Terima Konsul : WIB ACC Anetesi Tanggal :

SMF/BAGIAN ANESTESIOLOGI OK/Tanggal/Jam :Fakultas Kedokteran UNSYIAH/ BPK RSU Zainoel Abidin Operator :Banda Aceh Dokter Anestesi :

Lembar Evaluasi Preoperasi

1. Identitas Penderita Nama : Umur :