ps. tdk sadar

26
ASUHAN KEPERAWATAN PENDERITAN DG GANGGUAN KESADARAN OLEH ACHLISH ABDILLAH,S.ST

Upload: isnha-dealova

Post on 14-Sep-2015

262 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

askep perawatan pasien tidak sadar

TRANSCRIPT

  • ASUHAN KEPERAWATAN PENDERITAN DG GANGGUAN KESADARANOLEH ACHLISH ABDILLAH,S.ST

  • Gangguan kesadaran adalah suatu manifestasi dari berbagai macam penyakit yg berat, baik intra cranial/ekstra cranial Keadaan ini merupakan suatu kedaruratan medik shg memerlukan tindakan penatalaksanaan tertentu dan segera TUJUAN :Memperbaiki k/u pasienMengurangi komplikasi Melindungi otak dari kerusakan yg lebih parah

  • Anatomi FisiologiPusat kesadaran adalah di kedua hemisfer & acending retikuler activity sistem (ARAS)Agar kesadaran dpt dipertahankan dg baik perlu interaksi yg kontinu dan efektif antara kedua hemisfer dan ARAS di batang otak

  • Kesadaran scr medis berartiDpt mengenali diri sendiri & lingkungan dg baikDpt memberi respon yg adekuat thd rangsang dari dalam ataupun luar tubuh mencerminkan pengintergrasian impuls eferen dan aferenImpuls aferen SSP memberikan reaksi impuls eferen Saraf otonom(merangsang produksi kelenjar & kontraksi otot polos jantung) Kontraksi otot gerakan

  • oksigenOtak memerlukan oksigen 3,3 cc tiap 100 gr otak/menit cerebral metabolik rate oxygen (CMR O2 )Pada kejang CMR oksigen meningkatPada gangguan fungsi otak CMR oksigen menurunBila CMR oksigen 2,5 cc/100 gr otak / menit akan mulai terjadi gangguan mentalBila CMR < 2 cc/100 gr otak / menit pasien akan koma

  • GLUKOSAEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa tiap 100 gram otak memerlukan 5,5 mg glukosa / menitBila terjadi hipoglikemi akan terjadi gangguan cerebrum progresif ke batang otak

  • Patofisiologi KomaFungsi kesadaran yg baik perlu adanya interaksi yg terus menerus dan efektif antara ARAS di bagian rostral batang otak dan korteks dari kedua hemisfer cerebriMelalui ARAS seluruh korteks cerebri kedua sisi menerima impuls aferen aspesifik Koma terjadi apabila korteks cerebri kedua sisi menerima impuls aferen aspesifik akibat adanya kerusakan pada ARAS atau gangguan difus dari kedua hemisfer cerebri

  • ETIOLOGIKelainan Otak trauma : commotio, contosio, laserasi, epidural, subdural Sirkulasi : SAH, ICH infeksi otak, neoplasma, epilepsiKelainan sistemik gangguan metabolikHypoglikemi/hiperglikemiHipoxia dan toxin

  • Pemeriksaan klinisAnamnese penyakit yg diderita sebelu koma keluhan sebelumnyaObat yg diminum sebelum koma apakah koma terjadi scr mendadakApakah ada riwayat traumaPemeriksaan interneNadi : frekw, isi, rytmeTensi, suhu, bau pernafasan, permukaan kulit, dan selaput mulut

  • Kepala : kedudukan kepala, brill hematom, darah dari mulut/hidungLeher, thoraksAbdomen :m hepar, dilatasi lambung, massaPemeriksaan neurologisPx. GCSPx untuk menentukan letak proses antara lain :

  • Observasi umumAdakah gerakan automatif / primitif menelan, membasahi bibir, menguapPerhatikan letak lengan bila lengan fleksi dan tungkai ekstensi (decortikasi postur ) gangguan di hemisfer

    Bila lengan dan tungkaai ekstensi kerusakan pd batang otak

  • Pengamatan pola pernafasanBentuk chene stokes ada di hemisfer / mesencefalonYaitu pasien terjadi apneu pasien mulaai bernafas dangkal amplitudo makin besar makin lama makin kecil apneuCentral Neurogenik Hyperventilasi / kusmmaulYu pernafasan cepat dan dalam frekwensi 25 x/mnt kerusakan terletak batas antara mesencefalon dan pons

  • Apneustic Breathing inspirasi yg dalam yang diikuti dg penghentian ekspirasi dalam waktu lama kerusakan pada PonsAtaxis Breathing Pernafasan dangkal, cepat tidak teratur pada pasien agonal Kerusakan pada formatio retikularis bagian dorso medial dari medula oblongata

  • Pemeriksaan pupilPemeriksaan reflek cephalik (batang otak )Reflek pupil bila ada gangguan reflek gangguan di mesencefalonGerakan mata boneka (Dools head Maneuver) kerusakan pada batang otakOculo Auditori Refleks bila telinga dirangsang dg suara keras pasien akan menutup mata ( di pons)Reflek cornea (pons)Refleks muntah ( oblongata)

  • Reaksi terhadap nyeriBila sesuai yu pasien mengetahui dimana stimulasi nyeri dirasakan menunjukkan utuhnya sistem sensoris ( ascending spesifik)Bila tidak sesuai dapat dilihat berupa rigiditas decortikasi / decerebrasi

  • Fungsi Tractus Pyramidalis Adakah kelumpuhanRefleks tendinsi pada fase akut gangguan tractus pyramidalis akan terlihat sisi kontra lateral dari lesi terdapat penurunan refleksPemeriksaan LaboratFungsi ginjalFungsi heparFungsi endokrin

  • PERAWATAN PASIEN TDK SADARDEFINISITIDAK SADAR ADL SUATU KONDISI DIMANAA FUNGSI CEREBRAL TERTEKAN YG RENTANG DARI STUPOR KE KOMAPENYEBABGANGG. NEUROLOGI, KERACUNAN, GANGG. METABOLIK

  • PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKTES STATUS NEUROLOGIPEMERIKSAAN LAB

  • PENATALAKSANAAN1. PERIOROTAS UTAMA ADL MEMPERTHANKAN JALAN NAFAS

    2. KAJI STATUS SIRKULASI : NADI, CAROTIS, IRAMA, TD

    3. PERTAHANKAN OKSIGEN ADEKUAT

    4. CUKUPI STATUS KESEIMBANGAN CAIRAN

  • PENGKAJIAN. KAJI TK KLESADARAN : gcs1. Catat ukuran pupil, equlity, reaksi thd chy, pergerakan mata2. Kaji wajaah simetris/tdk, reflek menelan, reflek tendon3. Kaji ada respon/tdk, perubahan posisi, perubahan cara berfikir4. Pemeriksaan fungsi tubuh ( sirkulasi, RR, eliminasi, keseimbangan cairan & elektrolit )5. Suspec keracunan/gangg. Metabolik pasien tdk sadar , reflek pupil positif6. Jika disebabkan gangg. Neurologi maka gejala >> berat

  • DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. TDK EFEKTIFNYA JALAN NAFAS B.D. KETIDAKMAMPUAN BERSIHKAN SEKRESI JALAN NAFAS2. POTENSIAL TDK SEIMBANG VOLUME CAIRAN B/D TDK BISA MINUM3. PERUBAHAN MUKOSA MEMBRAN ORAL B/D PERNAFASAN LEWWAT MULUT, TDK REFLEK PHARENGEAL, TDK MINUM CAIRAN4. POTENSIAL KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B/D IMOBILISASI/RESTLESNESS

  • 5. GANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN KORNEA B/D DAMPAK PENGURANGAN/PENURUNAN REFLEK KORNEA6. TDK EFEKTIFNYA TERMOREGULASI B/D DAMPAK TERGANGGUNYA HIPOTALAMUS7. PERUBAHAN PROSES KELUARGA B/D ADA KRISIS PASIEN

  • KOMPLIKASI1. GAGAL / DISTRESS RESPIRASI2. PNEUMONIA3. PRESS ULCUSS

  • RENCANA & IMPLEMENTASITUJUAN PERAWATAN PASIEN TDK SADAR1. JALAN NAFAS TETAP BERSIH2. MEMPERTHANKAN KESEIMBANGAN VOLUME CAIRAN3. TERJAGA KEUTUHAN MEMBRAN MUKOSA ORAL4. TERJAGA KEUTUHAN JARINGAN KULIT5. TDK ADA IRITASI KORNEA6. ADA KEUTUHAN THERMOREGULASI7 TIDAK ADA RETENSI URIN/INFEKSI8. TDK ADA DIARE/ FECAL IMPACTION

  • PRINSIP PERAWATAN PRINSIP 5 B1. BREATHING :JLN NAFAS BEBAS DARI OBSTRUKSI, POSISI YG BAIK MIRING AGAR LIDAH TDK JATUH KE BELAKANG SERTA BILA MUNTAH TDK TERJADI, OBS. FUNGSI NAFAS ASPIRASI,FISIOTERAPI DADA/POSTURAL DRAINAGE,SUCTION, RESUSITASI2. BLOODOBSERVASI TD 3. BRAIN OBSERVASI TK KESADARAN, PANTAU ADANYA KEJANG, PANTAU TANDA PENINGKATAN TIK4. BLADDEROBSERVASI MIKSI, CAIRAN ELEKTROLIT, BILA RETENSI GUNAKAN CATETER , INCONTINENSIA GUANAKAN CONDOM CATH., OBSERVASI TANDA INFEKSI

  • 5. BOWELPERTAHANKAN NUTRISI TERUTAMA MENGANDUNG AKLORI & VITAMIN, K/P PASANG NASO FEEDING BILA SULIT MENELAN, OBSERVASI DEFEKASI BILA DIJUMPAI TANDA OBTIPASI ATAU KONSTIPASI6. BONE AND BODYS SKIN