surat pernyataan tdk melanggar per-uu ipmkr-kkj

7/24/2019 Surat Pernyataan Tdk Melanggar Per-uu Ipmkr-kkj

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-tdk-melanggar-per-uu-ipmkr-kkj 1/3

Halaman 1 dari 3 halaman

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Tuan ADE RIYANSAH, lahir di Meral Karimun, pada tanggal 16-12-1992 (enam

belas Desember seribu sembilan ratus Sembilan puluh dua, !arga "egara

#nd$nesia, Mahasiswa, bertempat tinggal di %aran ##, &u'un etangga ))2, &u'un

!arga ))6, Desa %aran, Ke*amatan Meral, Kabupaten Karimun, +emegang Kartu

tanda +endudu' dengan "$m$r #ndu' Kependudu'an: 21)2)161292)))9 --------

2. Tuan SYAMSUL HUDA PRATAMA, lahir di anung %atu Kundur, pada tanggal

11-)2-199/ (sebelas 0ebruari seribu sembilan ratus sembilan puluh lima, !arga

"egara #nd$nesia, Mahasiswa, bertempat tinggal di alan 3iten 411, &u'un

etangga )5, &u'un !arga ))9, Desa Klegen, Ke*amatan Kart$har$, K$ta

Madiun, +emegang Kartu tanda +endudu' dengan "$m$r #ndu' Kependudu'an:

21)2)211)29/)))5 -----------------------------------------------------

5. Tuan ASRY. B, lahir di emuruh, pada tanggal 22-1)-1992 (dua puluh dua

't$ber seribu sembilan ratus sembilan puluh dua, !arga "egara #nd$nesia,

Mahasiswa, bertempat tinggal di emuruh, &u'un etangga ))2, &u'un !arga

))1, Desa emuruh, Ke*amatan Kundur %arat, Kabupaten Karimun, +emegang

Kartu tanda +endudu' dengan "$m$r #ndu' Kependudu'an: 21)2)7221)92))) -

. Nona EKA PURNAMA SARI, lahir di anung +inang, pada tanggal )6-12-199

(enam Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh empat, !arga "egara

#nd$nesia, Mahasiswa, bertempat tinggal di alan %esar Sungai 8ngar, &u'un

etangga ))2, &u'un !arga ))1, Desa Sungai 8ngar, Ke*amatan Kundur,

Kabupaten Karimun, +emegang Kartu tanda +endudu' dengan "$m$r #ndu'

Kependudu'an: 21)2)26129)))2 -------------------------------------------------------5. Tuan NOVA ARISYANDI, lahir di 8rung, pada tanggal 1/-11-199 (lima belas

"$3ember seribu sembilan ratus sembilan puluh empat, !arga "egara #nd$nesia,

Mahasiswa, bertempat tinggal di alan +arit antung, &u'un etangga ))1, &u'un

!arga ))1, Desa Sungai Sebesi Ke*amatan Kundur, Kabupaten Karimun,

+emegang Kartu tanda +endudu' dengan "$m$r #ndu' Kependudu'an:

21)2)21/119)))2 ---------------------------------------------------------------------------




6. Tuan ZAKERI, lahir di emuruh, pada tanggal 1-)5-199/ (tuuh belas Maret

seribu sembilan ratus sembilan puluh lima, !arga "egara #nd$nesia, Mahasiswa,

bertempat tinggal di emuruh, &u'un etangga ))2, &u'un !arga ))1, Desa

emuruh, Ke*amatan Kundur %arat, Kabupaten Karimun, +emegang Kartu tanda

+endudu' dengan "$m$r #ndu' Kependudu'an: 21)2)71)59/))) ----------

Dengan ini menyata'an sebagai beri'ut :

1. %ahwa dengan ini 'ami sela'u pend! dari per'umpulan KELUAR"A

PELA#AR MAHASIS$A KEPULAUAN RIAU KABUPATEN KARIMUN

#O"#AKARTA %KPMKR&KK#' yang mana 'ta +endiriannya4nggaran

Dasar dimuat dalam per'umpulan KELUAR"A PELA#AR MAHASIS$A

KEPULAUAN RIAU KABUPATEN KARIMUN #O"#AKARTA

%KPMKR&KK#' n$m$r: )2, tanggal )1 0ebruari 2) 16 , yang dibuat

$leh dan dihadapan A"USTINUS #ANARKO SI"IT PRASETIO.Sa!(ana

Hu)u*, Ma+-e! Keno-a!a-an, "$taris di Kabupaten %antul.

-------------------------------------------------------------------------

2. %ahwa 'egiatan dari +er'umpulan tersebut di atas tida' a'an melanggar

+eraturan +erundang-8ndangan yang berla'u, 'etertiban umum dan 'esusilaan

serta merugi'an piha' lain. ---------------------------------------------------------------

5. %ahwa apabila di'emudian hari terdapat piha'-piha' yang merasa dirugi'an

dari adanya 'egiatan +er'umpulan tersebut di atas, ma'a 'ami sela'u pendiri

bersedia menyelesai'annya bai' se*ara langsung maupun dihadapan peabat

yang berwenang. ---------------------------------------------------------------------------

Demi'ian Surat +ernyataan ini 'ami buat dengan sebenarnya dan agar dapat

diperguna'an sebagaimana mestinya.

;$gya'arta, 0ebruari 2)16

Kami ;ang Menyata'an,

....................................................................................................................

1. ADE RIYANSAH




...................................................................................................................

. SYAMSUL HUDA PRATAMA

.....................................................................................................................

/. ASRY. B

...................................................................................................................

0. EKA PURNAMASARI

.....................................................................................................................

5. NOVA ARISYANDI

.....................................................................................................................

6. ZAKERI

surat pernyataan tdk melanggar per-uu ipmkr-kkj

Documents