malaria dlm kehamilan

39
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropis, termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Infeksi ini dapat menyerang semua masyarakat, termasuk golongan yang paling rentan seperti wanita hamil. 1,5 Penyakit malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari Genus Plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae dan P. Falciparum. Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi Plasmodium Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dam mortalitas ibu dan janinnya. Di daerah endemi malaria wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan. 1 Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, 1

Upload: toroe-guyton

Post on 01-Oct-2015

32 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

malaria dalam kehamilan

TRANSCRIPT

BAB I

BAB I

PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANG

Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropis, termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Infeksi ini dapat menyerang semua masyarakat, termasuk golongan yang paling rentan seperti wanita hamil. 1,5Penyakit malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari Genus Plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae dan P. Falciparum. Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi Plasmodium Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dam mortalitas ibu dan janinnya. Di daerah endemi malaria wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan. 1Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman kortisol pada wanita selama kehamilan.1,5Kehamilan akan memperberat penyakit malaria yang diderita, sebaliknya adanya malaria akan berpengaruh pada kehamilannya dan menyebabkan penyulit terhadap ibu maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini sangat mudah terjadi, oleh karena adanya perubahan sistem imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, disamping sebagai akibat peningkatan hormon kortisol, peningkatan volume darah, retensi air, perubahan keseimbangan asam basa dan perubahan metabolisme karbohidrat. Oleh karena itu, maka perlu dimengerti bahwa wanita hamil memerlukan perhatian yang ketat apabila terjadi infeksi malaria selama periode kehamilan, persalinan maupun nifas. 1BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 PENGERTIAN

Malaria merupakan salah satu penyakit re-emerging yang masih menjadi ancaman dan sering menimbulkan wabah. Angka kejadian infeksi malaria masih tinggi terutama di Kawasan Timur Indonesia seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, dan Sulawesi Utara. 1Terdapat 4 jenis spesies Plasmodium pada manusia 1:

Plasmodium Falsifarum

Plasmodium Vivaks

Plasmodium Ovale

Plasmodium MalariaePlasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia ialah Plasmodium Falsifarum dan Plasmodium Vivaks. Pada kehamilan, malaria adalah penyakit infeksi yang merupakan gabungan antara obstetric, social, dan kesehatan masyarakat dengan pemecahan multidimensi dan multidisiplin. Morbiditas dan mortalitas ibu hamil yang menderita malaria tinggi terutama pada primigravida, akan menimbulkan anemia dan mortalitas perinatal yang tinggi. Infeksi akan lebih berat jika disebabkan plasmodium falsifarum dan plasmodium vivaks. Selain itu komplikasi yang ditimbulkannya berbeda pada daerah hiperendemik atau endemic rendah (high or low transmission). 1Ibu yang non-immune kemungkinan mengalami komplikasi lebih besar. Sementara itu, untuk ibu yang semi-immune komplikasi yang terjadi adalah terjadi anemia dan parasitemia pada plasenta, tetapi tidak sampai mengenai janin (angka kejadian malaria neonatorum adalah 0,003%), tetapi dapat menyebabkan BBLR. 1

2.2 EPIDEMIOLOGI

Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20 persen ibu hamil yang melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya meninggal. 1,2Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74 penderitanya meninggaldunia. 1,2Malaria dapat ditularkan melalui transfusi produk darah. Pada bayi, hal ini dapat terjadi setelah transfusi sederhana. Onset gejala pada neonatus yang terinfeksi oleh produk darah berkisar dari 13 hingga 21 hari. Reinhardt dan rekannya menemukan bahwa plasenta terinfeksi pada 45 % wanita primipara dibandingkan dengan 19 % wanita dengan lima parietas. Kecenderungan ini menuju pada peningkatan resistensi malaria dengan parietas yang telah ditujukan pada beberapa peningkatan imunitas yang dapat diperkirakan sesuai dengan peningkatan usia. 1,22.3 ETIOLOGI

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981). Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah sebagai berikut 3,4 :1. Plasmodium falcifarumSering menjadi malaria cerebral, dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh species ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan species lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik muda maupun tua). Species ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia.

2. Plasmodium vivax. Species ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh plasmodium vivax.

3. Plasmodium malaria. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. 4. Plasmodium ovale.Prediksinya terhadap sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda). Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu species plasmodium secara bersamaan. Hal ini disebut infeksi campuran atau mixed infeksi. Infeksi campuran paling banyak di sebabkan oleh dua species terutama plasmodium falcifarum dan plasmodium vivax atau plasmodium vivax dan plasmodium malaria. Jarang terjadi lagi infeksi campuran oleh tiga species sekaligus. Infeksi campuran banyak dijumpai di wilayah yang tingkat penularan malarianya tinggi. 1,5

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P. malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan P. ovale ditemukan di Papua. 1,52.4 IMMUNOPATOLOGISecara umum kekebalan terhadap parasit malaria dibagi dalam 2 golongan yaitu kekebalan alamiah yang sudah ada sejak lahir dan terjadi tanpa kontak dengan parasit malaria sebelumnya dan kekebalan didapat yang diperoleh setelah kontak dengan parasit malaria, yang bersifat humoral ataupun seluler. Kekebalan seluler dihasilkan oleh limfosit T yang cara kerjanya sebagai helper, sel limfosit B dalam memproduksi zat anti atau melalui makrofag yang dapat membunuh parasit malaria dalam sel darah. Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag atau monosit dan limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-, IFN-, IL-4, IL-8, IL-10 dan IL-12. Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosisfactor). 3Pada saat seseorang terekspos dengan malaria, maka sel limfosit B akan membentuk antibodi pada permukaan sporozoit sehingga mencegah invasi parasit terhadap hepatosit, hanya saja jumlah sporozoit tersebut terlampau banyak sehingga hanya sebagian saja yang dapat diatasi dan pasien dapat rentan mengalami infeksi berulang. Untuk mengatasi hal ini diperlukan antibodi dalam jumlah yang banyak. Sedangkan cara kerja limfosit T yakni dengan mengaktivasi respon dari sel T CD8 pada fase hepatosit, namun tingkat CD8 rendah sehingga masih banyak eritrosit terinfeksi yang berhasil lolos. 3Para wanita hamil yang tinggal di daerah yang banyak terdapat malaria berada dalam risiko tinggi dan risiko tersebut bahkan semakin besar dalam dua bulan setelah mereka melahirkan. Di masa lalu, kita sering menduga bahwa peningkatan kepekaan terhadap malaria pada para wanita hamil akan berakhir seiring dengan terjadinya kelahiran. Ternyata dibandingkan dengan setahun sebelum mereka hamil, para wanita dalam penelitian ini memiliki kemungkinan sekitar 4 kali lebih besar untuk terjangkit malaria dalam 60 hari setelah melahirkan. Oleh karena itu para peneliti menyarankan agar para wanita terus mengkonsumsi obat-obat pencegah malaria yang direkomendasikan bagi para wanita hamil setidaknya sampai dua bulan setelah kelahiran. 3,6Peningkatan risiko bagi malaria selama kehamilan diperkirakan disebabkan oleh dua faktor. Pertama, parasit-parasit yang menyebabkan malaria cenderung berakumulasi dalam plasenta (ari-ari). Sebagai tambahan, selama kehamilan, sistem kekebalan tubuh sang ibu berada dalam tingkat respon yang kurang dari normal. Para peneliti berpendapat, Insiden serangan malaria yang tinggi selama beberapa bulan pertama setelah kelahiran memberikan bukti kunci yang mendukung pandangan bahwa (kekebalan tubuh yang tertekan) merupakan faktor kunci yang terlibat pada para wanita hamil yang terserang malaria. Para peneliti juga menemukan sebuah saluran serba guna yang berada di dalam membran atau lapisan luar dari sel-sel darah merah yang terinfeksi, yang memiliki peran untuk menyuplai nutrisi-nutrisi tersebut bagi parasit ini. Dan mereka berharap bahwa penyaringan kumpulan bahan-bahan kimia untuk molekul-molekul yang dapat menghambat saluran-saluran ini akan mengubahkan obat-obatan baru untuk melawan parasit malaria yang semakin resisten (kebal) terhadap obat. 3

2.5 PATOGENESIS (siklus hidup malaria)Penyakit malaria disebabkan oleh parasit malaria, genus plasmodium. Ciri utama genus plasmodium adalah adanya dua siklus hidup, yaitu 5:1. Fase Seksual.

Siklus dimulai ketika nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan memasukkan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam aliran darah manusia. Memasuki sel parenkim hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit, disebut fase skizogoni eksoeritrosit karena parasit belum masuk ke dalam sel darah merah. Lama fase ini berbeda untuk setiap species plasmodium. Pada akhir fase ini, hati pecah, merozoit keluar lalu masuk ke dalam aliran darah. Fase eritrosit dimulai saat merozoit dalam darah menyerang sel darah merah dan membentuk tropozoit. Proses berlanjut menjadi tropozoit, skizon, merozoit. Setelah dua sampai tiga generasi merozoit terbentuk lalu sebagian berubah bentuk seksual.2. Fase Aseksual.

Saat nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang mengandung parasit malaria, parasit bentuk seksual masuk ke dalam perut nyamuk. Selanjutnya menjadi mikrogametosit dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang di sebut zigot (ookinet) yang kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Jika ookista pecah ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar air liur nyamuk dan siap ditularkan jika nyamuk menggigit tubuh manusia. 2.6 MANIFESTASI KLINISGejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/ skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan. Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu, sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/ berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar 3,4,5 :

1. Stable transmission / transmisi stabil, atau endemik (contoh Afrika Sub-Sahara)

Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan 2. Unstable transmission / transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik (contoh : Asia Tenggara dan Amerika Selatan) Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun.

Gejala malaria yang tidak umum sering terjadi pada kehamilan, terutama pada trimester II. Manifestasi klinik umumnya adalah 1,3,4,5: Panas: umumnya panas tinggi sampai menggigil Anemia:akan menjadi parah pada kehamilan karena hemolisis dengan akibat asam folat menurun, disamping karena perubahan pada kehamilan. Pembesaran lien: umumnya pada trimester II Pada infeksi yang berat bisa terjadi : ikterus, kejang, kesadaran menurun, koma, muntah, diare. 2.7 HISTOPATOLOGI

Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai di plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak di sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah. 52.8 PENEGAKKAN DIAGNOSA

Anamnesis 1,3,4 Demam, menggigil (dapat disertai mual, muntah diare, nyeri otot, dan pegal) Riwayat sakit malaria, tinggal didaerah endemic malaria, minum obat malaria 1 bulan terakhir, tranfusi darah Untuk tersangka malaria berat, dapat disertai satu dari gejala dibawah Gangguan kesadaran Kelemahan umum Perdarahan hiung, gusi, saluran cerna, muntah Warna urin seperti teh tua Oliguria PucatPemeriksaan fisik 1,3,4 Tanda vital: suhu tubuh meningkat, pucat. Abdomen: splenomegali, hepatomegaliPemeriksaan penunjang 1,3,4 Pemeriksaan mikroskopis : sediaan darah (tetes tebal/tipis) untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria, spesies, dan kepadatan parasit. 2.9 DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN

Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam : Darah maternal Darah plasenta / melalui biopsi. Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) bervariasi dari : Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan demam tinggi, sampai Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin). Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga : Tidak menimbulkan gejala, misal : demam Tidak dapat didiagnosis klinik. 1,4Diagnosis klinis (Tanpa Pemeriksaan Laboratorium)

1. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi 5 Pada anamnesis

Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejala-gejala lain Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir Riwayat tinggal di daerah malaria Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.

Pada pemeriksaan fisik

Suhu > 37,5 C Dapat ditemukan pembesaran limpa Dapat ditemukan anemi Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadia yang berurutan, yaitu menggigil (15 60 menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam)

Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah,dan diare. 52. Malaria klinis berat/dengan komplikasi

Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. 5Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah kekuatan diagnosis. WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu 5 :1. Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral) 2. Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %) 3. Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) 4. Udem paru / ARDS 5. Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi (sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), algid malaria dan septikemia.6. Gagal ginjal akut (ARF) 7. Jaundice (bilirubin > 3 mg%) 8. Kejang umum berulang ( >3 kali/24 jam)9. Asidosis metabolik 10. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. 11. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah. 12. Hemoglobinuri 13. Kelemahan yang sangat (severe prostration) 14. Hiperparasitemi

15. Hiperpireksi (suhu > 40 C)

Malaria falsiparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat menjadi berat (complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya.

Diagnosis Laboratorium (dengan Pemeriksaan Sediaan Darah) Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang ter-penting pada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui. 1,2,5Pemeriksaan dengan mikroskop: Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC) Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah. Metode diagnostik yang lain adalah 1,2,5:

deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test

uji immunoserologis yang lain, seperti: Tera radio immunologik (RIA) Tera immuno enzimatik (ELISA) pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR). Di daerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium dan tenaga mikroskopis, diagnosis malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) tanpa pemeriksaan laboratorium. 1,2,52.10 EFEK PADA KEHAMILAN

Serangan- serangan malaria secara bermakna meningkat 3 sampai 4 kali lipat pada dua trimester terakhir kehamilan dan 2 bulan pascapartum. Kehamilan meningkatkan keparahan malaria falsifarum, terutama pada wanita nulipara yang nonimun. Insidens abortus dan pelahiran preterm meningkat pada wanita hamil yang mengalami malaria.

Meningkatnya kematian janin mungkin berkaitan dengan infeksi plasenta dan janin. Lima puluh tahun yang lalu, jones (1950) mendapatkan bahwa parasit memiliki afinitas terhadap pembuluh desidua dan mungkin menyerang plasenta secara ekstensif tanda mengenai janin. Ismail dkk (2000) mempelajari 1179 plasenta dari daerah endemic di Tanzania. Dari jumlah tersebut, 35 persen memperlihatkan parasit, dan separuh wanita dengan plasenta terinfeksi memperlihatkan hasil negative pada pemeriksaan apusan darah tepi untuk malaria. Walaupun plasenta jelas terlibat, infeksi pada neonates jarang terjadi. Covell (1950) mempelajari hal ini secara mendalam di Afrika dan menyebut insiden malaria neonates hanya 0,3 persen. Pada wanita nonimun, malaria congenital dapat terjadi pada hampir 7 persen neonates. Cot dkk (1992) memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis klorokuin menurunkan infeksi plasenta pada wanita terinfeksi yang asimtomatik menjadi 4 persen di bandingkan dengan 19 persen pada kelompok control yang tidak diterapi, namun rata-rata berat lahir kedua kelompok tidak berbeda. 2

Masalah infeksi malaria pada kehamilan 2 Infeksi malaria lebih mudah terjadi pada kehamilan jika dibandingkan dengan populasi umum. Keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh system imun dan imunitas dapatan terhadap malaria pada ibu hamil menurun. Pada kehamilan infeksi malaria ada tendensi atipik terutama pada trimester II yang mungkin disebabkan oleh perubahan hormonal, system imun, dan hematologic. Karena perubahan system imun dan hormonal, jumlah parasit 10 kali lebih tinggi sehingga komplikasi plasmodium falsifarum lebih sering pada ibu hamil dibandingkan yang tidak hamil. Malaria karena plasmodium falsifarum pada kehamilan lebih serius dan mortalitas dua kali lipat dibandingkan dengan perempuan tidak hamil (13% berbanding 6,5%) Beberapa obat antimalaria kontraindikasi pada ibu hamil dan bisa mengakibatkan komplikasi hebat, sehingga lebih sukar memilih obat. Penanganan komplikasi yang timbul menjadi lebih sulit karena perubahan fisiologik yang terjadi pada kehamilan. 1. Pada IbuMalaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan, tergantung pada tingkat kekebalan seseotrang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas (jumlah kehamilan). Ibu hamil dari daerah endemi yang tidak mempunyai kekebalan dapat menderita malaria klinis berat sampai menyebabkan kematian . 5Di daerah endemisitas tinggi, malaria berat dan kematian ibu hamil jarang dilaporkan . Gejala klinis malaria dan densitas para sitemia dipengaruhi paritas, sehingga akan lebuh berat pada primigravida (kehamilan pertama) daripada multigravida (kehamilan selanjutnya) . 5Pada ibu hamil dengan malaria, gejala klinis yang penting diperhatikan ialah demam, anemia, hipoglikemia, edema paru, akut dan, malaria berat lainnya. 5 Demam Demam merupakan gejala akut malaria yang lebih sering dilaporkan pada ibu hamil dengan kekebalan rendah atau tanpa kekebalan, terutama pada Primigravida. Pada ibu hamil yang multigravida dari daerah endemisitas tinggi jarang timbul gejala malaria termasuk demam, meskipun terdapat parasitemia yang tinggi (8,26). Anemia Menurut defenisi WHO, anemia pada kehamilan adalah bila kadar haemoglobin (Hb) < 11 g/ dl. Gregor (1984) mendapatkan data bahwa penurunan kadar Hb dalam darah hubungannya dengan parasitemia, terbesar terjadi pada primigravida dan berkurang sesuai dengan penyusunan peningkatan paritas . Van Dongen (1983) melaporkan bahwa di Zambia, primigravida dengan infeksi P. falciparum merupakan kelompokyang beresiko tinggi menderita anemia dibandingkan dengan multigravida . Di Nigeria Fleming (1984) melaporkan bahwa malaria sebagai penyebab anemia ditemukan pada 40% penderita anemia primigravida. Anemia pada malaria terjadi karena lisis sel darah merah yang mengandung parasit. Hubungan antara anemia dan splenomegali dilaporkan oleh Brabin (1990) yang melakukan penelitian pada wanita hamil di Papua Neu Geuinea, dan menyatakan bahwa makin besar ukuran limpa makin rendah nilai Hb-nya. Pada penelitian yang sama Brabin melaporkan hubungan BBLR (berat badan lahir rendah) dan anemia berat pada primigravida. Ternyata anemia yang terjadi pada trimester I kehamilan, sangat menentukan apakah wanita tersebut akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau tidak karena kecepatan pertumbuhan maksimal janin terjadi sebelum minggu ke 20 usia kehamilan .

Laporan WHO menyatakan bahwa anemia berpengaruh terhadap morbiditas ibu hamil, dan secara tidak langsung dapat menyebabkan kematian ibu dengan meningkatnya angka kematian kasus yang disebabkan oleh pendarahan setelah persalinan (Post-partum hemorrhage) . Hipoglikemia Hipoglikemia juga terdapat sebagai komplikasi malaria, sering ditemukan pada wanita hamil daripada tidak hamil. Pada wanita hamil terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang cenderung menyebebkan terjadinya Hipoglikemia, terutama pada trimester akhir kehamilan. Dilaporkan juga bahwa sel darah merah yang terinfeksi parasit malaria memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah merah yang tidak terinfeksi, sehingga pada penderita dengan hiperparasitemia dapat terjadi hipoglikemia. Selain daripada itu, pada wanita hamil dapat terjadi hipoglikemia karena meningkatnya fungsi sel B pankreas, sehingga pembentukan insulin bertambah.

Seorang menderita hipoglikemia bila kadar glukosa dalam darah lebih rendah dari 2, 2 m.mol perliter. Mekanisme terjadinya hipoglikemia sangat kompleks dan belum diketahui secara pasti. Berdasarkan faktor tersebut diatas jelaslah bahwa wanita hamil yang terinfeksi malaria cenderung untuk menderita hipoglikemia. Migasena (1983) melaporkan bahwa wanita hamil diantara 6 kasus menderita hipoglikemia dan White (1983) mendapatkan 50% kasus hipoglikemia yang diteliti ternyata wanita hamil.

Gejala hipoglikemia dapat berupa gangguan kesadaran sampai koma. Bila sebelumnya penderita sudah dalam keadaan koma karena malaria serebral, maka komanya akan lebih dalam lagi. Penderita ini bila diinjeksikan glukosa atau diinfus dengan dekstrosa maka kesadarannya akan pulih kembali, tetapi karena ada hiperinsulinemia, keadaan hipoglikemia dapat kambuh dalam beberapa hari.

Edema paru akut Biasanya kelainan ini terjadi setelah persalinan bagaimana cara terjadinya edema paru ini masih belum jelas kemungkinan terjadi karena autotransfusi darah post-partum yang penuh dengan sel darah merah yang terinfeksi. Gejalanya, mula-mula frekuensi pernafasan meningkat, kemudian terjadi dispenia (sesak nafas) dan penderita dapat meninggal dalam waktu beberapa jam. Malaria Berat Lainnya Menurut WHO, penderita malaria berat adalah penderita yang darah tepinya mengandung stadium aseksual palsmodium falciparum yang disertai gejala klinik berat dengan catatan kemungkinan penyakit lain telah disingkirkan.

Gejala klinik dan tanda malaria berat antara lain hiperparasitemia (> 5% sdm terinfeksi), malaria otak, anemia berat (Hb < 7,1 g/ dl), hiperpereksia (suhu > 40oC), edema paru, gaagl ginjal, hipoglikemia, syok (3,21,22). Gejala dan tanda-tanda malaria tersebut diatas perlu diperhatikan, karena kasus ini memerlukan penanganan khusus baik untuk keselamatan ibu maupun untuk kelangsungan hidup janinnya.

2. Pada Janin Terjadinya panas tinggi, fungsi plasenta yang menurun, hipoglikemia, anemia, dan lainnya menyebabkan mortalitas prenatal dan neonatal 15-70%, terutama karena plasmodium falcifarum dan plasmodium vivaks. Masalah yang bias terjadi pada kehamilan adalah abortus, prematuritas, lahir mati, insufisiensi plasenta, pertumbuhan janin terhambat, dan bayi kecil masa kehamilan. Transmisi plasmodium melalui plasenta dikatakan dapat menyababkan congenital malaria (< 5%), dengan gejala antara lain bayi panas, iritabel, problem menyususi, hepatosplenomegali, dan kuning. 1 Malaria Plasenta. 5Plasenta (ari-ari) merupakan organ penghubung antara ibu dan janinnya.

Fungsi plasenta antara lain : memberi makanan kejanin (nutrisi) mengeluarkan sisa metabolisme (ekskresi) memberi O2 dan mengeluarkan CO2 membentuk hormon dan mengeluarkan anti bodi kejanin (25). Plasenta juga berfungsi sebagai Barrier (penghalang) terhadap bakteri, parasit dan virus. Karena itu ibu terinfeksi parasit malaria, maka parasit akan mengikuti peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal. 5Bila terjadi kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat menembus plasenta dan masuk kesirkulasi darah janin, sehingga terjadi malaria kongenital. Beberapa penelitii menduga hal ini terjadi karena adanya kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh parasit, fragilitas dan permeabilitas plasenta yang meningkat akibat demam akut dan akibat infeksi kronis. 5Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit kejanin. Oleh sebab itu pada ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi transmisi malaria intra-uretrin ke janin, walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih belum diketahui. 5

Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan terjadi pada malaria berat dan apa yang menyebabkan terjadinya kelainan tersebut diatas masih belum diketahui. Malaria maternal dapat menyebabkan kematian janin, karena terganggunya tarnsfer makanan secara transplasental, demam yang tinggi (hiper-pireksia) atau hipoksia karena anemia. 5Kemungkinan lain adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag bila di aktivasi oleh antigen, merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan berbagai Kelainan pada malaria, antara lain demam, kematian janin, abortus. Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada darah tepi. 52.11 PENATALAKSANAAN

Obat-obat antimalaria yang sering digunakan tidak dikontraindikasikan bagi wanita hamil. Beberapa obat antimalaria yang lebih baru memiliki aktivitas antifolat sehingga secara teoritis dapat berperan menyebabkan anemia megaloblastik. Pada praktik sebenarnya hal ini tampaknya tidak terjadi. Setidaknya pada satu penelitian oleh Keuter dkk. (1990), nulipara lebih besar kemungkinannya tetap mengalami parasitemia setelah terapi untuk infeksi falsifarum. Hasil pada ibu lebih buruk apabila malaria falsifarumnya resisten obat. 2,4Pengobatan malaria pada kehamilan harus cepat, tepat, dan hati-hati 1,5: Pasien dengan dugaan malaria karena plasmodium falcifarum sebaiknya dirawat Periksa jenis plasmodium untuk member pengobatan yang tepat Pemeriksaan kesadaran, pucat, kuning, tensi, nadi, temperature, darah lengkap, fungsi hepar, fungsi ginjal, kadar gula, dan parasite count Pengawasan ketat keadaan ibu dan janin Pilih obat berdasarkan : berat ringannya penyakit, hindari obat yang merupakan kontraindikasi, pilih dosis yang adekuat, beri cairan yang adekuat, perhatikan nutrisi yang cukup kalori.

2.11.1 Pemberian obat antimalaria 5Obat antimalaria pilihan untuk malaria berat adalah :

Lini pertama: artemisin parenteral (+ amidokuin + primakuin)

Lini kedua: kina parenteral (+ primakuin + doksisiklin/tetrasiklin)

Obat antimalaria yang dapat diberikan pada semua trimester antara lain : klorokuin, kuinin, artesunat/artemeter/arteeter.

Kontraindikasi pada kehamilan : tetrasiklin; primakuin; doksisiklin, halofantrin.

Lini pertamaArtesunat injeksi untuk penggunaan dirumah sakit atau puskesmas perawatan. Sediaan 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dilarutkan dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5 %, diencerkan dalam 3-5 ml dekstrose 5%. Pemberian secara bolus intravena selama 2 menit. Loading dose : 2,4 mg/kgBB I.V. setiap hari sampai hari ke 7. Bila penderita sudah dapat minum obat, ganti dengan artesunat oral. Artemeter untuk penggunaan lapangan atau dipuskesmas. Sediaan : 1 ampul berisi 80 mg artemeter. Pemberian secara intramuscular selama 5 hari. Dosis dewasa 160 mg (2 ampul) I.M pada hari ke 1, diikuti 80 mg (1 ampul) I.M pada hari ke 2 sampai ke 5.

Lini kedua

Kuinin (kina) per infuse (drip) : kina 25% dosis 10 mg/kgBB atau 1 ampul (2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dekstrose 5 % atau dekstrose dalam Nacl dalam 8 jam, diulang setiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai penderita bias minum obat, atau dengan dosis yang sama diberikan selama 4 jam kemudian, infuse tanpa obat 4 jam, diulang obat selama 4 jam kemudian tanpa obat selama 4 jam. Demikian 3 kali dalam 24 jam, sampai penderita dapat minum obat. Obat kina maksimum diberikan per infuse selama 3 hari. Kalau belum bias minum dilanjutkan personde (NGT) sampai 7 hari. Dosis maksimum per hari 2000 mg. bila sudah dapat minum dilanjutkan dengan kina tablet dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, 3 kali sehari.Pengobatan Pencegahan

Pencegahan dimaksud mengurangi resiko terinfeksi malaria, dan bila terinfeksi, maka gejala kliniknya tidak berat. Obat yang dipakai di Indonesia adalah 1,3 : Klorokuin

untuk plasmodium Vivaks dosis 5 mg/kgBB/minggu habis makan, diminum 1 minggu sebelum datang ke daerah endemic malaria, sampai 4 minggu setelah kembali. Diulang kalau kembali kedaerah endemik setelah 3-6 bulan. Doksisiklin

dipakai pada daerah plasmodium yang resisten terhadap klorokuin. Dosis 1,5 mg/kgBB/hari selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Akan tetapi, obat ini kontraindikasi diberikan pada ibu hamil dan anak-anak.Penanganan komplikasi 1,3 Edema paru akut : hati-hati dalam pemberian cairan, pemberian oksigen jika diperlukan. Hipoglikemia : Pemberian dekstrose 25 50 % intravena 50 100 ml, diikuti dengan drip dekstrose 10 %. Kadar gula di monitor setiap 4 6 jam. Anemia : Jika Hb kurang dari 5 gr%, transfuse packed cell Gagal ginjal : Diuretic, pemberian cairan dengan hati-hati, jika perlu dialysis (gagal ginjal biasanya terjadi karena dehidrasi yang tidak diketahui karena parasitemia hebat). Septic shock : Keadaan ini bias terjadi karena infeksi sekunder akibat infeksi saluran kencing, saluran nafas, dll. Bisa diberikan sefalosforin generasi ketiga. Exchanged transfusion : Keadaan ini perlu pada infeksi oleh plasmodium falsifarum berat untuk mengurangi titer parasit dan edema paru membakat. Darah pasien diambil dan diganti dengan packed cells.

Penanganan persalinan 1,3Diperlukan penanganan serius terutama pada ibu hamil dengan infeksi plasmodium falsifarum karena mortalitasnya tinggi. Adanya kegawatan pada ibu dan janin sering tidak teramati sehingga kondisi ibu dan janin harus diamati dengan ketat dengan alat bantu. Panas ibu harus dikontrol dan diturunkan dengan obat dan kompres dingin. Pengawasan cairan masuk dan keluar sangat penting untuk menghindari kelebihan atau kekurangan cairan.Jika perlu induksi persalinan atau seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada keadaan tertentu.2.12 PROFILAKSIS

Hal ini dianjurkan bagi orang yang berpergian ke daerah endemic. Apabila belum pernah dilaporkan adanya malaria vivax atau falsifarum yang resisten klorokuin, profilaksis diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum yang bersangkutan masuk ke daerah endemik. Klorokuin, dalam bentuk basa 300 mg, diberikan per oral sekali seminggu, dan hal ini dilanjutkan sampai 4 minggu setelah kembali ke daerah nonendemik. Berpergian ke daerah endemic untuk strain resisten klorokuin tidak dianjurkan pada kehamilan dini; namun setelah itu pasien dapat diberi profilaksis meflokuin. Obat ini pernah dievaluasi untuk profilaksis pada 339 wanita hamil dengan usia gestasi diatas 20 minggu dan terbukti 85 persen efektif untuk mencegah malaria falsifarum dan 100 persen untuk malaria vivax. Pada orang yang tidak hamil, doksisiklin dianjurkan untuk kemoprofilaksis. 5

Saat ini sedang dilakukan evaluasi terhadap beberapa vaksin. Hampir semua penelitian tentang vaksin difokuskan pada dua dari hampir 6000 protein falsifarum. Salah satu vaksin protein chimeric, SPF 66, telah diuji di lapangan dan mungkin efektif 10-30 persen. Murray dkk (2000) memperkirakan bahwa vaksin berlisensi akan keluar dalam waktu sekitar 5 tahun. 22.13 KOMPLIKASITerdapat tendensi bahwa komplikasi lebih sering terjadi pada kehamilan dan lebih berat. Komplikasi yang sering terjadi adalah 4,5: HipoglikemiaKadang-kadang diduga sebagai gejala klinik malaria karena takikardia, berkeringat, dan pusing. Pada malaria karena plasmodium falsifarum terutama yang mendapatkan obat kinina, kadar gula darah harus diperiksa setiap 4-6 jam. Hipoglikemia pada ibu dapat menyebabkan terjadinya gawat janin tanpa diketahui penyebabnya. Edema paru

Lebih sering terjadi pada trimester II atau III, tetapi bias juga terjadi segera pascapersalinan lebih mudah jika terdapat juga anemia. Kalau demikian, terjadi mortalitas tinggi. Anemia beratSering terjadi pada malaria dalam kehamilan. Anemia dengan kadar hemoglobin kurang dari 7 gr% sebaiknya ditransfusi dengan packed cells. (ilmu kebidanan) .2.13.1 Hubungan antara komplikasi yang terjadi dengan endemisitas malaria.Gejala klinik dan berat ringannya malaria berbeda menurut endemisitas atau high or low transmission. Pada daerah endemic tinggi imunitas bawaan tinggi, sedangkan mortalitas lebih rendah. 1,5Strategi pencegahan malaria pada ibu hamil dengan terapi intermitten dan pemakaian kelambu (insecticide bednest). 1,5Pada daerah endemic rendah resiko infeksi malaria pada perempuan hamil lebih tinggi sehingga resiko kematian ibu dan abortus 60% lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah endemic tinggi. Bayi dengan berat lahir rendah akan terjadi meskipun malaria sudah diobati, tetapi malaria tanpa gejala lebih rendah. Strategi pencegahan dengan diagnosis awal dan pengobatan. 1,52.13.2 Perbandingan terjadinya komplikasi pada derah High and Low transmission Malaria 1,5KomplikasiHigh TransmissionLow Transmission

Hipoglikemia

Anemia berat

Edema paru

Gagal ginjal akut

Panas tinggi

Abortus

Janin kecil masa kehamilan

Malaria Kongenital

Malaria Plasenta-

+++

-

-+-

+++

-

++++ +

+++

++

++

++

+++

+++

+++

+++

2.14 KONTROL MALARIA SELAMA KEHAMILAN

Kemoprofilaksis Strategi kontrol malaria saat ini untuk kehamilan masih merupakan pemberian kemoprofilaksis anti malaria yang rutin yaitu klorokuin pada setiap wanita hamil dalam daerah endemi malaria. Beberapa penelitian menunjukan bahwa kemoprofilaksis dapat mengurangi anemia pada ibu dan menambah berat badan lahir terutama pada kelahiran pertama. Resiko malaria dan konsekwensi bahayanya tidak meningkat selama kehamilan kedua pada wanita yang menerima kemoprofilaksis selama kehamilan pertama. 5Pada daerah endemisitas tinggi untuh P. falciparun infeksi malaria selama kehamilan menyebabkan rendahnya berat bayi lahir merupakan faktor resiko yang paling besar untuk mortalitas neonatal. 5Kemoprofilaksis yang diberikan selama kehamilan dapat meningkatkan berat kelahiran rata-rata, terutama pada kehamilan pertama dn menurunkan tingkat mortalitas bayi kira-kira 20%11. Rata-rata bayi yang dilahirkan pada kehamilan pertama bagi ibu yang menerima kemoprofilaksis lebih tinggi daripada berat bayi yang ibunya tidak menerima kemoprofilaksis. Kelahiran mati dan setelah mati lahir lebih kurang pada bayi dan ibu-ibu yang menerima kemoprofilaksis dibandingkan denghan bayi dari ibu-ibu yang tidak mendapat kemoprofilaksis. 5 Kemoterapi Kemoterpi tergantung pada diagnosis dini dan pengobatan klinis segera. Kecuali pada wanita yang tidak kebal, efektifitas kemoterpi pada wanita hamil tampak kurang rapi karena pada wanita imun infeksi dapat berlangsung tanpa gejala. Pada wanita dengan kekebalan rendah, walaupun dilakukan diagnosis dini dan pengobatan segera ternyata belum dapat mencegah perkembanagan anemia pada ibu dan juga berkurangnya berat badan lahir bayi. 5 Mengurangi Kontak dengan Vektor Mengurangi kontak dengan vektor seperti insektisida, pemakaian kelabu yang dicelup dengan insektisida mengurangi prevalensi parasitemia, khususnya densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria. Pada wanita hamil di Thailand dilaporkan bahwa pemakaian kelambu efektif dalam mengurangi anemia maternal dan parasitemia densitas tinggi, tetapi tidak efektif dalam meningkatkan berat badan lahir rendah. 5 Vaksinasi Target vaksin malaria antara lain mengidentifikasi antigen protektif pada ketiga permukaan stadium parasit malaria yang terdiri dari sporozoit, merozoit, dan gametosit. Kemungkinan penggunaan vaksin yang efektif selama kehamilan baru muncul dan perlu pertimbangan yang kompleks. Tiga hal yang perlu dipertimbangkan dalam penggunaan vaksin untuk mencegah malaria selama kehamilan, yaitu 5 : Tingkat imunitas sebelum kehamilan Tahap siklus hidup parasit Waktu pemberian vaksin15.

Sampai saat ini belum ditemukan vaksin yang aman dan efektif untuk penanggulangan malaria. 2.15 PROGNOSISPada umumnya prognosis pada malaria selama kehamilan baik, karena dapat ditangani dengan baik. 1BAB III

PENUTUP3.1 KESIMPULAN

Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius mengingat pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat dapat meningkatkan angka kematian ibu dan neonatus. Masalah diagnosis malaria menjadi hambatan karena fasilitas laboratorium yang kurang memadai terutama di puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan, maka penting untuk meningkatkan kemampuan diagnosis klinis dan mengenali komplikasi diikuti dengan pengobatan yang baik dan akurat. 1,2,5Penanggulangan malaria dalam kehamilan dapat dimulai secara dini melalui kunjungan ANC dengan memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang pencegahan malaria dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di daerah endemis. 1,2,5Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk pengbatan malaria dalam kehamilan dan Kina untuk pengobatan malaria berat. Diperlukan sistem pelayanan kesehatan berjenjang (rujukan) dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas yang memadai untuk menangani kasus-kasus malaria berat dengan komplikasi. 1,2,5DATAR PUSTAKA

1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006.2. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria.. Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta. Diunduh dari: www.google.com3. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000.4. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta. Diunduh dari: www.google.com5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta, 2006.PAGE 24