Tinjauan Pustaka 2

ANESTESIA PADA GERIATRI

Oleh:

Bony Raya Napitupulu

Peserta PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif

Pembimbing

Dr. Sudarsono SpAn (KIC)

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo

Jakarta 2007

1

I. Pendahuluan

Perkembangan kesehatan masyarakat, pendidikan, nutrisi, pelayanan sosial

telah meningkatkan angka harapan hidup (hampir sepertiga kasus pasien bedah

berusia lebih dari 65 tahun dengan hampir dari separuh pasien dirawat adalah usia

lanjut) dalam masyarakat industri. 1,2

WHO (1983) menetapkan kelompok usia lanjut adalah ≥ 65 tahun, dimana

usia lanjut tersebut masih dikelompokkan ke dalam kelompok: 1

Golongan geriatri muda (65-75 tahun)

Golongan geriatri (75-85 tahun)

Golongan geriatri tua (85-100 tahun)

Golongan centurion (>100 tahun)

Departemen Kesehatan RI mengelompokkan usia lanjut berdasarkan

undang-undang no. 4 tahun 1985 yaitu: 3

1. Usia lanjut dini, adalah kelompok dalam prasenium, yaitu kelompok yang

memasuki usia lanjut (55-64 tahun)

2. Usia lanjut, adalah kelompok dalam masa senium (65 tahun)

3. Usia lanjut dengan risiko tinggi, yaitu kelompok yang berusia di atas 70

tahun, atau kelompok usia lanjut yang menderita penyakit berat atau

cacat.

Adanya perubahan pada berbagai sistem organ tubuh berkaitan dengan

bertambahnya usia mengakibatkan perbedaan perlakuan tindakan anestesia pada

pasien geriatri. Hal ini berkaitan dengan proses penuaan yang menimbulkan

perubahan sistem organ yang mengakibatkan meningkatnya resiko anestesi

berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. 2

Risiko tindakan anestesia dan pembedahan pasien usia lanjut akan

meningkat karena adanya kelainan degeneratif, penyakit lain yang diderita,

pengobatan sendiri atau kebiasaan-kebiasaan yang menahun. Klasifikasi ASA pun

meningkat seiring dengan meningkatnya usia berkaitan dengan meningkatnya

komplikasi dan resiko yang dapat terjadi.

II. Mekanisme Penuaan 4

II.1. Definisi penuaan

Bicara mengenai proses penuaan meliputi apa yang disebut dengan:

a. usia kronologis

b. usia fisiologis/biologis

c. usia klinis

2

a. Usia kronologis

Usia kronologis banyak dipakai secara luas dan global dalam penentuan usia tua.

Berbagai provider asuransi kesehatan memakai usia kronologis untuk

mengelompokkan usia berkaitan dengan resiko kesehatan. Namun usia kronologis

tidak dapat mutlak dipakai sebagai patokan bahwa usia tua lebih tinggi resiko

kesehatannya daripada usia lebih muda. Sebagai contoh, usia 85 tahun dengan

kondisi fisik baik lebih rendah resiko tindakan anestesi dan bedah dibandingkan usia

65 tahun dengan kondisi kesehatan yang buruk.

b. Usia fisiologis/biologis

Usia ini menggambarkan perubahan sistem fisiologis berkaitan dengan peningkatan

usia selama hidup. Usia ini mengaitkan antara penurunan fungsi dan cadangan

sistem tubuh dalam mengatasi stress yang didapat. Dengan menurunnya cadangan

fisiologis pada pasien geriatri menyebabkan respon kompensasi terhadap stress

yang didapat tidak cukup sehingga menimbulkan dekompensasi sistem organ dan

penyakit.

c. Usia klinis

Usia klinis lebih konseptual dan berguna untuk para klinisi. Usia klinis

menggabungkan faktor intrinsik yang merupakan usia fisiologis dan faktor ekstrinsik

yang merupakan proses penyakit, yang keduanya menyebabkan terjadinya

penurunan cadangan fisiologis, penurunan kapasitas fungsional dan gangguan

hemastasis pada geriatri.

II.2. Teori penuaan

Walaupun teori penuaan yang ada tidak dapat menjelaskan semua aspek penuaan,

berkaitan dengan aplikasi praktis klinis untuk strategi intervensi pasien geriatri, teori-

teori yang ada dapat dikelompokkan ke dalam teori:

a. teori evolusioner

b. teori fisiologis

a. Teori evolusioner

Dapat didefinisikan sebagai suatu proses bertahap yang ditandai dengan

penurunan kapasitas fungsi tubuh dan adanya peningkatan resiko morbiditas dan

mortalitas seiring dengan waktu. Ada beberapa teori berkaitan dengan teori

evolusi:

3

Teori Disposable soma

Didasarkan atas dua konsep utama:

- pemeliharaan homeostasis dibutuhkan organisme untuk bertahan

seiring dengan waktu terhadap adanya proses wear and tear, penyakit

dan lingkungan yang buruk.

- Siklus natural

Teori kematian terprogram

- penuaan dapat dipandang sebagai proses adaptif atau non adaptif.

- Penuaan merupakan mekanisme spesifik yang didesain oleh siklus

alam.

b. Teori fisiologis

Mekanisme yang mengontrol proses penuaan sampai saat ini belum diketahui

pasti. Penuaan berkaitan dengan menurunnya fungsi organ suatu akumulasi non

spesifik yang tidak dapat dihindari, suatu fenomena degeneratif seiring dengan

bertambahnya usia dimana meningkat pula radikal-radikal bebas yang dapat

mengganggu fungsi sel. Kemampuan tubuh membuang produk radikal bebas

pun menurun seiring dengan bertambahnya usia.

III. Penuaan dan fungsi organ 5

Jaringan dan organ mengalami perubahan fungsi secara non linier dan

kompleks yang tampak nyata pada puncak maturasi somatik (dekade keempat

kehidupan). Kehilangan elastisitas jaringan pun juga terjadi di mana-mana berkaitan

dengan penuaan.

Saat fungsi organ mulai menurun, dapat dikatakan sebagai tua secara

fisiologis. Perubahan fungsi organ seiring dengan proses penuaan bervariasi pada

setiap individu walaupun individu tersebut dalam keadaan sehat. Perubahan

signifikan ini dipengaruhi tingkat aktivitas, kebiasaan, pola makan, dan latar belakang

genetik.

Fungsi cadangan sistem organ mencerminkan batas keamanan kapasitas

organ yang tersedia untuk menyesuaikan dengan kebutuhan yang meningkat

(meningkatnya cardiac output, ekskresi CO2, sintesa protein) yang disebabkan oleh

trauma, penyakit, pembedahan, dan masa penyembuhan.

Suatu hal yang beralasan mengasumsi bahwa cadangan fungsional sistem

organ secara progresif dan signifikan menurun pada geriatri. Makin rentannya orang

tua terhadap stress dan penyakit yang mengakibatkan suatu sistem organ

dekompensasi merupakan karakteristik tegas dari proses fisiologis penuaan.

4

Karenanya tes yang dapat dilakukan pada geriatri sebelum melakukan tindakan

pembiusan atau pembedahan seharusnya berkaitan langsung dengan keluhan dan

simptom dari penyakit-penyakit yang berhubungan dengan proses penuaan dan

kemerosotan fisiologis homeostasis akibat proses penuaan.

III.1. Fungsi sistem saraf sentral dan perifer

Dalam proses penuaan, terjadi penurunan ukuran otak di mana terjadi akibat

penurunan atau kehilangan terus menerus substansi neuron fraksi kelabu otak di

mana yang berkurang terutama yang mensintesa neurotransmitter. 6,7

Penurunan volume substantia nigra kortikal dan thalamus menurun seiring

dengan usia. Sebagai perbandingan, vol substantia alba cerebrum, cerebelum, dan

pons tetap intak antara usia 20 – 90thn. Proses penuaan juga meningkatkan

cerebro-spinal fluid volume yang menimbulkan terjadinya hidrosefalus dengan

tekanan rendah non patologik.8

Penurunan neurotransmitter yang terjadi akibat proses penuaan terjadi pada

pasien dengan alzheimer, dementia, dan parkinson. Perubahan jumlah aktivitas

neurotransmitter yang terjadi pada keadaan tersebutmengakibatkan perubahan

sensitivitas pada obat-obatan anestesi.

Cerebral blood fluid dan konsumsi oksigen menurun pada orang tua. Aktivitas

metabolisme otak juga menurun yang mungkin sebagai akibat menurunnya aktivitas

sinaps dan neurotransmitter. Penurunan cadangan otak dimanifestasikan pada

penurunan aktivitas sehari-hari, peningkatan sensitivitas pada obat-obat anestesi,

dan peningkatan resiko perioperatif disfungsi kognitif.

Proses penuaan juga berakibat pada corda spinalis, yakni terjadinya

degenerasi dan menciutnya serabut saraf, hilangnya sel-sel terutama cornu ventralis,

columna dorsalis, bagian cervical medula spinalis. Canalis spinalis pun menyempit

seiring dengan bertambahnya usia. 5

III.1.1. Sistem saraf somatis 8

Studi morfologi menunjukkan proses penuaan mempengaruhi myelin serabut

saraf khususnya serabut saraf besar yang mengalami atrofi dan proses degeneratif.

Jumlah serabut saraf ber-myelin pun menurun sesuai dengan bertambahnya usia.

Selain itu, proses remyelinisasi serabut saraf pun ikut terganggu.

Proses penuaan menyebabkan perubahan fungsional dimana terjadi

penurunan kecepatan konduksi serabut saraf ber-myelin yang terjadi sejak usia di

atas 30 tahun. Penurunan kecepatan konduksi sekitar 0,2m/s tiap tahunnya. Namun

untuk serabut saraf yang tidak ber-myelin kecepatan konduksi tidak mengalami

5

perubahan. Hal ini dapat disebabkan jumlah akson dan sinaps saraf yang berkurang

seiring dengan meningkatnya usia.

III.1.2. Sistem saraf otonom

Perubahan sistem saraf otonom akibat proses penuaan tampak pada

terbatasnya kapasitas adaptasi dan respon terhadap stress yang diterima. Hal ini

berakibat pada menurunnya kemampuan respon otonom pasien geriatri terhadap

obat anestesi.

Sekresi adrenal adrenergik akibat stress berkurang seiring dengan proses

penuaan. Neuron-neuron simpato-adrenal mengalami penurunan jumlah sel dan juga

penurunan jumlah jaringan adrenal dan sekresi cortisol kira-kira 15% sejak usia 80

tahun. Proses penuaan juga menghasilkan beta-blokade endogeneous. Aktivitas

basal sistem parasimpatis juga berkurang. Selain itu, proses penuaan juga

mengakibatkan menurunnya sensitivitas barorefleks. Hal-hal inilah yang menjelaskan

meningkatnya insiden hipotensi saat dilakukan induksi anestesi pada pasien geriatri.

III.2. Fungsi sistem kardiovaskular 2,9

Perubahan patofisiologi kardiovaskuler merupakan faktor terpenting yang

berpengaruh terhadap penatalaksanaan anestesi pasien usia lanjut. Perubahan

tersebut menjadi fisiologi dari proses (1) penuaan, (2) manifestasi penyakit usia

lanjut, (3) perubahan karena cara hidup. Ketiga hal ini sulit dibedakan dan sangat

berkaitan satu sama lain. Perubahan yang terjadi karena cara hidup dan prevalensi

penyakit akan meningkat tajam dengan bertambahnya usia.

Manifestasi perubahan kardiovaskuler terdiri dari gangguan fungsi pompa

miokard dan penurunan curah jantung. Jaringan otot miokar akan menjadi atrofi dan

bertambahnya jaringan ikat. Kalau proses ini terjadi di daerah pacemaker sinoatrial,

laju jantung akan terganggu. Jaringan ikat bertambah pada daerah endokard rongga

jantung dan katup hingga menjadi tebal dan kaku. Katup jantung mengalami

kalsifikasi, jika mengenai anulus akan menyebabkan distorsi dengan akibat katup

menjadi inkompeten. Disamping itu elastisitas pembuluh darah berkurang dengan

meningkatnya usia yang menghilangkan distensibilitas arteri serta bertambahnya

tahanan curah ventrikel kiri, akibatnya terjadi kompensasi hipertrofi ventrikel kiri

secara progresif. Diameter dan elastisitas pembuluh darah koroner mengecil hingga

aliran darah koroner juga berkurang. Tidak mengherankan jika faktor-faktor di atas

akan memacu peningkatan kekerapan hipertensi dan penyakit jantung iskemik pada

pasien usia lanjut.

6

III.2.1. Perubahan elasitisitas pembuluh darah dan tekanan darah 9

Umumnya elastisitas pembuluh darah arteri berkurang dan menjadi kaku

pada usia lanjut. Perubahan histologik dan morfologik mirip dengan pembuluh darah

pada usia muda yang menderita hipertensi. Akibatnya pada setiap kontraksi jantung

semprotan darah yang dikeluarkan mengalami tahanan sehingga terjadi kenaikan

tahanan darah sistolik. Perubahan ini berlanjut dengan mekanisme adaptasi dinding

jantung, dinding ventrikel mengalami hipertrofi konsenstrik. Selanjutnya kecepatan

pengisian jantung pada awal diastolik yang berkurang dan membesarnya ukuran

atrium kiri dengan bertambahnya usia dapat mengakibatkan penebalan dinding

ventrikel kiri.

III.2.2. Penyakit jantung koroner 2,4,9

Perubahan elastisitas arteri pada usia tua tidak hanya terjadi pada pembuluh

darah perifer tetapi juga mengenai pembuluh darah koroner dapat meningkat secara

progresif dengan meningkatnya usia, walaupun gejala klinis belum terlihat sampai

pada batas ambang kritis. Peningkatan kekerapan stenosis pada otopsi pasien usia

lanjut tidak selalu disertai bertambahnya kekerapan manifestasi klinis angina pectoris

atau infark. Estimasi prevalensi penyakit jantung koroner untuk pasien berusia 50-90

tahun akan kecil dan tidak akurat jika hanya mengandalkan kriteria istirahat saja,

seperti riwayat angina pectoris, infark miokard sebelumnya atau kelainan EKG.

Dengan kata lain penyakit jantung koroner hanya dapat diidentifikasi dengan cara

evaluasi perfusi koroner secara intensif, seperti pemakaian radionukleus imaging

miokard, pemeriksaan EKG selama tes treadmill. Fakta yang sama didapatkan

adalah pasien yang berusia di atas 70 tahun paling sedikit 59% akan menderita

penyakit arteri dengan atau tanpa gejala subjektif.

III.2.3. Curah jantung

Curah jantung akan berkurang 1% setiap tahun pada usia di atas 30 tahun

dan indeks jantung berkurang 50% pada usia 80 tahun dibandingkan usia 20 tahun,

umumnya disebabkan penurunan laju jantung maksimal, pemanjangan masa

kontraksi miokard, penurunan fraksi ejeksi.4 Akibatnya pada usia lanjut, obat yang

diberikan intravena akan terlambat mencapai reseptor, hingga efek farmakologik

obat pun terlambat. Curah jantung berkurang dan masa sirkulasi memanjang juga

akan mempengaruhi efek induksi obat anestetik inhalasi. Efek induksi volatile akan

lebih cepat, jika curah jantung berkurang pengambilan obat anestetik di alveoli akan

berkurang hingga tekanan di alveoli akan meningkat. Keadaan ini akan diteruskan

7

dan memberikan refleksi peningkatan tekanan parsial dalam darah, jantung, dan

otak. Akibatnya terjadi hipotensi yang berat.3,7

III.2.4. Laju jantung dan kemampuan respon adrenoreseptor terhadap sistem

kardiovaskular

Walaupun laju jantung dalam istirahat dan laju antung setelah latihan

maksimal pada orang tua tidak banyak berbeda dengan orang muda, tetapi laju

jantung orang tua umumnya berkurang. Laju jantung maksimal yang dapat dicapai

dapat diperhitungkan dengan rumus:

Laju jantung maksimal = 220 – usia

Selama latihan kadar katekolamin serum pasien usia lanjut melebihi apa yang terlihat

pada orang muda. Pelepasan selama stres tidak dapat menjelaskan suatu kenyataan

penyusutan respon adrenergenik pada kasus geriatri, dimanifestasikan berupa

penurunan laju jantung maksimal dan fraksi ejeksi. Kemampuan respon organ target

menurun dengan meningkatnya usia akibat berkurangnya jumlah reseptor atau

sensitivitas reseptor yang menurun. Jumlah reseptor adrenergik berkurang pada

jantung orang tua. Pada orang tua efek katekolamin yang menambah transport ion

kalsium dalam miokard sangat berkurang. Hal ini mungkin menerangkan mengapa

kontraktilitas miokard laju jantung maksimal berkurang.

Beberapa studi telah mendemonstrasikan penurunan respon kronotropik dari

berbagai pemberian obat, misalnya respon atropine hanya akan menaikkan laju

jantung sekitar 4-5 kali/menit, hal yang sama tampak pada anestesia dengan

isoflurang dengan dosis yang sama pada orang muda memberikan efek kenaikan

laju jantung yang lebih besar dari pasien tua.

III.3. Fungsi sistem respirasi

Perubahan sistem respirasi pada usia lanjut berupa gangguan pertukaran gas

dan perubahan mekanik pernafasan.5 Seiring dengan bertambahnya usia zat elastin

paru menurun dan jaringan fibrosa meningkat secara proporsional. Elastik rekoil paru

berkurang secara progresif. Hilangnya jaringan elastik mungkin merupakan faktor

utama ketidasesuaian ventilasi dan perfusi yang terjadi pada usia lanjut.4

Kalsifikasi menurunkan komlians dinding dada yang menyebabkan torak lebih

kaku. Karenanya meskipun komplians paru meningkat, perubahan komplians paru

total hanya sedikit dan kapasitas residu fungsional meningkat secara progresif.

Volume residu meningkat dengan mengurangi volume cadangan respirasi.3,4,7

8

Fibrosis dan kalsifikasi dinding dada mengurangi dan membatasi kerja paru

pada orang tua. Kekakuan ini secara klinis tampak dengan berkurangnya volume

ekspirasi paksa 1 detik (FEV1) dan kapasitas napas maksimal dan meningkatkan

kerja pernapasan.4,7

Pada usia lanjut juga terjadi penurunan respon ventilasi terhadap hipoksia

dan hiperkapnia. Lebih jauh lagi, pada usia lanjut terjadi peningkatan pernapasan

periodik selama tidur yang memungkinkan terjadinya apnea dan obstruksi jalan nafas

di ruang pulih. Kejadian apnea lebih tinggi pada pasien usia lanjut yang mendapat

narkotik parenteral.

Perubahan parenkim paru pada usia tua mirip dengan keadaan emfisema

paru. Dengan bertambahnya umur, pori-pori kohn membesar, dinding aleveolus

menipis dan rongganya membesar hingga densitas kapiler paru berkurang. Akibat

fungsi alveoli paru menurun progresif hingga rasio volume residu dengan kapasitas

paru seluruhnya dan rasio kapasitas residu fungsional meningkat. Selain itu

penipisan dinding alveoli akan menyebabkan traksi radial dan penekanan bronkus

terminal hingga jalan nafas kecil-kecil ini akan kolaps dengan bertambahnya volme

paru. Hal ini akan menghasilkan peningkatan volume tutup (closing volume) dengan

bertambahnya usia. Peningkatan volume tutup akan menambah udara yang

terperangkap hingga rasio ventilasi perfusi menjadi tidak sebanding. Penebalan

membran alveokapilar dan volume darah kapiler paru berkurang. Akibatnya PaO2

menurun sesuai rumus berikut:

PaO2 = 100 – (0,4 x umur) mmHg.

III.4. Fungsi hepatorenal 10

III.4.1. Fungsi ginjal

Seperti pada organ mayor lain, proses penuaan mengakibatkan terjadinya

massa ginjal bilateral berkurang 30% pada usia dekade 80 dan sebanding dengan

berkurangnya dengan jumlah total nefron. Pemeriksaan mikrospik menunjukkan

hilangnya unit fungsional ginjal pada penuaan, kira-kira setengah dari glomerulus

pada dewasa muda hilang atau tidak berfungsi pada usia 80 tahun.4,7

Efektivitas glomerulus ginjal berkurang dengan meningkatnya usia.

Kecepatan filtrasi glomeruli menurun sekitar 1 ml/menit/tahun atau 1-1,5%/tahun.

Selain itu fungsi ekskresi tubuh juga menunjukkan penurunan yang paralel,

akibatnya klirens ginjal terhadap obat menurun.3,4,6,7

Penurunan kecepatan filtrasi glomerulus lebih dramatis daripada

berkurangnya masa jaringan ginjal karena usia. Penurunan aliran darah ginjal ini

9

karena menurunnya curah jantung dan perubahan pembuluh darah ginjal. Pada usia

lanjut terjadi penurunan massa korteks ginjal yang tidak seimbang.3

Kreatinin hasil metabolisme kreatinin otot kurang efisien diekskresi pada usia

lanjut. Pada pasien usia lanjut sehat akan didapatkan nilai kreatinin serum normal

seperti orang muda karena otot skeletal kecil dan produksi kreatinin berkurang.

Penilaian fungsi ginjal tidak cukup akurat hanya dengan kadar kreatinin serum saja

tetapi masih memerlukan pemeriksaan klirens kreatinin dan pemeriksaan lainnya.

Berkurangnya kapasitas klirens pada orang tua mungkin juga akan berpengaruh

terhadap klirens obat anestetik atau obat lain yang berakibat perpanjangan efek

obat.3,4,5,7 Cara terbaik untuk melindungi ginjal selama pembedahan dan anestesia

adalah dengan memantau mempertahankan pengeluaran urin paling sedikit

0,5ml/kgbb/jam.3

III.4.2. Fungsi hati

Aliran darah hepatik menurun pada penuaan sesuai dengan berkurangnya

curah jantung. Menurunnya aktivitas enzim mikrosomal hepatik dapat terjadi, tapi

yang lebih penting dengan menurunnya aliran darah hepatik yaitu lambatnya klirens

obat pada usia lanjut. Produksi albumin juga berkurang, menyebabkan menurunnya

ikatan plasma protein dengan beberapa obat.5,7,11

Obat anestetik yang larut dalam lemak difiltrasi melalui glomeruli ginjal,

direabsorbsi kembali melalui tubuli hingga hampir tak ada yang keluar tubuh. Hati

mengubah zat larut-lemak menjadi larut-air melalui proses konjugasi dan oksidasi.

Zat metabolit larut air hanya sedikit direabsorbsi oleh tubuli. Paralel dengan

peningkatan usia, beberapa pemeriksaan faal hati mengalami penurunan, seperti

ekskresi bromsulfoftalen (BSP), walaupun beberapa pemeriksaan lain, khususnya

bilirubin serum, albumin, dan fosfatase alkali mungkin masih normal.3

Penurunan klirens hati terhadap berbagai obat mungkin disebabkan oleh

mengecilnya ukuran hati karena proses penuaan. Pada usia 80 tahun ukuran

jaringan berkurang 40-50% dengan penurunan aliran darah hati yang

proporsional.6,7,8

III.5. Sistem metabolisme dan endokrin

III.5.1. Sistem gastrointestinal

Terjadi penurunan secara umum motilitas esophageal dan intestinal, yang

menimbulkan lambatnya pengosongan lambung. Tonus sfingter gastroesofagus juga

sering menurun. Akibatnya pada pasien usia lanjut kemungkinan terjadinya risiko

10

regurgitasi dan aspirasi pnemonia meningkat jika pasien tidak sadar dengan anestesi

umum. 5

III.5.2. Sistem endokrin

Telah diketahui bahwa dengan meningkatnya usia, kapasitas metabolisme

glukosa mengalami gangguan progresif. Pasien usia lanjut menunjukkan kenaikan

glukosa darah sesuai dengan umur, 2 jam setelah mendapat glukosa oral atau

interavena. Intoleransi glukosa telah diperlihatkan pada pemberian infus glukosa

4mg/kg/menit menghasilkan kadar gula darah mendekati 200mg% pada orang tua

dibanding 150mg% yang didapatkan pada orang muda.1,3

Fungsi pankreas menurun selama proses penuaan yang menjelaskan

peningkatan kekerapan diabetes melitus dan intoleransi glukosa pada orang tua,

sehingga membatasi pemberian glukosa pada kebanyakan kasus bedah. Selain

diperlukan juga pemeriksaan gula darah intraoperatif.1,3

Terdapat perbedaan endokrin pada orang tua misalnya kadar renin plasma

atau aktivitasnya berkurang 30-50% yang mengakibatkan menurunnya kadar

aldosteron. Gangguan sistem renin aldosteron ini dapat memberikan risiko

hiperkalemia pada kondisi tertentu terutama jika pasien mendapat kalium intravena.

III.5.3. Perubahan kompartemen tubuh

Bertambahnya lemak tubuh dan penurunan massa sel tubuh terutama massa

otot dengan meningkatnya usia akan meningkatkan cadangan deposit obat anestetik

yang larut dalam lemak. Sekuestrasi obat ini memperlambat eliminasi obat hingga

residu konsentrasi obat meningkat dan efek anestesi memanjang, retensi obat

anestesi dalam lemak ini juga menambah kemungkinan perlambatan

biotrasformasi.3,4,7,10,11

III.5.4. Metabolisme basal dan termoregulasi

Kecepatan metabolisme basal pada orang tua berkurang 1% pertahun

dibandingkan pasien berusia kurang dari 30 tahun. Berarti metabolisme ekskresi

obat akan berlangsung lebih lambat. Disamping itu kejadian hipotermia intraoperatif

merupakan bagian dari penurunan basal metabolisme orang tua. Penurunan suhu

rektal pada orang tua lebih besar dari pasien muda, walaupun untuk bedah minor

dan operasi singkat. Kemampuan tubuh untuk mempertahankan suhu dikaitkan

dengan metabolisme basal dan produksi endogen.5,8

Pasien bedah akan mudah mengalami hipotermia disebabkan oleh sistem

termoregulasi berupa berkurangnya pembentukan panas. Kehilangan dapat terjadi

11

selama anesetesi pada semua pasien karena obat anestetik dapat mengubah

termoregulasi, mencegah menggigil dan menghasilkan vasokonstriksi kutan.

Berkurangnya kontrol otonom pembuluh darah perifer pada pasien geriatri dapat

mengurangi kemampuan proteksi selama anestesia. Jadi pada pasien ini produksi

panas terganggu dan kemampuan termoregulasi juga berkurang sehingga mudah

terjadi hipotermia.3,4,6

Banyak kerugian ditimbulkan oleh hipotermia. Masalah yang timbul antara

lain menggigil. Menggigil pasca bedah dapat mencetuskan risiko untuk pasien

geriatri karena dapat meningkatkan metabolisme basal 3,4,7,11, konsumsi oksigen

bertambah hingga mencapai 400-500% pada sistem jantung dan paru-paru. Jika

salah satu sistem tersebut tidak dapat berkompensasi adekuat karena meningkatnya

kebutuhan oksigen akibat mengigil dapat berlanjut dengan hipoksemia arterial.

Selain itu menggigil dapat menyebabkan iskemia miokard pada orang tua (pasien

dengan penyakit arteri koroner) karena kebutuhan untuk meningkatkan curah jantung

pada vasokonstriksi perifer. Hipotermia yang berlarut pascabedah juga akan

mengurangi eliminasi obat anestetik hingga bangun terlambat.3,7,8

Kerugian lain hipotermia intraoperatif yang berkepanjangan dari penelitian

dilaporkan bahwa pengeluaran protein melalui urin selama 48 jam pascabedah

didapatkan karena katabolisme. Dalam keadaan normotermia metabolisme protein

pascabedah sangat minimal, tetapi pada keadaan hipotermia selama pembedahan,

pelepasan nitrogen urin akan bertambah nyata pascabedah serta menunjukkan

tingkat katabolisme.3,6,8

IV. FARMAKOLOGI OBAT ANESTESI PADA GERIATRI

Farmakokinetik dan farmakodinamik

Faktor-faktor farmakokinetik mencakup proses absorbsi obat (penyerapan),

distribusi di jaringan, metabolisme dan ekskresi obat. Sedangkan perubahan

fisiologik yang dihasilkan oleh kadar obat tertentu pada efektor adalah respon

farmakodinamik akibat pemberian obat.2,11

Pada orang tua terjadi perubahan distribusi dan eliminasi masa paruh (T1/2)

beta terutama meliputi volume distribusi (VD) dan klierens (Cl), seperti tertera pada

rumus 2,13

T1/2 β = 0,693 x VD

Cl

12

Volume distribusi berkaitan dengan ikatan protein dan untuk obat larut lemak

tergantung persentase lemak tubuh terhadap obat. Pada pasien geriatri lemak tubuh

bertambah, karena itu volume distribusi obat anestetik bertambah. Hal ini dapat

menyebabkan memanjangnya periode masa pulih anestesia. Dengan bertambahnya

volume distribusi dan sekuestrasi obat, kadar plasma obat anestik larut lemak akan

berkurang dengan lambat pada akhir pembedahan, karena obat bergerak konstan

dari tempat penyimpanan ke dalam aliran darah walaupun klirensnya cepat.3,13

Menurut rumus di atas, meningkatnya volume distribusi obat anestik larut telah jenuh

dalam lemak, ia akan dilepaskan kembali dengan kecepatan relatif konstan. Pada

kondisi ini jika kita menginginkan kadar dalam plasma yang tetap, cukup dengan

menambahkan obat secara bertahap atau infus kontinyu. Jadi untuk obat yang

sangat larut lemak seperti barbiturate, benzodiazepine dan opoid, jika kadar dalam

plasma ditingkatkan terus menerus pada orang tua, akan mengakibatkan

memanjangnya masa paruh eliminasi.11

Klirens adalah sebaliknya dari eliminasi masa paruh obat. Klirens

menggambarkan kemampuan mengeluarkan obat dari tubuh yang berhubungan

efisiensi metabolisme hati dan fungsi eliminasi ginjal. Untuk obat anestik inhalasi

klirens sangat tergantung fungsi sistem kardiovaskuler paru dan sistem respirasi.2,7,11

Fungsi hati dan ginjal menurun sekitar 1% pertahun pada usia 30 tahun. Efek

usia terhadap perubahan klirens obat sangat kompleks. Reaksi-reaksi

biotransformasi yang terjadi di hati sangat karakteristik, terdiri dari fase I

(preparative) dan fase II (sintetik). Aktivitas reaksi fase I terdiri dari oksidasi, reduksi

dan hidrolisis. Reaksi preparative umumnya merupakan modifikasi molekul-molekul

kecil untuk menghasilkan zat-zat sedikit lebih larut dari zat asalnya tetapi masih

mempunyai aktivitas farmakologik. Reaksi fase II meliputi konjugasi atau melekatnya

molekul obat dengan komponen yang lebih besar seperti glukoronid (glukoronidasi)

membentuk senyawa yang lebih polar dan mudah diekskresi melalui ginjal. Dalam

proses penuaan fase II tidak banyak terganggu karena menurunnya fungsi sel dan

berkurangnya aliran darah jantung hati. Aliran darah hati berkurang dengan

bertambahnya usia, sebagian karena curah jantung berkurang tetapi terutama

karena berkurangnya massa hepatosit, dimana secara keseluruhan massa dan

perfusi hati berkurang antara 40-50%.7,11

Farmakodinamik digambarkan sebagai kemampuan reseptor organ

memberikan respon setelah pemberian obat. Pada orang tua respon ini akan

meningkat yang umumnya disebabkan peningkatan kadar obat dalam darah dan

jaringan akibat perubahan faktor-faktor farmakokinetik. Perubahan farmakodinamik

13

obat anestetik untuk orang tua lebih sulit dinilai dan belum banyak dilakukan

penelitian yang intensif.11

Interaksi obat 12

Pasien geriatri lebih banyak kemungkinan terserang penyakit dan mendapat

berbagai macam obat dengan konsekuensi terjadi reaksi obat yang merugikan.

Seringkali pasien geriatri mendapatkan resep yang berisi 4-7 macam obat, banyak di

antaranya tidak efektif atau tidak diperlukan. Selain itu banyak pula pasien yang

secara teratur menggunakan obat bebas. Polifarmasi demikian sudah tentu akan

mempermudah terjadinya interaksi obat, ini akan terjadi tiga kali lebih besar pada

pasien geriatri daripada pasien muda pada usia muda. Polifarmasi dapat

mengakibatkan efek adiktif atau sinergistik tetapi mungkin juga terjadi

ketidaksesuaian masa kerja obat atau dapat pula terjadi penurunan kliren karena

efek obat lain terhadap hati.

Atas pertimbangan hal tersebut diatas, pada evaluasi pasien geriatri kita

sebaiknya menanyakan apakah pasien tersebut mendapat obat yang mungkin

menghasilkan interaksia obat yang merugikan. Obat yang terfokus tersebut adalah

kortikosteroid, antihipertensi, antikoagulan, penghambat beta adrenergik,

penghambat monoamin oksidasi, anti depresan atau anti diabetes.13

V. MANAJEMEN PERIOPERATIF

V.1. Evaluasi praoperatif

Evaluasi praoperatif pada pasien usia lanjut harus dipertimbangkan adanya

penyakit penyerta (hipertensi, penyakit arteri koroner, penyakit vaskuler perifer,

penyakit obstruksi, jalan nafas kronik, diabetes melitus, anemia) dan menurunnya

fungsi organ-organ mayor disamping itu, tindakan mendadak juga akan menambah

angka kematian dan kesakitan.2,13 Sekalipun tanpa gejala, banyak pasien lanjut

mempunyai penyakit arteri koroner. Kemungkinan terjadinya interaksi obat yang tidak

dinginkan meningkat. Pasien usia lanjut kemungkinan memakai obat yang dapat

menimbulkan interaksi obat dengan obat-bat anestesi. Riwayat pengobatan

merupakan suatu hal yang penting. Sayangnya terkadang pasien usia lanjut bingung

dan lupa bukan hanya beberapa obat saja yang lupa dipakai tetapi juga kapan

terakhir kali digunakan. Anamnesis yang baik dengan keluarga merupakan suatu hal

yang penting.5

Seringkali pada orang tua terdapat keadaan bingung misalnya karena

demensia atau psikosis akibat gangguan metabolik maupun elektrolit. Jika tidak

darurat sebaiknya keadaan tersebut diperbaiki sebelum dilakukan tindakan

14

pembiusan. Perubahan status mental yang terjadi juga dapat disertai dengan

keterbatasan ekstensi dan rotasi kepala yang menunjukkan adanya insufisiensi arteri

retrobasiler atau osteoritis servikal.

Pada pasien yang sadar terjadinya hipertensi ortostatik yang bersamaan

dengan peningkatan laju nadi mengesankan tidak berfungsinya sistem saraf simpatis

sebagaimana mestinya karena penuaan atau dapat pula diakibatkan obat-obatan

(misalnya antihipertensi, antiaritmia) .

Pemeriksaan klinis akibat gangguan elektrolit dan penurunan fungsi respirasi

pada pasien usia lanjut perlu diperhatikan. Pemberian terapi inhalasi pada pasien

pasien usia lanjut dapat mengurangi morbiditas akibat komplikasi post operatif dan

post anestesi pada pasien pasien usia lanjut. (15)

V.2. Anestesia regional dan anestesia umum

Perubahan faktor fisiologi yang disebabkan proses penuaan, penyakit,

kebiasaan/obat yang akan digunakan akan menghadapkan dokter anestesi pada

suatu problem penatalaksanaan perioperatif. Tidak ada satu pun teknik anestesi atau

analgesia regional yang dianggap paling ideal untuk suatu prosedur bedah.(15) Pilihan

tergantung banyak faktor. Analgesia regional dilakukan pada operasi tertentu seperti

abdominal bawah, bedah ortopedi dan pada pasien yang kooperatif. Ketenangan dan

kerjasama pasien dibutuhkan dalam memposisikan dan mempertahankan posisi

selama dilakukan anestesia regional.

Sorensen & Pace menunjukkan dari 13 RCT yang diteliti menunjukkan tidak

ada nya perbedaan yang bermakna angka mortalitas, komplikasi perdarahan hebat

intra operatif pada pasien usia lanjut yang dilakukan pembiusan umum atau regional.

Namur terdapat perbedaan angka kejadian deep vein trombosis pada pasien dengan

pembiusan regional. (14)

Penelitian oleh Rodgers dkk juga tidak dapat menunjukkan perbedaan

bermakna insiden gangguan kognitif pasca operasi dengan pembiusan umum atau

regional walaupun angka komplikasi gangguan kognitif dalam 3 hari pasca operasi

atau pembiusan pada pasien yang mengalami pembiusan regional lebih kecil.

V.3. Masalah pasca pembiusan

Pedersen dkk menemukan bahwa mortalitas dan morbiditas pasien usia

lanjut dalam 24 jam pasca pembiusan meningkat 2X lipat dibanding intra operatif,

bahkan meningkat 10X dalam 6 hari pasca pembiusan. Komplikasi respirasi adalah

adalah yang paling sering menimbulkan morbiditas pasca pembiusan operasi non

kardiak. Komplikasi respirasi dapat berupa gagal nafas (3,2%), pneumonia (10%),

15

bronkitis (12%), atelektasis (17%). Hal ini dapat disebabkan akibat perubahan

mekanik dan control respirasi pada pasien usia lanjut ditambah akibat penekanan

respon tubuh akibat nyeri dan obat-obat anestesi.

Manajemen nyeri pasca pembiusan atau pasca operasi amat penting pada

pasien usia lanjut. Liu dkk berkesimpulan bahwa pemberian analgesi yang adekuat

dengan teknik regional memberikan keluaran yang baik dan menunjukkan perbaikan

pada keluaran sistem kardiovaskuler, respirasi, juga neurologis dibanding secara

intra vena saja. Namun tetap belum ada data yang amat sahih yang menunjukkan

keuntungan dan kerugian penggunaan analgesi intra vena, epidural, intratekal pada

pasien usia lanjut pasca operasi. Penggunaan kombinasi analgesi intra vena dengan

epidural akan memberikan hasil lebih baik untuk mengatasi nyeri pasca operasi

sekaligus dapat mengurangi dosis obat, Namur di sisi lain polifarmasi dari

penggunaan kombinasi analgesi akan meberikan dampak bagi sistim tubuh yang

juga dapat meningkatkan resiko morbiditas.

VI. Penutup

Penanganan perioperatif yang baik pada pasien usia lanjut sangat kompleks.

Hal ini dikarenakan pasien usia lanjut amat lah rentan untuk mengalami terjadi nya

komplikasi akibat penurunan fungsional dari seluruh organ tubuh pada pasien usia

lanjut.

Penanganan multidisiplin pada pasien usia lanjut perioperatif sangat penting

mengingat komplikasi yang mungkin terjadi serta komplesitas pada pasien usia lanjut

menentukan keluaran yang baik pasca operasi.

Sampai saat ini belum ada perbedaan yang bermakna yang dapat

menunjukkan keluaran yang lebih baik di antara pembiusan umum dibanding

regional. Tidak teknik pembiusan yang paling ideal buat pasien usia lanjut. Namun

penangan multidisiplin perioperatif pada pasien usia lanjut akan memberikan

keluaran yang lebih baik.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Waldam CS. Safety of anesthesia in old age. Dalam hazard and implication of

anesthesia. Editor TH Taylor, Major E, edisi 2, Churchill Livingstone, Edinburgh

1993:199-210

2. Klopfenstein. The Influence of an Aging Surgical Population on the

Anesthesia. In Anesthesia & Analgesia, June 1998, Vol 86, No 6

3. Thaib MR. Risiko anesthesia dan fatofisikologi pada usia lanjut. Dalam:

Anesthesia dan critical care 1992; 2:66-77

4. Sean X Long. Mechanism of Aging, in Geriatrics Anesthesia, edited by

Friederick Sieber. Mc Graw Hill. 2007. p. 11 – 19

5. Muravhick S. Anesthesia for the elderly. Dalam: Anesthesia, editor Miller RD,

edisi 4, Churchill Livingstone, New York 1995: 2143-56

6. Stoelting RK, Miller RD. Elderly patient. Dalam: Basics of anesthesia, edisi 2,

Churchill Livingstone, New York 1989407-15

7. Stoelting,RK.Pharmacokinetics and pharmadynamics of injected and inhaled

drugs dalam: Pharmacology and physiology in anesthesia practice, edisi 2, JB

Lippincot, Philadelphia 1994:3-31

8. K. Zahriya. Central/Peripheral Nervous Systemt in Geriatrics Anesthesia, edited

by Friederick Sieber. Mc Graw Hill. 2007. p.21 – 29

9. AD John. Cardiovascular System, in in Geriatrics Anesthesia, edited by

Friederick Sieber. Mc Graw Hill. 2007. p. 31 – 45

10. Purita T Sharma. Urinary and Hepatic System, in Geriatrics Anesthesia, edited

by Friederick Sieber. Mc Graw Hill. 2007. p. 77 – 90

11. David E. Longnecker, Morgan GE. Evaluation of the geriatric patient. Dalam:

Principles and practice of Anesthesia, edisi 2, Philadelphia 1998

12. James Havner. Polypharmacies, in in Geriatrics Anesthesia, edited by

Friederick Sieber. Mc Graw Hill. 2007. p. 163 – 170

13. Cullen, Barash. Perioperative Management and Outcome in Clinical

Anesthesia, 5th Ed, Lippincot William & Wilkins. 2005

14. Cook, David J. Priorities in Perioperative Geriatrics. Review Article. Anesthesia &

Analgesia, June 2003. Vol 96 No 6.

15. Jian Hang. Controversy of Regional vs. General Anesthesia in Surgical Outcome.

in Geriatrics Anesthesia, edited by Friederick Sieber. Mc Graw Hill. 2007. p.

253 - 65

17