Evaluasi pada nyeri dada AkutPrinsip UmumPresentasi akut pada kasus nyeri dada merupakan penyakit dengan spektrum yang luas, dari kasus yang jinak sampai kondisi yang mengancam jiwa. Dengan demikian, evaluasi awal harus fokus pada lima kondisi paling umum yang mengancam jiwa yang biasa timbul dengan nyeri dada, seperti: Sindrom koroner akut (ACS), termasuk infark miokard akut (AMI) diseksi aorta Emboli paru (PE) tamponade jantung tension pneumotoraksMenurut Dr. W. Proctor Harvey dalam "five-fingered" Pendekatan diagnosis penyakit jantung, keakuratan dan trias cepat pada pasien dengan nyeri dada termasukfokus pada riwayat, pemeriksaan fisik langsung, elektrokardiogram (EKG),chest X-ray (CXR), dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.Penampilan umum harus dinilai secepat mungkin untuk mengidentifikasi pasien yangdalam keadaan sakit kritis. Pasien yang pucat, berkeringat, gelisah, dan keluhan sakit yang muncul membutuhkan perhatian segera, termasuk penilaian hemodinamik, EKG, dan CXR.Hemodinamik pasien yang tidak stabil harus dievaluasi dan distabilkan dengan protokol ACLS (Advanced Cardiac Life Support).DefinisiKata-kata "nyeri dada" mungkin adalah gejala spesifik yang dikeluhkan pasien (misalnya,"Saya merasakan nyeri dada"), tetapi keluhan ini dimaknai secara luas oleh tenaga medis pada berbagai presentasi yang melibatkan keluhan ketidaknyamanan pada daerah dada.

Banyak ketidakpastian dalam istilah ini berasal dari fakta bahwa pasien memiliki interpretasi luas apa yang merupakan daerah "dada" (pasien sering menginterpretasikan perut bagian atas) dan bagaimana mereka menggambarkan ketidaknyamanan mereka (yang mungkin tidak termasuk kata "sakit").EpidemiologiPresentase nyeri dada mencapai 9% sampai 10% pada departemen emergesi noninjuri dewasa (ED) dilihat setiap tahunnya (5,5 juta kunjungan untuk 2007-2008). Dari kunjungan tersebut, 13% dari presentasi didiagnosis sebagai ACS, tetapi sampai 54% dari ED yang didapatkan nyeri dada dapat diklasifikasikan sebagai "penyakit jantung serius" (termasuk ACS, AMI, PE, dan gagal jantung) .1Nyeri dada menyumbang persentase lebih kecil dari kasus rawat jalan (1% sampai 2%), danMayoritas penyebabnya adalah dari sistem muskuloskeletal atau gastrointestinal (GI).2DiagnosisPresentasi KlinisRiwayat Penegakkan diagnosis harus secara cepat dan tepat melalui karakteristik episode nyeri dada. Sederhananya, mnemonic-EKG terkait "metode PQRST" dapat memberikan gambaran tentang riwayat: presentasi, kualitas, penjalaran, gejala, dan waktu (Tabel 4-1). Metode ini menggunakan evidence-based medicine untuk memperoleh aspek riwayat yang dapat meningkatkan (atau menurunkan) kecurigaan Anda untuk presentasi kasus AMI.TABEL 4-1Karakteristik cepat pada Nyeri dada ("PQRST")

Pertanyaan dan pertimbanganLR for AMI

P= Presentation"apakah anda sedang merasa nyeri sekarang?" sakit berkelanjutan memerlukan diagnosis terutama yang cepat dan pengobatan "apa yang anda lakukan ketika muncul nyeri?" (olahraga/situasi stress vs istirahat/saat tidur)nyeri saat aktivitas LR= 2,4

Q= Quality"bagaimana Anda menggambarkan rasa nyeri?" Deskripsi klasik nyeri iskemik adalah "rasa tertekanan," dan "tajam" (knifelike) nyeri kurang mungkin iskemia; jika diketahui CAD, maka nyerinya lebih buruk dari pasien angina tipikal atau sama dengan MI sebelumnya? Nyeri pleuritik, posisi, atau dirasakan pada palpasi? (3 P)Pressure LR=1,3

R= Radiationdatar atau bawah-miring ST depresi yang berkaitan untuk iskemiaright arm

S= Symptomsspesifisitas ST depresi untuk iskemia secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan bukti sebelum MI (Q gelombang) atau kelainan ST dasarnausea or vomiting

T=Timingtidak spesifik, tetapi mungkin indikator pertama iskemiapain that is

Yang termasuk factor resiko tinggi untuk AMI yaitu dirasakannya penekanan pada dada saat aktivitas dan menjalar ke bahu / lengan, bisa disertai mual, muntah, diaphoresis, atau lebih buruk dari pasien yang angina tipikal (atau mirip dengan nyeri AMI sebelumnya). Tidak adanya gejala ini tidak mengurangi kemungkinan AMI.

Temuan yang memiliki risiko lebih rendah untuk AMI termasuk: rasa sakit yang "tajam" (rasa tertusuk), pleuritik, posisi, atau direproduksi pada palpasi.

Hal yang dapat mengurangi akurasi diagnosa ACS meliputi: diabetes, jenis kelamin perempuan, dan usia lanjut.

Perlu juga ditekankan bahwa ACS adalah yang paling umum yang mengancam jiwa pada presentase kasus nyeri dada, dan bukan satu-satunya presentasi kasus yang membutuhkan perhatian segera. Aspek-aspek tertentu dari anamnesa akan membantu anda mengenali pasien resiko tinggi nyeri dada dengan etiologi yang lain. Misalnya, kemungkinan diseksi aorta meningkat dengan onset yang mendadak pada nyeri maksimal yang intens, sedangkan kemungkinan PE akut meningkat pada pasien dengan tromboemboli vena sebelumnya, keganasan, dan operasi atau imobilisasi.

Pemeriksaan fisikBerdasarkan informasi yang diperoleh dari anamnesa (riwayat), pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis suspek atau setidaknya mempersempit daftar diagnosis diferensial.Sama seperti fokus riwayat yang didapat dari anamnesa, pemeriksaan fisik harus cepat dan akurat dengan karakteristik nyeri dada dan skrinning untuk menemukan keadaan yang mengancam jiwa. Sebagian besar menghabiskan beberapa menit ketika memeriksa pasien difokuskan pada pemeriksaan kardiovaskular dan paru. clinical pears untuk pemeriksaan fisik pada pasien nyeri dada diarahkan sesuai dengan yang tercantum dalam Tabel 4-2.Table 4-2Differensial DiagnosisDiagnosis banding nyeri dada akut harus dimulai dengan pertimbangan kondisi yang mengancam jiwa, seperti yang dicatat sebelumnya: ACS, diseksi aorta, PE, tamponade jantung, dan tension pneumotoraks.Ketika jelas bahwa pasien hanya beresiko rendah dan tidak mengancam jiwa, diferensial diagnosis yang lebih luas harus mencakup: Jantung: angina stabil, perikarditis, vasospasme koroner, dan gagal jantung dekompensasi. Paru: pneumonia, pleuritis, dan penyakit paru obstruktif kronis. GI: gastroesophageal reflux disease, ulkus peptikum, esofagitis, pankreatitis, dan kolesistitis. Neuromusculoskeletal: costochondritis, cedera dari pectoralis atau otot interkostal, dan herpes zoster. Psikiatri: serangan panik, gangguan cemas, dan sindrom nyeri kronis.Diagnosis testEKG adalah tes diagnostik yang paling penting untuk mengevaluasi nyeri dada akut, pemeriksaan ini sangat cepat dan dapat mendeteksi ACS. Pemeriksaan EKG dapat diselesaikan dalam waktu 10 menit setelah pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada.The Chest X-Ray juga cepat, tersedia, dan memberikan informasi yang berguna yang dapatmembantu mendiagnosa penyebab yang berpotensi mengancam nyawa dari pasien dengan keluhan nyeri dada.Tingkat biomarker Serum jantung seperti (troponin, fraction kreatinin kinase) juga merupakan aspek penting dalam evaluasi, tetapi bisa memakan waktu hingga satu jam untuk dilaporkan oleh petugas laboratorium.Pemeriksaan LaboratoriumJika ada kecurigaan diagnosa ACS, maka tingkat serum biomarker jantung harus diukur.Pada institusi kami, tingkat troponin awal yang diambil saat pasiendatang untuk dievaluasi. Karena peningkatan troponin serum dapat mengakibatkan iskemik setidaknya beberapa jam, pemeriksaan troponin harus diulangi 6-12 jam setelah timbulnya nyeri. Dua kali hasil tes negatif pada 8 jam terpisah biasanya cukup untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard (MI).Sebaliknya, troponin positif tunggal dalam pemeriksaan klinis yang tepat cukup untuk menegakkan diagnosis AMI.Karena peningkatan troponin selama beberapa hari setelah terjadi infark, tidak terlalu berguna pada kasus nyeri dada berulang pada hari-hari setelah infark awal. Pada kasus ini, fraksi Creatine kinase-MB (CK-MB) atau level mioglobin berguna untuk mendiagnosis reinfarktion pada pasien dengan MI terbaru. CK-MB dan level myoglobin memiliki waktu paruh serum yang lebih pendek dibandingkan troponin, oleh karena itu akan mengalami peningkatan dan penurunan dengan episode iskemik rekuren.Pada pasien dengan risiko ACS tinggi, pemeriksaan darah tambahan harus dilakukan termasuk: hitung darah lengkap, profil metabolik dasar, rasio standar internasional, dan waktu tromboplastin parsial (dalam mengantisipasi antikoagulasi sistemik dan kemungkinan terapi kateterisasi jantung trombolitik). Untuk pasien dengan resiko rendah sampai menengah PE, hasil D-dimer negatif berhubungan dengan kemungkinan sangat rendah untuk menderita PE. Jika etiologinya suspek GI, tes serum yang sesuai harus diperoleh (seperti amilase / lipase dan tes fungsi hati).ElectrocardiografiPemeriksaan EKG sangat penting dalam evaluasi pasien dengan nyeri dada dan harusdiselesaikan dalam waktu 10 menit ketika pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada. Untuk pasien yang sakit akut, maka harus segera menilai EKG sebelum menyelesaikananamnesa dan pemeriksaan fisik.

TABEL 4-3Temuan EKG yang relevan dengan evaluasi nyeri dada

ST-segment elevasiSetiap elevasi ST pada pasien dengan nyeri dada yang mencurigakan

ST elevasi iskemik typical: cembung seprti gambaran("tombstone") di dua atau lebih lead yang berdekatan dan berbanding terbalik dengan ST depresi

ST elevasi menyebar dengan PR depresi dan / atau ST depresi di aVR menunjukkan perikarditis pada tampilan klinis

new LBBBElevasi ST "equivalent" dalam tampilan klinis yang tepat

ST-segment depresiST depresi flat atau down-sloping berkaitan dengan iskemia

Spesifisitas ST depresi untuk iskemia secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan evidence sebelum MI (gelombang Q) atau abnormalitas dasar ST

gelombang T inversiTidak spesifik, tetapi mungkin indikator pertama terjadinya iskemia

S1Q3T3Gelombang S di I, gelombang Q dan gelombang T terbalik di III: dapat dilihat pada PE atau regangan jantung kanan

EKG : elektrocardiografi, LBBB : left bundle branch block, MI : myocardial infarction, PE : pulmonary embolism

Temuan EKG yang tidak boleh dilewatkan diuraikan pada Tabel 4-3 dan selanjutnyadibahas dalam Bab 2 dan 18. Hasil EKG normal tidak menyingkirkan diagnosis ACS. STelevasi tidak selalu menunjukkan AMI.Jika curiga terjadi iskemia, EKG serial berguna untuk melihat perubahan.Kecurigaan terhadap infark ventrikel kanan harus diselidiki dengan sisi kananleads prekordial, dan kecurigaan untuk infark posterior harus segera evaluasidengan leads dada posterior.RadiologiPemeriksaan Chest X Ray dapat melengkapi EKG untuk skrining gejala-gejala yang dapat mengancam nyawa ketika identifikasi gagal dengan hasil EKG. Termasuk: Diseksi aorta (pelebaran mediastinum) Gagal jantung (edema paru) Efusi perikardial (pembesaran bayangan jantung) Pneumothorax (udara bebas di cavum thoraks, biasanya pada apeks pada posisi tegak) Infiltrasi Pulmonal (pneumonia) PE (Hampton hump: dasar perifer, infark yang berbentuk baji) perforasi GI (udara bebas subdiafragma).

Suspek diseksi aorta harus dikonfirmasi dengan pencitraan yang tepat(transesophageal echocardiography, computed tomography [CT], atau magnetresonance imaging).

Suspek PE dapat dievaluasi dengan CT angiografi atau ventilasi / perfusi (V / Q)Scan.

CT angiografi koroner mungkin berguna dalam ED untuk evaluasi nyeri dada ketika diagnosis utama adalah ACS, jika tidak ada tanda-tanda iskemia pada EKG dan jikapemeriksaan troponin awal negatif.5

Prosedur Diagnosis Kateterisasi jantung harus dilakukan segera untuk pasien yangdengan jelas terlihat segmen ST elevasi infark miokard (STEMI).

Untuk presentasi ACS non-STEMI, terapi medis harus dimulaisegera (lihat Bab 11). diagnostik Kateterisasi jantung mungkin dapat terrtundajika diperlukan sesuai dengan pedoman.

Pasien dengan PE harus menjalani ultrasonografi vena ekstremitas yang lebih rendahuntuk mengevaluasi terjadinya trombus vena.

TreatmentJika salah satu dari lima penyebab yang mengancam jiwa yang paling umum pada kasus nyeri dada diidentifikasi, rencana pengobatan yang harus dilakukan: STEMI memerlukan stabilisasi kembali aliran darah koroner secara cepat (dengan terapi trombolitik intravena atau intervensi koroner perkutan) (lihat Bab 12).penanganan awal ACS Non-STEMI harus ditangani secara medis, termasuk aspirin,thienopyridine, statin, dan antikoagulan sistemik (lihat Bab 11). Tamponade jantung ditangani dengan pericardiosentesis (lihat Bab 8 dan 17). Diseksi aorta Tipe A memerlukan konsultasi bedah emergensi dan repair (lihatBab 29). Tension pneumotoraks memerlukan dekompresi jarum langsung diikuti olehplacement chest tube. PE harus ditangani dengan antikoagulan sistemik kecuali jika ada kontraindikasi.Terapi trombolitik harus disediakan untuk pasien dengan hemodinamikkompomise.

Untuk diagnosa lain juga harus dikelola dengan standar perawatan yang tepat.

REFERENSI1. Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF. Emergency department visits for chest pain and abdominal pain: UnitedStates, 19992008. NCHS Data Brief 2010;43:1-8.2. Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005;72:2012-2021.3. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287: 2262-2272.4. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspectedacute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-2629.5. Hoffman U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acutechest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308.