabilitas jangka pendek, major medical), atau jumlah asuransi atau manfaat yang dinyatakan dalam polis dimana seorang pemegang asuransi eligible.

COVERED CHARGES (Tagihan yang ditanggung) Tagihan untuk perawatan atau persediaan medis, yang jika diajukan oleh seorang pemegang asuransi atau tertanggung lain, menciptakan liabilitas bagi perusahaan asuransi dibawah persyaratan polis kelompok.

COVERED EXPENSES (Pengeluaran yang ditanggung) Pengeluaran-pengeluaran perawatan kesehatan yang dispesifikasi bahwa sebuah perusahaan asuransi akan mempertimbangkan pembayaran dibawah persyaratan polis asuransi kesehatan.

COVERED PERSON (Orang yang ditanggung) Siapa saja yang berhak atas manfaat yang ada dalam polis (pemegang asuransi atau dependen yang tercakup).


166

D

DAILY BENEFIT (Manfaat Harian) Jumlah maksimum harian tertentu yang dapat diberikan untuk tagihan kamar dibawah polis manfaat rumah sakit atau medis utama.

DEDUCTIBLE Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan dan dibayar oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh.

DELINQUENT PREMIUM (Tunggakan Premi) Premi yang belum dibayar hingga akhir periode grace.

DEPENDENT (Tanggungan) Pasangan pemegang asuransi (suami atau istri), yang tidak terpisah secara resmi dari pemegang asuransi, dan anak (-anak) yang belum menikah yang memenuhi persyaratan tertentu serta tidak terasuransi dibawah polis kelompok yang sama. Definisi tepat tanggungan bervariasi tergantung perusahaan asuransi.

DISTRIBUTION (Distribusi) Pemisahan semua pemegang asuransi (calon atau yang sudah berlaku) dibawah paket asuransi kelompok berdasarkan usia, kelamin, lokasi, pendapatan, status dependensi, dan kelas manfaat untuk mengkomputerisasi tarif gross premi.

DOMICILE (Domisili) Tempat tinggal resmi individu atau daerah kantor pusat suatu perusahaan.

DUPLICATE COVERAGE (Cakupan duplikat) Cakupan seorang pemegang asuransi dibawah dua polis atau lebih untuk potensi kerugian yang sama.

E

EFFECTIVE DATE (Tanggal Efektif) Tanggal cakupan asuransi efektif/berlaku.

ELIGIBILITY (Eligibilitas) Ketentuan-ketentuan polis kelompok yang menyatakan persyaratan yang harus dipenuhi anggota kelompok dan/atau dependennya agar terasuransi.

ELIGIBILITY DATE (Tanggal Eligibilitas) Tanggal dimana seorang anggota kelompok yang terasuransi boleh meminta asuransi.

ELIGIBILITY PERIOD (Periode Eligibilitas) Waktu setelah tanggal eligibilitas (biasanya 31 hari) dimana seorang anggota kelompok terasuransi boleh mendaftar untuk asuransi tanpa bukti asuransibilitas.


167

ELIGIBILITY REQUIREMENTS (Persyaratan Eligibilitas) Persyaratan underwriting yang harus dipenuhi pendaftar untuk mendapatkan asuransi.

ELIGIBLE EMPLOYEE (Karyawan yang eligible) Karyawan yang telah memenuhi persyaratan agar asuransi dapat diberlakukan dalam polis kelompok.

ELIGIBLE GROUP (Kelompok yang Eligible) Sekelompok orang yang diizinkan oleh hukum asuransi pemerintah daerah dan praktek underwriting perusahaan asuransi, agar tercakup oleh polis kelompok; biasanya termasuk kelompok pemilik perusahaan individual, kelompok multiple employer, kelompok organisasi buruh, serta kelompok asosiasi tertentu.

ELIGIBLE MEDICAL EXPENSE (Biaya Medis yang Memenuhi Syarat) Istilah yang menggambarkan bermcam-macam tipe pengeluaran yang ditanggung polis. Ketentuan yang menjelaskan pengeluaran sejenis ini umumnya memiliki batasan-batasan yang diterapkan untuk pengeluaran tertentu.

ELIMINATION PERIOD (Periode Eliminasi) Jumlah hari tertentu pada awal tiap periode disabilitas dimana tidak ada manfaat pendapatan disabilitas yang dibayar.

EMPLOYEE RETIREMENT INCOME SECURITY ACT OF 1974 (ERISA) Peraturan federal yang mempengaruhi paket-paket pensiun dan pembagian keuntungan. Ia membuat persyaratan laporan dan disclosure untuk paket-paket asuransi kesehatan kelompok dan jiwa.

EMPLOYER CONTRIBUTION (Kontribusi Pemilik perusahaan) Jumlah yang dikontribusikan pemilik perusahaan terhadap biaya premi dari paket asuransi kelompok.

EXCLUSIONS, EXCEPTIONS (Eksklusi, Pengecualian) Kondisi-kondisi atau sirkumstansi tertentu yang tertulis dalam polis, dimana polis tidak memberikan manfaat.

EXCLUSIVE PROVIDER ORGANIZATION (EPO, Organisasi Penyedia Eksklusif) Suatu bentuk dari managed care dimana partisipannya digantika untuk perawatan yang diterima dari provider yang terafiliasi.

EXPENSE LOADING Bagian dari premi asuransi kelompok yang dipakai untuk biaya- biaya akuisisi dan administrasi.

EXPENSE RATIO (Rasio Pengeluaran) Persentase yang menunjukkan hubungan dari pengeluaran dengan premi yang diperoleh.

EXPENSES (Pengeluaran) Istilah yang digunakan untuk kategori tagihan yang mungkin atau tidak tercakup polis.


168

EXPERIENCE RATING proses penentuan tarif premi untuk resiko kelompok sebagian atau sepenuhnya berdasarkan pengalaman resiko tersebut.

F

FEE-FOR-SERVICE Metode penagihan dimana bon untuk tiap kunjungan atau pelayanan dokter atau yang lain disertakan.

FEE SCHEDULE (Skedul tarif) Dolar maksimum atau dana unit untuk pelayanan kesehatan yang berlaku dibawah kontrak tertentu.

FIRST-DOLLAR COVERAGE Polis rumah sakit atau bedah tertentu tanpa jumlah deductible.

FRANCHISE INSURANCE Kontrak-kontrak asuransi individual yang diberikan kepada anggota kelompok tertentu (seperti karyawan perusahaan yang sama atau anggota sebuah asosiasi) dengan perjanjian yang mirip kelompok dimana pemilik perusahaan atau asosiasi mengumpulkan dan remit premi serta perusahaan asuransi menolak haknya untuk membatalkan atau memodifikasi polis apapn kecuali dilakukan pada semua anggota kelompok.

FRATERNAL INSURANCE Tipe asuransi yang kooperatif yang diberikan oleh organisasi-organisasi social untuk anggotanya. Kelompok sosial tersebut boleh membaya premi menjadi sebuah dana dan mengambil monies untuk membayar klaim ketika salah satu anggotanya meninggal.

FREQUENCY (Frekwensi) Ukuran jumlah berapa kali sebuah klaim terjadi selama periode tertentu.

G

GRACE PERIOD Periode waktu tertentu (biasanya 31 hari) setelah tanggal pembayaran premi dimana asuransi tetap berlaku dan seorang pemegang polis boleh membayar premi tanpa penalti.

GROSS PREMIUM Premi yang tertulis dikontrak sebelum diskon apapun.

GROUP CONTRACT (Kontrak Kelompok) Kontrak asuransi kesehatan yang dibuat dengan pemilik perusahaan atau pihak lain yang mencakup sekelompok orang sebagai unit. Pihak tersebut adalah pemegang polis.

GROUP INSURANCE (Asuransi Kelompok) Perjanjian untuk mengasuransikan sejumlah orang dibawah satu master polis asuransi.


169

GROUP POLICYHOLDER (Pemegang Polis Kelompok) pihak resmi dimana master polis diisukan.

GROUP REPRESENTATIVE (Representative Kelompok) Karyawan perusahaan asuransi yang dibayar untuk membantu agen-agen dan broker-broker dalam mengembangkan dan mencari calon-calon asuransi kelompok serta untuk memberlakukan dan melayani kontrak kelompok.

GUARANTEED RENEWABLE POLICY (Polis yang di jamin dapat diperbaharui) Kontrak dimana seorang pemegang asuransi berhak, hingga usia tertentu, melanjutkan polis yang sedang berlaku dengan pembayaran premi yang tepat waktu. Namun, perusahaan asuransi-lah yang berhak mengganti tarif premi tergantung kelas polis.

H

HEALTH INSURANCE (Asuransi Kesehatan) Cakupan yang memberikan pembayaran manfaat-manfaat sebagai akibat dari penyakit atau kecelakaan. Termasuk asuransi untuk kreugian-kerugian dari kecelakaan, biaya medis, disabilitas, atau kematian karena kecelakaan serta cacat.

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996 (HIPAA) Peraturan federal untuk meningkatkan portabilitas dan berlanjutnya cakupan asuransi kesehatan; untuk menanggulangi pemborosan, penipuan, dan penyalahgunaan; untuk mempromosikan penggunaan rekening tabungan medis; serta untuk memperbaiki akses pada pelayanan dan cakupan jangka panjang.

HEALTH INSURANCE PURCHASING COOPERATIVE (HIPC) Kelompok yang didanai oleh pihak swasta atau pemerintah melalui perusahaan-perusahaan kecil dapat memberikan karyawan mereka pilihan cakupan seperti perusahaan besar.

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO) Organisasi yang memberikan pelayanan medis komprehensif yang cukup luas bagi kelompok tertentu selama periode prabayar tertentu.

HOME HEALTH CARE (Perawatan Kesehatan Rumah) Pelayanan kesehatan komprehensif yang secara medis dibutuhkan dan diberikan oleh organisasi penyedia yang dikenal pada seorang pasien dirumahnya.

HOME OFFICE ADMINISTRATION (Administrasi Kantor Pusat) Metode administrasi paket asuransi dimana sebuah perusahaan asuransi menyimpan arsip-arsip dasar untuk orang yang tercakup.

HOSPITAL DAILY BENEFIT (Manfaat harian rumah sakit) Jumkah maksimum yang dapat dibayar untuk biaya kamar setiap harinya untuk rawat inap.


170

HOSPITAL INDEMNITY INSURANCE (Asuransi Indemnitas rumah sakit) Bentuk asuransi kesehatan yang memberikan pembayaran harian, mingguan, atau bulanan yang telah ditentukan kepada seorang pemegang asuransi selama rawat inap, tanpa memperdulikan pengeluaran yang sebenarnya dari rawat inap.

HOSPITAL-SURGICAL INSURANCE (Asuransi Rumah sakit-Bedah) Bentuk asuransi kesehatan yang memberikan manfaat tertentu untuk pelayanan rumah sakit, termasuk biaya kamar harian dan pembedahan, selama rawat inap.

I

IDENTIFICATION CARD (Kartu Identifikasi) Bentuk yang diberikan pada pemegang asuransi yang menidentifikasi mereka sebagai anggota paket asuransi tertentu dan akan memberikan informasi tentang cakupan mereka.

INCONTESTABLE CAUSE Ketentuan dalam polis kelompok asuransi jiwa dan/atau kesehatan yang mencegah perusahaan asuransi untuk mempertanyakan validitas cakupan tertentu dalam kondisi asuransi tertentu setelah polis berlaku untuk jangka waktu tertentu (biasanya dua tahun).

INCCURRED BUT NOT PAID CLAIMS Klaim-klaim yang belum dibayar hingga tanggal tertentu (boleh termasuk klaim-klaim yang dilaporkan dan yang tidak).

INCURRED BUT NOT REPORTED (IBNR) CLAIMS Klaim-klaim yang belum dilaporkan kepada perusahaan asuransi hingga tanggal tertentu.

INCURRED CLAIMS Jumlah yang sama dengan klaim yang dibayar selama tahun polis ditambah perubahan cadangan klaim pada akhir tahun polis. Perubahan dalam cadangan mewakili perbedaan antara akhirr tahun dengan awal tahun cadangan klaim.

INDEMNITY Manfaat yang dibayar oleeh polis asuransi untuk kerugian yang tercakup.

INDIVIDUAL INSURANCE (Asuransi Individu) Polis-polis yang memberikan perlindungan kepada pemegang polis dan/atau keluarganya. Kadangkala disebut asuransi pribadi untuk dibedakan dari asuransi kelompok.

INELIGIBLE EXPENSES Istilah yang menjelaskan berbagai tipe pengeluaran yang tidak memenuhi syarat dibawah polis.

IN FORCE Volume total asuransi dalam kehidupan karyawan yang tercakup kapanpun (diukur dalam istilah kasus, kehidupan, jumlah [volume] asuransi, atau premi).

INITIAL RATE Tarif premi yang ditagih pada tanggal efektivitas polis kelompok baru.


171

INSURABILITY (Asuransibilitas) Status fisik, moral, pekerjaan, dan resiko finansial serta akseptibilitasnya pada perusahaan asuransi.

INSURABLE RISK Kondisi-kondisi yang membuat resiko dapat diterima adalah: (a) bahaya yang ditanggung asuransi harus menghasilkan kerugian tertentu tidak dikotrol pemegang asuransi; (b) harus ada jumlah besar pengeluaran yang terpengaruh bahaya yang sama; (c) kerugian harus dapat dihitung dan ongkos mengasuransikannya harus feasible; (d) bahaya tersebut tidak boleh mempengaruhi semua pemegang asuransi secara bersamaan; serta (e) kerugian yang dihasilkan olh sebuha resiko harus pasti dan memiliki potensi serius secara finansial.

INSURANCE (Asuransi) Sebuah paket manajemen resiko yang dengan harga tertentu, menawarkan pemegang asuransi kesempatan untuk membagi biaya dari kemungkinan kerugian ekonomis melalui sebuah badan yang disebut perusahaan asuransi.

INSURANCE COMPANY (Perusahaan Asuransi) Perusahaan yang usaha utamanya adalah menyediakan perlindungan asuransi kepada masyarakat,

INSURED (Pemegang Asuransi) Orang dan Tanggungannya yang tercakup dengan asuransi dibawah sebuah polis dan kepada siapa atau atas nama siapa, perusahaan asuransi setuju untuk membayar manfaat.

INSURER Pihak yang dalam kotrak asuransi berjanji untuk membayar kerugian atau manfaat. Juga, perusahaan apapun yang usaha utamanya adalah menyediakan perlindungan asuransi kepada masyarakat.

INSURING CLAUSE (Klausa Asuransi) Klausa dalam sebuah polis yang menyebutkan nama pihak-pihak dalam kontrak dan menyatakan apa yang tercakup polis.

INTEGRATED DEDUCTIBLE Jumlah tinggi yang ditentukan (mis, 1.000) atau jumlah manfaat yang dibayar dalam paket perawatan medis dasar, yang mana yang lebih besar, yang harus dilewati sebelum manfaat medis utama suplemental dapat dibayar.

INTENSIVE CARE BENEFIT (Manfaat Perawatan Intensif) Sebuah manfaat ekstra, sebagai tambahan manfaat harian rumah sakit, yang dapat dibayar bagi tiap hari seorang pasien dirawat dalam perawatan intensif, perawatan kritis, atau unit perawatan jantung.

L

LAPSED COVERAGE Terminasi cakupan yang disediakan dalam kontrak asuransi karena tidak dibayarnya premiium dalam periode waktu.


172

LAPSED RATE Jumlah polis yang dibatalkan dengan suka rela dibandingkan dnegan jumlah polis yang dibuat.

LATE APPLICANT (Pendaftar yang Terlambat) Orang yang memenuhi syarat untuk mendaftar asuransi setelah periode pendaftaran normal selama 31 hari.

LIMITATION (Limitasi) Ketentuan yang menentukan cakupan tertentu.

LOADING FACTOR Jumlah yang ditambahkan kepada tarif premi netto untuk paket asuransi kelompok untuk menututpi kemungkinan kerugian tersebut lebih besar daripada yang diperkirakan secara statistik karena berasal dari usia yang lebih tua, industri yang berbahaya, persentase besar karyawan yang tidak berketerampilan, atau pengalaman adverse.

LOSS (1) Jumlah asuransi atau manfaat dimana perusahaan asuransi menjadi liable ketika peristiwa yang diasuransikan terjadi; (2) peristiwa yang diasuransikan.

LOSS RATIO Rasio klaim-klaim yang diajukan terhadap premi (klaim yang diajukan dibagi premi yang diperoleh).

M

MAJOR MEDICAL EXPENSE INSURANCE Suatu bentuk dari asuransi kesehatan yang menyediakan manfaat untuk sebagian besar biaya medis hingga manfaat maksimum tinggi. Kontrak seperti itu mungkin akan memiliki limit internal dan biasanya tunduk terhadap deductible dan koinsurans.

MANAGED CARE Istilah yang digunakan untuk menggambarkan koordinasi keuangan dan ketentuan perawatan kesehatan untuk menghasilkan perawatan kesehatan yang berkualitas tinggi dengan basis yang cost-effective.

MANDATED BENEFITS Cakupan tertentu yang diwajibkan oleh pemerintah daerah terdapat dalam kontrak asuransi kesehatan.

MANUAL PREMIUM Premi yang dikembangkan untuk cakupan sebuah kelompok dari tabel tarif standar perusahaan asuransi.

MANUAL RATE Tarif premi yang dikembangkan untuk cakupan kelompok dari tabel standar perusahaan asuransi, biasanya terdapat dalam manual tarif atau manual underwriting.

MARKETING Total semua fungsi dan aktivitas perusahaan yang terlibat langsung atau tidak dalam penjualan produk kepada konsumen.


173

MATERIAL MISREPRESENTATION Pernyataan yang salah atau kurang jelas tentang fakta pada aplikasi untuk polis asuransi, yang mempengaruhi keputusan perusahaan asuransi mengenai asuransibilitas calon pemegang asuransi. Pernyataan seperti itu dapat menjadi dasar untuk mensahkan polis. (Lihat “rescission”)

MATERNITY BENEFIT Manfaat untuk kehamilan yang normal dibayar dibawah ketentuan ini dari polis rumah sakit atau medikal dan bukan ketentuan yang reguler yang diterapkan untuk sakit, karena kehamilan tidak dipandang sebagai penyakit.

MAXIMUM BENEFIT PERIOD Batas waktu maksimum untuk benefit yang dapat dibayar selama satu periode.

MAXIMUM DAILY HOSPITAL BENEFIT Jumlah maksimum yang dapat dibayar untuk biaya kamar rumah sakit sertiap hari rawat inap rumah sakit.

MEDICAL EXPENSE INSURANCE (Asuransi Biaya Medis) Bentuk dari asuransi kesehatan yang menyediakan manfaat untuk berbagai macam pengeluaran yang diajukan untuk perawatan medis. Manfat untuk pencegahan dan diagnosis, dan juga untuk perawatan, kadangkala termasuk.

MEDICALLY NECESSARY Isilah yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk menggambarkan perawatan medis yang sesuai dan disesuaikan untuk praktek medis standar.

MEDICARE proram pemerintah yang memberikan manfaat rumah sakit (Mediicare Part A) dan manfaat medis (Medicare Part B) untuk orang yang berusia 65 tahun keatas, dan untuk yang lainnya. (Medicare menutupi kondisi-kondisi medis akut jangka pendek dan bukan jangka panjang, kondisi-kondisi kronik yang membutuhkan custodial care.) Medicare dikelola oleh Social Security Administration.

MEDIGAP Asuransi pribadi yang dapat dibeli untuk mendukung medicare.

MINIMUM GROUP Jumlah karyawan minimum yang diizinkan dibawah hukum pemerintah daerah untuk mengatur sebuah kelompok untuk tujuan asuransi; tujuan dari kelompok minimum adalah untuk memelihara perbedaan antara asuransi individu dan kelompok.

MINIMUM PREMIUM PLAN Pendekatan kombinasi untuk mendanai paket asuransi yang diarahkan terutama untuk mengurangi pajak premi. Pemilik perusahaan mendanai persentase tertentu (mis, 90%) dari perkiraan klaim bulanan dan perusahaan asuransi mengasuransikan kelebihannya.

MORBIDITY Frekwensi dan severitas penyait dan kecelakaan dalam kelas yang well-defined atau kelas-kelas orang.


174

MORTALITY Tingkat kematian dalam sekelompok orang seperti yang ditentukan dari pengalaman sebelumnya.

MULTIPLE EMPLOYER GROUP Karyawan dari dua perusahaan atau lebih, seperti dalam asosiasi dagang dari pemilik perusahaan dalam industri yang sama atau anggota-anggota organisasi yang sama yang bekerja untuk lebih dari satu perusahaan, dicakup dibawah satu kontrak utama.

MULTIPLE EMPLOYER TRUST (MET) Trust resmi yang dibangun oleh sponsor paket yang menyatukan sejumlah perusahaan kecil yang tidak berhubungan untuk tujuan menyediakan cakupan biaya kelompok dengan dasar seorang pemegang asuransi atau dasar swadana.

N

NATIONAL ASSOCIATION OF INSURANCE COMMISSIONERS, NAIC (Komisi Nasional Asosiansi Asuransi) Organisasi nasional petugas pemerintah daerah yang bertugas membuat peraturan asuransi. Dibentuk untuk mempromosikan keseragaman peraturan asuransi nasional. Tidak memiliki kekuasaan resmi, tetapi sangat berpengaruh.

NEGOTIATED TRUSTEESHIPS Polis yang diisukan pada komisaris dari dana yang didirikan oleh perjanjian formal mengenai karyawan-karyawan yang menjadi korban collective bargaining, atau karyawan dua perusahaan yang telah menandatangani perjanjian perwalian. Sebuah contoh dari negotiated trusteeship adalah paket serikat kesehatan dan kesejahteraan Taft-Hartley.

NET COST Pada asuransi kelompok sama dengan klaim ditambah cadangan ditambah pengeluaran.

NET PREMIUM Jumlah yang dibayar atau premi yang terkumpul setelah diskon.

NONCANCELLABLE POLICY Sebuah kontrak yang didalamnya pemegang asuransi dapat terus berlanjut dengan pembayaran premi set hingga paling tidak usia 50 yang tepat waktu atau jika polis dibuat pada usia 44, untuk paling sedikit 5 tahun dari tanggal berlakunya. Perusahaan asuransi mungkin tidak berubah secara unilateral ketentuan kontrak apapun polis yang sedang berlaku itu, termasuk tarif premi.

NONCONTRIBUTORY PLAN Paket asuransi kelompok dimana pemilik perusahaan tidak membutuhkan karyawan untuk menanggung sebagian dari biaya.

NONDUPLICATION CLAUSE (Klausa Nonduplikasi) Ketentuan polis yang mengakibatkan aplikasi koordinasi prinsip manfaat yang lebih ketat. Ketika seorang individu ditanggung oleh satu atau dua polis, polis ini tidak memasukkan pengeluaran yang diajukan yang ditanggung oleh polis lain.


175

NONRENEWABLE FOR STATED-REASONS-ONLY POLICY Kontrak asuransi kesehatan yang padanya perusahaan asuransi berhak untuk menghentikan cakupan yang disebabkan oleh alasan-alasan yang tertulis dikontrak.

NONRENEWABLE POLICY Polis yang diisikan untuk satu term yang dirancang untuk menutupi pemegang asuransi selama periode resiko jangka pendek.

NOTICE OF CLAIM Pemberitahuan tertulis kepada perusahaan asuransi oleh pemegang asuransi yang mengklaim kerugian yang tercakup.

O

OCCUPATIONAL HAZARDS Bahaya-bahaya yang terdapat dalam pekerjaan pemegang asuransi yang membuat is menanggung bahaya fisik yang lebih besar daripada yang biasa oleh sifat pekerjaan itu sendiri.

OPTIONALLY RENEWABLE POLICY Kontrak asuransi kesehatan yang padanya perusahaan memiliki hak untuk menghentikan jaminan pada polis tahunan kapanpun, atau dalam beberapa kasus, pada tanggal pembayaran premi kapanpun.

OUT-OF-POCKET EXPENSE Pengeluaran-pengeluaran medis yang harus dibayar pemegang asuransi sendiri karena tidak terjamin dalam kontrak kelompok.

OVERHEAD EXPENSE INSURANCE Bentuk asuransi kesehatan untuk para pemilik perusahaan yang dirancang untuk membantu menanggulangi pengeluaran usaha selama disabilitas total pemegang asuransi.

P

PARTICIPATION Jumlah pemegang asuransi yang ditanggung oleh paket kelompok dalam hubungannya dengan jumlah total yang memenuhi syarat untuk ditanggung, biasanya diekspresikan sebagai persentase.

PENDING CLAIM Klaim yang telah diajukan tetapi belum diambil tindakan terakhir.

PER CAUSE DEDUCTIBLE Jumlah datar yang harus dibayar pemegang asuransi untuk tiap pengeluaran medis yang memenuhi syarat bagi tiap penyakit sebelum perusahaan asuransi membayar manfaat apapun.

PERSISTENCY (Persistensi) Derajat dimana polis tetap berlaku setelah pembayaran berlanjut dari premi pembaharuan.


176

PHYSICIAN’S EXPENSE Jaminan asuransi yang memberikan manfaat terhadap biaya pelayanan seperti biaya dokter – untuk pembedahan di rumah sakit, di rumah, atau di kantor dokter – dan ronsen atau tes laboratorium yang dilakukan diluar rumah sakit. (Juga disebut asuransi biaya medis reguler.)

POINT-OF-SERVICE (POS) PROGRAM Metode pelayanan perawatan kesehatan yagn ditawarkan sebagai pilihan paket indemnitas pemilik perusahaan. Dibawah program seperti itu, para karyawan mengkoordinasikan keperluan perawatan kesehatan mereka melalui seorang dokter utama.

POLICY (Polis) Dokumen yang berisi kontrak asuransi.

POLICY ANNIVERSARY Tanggal manual yang memisahkan pengalaman dalam polis kelompok untuk dividen dan maksud-maksud tarif retroaktif. Lamanya biasanya 12 bulan.

POLICYHOLDER (Pemegang Polis) Yang diisukan kontrak oleh perusahaan asuransi resmi.

POLICYHOLDER ADMINISTRATION (SELF-ADMINISTRATION) Situasi dimana pemegang polis kelompok menyimpan semua arsip dan bertanggungjawab atas pemegang asuransi yang tercakup dalam paket asuransinya, termasuk menyiapkan pernyataan premi yang dibayar setiap tanggal pembayaran dan menyyerahkannya dengan sebuah cek kepada perusahaan asuransi. Dibawah metode ini, perusahaan asuransi-lah yang seringkali memiliki prerogatif kontraktual untuk mengaudit arsip-arsip pemegang polis.

POLICY ISSUE Penyerahan sebuah polis kepada pemegang asuransi dari perusahaan asuransi.

POLICY NUMBER Nomor yang diberikan pada kontrak kelompok yang merupakan nomor rekening polis dan nomor kode polis.

POLICY YEAR Waktu antara ulang tahun polis, seperti yang tertulis dalam polis.

PREADMISSION TESTING Tindakan terhadap seorang pasien berupa tes-tes laboratorium, radiologi, dan tes preskrining lainnya dan pemeriksaan sebelum dimasukkan kedalam fasilitas medis sebagai pasien rawat inap.

PRECERTIFICATION Program utilisasi manajemen yang mengharuskan individu atau penyedia untuk memberitahukan perusahaan assuransi sebelum masuk kerumah sakit atau pembedahan. Notifikasi ini memperbolehkan perusahaan asuransi mengizinkan pembayaran, juga untuk merekomendasikan tindakan alternatif lain.

PRE-EXISTING CONDITION Masalah mental atau fisik yang diderita pemegang asuransi sebelum tanggal pengaktifan cakupan asuransi.


177

PRE-EXISITING CONDITIONS PROVISION Pembatasan pembayaran tagihan-tagihan yang diakibatkan langsung oleh kecelakaan atau penyakit dimana pemegang asuransi menerima perawatan dalam periode waktuu tertentu (mis, 3 bulan) sebelum tanggal asuransi.

PREFFERRED PROVIDER ORGANIZATION (PPO) Perjanjian managed care yang terdiri dari sekelompok rumahsakit, dokter, dan penyedia lain yang memiliki kontrak dengan sebuah perusahaan asuransi, pemilik perusahaan, administrator pihak ketiga, atau kelompok sponsor lainnya untuk menyediakan perawatan kesehatan kepada orang-orang yang terjamin.

PREMIUM Jumlah yang dibayar kepada perusahaan asuransi untuk perlindungan asuransi tertentu.

PREMIUM NOTICE (BILLING) Pernyataan meminta pemegang polis untuk membayar premi pada tanggal pembayaran tertentu. Perusahaan asuransi mungkin akan mengirimkan sebuah kartu pembayaran premi yang harus dikembalikan dengan cek pemegang polis.

PREMIUM RATE (Tarif Premi) Harga unit cakupan atau manfaat.

PREMIUM TAX (Pajak Premi) Pajak yang dibebankan oleh pemerintah pada pendapatan premi netto yang dikumpulkan dalam daerah tertentu oleh perusahaan asuransi.

PRIMAY SURGICAL PROCEDURE Untuk operasi yang melibatkan lebih dari satu pembedahan, istilah yang digunakan untuk menggambarkan satu prosedur yang paling penting atau paling rumit.

PROBATIONARY PERIOD (Masa Percobaan) Periode dari tanggal efektifnya polis hingga waktu terentu dimana tiadk diberikan cakupaan penyakit, biasanya selama 155 atau 30 hari.

PROVISION (Ketentuan) Bagian dari konrtak asuransi kelompok yang menggambarkan atau menjelaskan fitur, manfaat, kondisi, atau persyaratan dari perlindungan asuransi yang dibeli oleh kontrak.

R

RATING Menentukan tarif satu unit asuransi untuk satu tahun.

REASONABLE AND CUSTOMARY CHARGE Tagihan untuk perawatan kesehatan yang konsisten dengan tarif atau tagihan rata-rata untuk pelayanan yang identik atau mirip dalam daerah geografis tertentu.


178

REIMBURSEMENT Jumlah yang dibayar kepada pemegang asuransi untuk pengeluaran yang diajukan sebagai akibat dari suatu kecelakaan atau penyakit. Pembayaran tidak lebih dari jumlah yang tertulis di polis.

REINSURANCE Penerimaan suatu perusahaan asuransi (the reinsurer) semua atau sebagian resiko kerugian yang ditanggung oleh perusahaan asuransi lain (perusahaan asuransi ceding).

RENEWAL Kelanjutan cakupan dibawah polis yang sama setelah masa berlaku polis tersebut habis karena penerimaan premi untuk masa poils yang baru oleh perusahaan asuransi.

RENEWAL UNDERWRITING Review pengalaman finansial sebuah kasus kelompok serta pembuatan tarif premi baru dan syarat-syarat berlanjutnya asuransi.

RESCISSION Pembatalan kontrak asuransi sejak tanggal pembuatannya oleh perusahaan asuransi karena kesalahpahaman materi pada aplikasi asuransi. Polis itu diperlakukan seperti tidak pernah dibuat dan jumlah semua premi ditambah bunga, dikurangi klaim yang pernah dibayar, dikembalikan.

RESERVE (Cadangan) Jumlah yang dipisahkan oleh perusahaan asuransi sebagai liabilitas untuk memenuhi kewajiban-kewajiban dimasa mendatang.

RETENTION (Retensi) Bagian dari premi yang disimpan oleh perusahaan asuransi untuk pengeluaran, kontingensi, dan kontribusi-kontribusi untuk bertambah (laba).

RIDER Dokumen yang memodifikasi atau memperbaiki kotrak asuransi.

RISK (Resiko) Jumlah kerugian yang diperkirakan oleh perusahaan asuransi dalam membuat kotrak. Istilah itu kadangkala dipakai untuk pemegang asuransi atau bahaya yang diasuransikan.

S

SCHEDULE Daftar jumlah yang dapat dibayar untuk kejadian-kejadian tertentu (mis, operasi bedah, tes laboratorium, X-ray, dsb).

SECONDARY SURGICAL PROCEDURES Untuk operasi yang melibatkan lebih dari satu prosedur bedah, untuk menggambarkan prosedur-prosedur sekunder, yang lebih sederhana.

SELF-ADMINISTRATION Pemeliharaan semua arsip dan asumsi tanggungjawab, oleh seorang pemegang polis kelompok, untuk pemegang asuransi yang tercakup dibawah paket asuransinya, termasuk menyiapkan pernyataan premi untuk tiap tanggal pembayaran premi dan menyerahkannya beserta cek kepada perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi, dalam banyak kesempatan adalah yang memiliki prerogatif untuk mengaudit arsip pemegang polis.


179

SELF-FUNDING Paket manfaat medis yang dibuat oleh seorang pemilik perusahaan atau kelompok karyawan (atau kombinasi keduanya) yang langsung mengambil alih fungsi-fungsi, tanggungjawab, dan liabilitas sebuah perusahaan asuransi.

SELF-INSURANCE Program untuk menyediakan asuransi kelompok dengan manfaatnya didanai oleh pemegang polis itu sendiri, sebagai ganti membeli cakupan dari karier lain.

SERVICES (Pelayanan) Istilah yang digunakan untuk menggambarkan apa yang sedang dilakukan untuk menyediakan perawatan medis (mis, pelayanan ruang gawat darurat).

SEVERITY (Severitas) Ukuran seberapa pentingnya sebuah klaim.

SOCIETY OF ACTUARIES organisasi professional dari para ahli matematika asuransi jiwa, kesehatan, dan asuransi pensiun.

STANDARD RISK Orang yang menurut standar-standar underwriting perusahaan asuransi berhak untuk membeli perlindugnan asuransi tanpa premi ekstra atau persyaratan khusus.

STATE INSURANCE DEPARTEMENT (Departemen Asuransi Daerah) Agen administratif yang mengimplementasikan hukum-hukum asuransi daerah dan mengawasi (berdasarkan hukum-hukum ini) kegiatan-kegiatan para perusahaan asuransi di propinsi itu.

STATE OF ISSUE (SITUS) Yuridiksi dimana kontrak asuransi kelompok dibuat atau diisukan utnuk diantar.

STOP-LOSS INSURANCE Perlindugnan yang dibeli oleh pembeli self-funded terhadap resiko kerugian besar atau pengalaman klaim adverse yang parah.

SUBROGATION Pengganti dari perusahaan asuransi dalam posis seorang pemegang asuransi yang mengklaim biaya medis dari pihak ketiga.

SUPPLEMENTAL MAJOR MEDICAL INSURANCE Bentuk dari auransi kesehatan yang mengaugmentasi sebuah paket yang menyediakan cakupan rumahsakit-bedah dasar.

SURGICAL EXPENSE BENEFIT (Manfaat Biaya Bedah) Manfaat untuk biaya operasi dokter atau ahli bedah. Manfaat itu mungkinterdiri dari jumlah yang terjadwal untuk tiap prosedur bedah.

SURGICAL SCHEDULE (Jadwal Bedah) Daftar uang atau dana unit hingga jumlah maksimum yang akan diganti perusahaan asuransi (untuk berbagai tipe pembedahan), berdasarkan severitas pembedahan.


180

SURPLUS Jumlah dimana nilai aset perusahaan asuransi melebihi liabilitasnya.

T

TEN DAY “FREE-LOOK” Hak pemegang asuransi untuk meneliti sebuah polis selama sepuluh hari dan mengembalikannya untuk sebuah refund premi jika tidak puas dengannya. Pemberitahuan dari hak ini dibutuhkan ada pada halaman pertama polis asuransi kesehatan.

THERAPEUTIC SURGERY (Bedah Terapeutik) Bedah rekonstruktif atau perbaikan untuk mengembalikan penampilan pasien karena kecelakaan atau penyakit, atau untuk mengurangi kondisi parah yang mengganggu keseharian pasien di sekolah atau bisnis.

THIRD-PARTY ADMINISTRATION Metode dimana orang luar atau firma, bukan pihak yang berada di kontrak, menyimpan semua arsipmengenai orang yang tercakup dibawah paket asuransi kelompok dan mungkin juga membayar klaim-klaim menggunakan sistem draft-book.

THIRD-PARTY PAYER Organisasi apapun, umum atau pribadi, yang membayar atau mengasuransikan biaya mediskal atau kesehatan atas nama ahli waris atau penerima.

TIME LIMIT ON CERTAIN DEFENSES periode dua atau tiga tahun setelah perusahaan asuransi tidak dapat menolak klaim atau membatalkan sebuah polis karena kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya atau salah menyatakan dalam aplikasi.

TREND Tingkat pertumbuhan premi yang dibutuhkan untuk menutupi klaim tambah pengeluaran.

U

UNDERWRITER istilah yang dipakai untuk (a) perusahaan yang menerima premi dan menerima tanggungjawab pemenuhan kontrak polis; (b) karyawan perusahaan yang memutuskan apakah perusahaan itu akan menanggung resiko tertentu; atau (c) agen yang menjual polis.

UNDERWRITING Proses perusahaan asuransi untuk menentukan apakah dan pada dasar apakah ia akan menerima aplikasi untuk asuransi.

UTILIZATION Pola penggunaan untuk satu pelayananm medis atau tip pelayanan (perawatan rumah sakit, obat-obatan resep, kunjungan dokter). Ukuran utilisasi semua pelayanan medis yang dikombinasikan biasanya dilakukan dalam pengeluaran dollar. Penggunaan dinyatakan sebagai tarif per unit dari populasi yang beresiko untuk periode tertentu, seperti jumlah admisi tahunan pada sebuah rumah sakit setiap 1.000 orang diatas usia 65.


181

UTILIZATION REVIEW Program dengan berbagai pendekatan yang dirancang untuk mengurangi admisi rumah sakit yang tidak diperlukan dan untuk mengontrol lamanya rawat inap melalui penggunaan evaluasi pendahuluan, evaluasi rawat inap secara langsung, atau perencanaan pemulangan.

W

WATING PERIOD Masa orang harus menunggu dari tanggal pemasukan pada kelas yang eligible atau aplikasi untuk cakupan hingga tanggal asuransi efektif.

WORKERS’ COMPENSATION Asuransi liabilitas yang memerlukan beberapa pemilik perusahaan untuk mambayar manfaat dan menyediakan perawatan medis untuk karyawan dengan luka yang didapat pada saat bekerja, dan untuk membayar manfaat kepada para tanggungan karyawan yang menginggal karena kecelakaan dalam pekerjaan.

WORKERS’ COMPENSATION LAW Liabilitas hukum pada para pemilik perusahaan untuk membayar manfaat dan menyediakan perawatan kepada karyawan yang terluka serta membayar manfaat kepada para tanggungan karyawan yang terbunuh dalam pekerjaan atau oleh karena pekerjaan mereka.

modul me 2000

Documents