TERAPI MALARIA PADA KEHAMILAN

I. PENDAHULUAN

Malaria adalah suatu penyakit protozoa dari genus plasmodium yang

ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Malaria dapat juga

ditularkan secara langsung melalui transfusi darah, jarum suntik, serta dari ibu

hamil kepada bayinya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria sangat

mudah terjadi, hal ini disebabkan oleh adanya perubahan sistem imunitas ibu

selama kehamilan.1,2

Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan

janin yang dikandungnya, karena infeksi ini dapat meningkatkan kejadian

morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Malaria sering di jumpai pada

kehamilan trimester I dan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil.

Malaria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa puerpuralis di

daerah mesoendemik dan hipoendemik. Hal ini disebabkan karena penurunan

imunitas selama kehamilan. Beberapa faktor yang meyebabkan menurunnya

respon imun pada kehamilan seperti : peningkatan dari hormon steroid dan

gonadotropin, foetoprotein dan penurunan dari sel limfosit menyebabkan

mudahnya terjadi infeksi malaria.2,3

Malaria pada ibu dapat menyebabkan anemia, malaria serebral, edema

paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin

menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan

kematian janin.2,3

II. ETIOLOGI

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium

yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles

betina (WHO 1981). Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada

manusia adalah : 3,4

1. Plasmodium falciparum (P. falciparum)

1

2. Plasmodium vivax (P. vivax)

3. Plasmodium ovale (P. ovale)

4. Plasmodium malariae (P. malariae)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan

P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P. malariae hanya ditemukan di

Nusa Tenggara Timur dan P. ovale ditemukan di Papua.

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Gambar 1. Siklus hidup plasmodium dalam tubuh(Dikutip dari kepustakaan No. 5)

1. Nyamuk Anopheles yang membawa plasmodium menggigit manusia dan

membawa Sporozoit kedalam aliran darah.

2

2. Sporozoit berpindah dari darah ke hati yang mana sporozoit tersebut akan

menyerang hepatocyte dan akan berubah bentuk menjadi multinucleated

schizont.

3. Hypnozoit adalah tahap dimana Schizont berdiam diri di hati dan akan

aktif kembali apabila ada infeksi dari P. Vivax dan P. Ovale.

Pada siklus ini tidak menimbulkan adanya gejala-gejala klinik.

4. Schizont pecah dan melepaskan merozoit kedalam sirkulasi dan

menginvasi sel-sel darah merah. Didalam sel darah merah juga terjadi

pembelahan aseksual.

5. Beberapa merozoite akan berkembang menjadi bentuk-bentuk seksual

betina dan Gametosite jantan. Gametosit ini nantinya akan dihisap kembali

oleh nyamuk anopheles dan akan dimatangkan di dalam lambung nyamuk.

Disini sprozoit berkembang dan akan dipindahkan ke kelenjar ludah

nyamuk. Dan apabila nyamuk ini kembali menggigit manusia maka

terjadilah siklus hidup plasmodium.3,4,5

III. OBAT ANTIMALARIA

1. Klorokuin

Klorokuin adalah 4 aminoquinolin bersifat skizontosida darah.

Secara farmakologis bekerja dengan mengikat feriprotoporfirin IX yaitu

suatu cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin

didalam parasit. Ikatan feriprotoporfirin IX-klorokuin ini bersifat melisiskan

membran parasit sehingga parasit mati.16 Klorokuin tersedia dalam bentuk

tablet dan sirup klorokuin sulfat atau difosfat untuk pemberian per oral,

dan larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat untuk pemberian parentral

(intramuskular). Satu tablet klorokuin mengandung 250 mg difosfat atau

204 mg klorokuin sulfat yang setara 150 mg basa. Pada pemakaian per oral,

konsentrasi puncak didalam plasma dicapai dalam 2-3 jam dengan waktu

paruh sebenarnya adalah 6-10 hari.1

Klorokuin adalah obat anti malaria yang paling luas

pemakaiannya karena mudah diperoleh, efek samping yang minimal

3

disamping itu harganya murah. Dosis total klorokuin adalah 25 mg basa/

kg berat badan diberi dalam 3 hari yaitu hari pertama dan kedua masing-

masing 10 mg basa /kg berat badan dan pada hari ketiga 5 mg basa/kg

berat dan saat ini klorokuin merupakan obat pilihan utama (fisrt line

drug) untuk pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi.1,7

Mekanisme kerja klorokuin yaitu terhadap Kelangsungan hidup

Plasmodium falciparum memerlukan zat makanan yang diperoleh dengan

cara mencerna hemoglobin dan vacuola makanan yang bersifat asam.

Hemoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino yang menjadi

nutrient bagi parasit, juga menghasilkan zat toksik yang disebut

ferryprotoporphyrin (FP IX). Klorokuin dan antimalaria yang mengandung

cincin quinolin lainnya membentuk kompleks dengan FP IX dalam vacuola.

Kompleks obat-FP IX tersebut sangat toksik dan tidak dapat bergabung

membentuk pigmen. Toksin kompleks obat-FP IX meracuni vacuola

menghambat ambilan ( intake ) makanan sehingga parasit mati kelaparan.7,8

2. Proguanil

Proguanil adalah antagonis folat yang merintangi enzim yang

mengubah asam folat menjadi asam folinat, sehingga sintesis DNA/RNA

terganggu.  Di beberapa daerah tropis, proguanil adalah obat pilihan untuk

profilaksis malaria. Proguanil digunakan sendiri atau dalam kombinasi

dengan klorokuin untuk profilaksis- malaria, dan yang terbaru, dalam

kombinasi dengan ato- vaquone untuk pengobatan dan profilaksis malaria.7,9

Proguanil dapat diresepkan dalam semua tahap kehamilan proguanil

atau dalam kombinasi dengan klorokuin. Daerah di mana klorokuin saja tidak

memberikan perlindungan yang memadai. Jika resistensi parasit

kemungkinan atau telah dibuktikan, obat lain harus digunakan untuk

profilaksis malaria. 9

3. Meflokuin

4

Meflokuine adalah obat antimalaria yang sangat efektif.  Sangat

berpotensial, bekerja secara long-acting, schizonticide darah yang

menghancurkan bentuk erythrocytic dari semua spesies Plasmodium.

Dengan dosis tunggal yang lazim, meflokuin dapat menghilangkan demam

dan parasitemia pada pasien yang terinfeksi P. Falciparum resisten di

daerah endemik. Obat ini juga menyebabkan penyembuhan supresi

terhadap malaria oleh berbagai strain P. Falciparum. Demikian juga

terhadap P. Vivax. Walaupun demikian, relaps sering terjadi beberapa

waktu setelah pengobatan dihentikan.10, 11

Meflokuin diserap baik disaluran cerna dan banyak terikat pada

protein plasma. Saluran cerna merupakan reservoar untuk meflokuin

karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Kadar

puncak dicapai beberapa jam setelah pemberian, kemudian menurun

sedikit demi sedikit selama beberapa hari dengan waktu paruh kira-kira

tujuh belas hari. Kadar dalam jaringan, terutama hati dan paru, bertahan

tinggi untuk beberapa lama. Obat ini dapat menimbulkan gangguan

neuropsikiatrik, sedangkan efek mutagenik, karsinogenik, dan teratogenik

belum ada datanya sampai saat ini.11

Meflokuin masih efektif terhadap patogen yang resisten terhadap

klorokuin, kecuali untuk daerah yang jelas resistensi multidrug.

Penggunaan kombinasi juga akan menunda pengembangan resistensi

mefloquine dimana monoterapi tidak digunakan. Hasil dari beberapa

penelitian, mengatakan penggunaan meflokuine trimester kedua dan ketiga

kehamilan baik untuk pengobatan dan profilaksis.9

4. Kinin

Kinin merupakan obat anti malaria kelompok alkaloida kinkona

yang bersifat skizontosida darah untuk semua jenis plasmodium manusia dan

gametosida P. vivax dan P. malariae. Obat ini merupakan obat anti

malaria alternatif untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa

5

komplikasi yang resisten terhadap klorokuin dan pirimetamin-

sulfadoksin (multidrug). Mekanisme kerja kina sebagai obat

antimalaria belum jelas, kina dapat membentuk ikatan hidrogen dengan

DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan

DNA dan perubahan menjadi RNA tidak terjadi. Di Indonesia obat ini

tersedia dalam bentuk tablet kina sulfat untuk pemberian peroral pada

pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi . Satu tablet kina

mengandung 220 mg kina sulfat . konsentrasi puncak di dalam plasma

dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah dosis pertama sedangkan konsentrasi

di dalam eritrosit lebih kurang seperlima konsentrasi dalam plasma.6,11

Waktu paruh kina pada orang sehat adalah dalam 11 jam

sedangkan penderita malaria tanpa komplikasi 16 jam dan setelah 48 jam

konsentrasi kina dijumpai sangat sedikit sekali di dalam darah. Dosis kina

sulfat untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi yang

resistensi klorokuin dan pirimetamin-sulfadoksin ( multidrug ) adalah 10

mg/Kg BB / dosis 3 kali sehari selama 7 hari dan beberapa kepustakaan

menyatakan bahwa dosis kina untuk Plasmodium falciparum harus

dengan dosis yang cukup dan lebih besar dibanding strain lain, dimana

kadarnya diperlukan sebesar 5 mg/L untuk membasmi parasit aseksual

dalam darah sedang dengan konsentrasi kurang dari 2 mg/L efeknya sedikit

sekali. 6,7,11

5. Sulfadoksin – Pirimetamin

Efek antimalaria pirimetamin mirip dengan efek kloroguanid

tetapi lebih kuat karena bekerja langsung, waktunya pun lebih panjang.

Manfaat utama pirimetamin ialah dalam pencegahan dan terapi supresi.

Selain itu kombinasi pirimetamin dengan sulfonamide dan kuinin

merupakan regimen terpilih untuk serangan akut malaria oleh plasmodia

yang resisten terhadap klorokuin. Pengobatan supresi terhadap malaria

6

tertiana diperoleh bila terapi diteruskan selama 10 minggu setelah pasien

meninggalkan daerah endemik.7,11

Mekanisme kerja pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat

reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah dari pada yang

diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim

ini bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga

penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada

pertumbuhan skizon dalam hati. Kombinasi dengan sulfonamide

memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis

purin pada tahap yang berurutan. Dalam kombinasi ini hanya diperlukan

dosis yang jauh lebih kecil untuk kedua komponen. Berkembangnya jalur

yang resisten terhadap kedua obat pun akan dicegah dan diperlambat

dengan kombinasi ini.11

Pada pengobatan dengan sulfadoksin – pirimetamin tidak dapat

diberikan selama triwulan pertama, pada triwulan kedua dan ketiga

(sampai minggu ke-34) umumnya dianggap aman.7

6. Artemisinin

Artemisinin derivat seperti  artesunat,artemeter,

dihydroartemisinin, dan artemotil adalah antimalaria yang paling ampuh.

Senyawa ini menggabungkan aktivitas darah schizonticide cepat dengan

indeks terapeutik yang luas.  Direkomendasikan artimisin berbasis

kombinasi adalah artemeter ditambah lumefantrine, artesunat ditambah

sulphadoxine / pirimetamin, artesunate ditambah amodiaquine, artesunat

dan ditambah mefloquine.7,9,12

Dari penelitian yang telah dilakukan, penggunaan turunan

artemisinin meningkat pada trimester kedua dan ketiga (lebih dari 1500

kehamilan terdokumentasi). Tidak ada efek buruk pada ibu atau

janin. Penilitian ini menunjukkan bahwa turunan artemisinin lebih

7

bermanfaat digunakan untuk mengobati malaria falciparum tanpa

komplikasi.13

IV. PENGOBATAN MALARIA PADA KEHAMILAN

Kehamilan mengubah imunitas wanita terhadap malaria menjadi lebih

rentan. Malaria dalam kehamilan terkait dengan berat badan lahir rendah, anemia,

peningkatan risiko komplikasi, meningkatkan resiko abortus dan kematian.

Malaria ringan biasanya tanpa gejala atau dengan gejala yang tidak spesifik.7,9

Pengobatan malaria untuk semua fase kehamilan yaitu klorokuin sebagai obat

pilihan. Jika parasit nya sensitif dan jika sesuai dengan jenisnya dan beratnya infeksi

malaria.  Jika resistensi klorokuin parasit kemungkinan atau telah dibuktikan, obat

lain harus digunakan untuk profilaksis dan pengobatan malaria.9

Organogenesis terjadi terutama pada trimester pertama, oleh karena itu

menjadi perhatian terbesar, meskipun perkembangan sistem saraf berlanjut

sepanjang kehamilan. Meskipun data dari studi prospektif terbatas, obat-obatan

antimalaria dianggap aman pada trimester pertama kehamilan adalah

kina, klorokuin, klindamisin dan proguanil. Ibu hamil pada trimester pertama

dengan malaria falciparum tanpa komplikasi yang harus ia diobati dengan kina

ditambah klindamisin selama tujuh hari.7,9,13

1. Pengobatan Trimester Pertama Pada Malaria Falciparum Tanpa

Komplikasi Pada Kehamilan

8

Turunan artemisinin dapat digunakan sebagai monoterapi atau

sebagai ACT (misalnya artesunat ditambah sulphadoxine / pirimetamin,

artesunat ditambah mefloquine) pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

untuk pengobatan resistan terhadap malaria falciparum. Selama trimester

pertama, artemisinin derivat hanya boleh digunakan jika tidak ada alternatif

yang aman dan efektif.  Untuk mengevaluasi perkembangan morfologi

janin, pemeriksaan USG rinci dapat dipertimbangkan setelah trimester

pertama paparan turunan artemisinin.9,13

 2. Pengobatan Kedua dan Trimester Ketiga Pada Malaria Falciparum

Tanpa Komplikasi Pada Kehamilan

Tabel 1. Pengobatan dosis terapeutik OAM dalam kehamilan

9

Obat Anti Malaria Dosis Oral Keamanan

Klorokuin 25 Mg base/kg selama 3 hari(10 mg/kg hari I-II, 5 mg/kg hari III)

Aman untuk semua trimester

Amodiakuin 25 Mg base/kg selama 3 hari Tidak direkomendasi untuk trimester I

Sulfadoksin-pirimetamin

Sulfadoksin: 25 mg/kg Pirimetamin: 1 mg/kg

Tidak direkomendasi untuk trimester I

Meflokuin 15-20 mg base/kg (dosis tunggal)

Tidak direkomendasi untuk trimester I

Kinin 10 mg garam/kg tiap 8 jam selama 5 - 7 hari

Aman untuk semua Trimester

Artesunat Atau: Artemether

10-12 mg/kg per hari selama 2-3 hari

Tidak direkomendasi untuk trimester I

    Catatan : 1. Pemilihan obat seimbang antara efek samping untuk ibu & janin, biaya

pengobatan, efikasi obat termasuk resistensi, dan kemungkinan kepatuhan pada pengobatan.

2. Kinin dapat dikombinasikan dengan antibiotik di daerah resisten kinin3. Kebijakan pengobatan malaria di Indonesia hanya menganjurkan

pemakaian klorokuin untuk pengobatan dosis terapeutik dalam kehamilan, sedang kinin untuk pengobatan malaria berat14

V. KESIMPULAN

Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius mengingat

pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak ditanggulangi secara cepat

dan tepat dapat meningkatkan angka kematian ibu dan neonatus. Masalah

diagnosis malaria menjadi hambatan karena fasilitas laboratorium yang kurang

memadai terutama di puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan,

maka penting untuk meningkatkan kemampuan diagnosis klinis dan mengenali

komplikasi diikuti dengan pengobatan yang baik dan akurat. Penanggulangan

malaria dalam kehamilan dapat dimulai secara dini melalui kunjungan ANC

dengan memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang pencegahan

10

malaria dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di daerah endemis.3,8

Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk pengbatan malaria dalam

kehamilan dan Kina untuk pengobatan malaria berat. Diperlukan sistem pelayanan

kesehatan berjenjang (rujukan) dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas

yang memadai untuk menangani kasus-kasus malaria berat dengan

komplikasi.3,4,14

11