Pembimbing : Dr. Saleh Al Mochdar, SpBS, MHKes.

 DEPARTEMEN BEDAH

PERIODE 30 Maret 2015 – 7 Juni 2015

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Trigeminal Neuralgia

Disusun oleh :

Marleen 07120110032

*LATAR BELAKANG

Nyeri muka / trigeminal neuralgia merupakan keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang.

Disebut Trigeminal neuralgia, karena:

*Nyeri di wajah ini terjadi pada 1 atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal.

*Nyeri disebabkan terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab

*Dapat berlangsung beberapa detik - 2 menit. Bisa dirasakan sakit ringan, kadang seperti ditusuk. Bisa jugamerasakan nyeri yang cukup berat, seperti nyeri seperti saat terkena setrum listrik

* relatif jarang, tapi mengganggu kenyamanan hidup

* Pemberian obat cukup efektif, Obat akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang

* banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas

* Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui neuralgia idiopatik / simptomatik

* Pengobatan dengan obat anti konvulsan untuk menurunkan hiperaktivitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem. Dimulai dengan dosis minimal -> progresifitas ->a Penambahan dosis

* dosis maksimal dan dengan kombinasi beberapa obat sudah tidak mengurangi rasa sakit lagi maka terapi dengan pembedahan menjadi pilihan.

DEFINISI

Definisi Trigeminal Neuralgia menurut IASP ( International Association for the study of Pain ) dan HIS (International Headche Society)

EPIDEMIOLOGI

*60% penderita neuralgia adalah wanita

*Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per 100.000 wanita; untuk pria sekitar 3,4 kasus per 100.000 pria

*Usia : banyak diderita pada usia antara 50 sampai 70 tahun

*Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal

*Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ± 8000 penderita baru pertahun.

*mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat

ETIOLOGI3 etiologi paling populer

1. Penyakit yang berhubungan, seperti : gangguan dari vaskularisasi, multipel sklerosism, diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain

2. trauma langsung pada saraf trigeminal, dibagi menjadi 2 bagian yaitu :

-trauma pada bagian perifer (allergic hypothesis) : infeksi periodontal, (compression syndrome) : penyempitan osseous canals

- trauma pada bagian sentral (neurovaskular compression hypothesis) : kompresi krn avm, tumor

3. polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan demielinisasi dan disatrofi

*Anatomi Nervus Trigeminus

N.Trigeminus/Nervus 5 bersifat campuran

terdiri dari komponen sensorik & motorik

Keluar dari permukaan anterolateral bagian

tengah pons -> anterior dasar fossa kranialis posterior -> petrosa

tulang pelipis -> fossa kranialis media -> bergabung didalam

ganglion trigeminus/gaseri ->

berjalan sbg nervus 5 -> mempersyarafi dahi

& mata (V1 optalmikus), pipi (V2

maksilaris) serta wajah bagian bawah & rahang

(V3 mandibularis).

Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan

suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan.

Tiga divisi nervus trigeminal muncul bersama-sama pada daerah yang disebut ganglion trigeminus/gaseri. Dari sana, akar nervus trigeminal berjalan kebelakang kearah sisi brain stem dan masuk ke pons. Dalam brain stem, sinyal akan berjalan terus mencapai kelompok neuron khusus yang disebut nukleus nervus trigeminal. Informasi dibawa ke brain stem oleh nervus trigeminus kemudian diproses sebelum dikirim ke otak dan korteks serebral, dimana persepsi sensasi wajah akan diturunkan

*Cabang- cabang dari nervus V yaitu :

Cabang Oftalmikus

Cabang Maksilaris

Cabang Mandibularis

* Cabang oftalmik : fungsi sensorik. mensuplai sensasi sinus frontalis, konjungtiva, kornea, kelopak mata atas, pangkal hidung, dahi dan kulit kepala sampai sejauh puncak kepala, sekremotorik glandula lakrimalis

* Cabang maksilar : hanya fungsi sensorik, mensuplai sensasi pipi, sinus maksilaris, gigi atas, nasofaring, palatum durum, dan uvula, kelopak mata bagian bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, sinus maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut

* Cabang mandibularis : fungsi motorik (muskulus temporalis, masseter, pterigoideus dan tensor timpani), sensorik (sensasi dagu, rahang bawah, dua pertiga anterior lidah, gigi bawah, gusi dan lantai mulut, dan mukosa bukal pipi)

PATOFISIOLOGI*Patofisiologis terjadinya suatu trigeminal neuralgia sesuai

dengan penyebab terjadinya penyakit tersebut

*Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke brain stem adalah faktor penyebab trigeminal neuralgia yang paling sering terjadi

*Pada orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan dapat disebabkan oleh arteri / vena baik besar/ kecil yang mungkin hanya menyentuh / tertekuk pada nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan akar nervus ini adalah arteri cerebelar superior

*Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan aktifitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia.

*Teori ini sama dengan patofisiologi terjadinya trigeminal neuralgia oleh karena suatu lesi atau tumor yang menekan atau menyimpang ke nervus trigeminus

*Pada kasus multiple sclerosis yaitu penyakit otak dan medulla spinalis yang ditandai dengan hilangnya lapisan mielin yang membungkus saraf, jika sudah melibatkan sistem nervus trigeminus maka akan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia

KLASIFIKASIMenurut klasifikasi IHS ( International Headache

Society )NT klasik

semua kasus yang etiologinya belum diketahui ( idiopatik )

1.Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris, sensorik

cabang maksilaris dan atau mandibularis.2.Timbulnya serangan bisa berlangsung

sampai 30 menit yang berikutnya menyusul antara beberapa detik sampai menit.

3.Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.4.Penderita berusia lebih dari 45 tahun ,

wanita lebih sering terkena dibanding laki-laki.

NT simptomatikakibat tumor, multipel sklerosis atau kelainan

di basis kranii. 1.Nyeri berlangsung terus menerus dan

terasa dikawasan cabang optalmikus atau nervus infra orbitalis.

2.Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.3.Disamping nyeri terdapat juga

anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial,

4.Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada

golongan usia.

MANIFESTASI KLINIS Karakteristik Lokasi Onset Pencetus

1. nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar

2. peningkatan frekuensi & beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu

1. di daerah dermatom nervus trigeminus dan unilateral

2. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1% dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% (tersering rasa nyeri pada setengah wajah bawah)

1. berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang

2. Diantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

1. stimulus non-noksius seperti perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah

2. Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental

ANAMNESIS*Lokalisasi nyeri, untuk menentukan

cabang nervus trigeminus yang terkena

*Menentukan karakteristik nyeri

*Menentukan jumlah serangan nyeri

*Menentukan factor pencetus nyeri

*Menentukan waktu dimulainya trigeminal neuralgia dan mekanisme pemicunya

*Menentukan interval bebas nyeri

*Menentukan lama, efek samping, dosis dan respons terhadap pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Menilai sensasi pada ketiga

cabang nervus trigeminus bilateral

(termasuk refleks kornea).

Menilai fungsi mengunyah

(masseter) dan fungsi

pterygoideus (membuka

mulut, deviasi dagu).

Pemeriksaan

Penunjang

CT scan

MRI

MRTA (high-

definition MRI

angiography)

Bertujuan : membedakan

trigeminal neuralgia yang idiopatik atau

simptomatik

CT Scan : melihat keberadaan tumor

MRI : multiple sklerosis, digunakan sebelum tindakan

pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah

MRTA pada nervus trigeminal dan brain stem : menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena

atau arteri

Kriteria DIAGNOSIS trigeminal neuralgia menurut International

Headache Society (IHS) 1. Serangan – serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.

2. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

*Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang mandibularis atau maksilaris.

*Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam atau membakar.

* Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.

*Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.

*Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.

3. Tidak ada kelainan neurologis.

4. Serangan bersifat stereotipik.

5. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

*Diagnosa Banding

Diagnosis

BandingPersebaran

Karakteristik

Klinis

Faktor yang

Meringankan/

Memperburuk

Penyakit yang

DihubungkanTata Laksana

Neuralgia

Trigeminal

Daerah

persarafan

cabang 2 dan 3

nervus

trigeminus,

unilateral

Laki- laki/

perempuan = 1:3

Lebih dari 50 tahun

Paroksismal (10-30

detik), nyeri

bersifat menusuk-

nusuk atau sensasi

terbakar, persisten

selama berminggu-

minggu atau lebih,

Ada titik-titik

pemicu,

Tidak ada paralisis

motorik maupun

sensorik.

Titik-titik rangsang

sentuh, mengunyah,

senyum, bicara, dan

menguap

Idiopatik

Skeloris multipel

pada dewasa muda

Kelainan

pembuluh darah

Tumor nervus V

Carbamazepine

Phenytoin

Gabapentin

Injeksi alkohol

Koagulasi atau

dekompresi bedah

Neuralgia Fasial

Atipik

Unilateral atau

bilateral, pipi

atau angulus

nasolabialis,

hidung bagian

dalam

Lebih banyak

ditemukan pada

wanita usia 30-50

tahun

Nyeri hebat

berkelanjutan

umumnya pada

daerah maksila

Tidak ada Status ansietas atau

depresi

Histeria

Idiopatil

Anti ansietas dan anti

depresan

Neuralgia Post

herpetikum

Unilateral

Biasanya pada

daerah

persebaran

cabang

oftalmikus

nervus V

Riwayat herpes

Nyeri seperti sensasi

terbakar, berdenyut-

denyut

Parastesia, kehilangan

sensasi sensorik

keringat

Sikatriks pada kulit

 

 

Sentuhan, pergerakan Herpes Zoster Carbamazepin, anti

depresan dan sedatif

Sindrom Costen Unilateral,

dibelakang atau

di depan

telinga, pelipis,

wajah

Nyeri berat

berdenyut-denyut

diperberat oleh

proses mengunyah

Nyeri tekan sendi

temporomandibula

Maloklusi atau

ketiadaan molar

Mengunyah,

tekanan sendi

temporomandibular

 

Ompong, arthritis

rematoid

Perbaikan geligi,

operasi pada

beberapa kasus

Neuralgia

Migrenosum

Orbito-frontal,

pelipis, rahang

atas, angulus

nasolabial

Nyeri kepala

sebelah

Alkohol pada

beberapa kasus

Tidak ada Ergotamin sebagai

profilaksis

*Penatalaksanaan

Drugs eficiency Side effect Initial dose Dose incrementsTarget daily

dose

First line

carbamazepin +++ +++ 100 mg 2x1 perhari

50-100 mg setiap 2-4 hari

400-1000 mg

Second line

oxcarbazepin +++* ++ 300mg 2x1 perhari

600 mg setiap 1 minggu

600-2400 mg

Gabapentin ++* ++ 300 mg 1x1 perhari

300 mg setiap 3 hari

900-2400 mg

baclofen ++* +++ 10 mg 3x1 perhari

10 mg setiap hari 50-60 mg

A.

Medikamento

sa

TERAPI PEMBEDAHANINDIKASI :

*(1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti,

*(2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk,

*(3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI

Jenis-jenis operasi

* Dekompresi Mikrovaskular

untuk mengurangi gejala nyeri yang disebabkan oleh kompresi saraf oleh arteri / vena

Prosedur : pembedahan membuka tengkorak (kraniotomi) dan mengekspos saraf pada pangkal batang otak untuk memasukkan spons kecil antara pembuluh darah yang mengompresi dan saraf yang terkompresi

Spons ini mengisolasi saraf dari denyutan pembuluh darah sehingga menghilangkan efek tekanan pada saraf yang terlibat.

spons ditempatkan antara saraf trigeminal dan arteri serebelum superior atau cabang petrosus vena. Dengan menghilangkan kompresi, gejala nyeri pun diharapkan akan hilang

*Percutaneous Procedures Microvascular

disarankan untuk pasien dengan usia yang lebih tua dan pasien-pasien trigeminal neuralgia yang tidak responsif terhadap pemberian obat-obatan, dilakukan secara rawat jalan, seringkali hanya membutuhkan sedasi intravena, tidak perlu anestesi umum . Umumnya akan terasa kebas di wajah setelah dilakukan prosedur

Prosedur : memasukkan jarum dari pipi ke atau di samping saraf dengan melewati dasar tengkorak

*Operasi Pisau Gamma

Pengobatan radiasi yang dilakukan tanpa membuka tengkorak, menggunakan sinar gamma kuat yang ditujukan pada akar saraf Trigeminal

Laporan sejauh ini menyatakan 50-90% penurunan nyeri baik dan 10-50% cukup

*PROGNOSIS

Pada banyak kasus, neuralgia trigeminal memiliki prognosis yang baik. Kira- kira 80 % pasien nyerinya menghilang dengan pengobatan. Ketika pengobatan gagal atau terjadi efek samping yang tidak diinginkan maka, pilihan pengobatan yang lain juga tersedia dan memiliki angka kesuksesan yang tinggi.

*TERIMA KASIH