3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Gambaran Hematologis Anemia Megaloblastik Defisiensi Vitamin B12

Gambaran hematologis digunakan untuk mendiagnosis anemia megaloblastik

defisiensi vitamin B12, terutama dalam menguatkan kesimpulan, walaupun bukan

merupakan tes yang spesifik, karena hanya dapat menentukan jenis anemianya, yaitu

anemia megaloblastik.3 Gambaran hematologis anemia megaloblastik defisiensi

vitamin B12 dapat diketahui dengan pemeriksaan darah lengkap, apusan darah tepi,

reticulocyte count, pemeriksaan sumsum tulang (bone marrow aspiration).4

Pada pemeriksaan darah lengkap menunjukkan kadar hemoglobin menurun,

dari ringan sampai berat (3-4 g/dl). MCV meningkat 110-125 fl, dan kadang-kadang

dijumpai trombositopenia dan leukopenia, RDW meningkat, poikilositosis, dan

anisositosis. Reticulocyte count rendah, yaitu <1% dari total eritrosit. Hal ini

disebabkan oleh eritropoesis inefektif pada sumsum tulang (hemolisis

intramedular).1,4

Pada pemeriksaan apusan darah tepi menunjukkan oval macrocyte pada

eritrosit dan menunjukkan megaloblastic change, yaitu kesenjangan antara

pematangan inti dan sitoplasma. Selain itu, dijumpai polymorphonuclear neutrophils

(PMNs) hypersegmentation, yaitu neutrofil dengan lobus nucleus yang melebihi

normal atau hipersegmentasi neutrofil, berupa 5% dari PMNs dengan 5 lobus atau 1

PMN dengan 6 lobus. Temuan sebanyak tiga atau lebih PMN dengan 5 lobus

mengindikasikan anemia megaloblastik.1,3,4

Gambar 1. Megaloblastic change.

4

Gambar 2. Polymorphonuclear neutrophil (PMN) hypersegmentation.

Pada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai hiperseluler dengan proliferasi

dan maturasi dari seluruh myeloid cell line serta hyperplasia sumsum tulang. Selain

itu, dijumpai prekursor eritrosit dengan eritroblas megaloblastik besar yang

jumlahnya meningkat di dalam sumsum tulang, dan elemen myeloid lainnya yang

abnormal, misalnya metamyelosit dan prekursor granulosit yang berukuran besar.4

Pada sumsum tulang terjadi eritropoesis inefektif, yaitu sel-sel megaloblast yang

fungsinya tidak normal ini dihancurkan dalam sumsum tulang (hemolisis

intramedular), sehingga mengakibatkan peningkatan kadar serum indirek bilirubin

dan LDH (lactate dehydrogenase) dalam serum. Selain itu, pada pengecatan dengan

Prussian Blue, menunjukkan cadangan besi yang meningkat.1

Keuntungan mempereloh gambaran hematologis adalah dapat membuktikan

terjadinya anemia megaloblastik. Kelemahannya adalah tidak dapat menentukan

secara spesifik penyebab dari anemia megaloblastik tersebut (defisiensi vitamin B12

atau defisiensi asam folat).6

2.2 Pemeriksaan Level Serum Vitamin B12

Pemeriksaan level serum vitamin B12 merupakan salah satu cara untuk

mendiagnosis defisiensi vitamin B12 dan memantau efektivitas dari penatalaksanaan

yang dilakukan. Selain itu, ini merupakan starting point dalam laboratorium klinis.4

Ada tiga jenis tes yang telah berkembang dalam memeriksa level serum

vitamin B12 selama 60 tahun terakhir. Tahun 1950an, tes mikrobiologi adalah tes

yang pertama kali berkembang, yaitu jika bakteri (cobalamin-dependent bacteria)

yang dimasukkan dalam tubuh berkembang dengan baik, maka dikatakan bahwa

5

vitamin B12 yang ada dalam tubuh mencukupi. Namun tes ini sudah ditinggalkan

karena vitamin B12 yang dipakai oleh bakteri tidak pasti jumlahnya (banyak atau

sedikit) dan bakteri tersebut juga menggunakan vitamin B12 dalam tubuh, sehingga

pasien menjadi semakin kekurangan vitamin B12. Tes yang berkembang kemudian

adalah prosedur radioisotop yang menggunakan 57

Cyanocobalamin dan specific

binder, kemudian diuukur radioaktivitasnya. Tes ini kemudian ditinggalkan karena

risiko radiasi. Tes yang digunakan saat ini mencakup automated non-isotopic

procedure yang menggunakan chemiluminescence, deteksi energy cahaya sebagai

indikator dari konsentrasi vitamin B12, dengan menggunakan alat berupa ACS:180

dan ACCESS Immunoassay. Dalam memeriksa serum vitamin B12, sample harus

didinginkan dan dijauhkan dari cahaya serta tidak disimpan lebih dari 4 jam, karena

vitamin B12 bersifat termolabil dan fotosensitif sehingga mudah rusak. 3,5

Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan jika level

serum vitamin B12 <100 pg/ml. Tetapi, penurunan level serum vitamin B12 juga

terjadi pada anemia megaloblastik defisiensi asam folat, kehamilan, oral

contraceptive. Selain itu, level serum vitamin B12 dapat menunjukkan peningkatan,

tetapi tidak dapat digunakan, misalnya pada penyakit ginjal, hati, myeloproliferatif,

dan chronic myelogenous leukemia. Level serum vitamin B12 juga dapat

menunjukkan hasil yang normal, padahal sebenarnya terjadi defisiensi vitamin B12.

Hal ini terjadi akibat interaksi non-spesifik sample dengan beberapa komponen dari

alat-alat yang digunakan. Jadi, pemeriksaan level serum vitamin B12 belum tentu

menunjukkan hasil bahwa benar-benar terjadi defisiensi vitamin B12 secara spesifik.

Untuk itu, diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik dalam menentukan terjadi

defisiensi vitamin B12.1,3,5

Keuntungan melakukan pemeriksaan ini adalah mudah dilakukan dan murah.

Kelemahannya adalah adanya variasi referensi interval dikarenakan metode yang

berbeda, sensitivitas dan spesifisitasnya masih diperdebatkan, false positive jika

haptokorin menurun, dan false negative jika haptokorin meningkat (misalnya pada

chronic myeloid leukemia).6

6

2.3 Pemeriksaan Level Serum Total Homosistein (tHcy)

Pemeriksaan level serum total homosistein (tHcy) adalah pemeriksaan

metabolit yang dapat menegakkan diagnosis anemia megaloblastik defisiensi vitamin

B12 bersama-sama dengan pemeriksaan level serum asam metilmalonik. Kedua jenis

pemeriksaan ini dikatakan sebagai indikator sensitif dalam menentukan status vitamin

B12 dalam tubuh daripada pemeriksaan level serum vitamin B12. Level serum total

homosistein biasanya meningkat sebelum level serum vitamin B12 menurun atau

gejala muncul. Pemeriksaan level serum total homosistein dapat dilakukan dengan

liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) stable isotope

dilution analysis. Sample yang digunakan berupa serum atau urin. Serum tersebut

didapatkan dari darah yang tidak ditambahkan antikoagulan yang disentrifugasi

setelah mengalami koagulasi selama 30 menit dan kemudian didinginkan pada suhu

2-80C sebelum dapat digunakan. Pemeriksaan level serum total homosistein yang

terbaru adalah menggunakan enzim dan immunoassay.3

Vitamin B12 adalah kofaktor dalam metabolisme homosistein. Bentuk

hidroksilat dari vitamin B12 berupa metilkobalamin (MeCbl) berperan penting dalam

mengubah homosistein menjadi metionin, dimana berperan dalam mentransfer gugus

metil pada homosistein sehingga menjadi metionin. Defisiensi vitamin B12

mengakibatkan terjadinya peningkatan level serum total homosistein.6

Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan jika level

serum total homosistein >13 µmol/l (dengan catatan tidak adanya gagal ginjal).2

Tetapi peningkatan level serum total homosistein juga terjadi pada anemia

megaloblastik defisiensi asam folat, kehamilan, penyakit kardiovaskuler, penyakit

ginjal, pemakaian obat-obatan seperti statin (HMG-CoA reductase inhibitor),

diuretik, dan levodopa. Makanan yang kaya protein dapat menurunkan hasil

pemeriksaan sebesar 10-15%. Pengambilan sample pada pasien dalam posisi supinasi

juga dapat menurunkan hasil sebesar 10%. Selain itu, penurunan level serum vitamin

B12 tidak berarti menunjukkan peningkatan level serum total homosistein, sehingga

dikatakan pemeriksaan ini bersifat non-spesifik untuk defisiensi vitamin B12. Level

serum total homosistein normal menjadi dua kali lipat pada orang tua dibandingkan

7

anak-anak. Maka, pada pemeriksaan level serum total homosistein harus

memperhatikan umur, jenis kelamin, kehamilan, gaya hidup, penyakit, dan obat-

obatan yang dikonsumsi.3,4

Keuntungan melakukan pemeriksaan ini adalah mempunyai sensitivitas

tinggi. Kelemahannya adalah membutuhkan prosedur yang spesial untuk penyediaan

sample, spesifisitasnya rendah, dipengaruhi oleh faktor gaya hidup, serta

menunjukkan false positive pada defisiensi asam folat dan penurunan fungsi ginjal.6

2.4 Pemeriksaan Level Serum Asam Metilmalonik

Pemeriksaan level serum asam metilmalonik merupakan pemeriksaan

metabolit yang digunakan dalam menegakkan diagnosis anemia megaloblastik

defisiensi vitamin B12. Seperti halnya dengan pemeriksaan level serum total

homosistein, pemeriksaan level serum asam metilmalonik dilakukan dengan liquid

chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) stable isotope dilution

analysis. Sample yang digunakan berupa serum, urin, atau cairan amnion pada janin

dalam mengetahui terjadinya neural tube defect sejak awal. Serum tersebut

didapatkan dari darah yang tidak ditambahkan antikoagulan yang disentrifugasi

setelah mengalami koagulasi selama 30 menit dan kemudian didinginkan pada suhu

2-80C sebelum dapat digunakan.

3

Pemeriksaan level serum asam metilmalonik dapat membedakan defisiensi

vitamin B12 dengan defisiensi asam folat, sehingga dikatakan sebagai indikator yang

sensitif bersama-sama dengan pemeriksaan level serum total homosistein dalam

menentukan defisiensi vitamin B12. Hal ini dikarenakan pada anemia megaloblastik

defisiensi asam folat tidak terjadi peningkatan level serum asam metilmalonik.

Pemeriksaan level serum asam metilmalonik adalah indikator yang sensitif meskipun

meskipun dalam kondisi defisiensi vitamin B12 yang ringan. 5’-

Deoksiadenosilkobalamin (AdoCbl) adalah bentuk hidroksilat dari vitamin B12 yang

berperan dalam mengubah L-metilmalonil-KoA menjadi suksinil Ko-A, senyawa

intermediet dalam siklus asam sitrat. Kekurangan AdoCbl akan menurunkan aktivitas

enzim metilmalonil-KoA mutase yang menyebabkan pemecahan L-metilmalonil-

8

KoA dan prekursornya, D-metilmalonil-KoA, menjadi koenzim A dan asam

metilmalonik oleh hidrolase, dan mengakibatkan peningkatan asam metilmalonik

dalam darah dan urin.3,4,6

Pemeriksaan level asam metilmalonik pada serum lebih sensitif dibandingkan

dengan urin, karena pemeriksaan pada urin dapat dipengaruhi oleh pola makan dan

pengumpulan sample. Tetapi, pemeriksaan level asam metilmalonik pada serum dapat

dipengaruhi hasilnya oleh adanya penyakit ginjal, tetapi pada urin tidak.5

Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan jika level

serum asam metilmalonik >0,4 µmol/l (dengan catatan tidak ada gagal ginjal).2 Jika

level serum asam metilmalonik menunjukkan peningkatan tetapi level serum vitamin

B12 normal, ini berarti bahwa sensitivitasnya tinggi untuk mendeteksi sejak dini atau

hanya dipengaruhi oleh waktu dan status kesehatan. Namun, pasien dengan level

serum asam metilmalonik yang tinggi tanpa adanya gejala klinis harus diinvestigasi

lebih lanjut sebelum memutuskan diagnosis. Keuntungan melakukan pemeriksaan ini

adalah sensitivitasnya tinggi. Kelemahannya adalah susah untuk dilakukan, mahal,

spesifisitasnya masih diperdebatkan, menunjukkan false positive paa pasien dengan

penurunan fungsi ginjal.6

2.5 Pemeriksaan Level Serum Holotranskobalamin II (HoloTC II)

Pemeriksaan level serum holotranskobalamin II adalah sebuah metode yang

memungkinkan para klinisi untuk menentukan jumlah vitamin B12 yang dibawa ke

sel.3 Selain itu, pemeriksaan level serum holotranskobalamin II dapat menegakkan

diagnosis defisiensi vitamin B12 sejak dini meskipun terdapat pertentangan hasil

antara level vitamin B12 dengan metabolitnya, yaitu antara level serum vitamin B12,

level serum total homosistein, dan level serum asam metilmalonik. Pemeriksaan level

serum holotranskobalamin II dapat digunakan pada kasus gagal ginjal atau

myeloproliferative disease dimana konsentrasi vitamin B12 dapat menunjukkan hasil

yang tinggi secara semu.4

Ada beberapa metode yang berkembang dalam melakukan pemeriksaan level

serum holotranskobalamin II. Metode yang pertama kali berkembang adalah

9

penghitungan level serum vitamin B12, kemudian seluruh holotranskobalamin II

dihilangkan, dan menghitung level serum vitamin B12 kembali. Perbedaan antara

hasil penghitungan level serum vitamin B12 ini menunjukkan konsentrasi vitamin

B12 yang berikatan dengan transkobalamin II. Metode yang lain adalah dengan

memisahkan holotranskobalamin II dari serum dengan solid-phase capture technique,

kemudian antibodi monoklonal yang spesifik untuk transkobalamin II manusia

dikonsentrasikan pada transkobalamin II dalam kondisi magnetic microsphere,

setelah itu vitamin B12 dilepas dari transkobalamin II dan dihitung dengan

competitive binding protein immunoassay. Keuntungannya adalah mendapatkan

sample holotranskobalamin II yang tinggi pada serum. Metode yang lain adalah

memisahkan holotranskobalamin II dengan menggunakan magnetic beads untuk

mengikat vitamin B12 dengan apotranskobalamin II (fraksi dari transkobalamin yang

tidak mengikat vitamin B12). ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

kemudian digunakan langsung untuk menghitung holotranskobalamin II, tanpa perlu

memisahkan vitamin B12 dari transkobalamin II.3

Indikasi anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12 ditunjukkan dengan

penurunan level serum holotranskobalamin II, yaitu <35 pmol/l. Keuntungan

menggunakan pemeriksaan ini adalah mempunyai sensitivitas yang tinggi.

Kelemahannya adalah spesifisitasnya perlu ditinjau lebih lanjut.6