sgd asuhan keperawatan pada pasien dengan trigeminal neuralgia

8/18/2019 Sgd Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Trigeminal Neuralgia

1/24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

TRIGEMINAL NEURALGIA

BAB IPENDAHULUAN

Neuralgia trigeminal terdiri atas dua kata; Neuralgia berasal dari bahasa Yunani; yaitu awalan

"neuro-"yang berarti terkait dengan saraf, dan akhiran "-algia" yang berarti nyeri. Yang mana

definisi nyeri menurut Association for the Study of Pain !ASP has gained wides#read

acce#tance $erskey et al., %&'& adalah "Suatu #engalaman emosional atau sensorik yang

dihubungkan dengan (e(as (aringan yang benar-benar atau kemungkinan ter(adi). &

*mumnya nyeri terbahagi ke#ada dua ti#e, yaitu nyeri nocice#ti+e dan nyeri non-nocice#ti+e.

Nyeri nocice#ti+e adalah nyeri yang berhubungan dengan (aringan yang rusak, akibat dari#ada

akti+asi atau sensitasi #ada rece#tor nocice#tor di #erifer. Nyeri nocice#ti+e terbahagi lagi

ke#ada nyeri somatic dan nyeri +iscera, yang mana mam#u dibedakan melalui kualiti suatu nyeri

dan manifestasinya .

Nyeri non-nocice#ti+e #ula dibahagikan (uga ke#ada nyeri neuro#atic dan nyeri idio#athic.

Nyeri neuro#athic adalah #rimer akibat rusaknya struktur #ada neural samada #ada system saraf

#erifer atau sistem saraf #usat. Nyeri idio#athic atau nyeri #sychogenic adalah lebih luas

#enggunaannya dalam mendiagnoasa suatu nyeri .

Neuralgia trigeminal adalah kelainan yang ditandai oleh serangan nyeri berat #aroksismal dan

singkat dalam caku#an #ersarafan satu atau lebih cabang ner+us trigeminus, biasanya tan#a bukti

#enyakit saraf organik. Penyakit ini menyebabkan nyeri wa(ah yang berat. Penyakit ini (uga

dikenal sebagai tic douloure atau sindrom.

Neuralgia #ada #enyakit ini disertai dengan nyeri yang berat dan menusuk #ada rahang dan

wa(ah, biasanya #ada satu sisi dari rahang atau #i#i, yang biasanya ter(adi dalam bebera#a detik.

an nyerinya selalunya unilateral dan mengikuti distribusi sensoris dari ner+us kranial , khas

mengenai daerah maksila ./ atau mandibula .0 . Pemeriksaan fisis biasanya da#atmengeliminasi diagnosa alternatif. 1anda dari disfungsi ner+us kranialis atau abnormalitas

neurologis yang lain menyingkirkan diagnosis dari neuralgia trigeminal idio#atik. dan mungkin

menandakan nyeri sekunder yang dirasakan akibat lesi struktural.

BAB II


2/24

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiolo i N!"#$s T"i !min$s

Saraf trigeminal atau saraf kranial ke 2 terutama memberi #ersarafan #ada kulit muka,kon(ungti+a dan kornea, mukosa dari hidung , sinus-sinus dan bagian frontal dari rongga mulut, (uga sebagian besar dari duramater. Saraf ini keluar dari bagian lateral #ons beru#a akar saraf motoris dan saraf sensoris. Akar saraf yang lebih kecil, yang disebut (uga #ortio minor ner+itrigemini, meru#akan akar saraf motoris. 3erasal dari nukleus motoris dari saraf trigeminaldibatang otak terdiri dari serabut-serabut motoris, terutama mensarafi otot-otot #engunyah.Secara fisiologis #er(alanannya akar saraf ini melalui ganglion disebelah medial dari akar sensoris yang (auh lebih besar, sebelum bergabung dengan saraf mandibularis #ada saat melaluiforamen o+ale dari os. S#henoid. Akar sensoris saraf trigeminal yang lebih besar disebut dengan

#ortio ma(or ner+i trigemini yang memberi #enyebaran seru#a dengan akar-akar saraf dorsalisdari saraf s#inal.

Akar-akar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal ganglion gasseri dan dari sinikeluar tiga cabang saraf te#i yaitu cabang o#talmikus, cabang maksilaris dan cabangmandibularis. 4abang #ertama yaitu saraf o#talmikus ber(alan melewati fissura orbitalis su#erior

dan memberi #ersarafan sensorik #ada kulit ke#ala mulai dari fissura #al#ebralis sam#ai bregmaterutama dari saraf frontalis dan suatu cabang yang lebih kecil ke bagian atas dan medial dari

dorsumnasi. 5on(ungti+a, kornea dan iris, mukosa dari sinus frontalis dan sebagian dari hidung, (uga sebagian dari duramater dan #ia-arakhnoid (uga disarafi oleh serabut, saraf sensoris darisaraf o#htalmikus.

4abang kedua, yaitu saraf maksilaris memasuki fossa #terygo#alatina melalui foramenmaksilaris su#erior memberikan cabang saraf 6ygomatikus yang menu(u ke orbita melewati


3/24

fissura orbitalis inferior. 3atang utamanya yaitu saraf infra orbitalis menu(u ke dasar orbitamelewati fissura yang sama. Sewaktu keluar dari foramen infra orbitalis, saraf ini terbagimen(adi bebera#a cabang yang menyebar di #ermukaan maksila bagian atas dari wa(ah bagianlateral dari hidung dan bibir sebelah atas. Sebelum keluar dari foramen infra orbitalis, dida#at

bebera#a cabang yang mensarafi sinus maksilaris dan gigi-gigi molar dari rahang atas, ginggi+a

dan mukosa mulut yang bersebelahan. 4abang yang ketiga, meru#akan cabang yang terbesar yaitu saraf mandibularis.

Saraf ini keluar dari rongga ke#ala melalui foramen o+ale dari os s#henoid, selain terdiri dariakar-akar saraf motoris dari saraf trigeminal, (uga membawa serabut-serabut sensoris untuk daerah buccal, ke rahang bawah dan bagian de#an dari lidah, gigi mandibularis, ginggi+a.4abang aurikulo tem#oralis yang memisahkan diri se(ak awal, mensarafi daearah dide#an dandiatas daun telinga mau#un meatus akustikus eksternus dan membrana tym#ani. Serabut-erabutsensoris untuk duramater yang meru#akan cabang-cabang dari ketiga bagian saraf trigeminal

ber#eran dalam #royeksi rasa nyeri yang berasal dari intrakranial. 1erda#at hubungan yang eratdari saraf trigeminal dengan saraf otonomik7sim#atis, dimana ganglia siliaris berhubungan

dengan saraf o#htalmikus , ganglion #terygo#alatina dengan saraf maksilaris sedangkan ganglionotikus dan submaksilaris berhubungan dengan cabang mandibularis 8eksmono, %&&' .

Ner+us trigeminus meru#akan saraf otak terbesar. Ner+us trigeminus adalah urat saraf sensorik yang beker(a #ada sebagian besar kulit ke#ala dan wa(ah; sela#ut lendir mulut, hidung, sinus

#aranasalis serta gigi. Ner+us trigeminus mem#ersarafi otot-otot #engunyah melalui sebuahcabang motorik kecil Pearce./99& .

Ner+us trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut motoriknya mem#ersarafimuskulus maseter, tem#oralis, #terigoideus internus et eksternus, tensor tim#ani, omohioideusdan bagian anterior muskulus digastrikus.

!nti motoriknya terletak di #ons. Serabut-serabut motoriknya bergabung dengan serabut-serabutsensorik ner+us trigeminus yang berasal dari ganglion :asseri. Serabut-serabut sensoriknyamenghantarkan im#uls nyeri, suhu, raba dan #erasaan #ro#riose#tif. 5awasannya ialah wa(ahdan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah, dan rongga hidung. !m#uls #ro#riose#tif,terutama berasal dari otot-otot yang di#ersarafi oleh cabang mandibular sam#ai ke ganglion:asseri.

Ner+us trigeminus terbagi men(adi tiga cabang utama yaitu Pearce./99&

%. Ner+us


4/24


5/24

alam 5onsensus Nasional !! kelom#ok studi nyerike#ala Perdossi, neuralgia trigeminal dideskri#sikan sebagai suatu serangan nyeri wa(ah dengange(ala khas beru#a nyeri unilateral, tiba @ tiba, se#erti tersengat aliran listrik berlangsung singkat,

(elas terbatas #ada satu atau lebih distribusi cabang ner+us trigeminus. Nyeri umumnyadicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul s#ontan. 1erda#at trigger area) di#lika nasolabialisdan atau dagu. Pada umumnya ter(adi remisi dalam (angka waktu yang ber+ariasi.

$enurut r. ito Anurogo, Neuralgia 1rigeminal meru#akan suatu keluhan serangan nyeriwa(ah satu sisi yang berulang. isebut 1rigeminal neuralgia, karena nyeri di wa(ah ini ter(adi

#ada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf 1rigeminal. Saraf yang cuku# besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wa(ah ke otak. Basa nyeri disebabkan oleh terganggunyafungsi saraf 1rigeminal sesuai dengan daerah distribusi #ersarafan salah satu cabang saraf 1rigeminal yang diakibatkan oleh berbagai #enyebab.

% Klasi%i&asi N!$"al ia t"i !minal

$enurut klasifikasi !CS International Headache Society membedakan N1 klasik dan N1sim#tomatik. 1ermasuk N1 klasik adalah semua kasus yang etiologinya belum diketahui

idio#atik Sedangkan N1 sim#tomatik da#at akibat tumor, multi#el sklerosis atau kelainan di basis kranii. Sebagai indikator N1 sim#tomatik adalah defisit sensorik n. 1rigeminus, terlibatnyaner+us trigeminus bilateral atau kelainan refleks trigeminus. 1idak di(um#ai hubungan antara N1sim#tomatik dengan terlibatnya ner+us trigeminus cabang #ertama, usia muda atau kegagaralantera#i farmakologik.Perbedaan neuralgia trigeminus idio#atik dan sim#tomatik.

%. Neuralgia 1rigeminus !dio#atik.

• Nyeri bersifat #aro ysmal dan terasa diwilayah sensorik cabangmaksilaris, sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.


6/24

• 1imbulnya serangan bisa berlangsung 09 menit yang berikutnya menyusulantara bebera#a detik sam#ai menit.

• Nyeri meru#akan ge(ala tunggal dan utama.

• Penderita berusia lebih dari >2 tahun , wanita lebih sering mengida#dibanding laki-laki.

% Neuralgia 1rigeminus sim#tomatik.

• Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang o#talmikusatau ner+us infra orbitalis.

• Nyeri timbul terus menerus dengan #uncak nyeri lalu hilang timbulkembali.

• isam#ing nyeri terda#at (uga anethesia7hi#estesia atau kelum#uhan sarafkranial, beru#a gangguan autonom Horner syndrom .

• 1idak mem#erlihatkan kecendrungan #ada wanita atau #ria dan tidakterbatas #ada golongan usi

'.Etiolo i T"i !minal N!$"al ia

Mekanisme patosiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme

harus konsisten dengan:

1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yanglama.

2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui

divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion

gasserian dan/ atau akar-akar saraf sering menghilangkannyeri.

4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainandemielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis

multipel)

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibandingsaraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah seringdapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).

Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatucetusan 'aberrant' dari aktivitas n euronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan


7/24

input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sen tral saraf kelima, ataupada tingkat sinaps sentralnya.

Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini.Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas‘nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95%pasien). Hal ini meningkat sesu ai usia karena sekunder terhadap elongasi arteriakarena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakanpasien.

Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidakmenunjukkan gejala saat hi dupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada

beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin(meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang(misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan NT,pasien ini sering mempunyai gejala dan/atau tanda desit saraf kranial.

Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karenatindakan dental) atau sklerosis m ultipel, dan beberapa tan pa p atologi yang jelas

( Pato%isiolo i N!$"al ia T"i !minal

Patofisiologis ter(adinya suatu neuralgia trigeminal adalah sesuai dengan etiologi #enyakittersebut. Penyebab ter(adinya neuralgia trigeminal adalah #enekanan mekanik oleh #embuluhdarah, malformasi arteri +ena disekitarnya, #enekanan oleh lesi atau tumor, sklerosis multi#el,kerusakan secara fisik dari ner+us trigeminus yang disebabkan karena #embedahan atau infeksi,dan yang #aling sering yaitu secara idio#atik.

Penekanan mekanik #embuluh darah #ada akar ner+us ketika masuk ke brainstem yang #alingsering ter(adi, sedangkan di atas bagian ner+us trigeminus atau portio minor (arang ter(adi.Secara normal, #embuluh darah tidak bersinggungan dengan ner+us trigeminus. Penekanan inida#at disebabkan oleh arteri atau +ena baik besar mau#un kecil yang mungkin hanya menyentuhatau tertekuk #ada ner+us trigeminus. Arteri yang sering menekan akar ner+us ini adalah arteriserebelar su#erior. Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkanhilangnya la#isan mielin demielinisasi #ada serabut saraf. Akibatnya ter(adi #eningkatanaktifitas aferen serabut saraf dan #enghantaran sinyal abnormal ke nukleus ner+us trigeminus danmenimbulkan ge(ala neuralgia trigeminal. 1eori ini sama dengan #atofisiologi ter(adinyaneuralgia trigeminal akibat suatu lesi atau tumor yang menekan atau menyim#ang ke ner+ustrigeminus 5aufmann, /99% ; 3ryce, /99> .

Pada kasus sklerosis multi#el yaitu #enyakit otak dan korda s#inalis yang ditandai denganhilangnya la#isan mielin yang membungkus saraf, (ika sudah melibatkan sistem ner+ustrigeminus maka akan menimbulkan ge(ala neuralgia trigeminal. Pada ti#e ini sering ter(adisecara bilateral dan cenderung ter(adi #ada usia muda sesuai dengan kecenderungan ter(adinyasklerosis multi#el. Adanya #erubahan #ada mielin dan akson di#erkirakan akan menimbulkan

#otensial aksi ekto#ik beru#a letu#an s#ontan #ada saraf. Akti+itas ekto#ik ini terutamadisebabkan karena ter(adinya #erubahan eks#resi dan distribusi saluran ion natrium sehingga


8/24

menurunnya nilai ambang membran. 5emungkinan lain adalah adanya hubungan e#ha#tic antar neuron, sehingga serabut saraf dengan nilai ambang rendah da#at mengakti+asi serabut saraf yang lainnya dan timbul #ula cross after discharge . Selain itu, akti+itas aferen menyebabkandikeluarkannya asam amino eksitatori glutamat. :lutamat akan bertemu dengan rese#tor

glutamat alfa-amino-3-hidroxy-5- methyl-4-isaxole propionic acid A$PA di #ost-sina#

sehingga timbul de#olarisasi dan #otensial aksi. Akti+itas yang meningkat akan disusul denganaktifnya rese#tor glutamat lain N-Methyl-D- spartate N$ A setelah ion magnesium yangmenyumbat saluran di rese#tor tersebut tidak ada. 5eadaan ini akan menyebabkan saluran ionkalsium terakti+asi dan ter(adi #eningkatan kalsium intra seluler. $ekanisme inilah yangmenerangkan ter(adinya sensitisasi sentral sehingga timbul nyeri.

) Mani%!stasi Klinis N!$"al ia T"i !minal

$enurut 3aughman /999 $anifestasi klinis yang muncul #ada kasus neuralgia trigeminaladalah sebagai berikut

%. Nyeri dirasakan #ada kulit, bukan #ada struktur yg lebih dalam, lebih gawat #adaarea #erifer dari distribusi dari syaraf yang terkena, yaitu #ada bibir, dagu, lobanghidung, dan #ada gigi.

/. Paroksisme dirangsang oleh stimulasi dari terminal dari cabang-cabang saraf yangterkena, yaitu mencuci muka, mencukur, menyikat gigi, makan dan minum.

0. Aliran udara dingin dan tekanan langsung #ada saraf trunkus da#at (ugamenyebabkan nyeri. Cal tersebut ter(adi karena aliran udara dingin mengenaitrigger area atau area nyeri #ada bagian #ercabangan dari saraf trigeminus saraf

kranial kelima . Aliran udara dingin termasuk stimulus non-noksius stimulusyang beru#a #erabaan ringan, getaran atau stimulus mengunyah .

>. 1itik #encetus adalah area #asti dimana sentuhan yang #aling ringan dengansegera mencetuskan #aroksisme.

1rigeminal neuralgia memberikan ge(ala dan tanda sebagai berikut olesen, %&DD; Passon, /99%;Shara+, /99/; 3rice, /99>

%. Basa nyeri beru#a nyeri neuro#atik, yaitu nyeri berat #aroksimal, ta(am, se#ertimenikam, tertembak, tersengat listrik, terkena #etir, atau terbakar yang

berlangsung singkat bebera#a detik sam#ai bebera#a menit teta#i kurang dari duamenit, tiba-tiba dan berulang. iantara serangan biasanya ada inter+al bebasnyeri, atau hanya ada rasa tum#ul ringan.

/. 8okasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom ner+us trigeminus dan yangkarakteristik nyeri unilateral.1ersering nyeri didaerah distribusi ner+usmandibularis / %&,%E dan ner+us maksilaris 0 %>,%E atau kombinasikeduanya 02,&E sehingga #aling sering rasa nyeri #ada setengah wa(ah bawah.


9/24

Farang sekali hanya terbatas #ada ner+us o#talmikus 0 0,0E. Sebagian #asiennyeri terasa diseluruh cabang ner+us trigeminus %2,2E atau kombinasi ner+usmaksilaris dan o#talmikus %%,2E . Farang ditemukan kombinasi nyeri #adadaerah distribusi ner+us o#tal mikus dan mandibularis 9,GE . Nyeri bilateral0,>E, nyeri (arang terasa #ada kedua sisi bersamaan, umumnya diantara kedua

sisi tersebut di#isahkan bebera#a tahun. 5asus bilateral biasanya berhubungandengan sklerosis multi#leatau familial.

0. 1rigeminal neuralgia da#at dicetuskan oleh stimulus non-noksius se#erti #erabaanringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Akibatnya #asien akan mengalamikesulitan atau timbul saat gosok gigi, makan, menelan, berbicara, bercukur wa(ah,tersentuh wa(ah, membasuh muka bahkan terhembus angin dingin. 3iasanyadaerah yang da#at mencetuskan nyeri triger area diwa(ah bagian de#an, sesisidengan nyeri #ada daerah #ercabangan ner+us trigeminus yang sama. 3ila triger area didaerah kulit ke#ala, #asien takut untuk berkeramas atau bersisir.

>. Nyeri #ada trigeminal neuralgia da#at mengalami remisi dalam satu tahun ataulebih. Pada #eriode aktif neuralgia, karakteristik ter(adi #eningkatan frekuensi dan beratnya serangan nyeri secara #rogresif sesuai dengan ber(alannya waktu.

2. Sekitar %DE #enderita dengan trigeminal neuralgia, #ada awalnya nyeri ati#ikalyang makin lama men(adi ti#ikal, disebut #reneuralgia trigeminal. Nyeri terasatum#ul, terus-menerus #ada salah satu rahang yang berlangsung bebera#a harisam#ai bebera#a tahun. Stimulus termal da#at menimbulkan nyeri berdenyutsehingga sering diangga# sebagai nyeri dental. Pemberian tera#i anti kon+ulsanda#at meredakan nyeri #reneuralgia trigeminal sehingga cara ini da#at di#akaiuntuk membedakan kedua nyeri tersebut.

G. Pada #emeriksaan fisik dan neurologik biasanya normal atau tidak ditemukandefisit neurologik yang berarti. Cilangnya sensibilitas yangbermakna #ada ner+ustrigeminal mengarah #ada #encarian #roses #atologik yang mendasarinya, se#ertitumor atau infeksi yang da#at merusak syaraf. Pada tumor selain nyerinya ati#ikaldan hilangnya sensibilitas, disertai #ula gangguan #ada syaraf kranial lainnya.

Tabel 2: Perbedaan gejala klinis neuralgia trigeminal idiopatik dengan simptomatik

adalah sebagai berikut >

Idio*ati& Sim*tomati&

Neyri bersifat #aroksimal di daerahsensorik cabang oftalmikus atau cabang

maksillaris dan7atau cabang

mandibularis

Nyeri terasa terus menerus di kawasancabang oftalmikus, atau ner+us infra-

orbitalis

1imbulnya nyeri secara hilang timbul,

serangan #ertama bisa berlangsung 09

Nyerinya terus-menerus tidak hilang

timbul, dengan #uncak nyeri hilang


10/24

menit dan serangan berikutanya antara

bebera#a detik sam#ai % menit

timbul

Nyeri meru#akan ge(ala tunggal dan

utama

isam#ing nyeri terda#at (uga

anestesia7hi#estesia atau kelum#uhan

saraf otak, ganguan autonomPenderitra berusia >2 tahun. lebih

sering wanita dari #ada laki-laki

1idak mem#erlihatkan kecenderungan

#ada wanita atau #ria dan tidak terbatas

#ada golongan umur tertentu

+ P!m!"i&saan *!n$n,an

1idak ada u(i s#esifik dan definitif untuk neuralgia trigeminal. Pemeriksaan

radiologis se#erti 41 scan dan $B! atau #engukuran elektrofisiologis #eriode laten

kedi#an dan refleks rahang dikombinasikan dengan elketromiografi masseter da#at

digunakan untuk membedakan kasus-kasus simtomatik akibat gangguan struktural dari

kasus idio#atik.'. Pemeriksaan tambahan baru di#erlukan kalau ada keluhan neuralgia trigeminal #ada

orang-orang muda; karena biasanya ada #enyebab lain yang tersembunyi. !tu #un

#erannya terbatas untuk eliminasi. Pemeriksaan yang da#at dilakukan Bontgen 1$F

tem#oromandibular (oint dan $B! otak untuk menyingkirkan tumor otak dan multiple

sclerosis!.

D. Pengukuran #otensial somatosensorik yang timbul setelah #erangsangan ner+us

trigeminus da#at (uga digunakan untuk menentukan kasus yang disebabkan oleh ektasis

arteri sehingga da#at ditangani dengan dekom#resi o#eratif badan saraf #ada fossa

#osterior.

- DIAGN SA BANDING

Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari ti#e nyeri lainnya yang muncul #ada wa(ah dan

ke#ala. Nyeri neuralgia #osther#etikum da#at menyeru#ai neuralgia trigeminal, teta#i adanya eskar

bekas eru#si +esikel da#at mengarahkan ke#ada neuralgia #osther#etikum. Neuralgia

#osther#etikum #ada wa(ah biasanya terbatas #ada daerah yang di#ersarafi oleh ner+us

trigeminus cabang #ertama.


11/24

Sindrom 4osten yang bermanifestasi sebagai nyeri men(alar ke rahang bawah dan #eli#is saat

mengunya da#at menyeru#ai neuralgia trigeminal teta#i hanya di#icu oleh #roses mengunyah;

biasanya disebabkan oleh artrosis tem#oromandibular dan maloklusi gigi.

Nyeri #sikogenik daerah wa(ah sering menyebabkan kesulitan diagnosis. Sindrom yang disebut

neuralgia fasial ati#ik ini nyeri wa(ah ati#ikal sering ditemukan #ada wanita muda atau

setengah baya. Nyeri bersifat tum#ul dan meneta#, sering kali unilateral #ada rahang atas

walau#un da#at menyebar ke bagian lain ke#ala dan leher dan biasanya dihubungkan dengan

manifestasi ansietas kronik dan de#resi. 1anda-tanda fisis tidak ditemukan dan #emberian

analgetika tidak mem#an. Perbaikan biasanya di#eroleh dengan #enggunaan antide#resan dan

obat #enenang oleh karena itu, #enentuan diagnosis harus sebaik mungkin

Neuralgia migrainosa nyeri ke#ala sebelah da#at menyebabkan nyeri #aroksismal berat #ada

daerah #ersarafan trigeminal teta#i da#at dibedakan berdasarkan #eriode, ketiadaan faktor #encetus dan durasi tia# nyeri #aroksismal yang lebih lama.

Dia nosis

BandinP!"s!/a"an

Ka"a&t!"isti&

Klinis

Fa&to" 0an

M!"in an&an

M!m*!"/$"$&

P!n0a&it 0an

Di2$/$n &anTata La&sana

Neuralgia1rigeminal

aerah #ersarafan

cabang !! dan

!!! ner+us

trigeminus,

unilateral

8aki- laki7 #erem#uan H % 0,

8ebih dari 29

tahun,

Paroksismal %9-09

detik , nyeri

bersifat menusuk-

nusuk atau sensasi

terbakar, #ersisten

selama berminggu-

minggu atau lebih,

Ada titik-titik

#emicu,

1itik-titik rangsangsentuh,

mengunyah,

senyum, bicara,

dan mengua#

!dio#atik Skeloris

multi#el #ada

dewasa muda

5elainan

#embuluh darah

1umor ner+us

4arbama6e#inePhenytoin

:aba#entin

!n(eksi alkohol

5oagulasi atau

dekom#resi

bedah


12/24

1idak ada #aralisis

motorik mau#un

sensorik.Neuragia

=asial Ati#ik

*nilateral

atau bilateral,

#i#i atau

angulus

nasolabialis,

hidung

bagian dalam

8ebih banyak

ditemukan #ada

wanita usia 09-29

tahun

Nyeri hebat

berkelan(utan

umumnya #ada

daerah maksila

1idak ada Status ansietas

atau de#resi

Cisteria

!dio#atil

Anti ansietas dan

anti de#resan

Neuralgia

Post

her#etikum

*nilateral

3iasanya

#ada daerah

#ersebaran

cabang

oftalmikus

ner+us

Biwayat her#es

Nyeri se#erti

sensasi terbakar,

berdenyut-denyut

Parastesia,

kehilangan sensasi

sensorik keringat

Sikatriks #ada kulit

Sentuhan,

#ergerakan

Cer#es Ioster 4arbama6e#in,

anti de#resan dan

sedatif

Sindrom4osten

*nilateral,dibelakang

atau di de#an

telinga,

#eli#is, wa(ah

Nyeri berat berdenyut-denyut

di#erberat oleh

#roses mengunyah,

Nyeri tekan sendi

tem#oro-

mandibula,

$aloklusi atau

ketiadaan molar

$engunyah,tekanan sendi

tem#oromandibular


13/24


14/24

Fi"st lin!

carbama6e#in KKK KKK %99 mg / %

#erhari

29-%99 mg

setia# /->

hari

>99-%999

mg

S!5ond lin!

o carba6e#in KKKL KK 099mg / %

#erhari

G99 mg

setia# %

minggu

G99-/>99

mg

:aba#entin KKL KK 099 mg % %

#erhari

099 mg

setia# 0

hari

&99-/>99

mg

baclofen KKL KKK %9 mg 0 %

#erhari

%9 mg

setia# hari

29-G9 mg

sehari

tergantung toleransi. an (ika nyeri masih ada maka diberika #enambahan dosis 29-%99 mgsetia# hari ke /->, dan dosis maksimal % gr #erhari, suatu antikon+ulsan, efektif #ada kebanyakan

kasus teta#i menyebabkan rasa #using dan mual #ada bebera#a #asien sedangkan #ada #asien

lain timbul ruam #ada kulit dan leuco#enia sehingga ter#aksa dihentikan. Setelah bebera#a

minggu atau bulan #emberian, obat da#at dihentikan teta#i harus diberikan lagi (ika nyeri

berulang, (ika setelah #enggunaan (angka #an(ang G bulan dan keberhasilan obat turun 29 E

maka dosis harus di turunkan secara #erlahan (ika memungkinkan da#at langsung di hentikan.%,%0

Setelah #enggunaan carbama6e#in tidak efektif lg maka digunakan obat-obatan anti

kon+ulsan selain karbama6e#in da#at mem#er#endek durasi dan beratnya serangan second line .

99 mg7hari , asam fal#roat D99-%/99 mg7hari ,

klona6e#am /-G mg7hari , dan gaba#entin 099-&99 mg7hari . 3aclofen da#at digunakan #ada

#asien yang tidak mentoleransi karbama6e#in atau gaba#entin, teta#i sebenarnya #aling efektif

digunakan sebagai ad(u+an terhada# salah satu antikon+ulsan. 4a#saisin yang diberikan lokal

#ada titik #emicu atau diberikan sebagai tetes mata to#ikal #ada mata #ro#arakain 9,2E cuku#

membantu #ada bebera#a #asien. '

Sekitar D9E #asien beres#on #ada #engobatan karbama6e#in atau gaba#entin dengan dosis

yang te#at. Pengobatan harus dilakukan setia# hari dan dosisnya dinaikkan secara bermakna

hingga nyeri yang dirasakan berkurang. D


15/24

B. Non6m!di&am!ntosaiberikan (ika #asien sudah tidak da#at beres#ons dengan obat-obatan atau#un #asien yang

#erlahan-lahan mulai mem#erlihatkan ge(ala resistansi dengan tera#i obat. %%

I. In,!&si

Fika nyeri terbatas #ada daerah #ersebaran saraf su#raorbital dan infraorbital, in(eksi alkohol

atau fenol seringkali da#at memberikan kelegaan yang bertahan berbulan-bulan hingga menahun.

Setelah itu, in(eksi harus diulang (ika nyeri rekuren. Sayangnya, in(eksi berikutnya lebih sulit

dilakukan akibat sikatriks yang timbul akibat in(eksi sebelumnya. ?alau#un begitu, tera#i in(eksi

cuku# berguna untuk menghindari o#erasi selama bebera#a waktu dan #ada waktu bersamaan

membiasakan #asien dengan efek sam#ing yang tidak terhindarkan yang da#at ditimbulkan oleh

o#erasi, utamanya hilang rasa. %,G

II. *!"ati%


16/24

3erikut ini adalah taha# #engka(ian ke#erawatan klien dengan trigeminal neuralgia menurutoenges, $arylinn J. /999 .

%. !dentitas klien meli#uti nama, umur, (enis kelamin, agama, bahasa #eker(aan,suku7kebangsaan, alamat, #endidikan, tanggal masuk rumah sakit.

/. 5eluhan utama

Nyeri #ada bibir, dagu, lobang hidung, dan #ada gigi daerah #erifer, bukan #ada struktur yanglebih dalam . Nyeri bersifat ta(am se#erti tertusuk atau tersetrum listrik yang ter(adi di se#an(angsatu atau lebih cabang iner+asi N. . Nyeri da#at tercetus oleh rangsangan ringan alodiniase#erti ter#a#ar angin, berbicara,mengunyah atau cuci muka.

% Biwayat #enyakit sebelumnya

$engka(i a#akah ada #enyakit #ada bagian sistem saraf #usat yang mengarah #ada #enyebab

#eradangan saraf trigeminal.

% Anamnesis

1erda#at serangan nyeri #aroksismal dengan awitan tiba-tiba yang berlangsung selama bebera#adetik sam#ai kurang dari / menit. Nyeri bersifat ta(am se#erti tertusuk atau tersetrum listrik yangter(adi di se#an(ang satu atau lebih cabang iner+asi N. . Nyeri da#at tercetus oleh rangsanganringan alodinia se#erti ter#a#ar angin, berbicara,mengunyah atau cuci muka. Pada anamnesayang #erlu di#erhatikan adalah lokalisasi nyeri, ka#an dimulainya nyeri, menentukan inter+al

bebas nyeri, menentukan lamanya, efek sam#ing, dosis dan res#ons terhada# #engobatan,menanyakan riwayat #enyakit lain se#erti ada #enyakit her#es atau tidak, dsb.

% Pemeriksaan fisik

Pada #emeriksaan fisik neurologi da#at ditemukan sewaktu ter(adi serangan, #enderita tam#ak menderita sedangkan diluar serangan tam#ak normal. Cal-hal yang #erlu di#erhatikan adalah

a. Pada 30 ditemukan gangguan sensorik beru#a hi#eralgesi dan aldonia.

b. $enilai sensasi #ada ketiga cabang ner+us trigeminus bilateral termasuk reflekskornea .

c. $enilai fungsi mengunyah masseter dan fungsi #terygoideus membuka mulut,de+iasi dagu

/.Pemeriksaan #enun(ang

Pemeriksaan #enun(ang yang di#erlukan se#erti 41scan ke#ala atau $B! ke#ala. $B! dan 41-scan hanya dilakukan atas indikasi, misalnya terda#at kecurigaan #enekanan radiks N. olehaneurisma. Pemeriksaan lain yang da#at dilakukan adalah Bontgen 1$F 1em#oromandibular


17/24

Foint . 41scan ke#ala dari fossa #osterior bermanfaat untuk mendeteksi tumor yang tidak terlalukecil dan aneurisma. $B! sangat bermanfaat karena dengan alat ini da#at dildihat hubunganantara saraf dan #embuluh darah (uga da#at mendeteksi tumor yang masih kecil.

$B! (uga diindikasikan #ada #enderita dengan nyeri yang tidak khas distribusinya atau

waktunya mau#un yang tidak mem#an #engobatan. !ndikasi lain misalnya #ada #enderita yangonsetnya masih muda, terutama bila (arang-(arang ada saat-saat remisi dan terda#at gangguansensibilitas yang obyektif. Selain itu harus diingat, bahwa neuralgia trigeminal yang klasik dengan hanya sedikit atau tan#a tanda-tanda abnormal ternyata bisa meru#akan ge(ala-ge(ala daritumor fossa #osterior.

% Dia nosa &!*!"a7atan

iagnosa ke#erawatan yang mungkin muncul #ada klien dengan trigeminal neuralgia menurut$uttaOin, Arif /9%9 dan Ackley, 3etty F., :ail 3. 8adwig /9%0 adalah sebagai berikut.

%. :angguan rasa nyaman nyeri b7d #enekanan saraf trigeminal dan inflamasi arteritem#oralis.

/. 5etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b7d sakit saatmengunyah

0. 5o#ing indi+idu tak efektif b7d nyeri berat, ancaman berlebih #ada diri sendiri.

>. 5urang #engetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan #engobatan b7dketerbatasan kognitif.

2. Ansietas cemas b7d #rognosis #enyakit dan #erubahan kesehatan

G. 5etidakefektifan mana(emen kesehatan diri b7d kurang #engetahuan tentang #encegahan rangsangan #emicu rasa nyeri.

'. Bisiko cedera #ada mata b7d faktor resiko kemungkinan #enurunansensasi kornea

(.Int!"#!nsi K!*!"a7atan

%. :angguan rasa nyaman nyeri b7d #enekanan saraf trigeminal dan inflamasi arteritem#oralis.

1u(uan alam waktu 0 /> (am, nyeri berkurang atau da#at diada#tasi olehklien.5riteria hasil


18/24

a. a#at mengidentifikasi akti+itas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri

b. Secara sub(ektif mela#orkan nyeri berkurang atau da#at diada#tasi

c. Jks#resi wa(ah #asien tidak nam#ak kesakitan

d. 5lien tidak gelisah

e. Skala nyeri 9-% atau terada#tasi

Int!"#!nsi RasionalTinda&an Mandi"i

%. 5a(i terhada# nyeri yang dirasakanoleh #asien meli#uti

P 8 #encetus nyeri yang dirasakan klien9 8 kualitas nyeri yang dirasakan kliena#akah tertusuk, tertim#a batuR 8 daerah yang mengalami nyeriS 8 skala nyeri yang dirasakan klien 9-%9T 8 ?aktu timbulnya nyeri

%. a#at mengindikasikan rasa sakit akut danketidaknyamanan #ada #asien.

Pastikan durasi7 e#isode nyeri $emudahkan #ilihan inter+ensi yang sesuai

1eliti keluhan nyeri Nyeri meru#akan #engalaman sub(ektif dan harusdi(elaskan oleh #asien

3antu klien dalam identifikasi faktor #encetus Nyeri di#engaruhi oleh kecemasan, ketegangan,suhu, distensi kandung kemih, dan berbaring lama

J+aluasi #erilaku nyeri a#at di#erkuat karengan #erse#si #asien tentangnyeri tidak da#at di#ercayaAn(urkan #ada klien untuk mengurangiakti+itas yang berat dan menambah waktuistirahat

$enghindari stimulus nyeri dan meningkatkanrasa nyaman

5om#res hangat atau dingin #ada daerahyang nyeri

5om#res dingin da#at mengakibatkan+asodilatasi, sehingga da#at menurunkan nyeri.5om#res hangat da#at meningkatkan sirkulasidarah dan menurunkan tegangan otot


19/24

A(arkan relaksasi teknik-teknik untukmenurunkan ketegangan otot rangka, yangda#at menurunkan intensitas nyeri dan (ugatingkatkan relaksasi masase

Belaksasi da#at melancarkan #eredaran darah,sehingga kebutuhan oksigen oleh (aringan akanter#enuhi sehingga akan mengurangi nyerinya

A(arkan metode distraksi selama nyeri akut $engalihkan #erhatian ke hal-hal yangmenyenangkan

1ingkatkan #engetahuan tentang #enyebabnyeri dan menghubungkan bera#a lama nyeriakan berlangsung

Pengetahuan akan dirasakan membantumengurangi nyerinya. an da#at membantumengembangkan ke#atuhan klien terhada#rencana tera#eutik

Sam#aikan #erhatian anda atas res#on #asienterhada# nyeri. 3erukan kesem#atan ke#ada

#asien untuk membicarakan ketakutan,kemarahan, dan rasa frustasinya secara

#ribadi, #ahami sulitnya situasi yangdihada#i.

a. 3enarkan adanya rasa nyeri.

b. engarkan dengan #enuh #erhatianmengenai nyeri yang dikeluhkan.

c. Sam#aikan bahwa #erawat mengka(inyeri karena ingin mengerti lebihtentang nyeri yang dialami bukanuntuk memulai a#akah nyeri tersebut

benar-benar ada .

$emberikan rasa nyaman #ada #asien untukmengeks#resikan nyerinya dan mengurangi rasanyeri secara #sikologis memberikan dukunganemosi


20/24


21/24

3erikan makanan dalam (umlah kecil dan dalamwaktu yang sering dengan teratur.

$eningkatkan #roses #encernaan dan toleransi #asien terhada# nutrisi yang diberikan danda#at meningkatkan ker(asama #asien saatmakan.

4i#takan lingkungan yang nyaman unutk #asien8ingkungan yang nyaman disekitar #asienda#at meningkatkan nafsu makan #asien

5olaborasi dengan ahli gi6i unutk membantumemilih makanan yang da#at memenuhikebutuhan gi6i selama sakit

$eru#akan sumber yang efektif untukmengidentifikasikan kebutuhan kalori7nutrisitergantung #ada usia, berat badan, ukurantubuh dan keadaan #enyakit.

% 5o#ing indi+idu tak efektif b7d nyeri berat, ancaman berlebih #ada diri sendiri.

1u(uan Setelah dilakukan tindakan 0 /> (am, ko#ing #asien baik 5riteria hasil

a. $engidentifikasi #erilaku ko#ing efektif dan konsekuensinya

b. $enyatakan kesadaran kemam#uan ko#ing7kekuatan #ribadi

c. $engidentifikasi situasi stress dan mengambil langkah untuk menghindari

d. $endemonstrasikan keteram#ilan metode ko#ing efektif

Int!"#!nsi Rasional5a(i ka#asitas fisiologi yang bersifat umum Nyeri da#at mengurangi kemam#uan ko#ing

ekati #asien dengan ramah dan #enuh #erhatian

$enemukan kebutuhan #sikologis yang akanmeningkatkan harga diri

3antu #asien dalam memahami #erubahankonse# citra tubuh

Pasien mungkin mengangga# dirinya sebagaiseseorang yang mengalami nyeri) dan mulaimelihat dirinya sebagai seorang yang tidakmengalami nyeri

5a(i keefektifan strategi ko#ing

$ekanisme adaftif #erlu untuk mengubah #ola hidu#seseorang , menghindari hi#ertensi kronis,mengintegrasikan tera#i yang diharuskan kedalamkehidu#an sehari @ hari.

4atat la#oran gangguan tidur, #eningkatankeletihan, konsentrasi, #eka rangsangan,toleransi sakit ke#ala

$anifestasi mekanisme ko#ing maladaftif mungkinmeru#akan indikator, marah yang ditekan dandiketahui telah men(adi #enentu tekanan darahdiastolik

3antu #asien mengidentifikasi stressor Pengenalan terhada# stressor adalah langkah #ertamadalam mengubah res#ons seseorang terhada# stressor 8ibatkan #asien dalam #erencanaan #erawatan 5eterlibatan memberikan #asien #erasaan kontrol


22/24

diri yang berkelan(utan, mem#erbaiki keteram#ilanko#ing, dan da#at meningkatkan ker(a sama dalamregimen tera#iutik.

orong #asien untuk menge+aluasi

#rioritas7tu(uan hidu#

=okus realitas #asien #ada situasi yang ada relatifterhada# #andangan #asien tentang a#a yangdiinginkan

3antu #asien untuk mengidentifikasi dan mulaimerencanakan #erubahan hidu#

Perubahan yang #erlu harus di#rioritaskan secararealistik untuk menghindari rasa tidak menentu dantidak berdaya

% 5urang #engetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan #engobatan b7d keterbatasankognitif.

1u(uan alam waktu / /> (am, kecemasan klien hilang atau berkurang

5riteria Casil

a. 5lien mam#u mengenal #erasaannya,

b. 5lien da#at mengidentifikasi #enyebab atau faktor yang mem#engaruhinya

c. 5lien menyatakan ansietas berkurang atau hilang

Int!"#!nsi Rasional5a(i tanda +erbal dan non+erbal kecemasan,dam#ingi klien dan lakukan tindakan bila timbul

#erilaku merusak

Beaksi +erbal7non+erbal da#at menun(ukkan rasa

agitasi, marah dan gelisah$ulai melakukan tindakan untuk mengurangikecemasan. 3eri lingkungan yang tenang dansuasana #enuh istirahat

$engurangi rangsangan eksternal yang tidak #erlu

1ingkatkan kontrol sensasi klien

5ontrol sensasi klien dan dalam menurunkanketakutan dengan cara memberikan informasitentang keadaan klien, menekankan #ada

#enghargaan terhada# sumber@sumber ko#ing#ertahanan diri yang #ositif, membantu latihan

relaksasi dan teknik #engalihan serta memberikanres#on balik yang #ositif

$emberi kesem#atan #ada klienmengungka#kan kecemasannya

a#at menghilangkan ketegangan terhada#kekhawatiran yang tidak dieks#resikan

3antu klien mengeks#resikan marah,kehilangan, dan takut

4emas yang berkelan(utan memberikan dam#akserangan (antung sselan(utnya.

Cindai konfrontasi5onfrontasi da#at meningkatkan rasa marah,menurunkan ker(a sama, dan mungkinmem#erlambat #enyembuhan


23/24

3erikan #ri+asi untuk klien dan orang terdekat

$emberi waktu untuk mengeks#resikan #erasaanmenghilangkan cemas dan #erilaku ada#tasi. Adanyakeluarga dan teman yang di#ilih klien melayaniakti+itas dan #engalihan misalnya membaca akanmenurunkan #erasaan terisolasi.

1u(uan alam (angka waktu % 09 menit klien akan mem#erlihatkan kemam#uan #emahamanyang adekuat tentang #enyakit dan #engobatannya5rieria Casil

a. 5lien mengatakan mengetahui tentang #enyakit, #engobatan #ada ge(ala-ge(ala yang timbul

b. 5lien da#at mengikuti instrukasi yang diberikan secara akurat

Int!"#!nsi Rasional

Felaskan tentang #enyakit yang di derita klien. $emberi #emahaman #ada klien3erikan #endidikan kesehatan tentang namaobat, dosis, waktu dan cara #emakian, efeksam#ing, cara mengukur intake out#ut.

$emberi #emahaman ke#ada #asien. $eningkatkan #artisi#asi tera#eutik dan mencegah #utus obat

!dentifikasi tanda dan ge(ala yang #erludila#orkan

$eningkatkan kesadaran kebutuhan tentang #erawatan diri untuk meminimalkan kelemahan

5a(i ulang resiko efek sam#ing #engobatan $engurangi rasa kurang nyaman dari #engobatanuntuk #erbaikan kondisi klien$endorong klien mengeks#resikanketidaktahuan7kecemasan dan beri informasiyang dibutuhkan

$emberikan kesem#atan untuk mengoreksi #erse#siyang salah dan mengurangi kecemasan

Felaskan #entingnya tindak lan(ut rawat (alanyang teratur. Agar #asien tahu #entingnya#emantauan #enyakit

% Ansietas cemas b7d #rognosis #enyakit dan #erubahan kesehatan

1u(uan alam (angka waktu % 09 menit klien akan mem#erlihatkan kemam#uan #emahamanyang adekuat tentang #enyakit dan #engobatannya5rieria Casil

c. 5lien mengatakan mengetahui tentang #enyakit, #engobatan #ada ge(ala-ge(ala yang timbul

d. 5lien da#at mengikuti instrukasi yang diberikan secara akurat

Int!"#!nsi Rasional


24/24

Felaskan tentang #enyakit yang di derita klien. $emberi #emahaman #ada klien3erikan #endidikan kesehatan tentang namaobat, dosis, waktu dan cara #emakian, efeksam#ing, cara mengukur intake out#ut.

$emberi #emahaman ke#ada #asien. $eningkatkan #artisi#asi tera#eutik dan mencegah #utus obat

!dentifikasi tanda dan ge(ala yang #erludila#orkan

$eningkatkan kesadaran kebutuhan tentang #erawatan diri untuk meminimalkan kelemahan

5a(i ulang resiko efek sam#ing #engobatan $engurangi rasa kurang nyaman dari #engobatanuntuk #erbaikan kondisi klien$endorong klien mengeks#resikanketidaktahuan7kecemasan dan beri informasiyang dibutuhkan

$emberikan kesem#atan untuk mengoreksi #erse#siyang salah dan mengurangi kecemasan

Felaskan #entingnya tindak lan(ut rawat (alanyang teratur. Agar #asien tahu #entingnya#emantauan #enyakit

Befrensi

htt# 77www.scribd.com7doc7/%/GG0//07Neuralgia-1rigeminal-Naskah diakses #ada tanggal %&maret /9%G #ukul %%.9D ?!3

htt# 77kesehatan.kom#asiana.com7medis7/9%979'7%97a#a-itu-neuralgia-trigeminal-%&92%&.htmldiakses #ada %& maret /9%G #ukul /9.99 ?!3

Bubenstein, a+id dkk., /990. #ecture Notes$ %edo&teran %linis Jdisi G. Fakarta J$SJrlangga $edical Series .

Bumah Sakit $itra 5eluarga :rou#. /9%%. 'rigeminal Neuralgia and Hemifacial Spasm (are(enter) iakses #ada tanggal %&maret /9%G dari ?ebsite www.mitrakeluarga.com.3aughman, iane 4., Cackley, FoAnn 4., /999. %epera*atan Medi&al-+edah +u&u Sa&u dari

+runner , Suddarth . Fakarta J:4.

4ar#enito-$oyet. /9%/. +u&u Sa&u Diagnosis %epera*atan d) .3) Fakarta J:4

oenges, $arylinn J. /999. /encana suhan %epera*atan) disi 3) Fakarta J:4
http://www.mitrakeluarga.com/http://www.mitrakeluarga.com/

sgd asuhan keperawatan pada pasien dengan trigeminal neuralgia

Documents