partai : partai demokratpartai : partai demokrat daerah pemilihan : jawa barat 1 dokumen syarat...

66

Upload: others

Post on 25-Jan-2020

17 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)
Page 2: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - - - -

5

ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - - - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 3: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - - - - - - -

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

14

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

15

Page 4: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

16 - - - - - - - - - - - - - - - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 5: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - - - - - - - -

20

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

- - - - - -

21 - - - - - - - - - - - - - - - -

L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 6: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 2

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1

JENIS DOKUMEN

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO

Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7Calon 6

Page 7: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1

JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO

Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7Calon 6

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 8: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1

JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO

Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7Calon 6

17

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 9: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1

JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

NO

Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7Calon 6

20

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 10: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat- - - - - - - -

5

ADA BMS ADA MS ADA BMS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - - - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Calon 4

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

LAMPIRAN BERITA ACARA

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

Calon 3

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Formulir Model BB.1 DPRD

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

Page 11: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 4Calon 3

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - -

16

- - - - - - - -

17

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 12: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 4Calon 3

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - - - -

20

ADA MS ADA MS - - ADA MS

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 13: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 4Calon 3

NO JENIS DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

21

- - - - - - - -

TL BMS L BMS L BMS L BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 14: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 4

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 15: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

8

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

11TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 16: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 17: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

17

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 18: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 19: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

20

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21

TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 20: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat- - - - - - - - - - - - - - - -

5

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - - - - - - - - - - - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS

Formulir Model BB.2 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Page 21: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

12

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - - - - - -

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 22: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

16

- - - - - - - - - - - - - - - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - - - - - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 23: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik- - - - - - - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - - - - - - - - - - - -

20

ADA MS - - - - - - - - - - - - - -

21

- - - - - - - - - - - - - - - -

L MS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

19

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 24: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Calon 11Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7

NO

Calon 6

Page 25: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1 Calon 11Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7

NO

Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Page 26: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1 Calon 11Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7

NO

Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Page 27: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

JENIS DOKUMEN

Calon 4Calon 3Calon 2Calon 1 Calon 11Calon 10Calon 9Calon 8Calon 7

NO

Calon 6

21

L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 28: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

1 ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat- -

5

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

6

ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

10

- - - - - -

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

Page 29: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

11ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

12

ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 30: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

16

- - - - - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 31: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - -

20

ADA MS ADA MS - -

21

- -

L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..)

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 32: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

5

ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS

10

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Calon 11

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Page 33: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17

ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 34: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20

TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS - - - - - - - - - - - - ADA MS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Page 35: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

21

TL BMS L MS L MS TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS L MS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 36: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat- - - - - - - - - - - - - -

5

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Page 37: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS

10

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - - - -

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 38: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - - - -

16

- - - - - - - - - - - - - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 39: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik - - - - - - - - - - - - - -

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 40: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - - - - - - - - - -

20

ADA MS ADA MS ADA MS - - ADA MS - - - -

21

- - - - - - - - - - - - - -

L MS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 41: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

10 - - - - - - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.2 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Page 42: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS TDK ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

Page 43: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 44: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20 ADA MS ADA MS - - ADA MS - - - - - - TDK ADA BMS

21

TL BMS L MS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

19

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 45: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai :Partai Demokrat

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

10 - - ADA MS - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA BMS

TIDAK

ADABMS

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Calon 11

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Page 46: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 47: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS - - - - - - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Page 48: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

21

L MS L MS L MS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 49: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 50: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Page 51: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20 ADA MS - - - - - - AD MS - - ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS - - - -

21

L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS L/TL MS/BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 52: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

10 - - - - - - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

Formulir Model BB.2 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Page 53: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 54: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

16

17 ADA MS ADA BMSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetapb. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 55: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20 ADA MS ADA BMS - - ADA BMS ADA MS - - ADA BMS - -

21

L MS L BMS TL BMS L BMS L MS TL BMS L BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

19

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 56: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS

6 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 57: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

8 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 58: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 59: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

16

17

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 60: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidanad. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetapc. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politikd. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 61: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

20 ADA MS ADA MS - - ADA MS TDK ADA BMS - -

21

L MS L MS TL BMS L MS TL BMS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 62: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

Partai : PARTAI DEMOKRAT

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - - - - -

5 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

7 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

8 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Page 63: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

9 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 64: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

16

17 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 65: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 66: Partai : PARTAI DEMOKRATPartai : PARTAI DEMOKRAT Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*) MS/ BMS *) ADA/ TDK ADA*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

20 ADA MS - - ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21

L MS TL BMS TL BMS L MS TL BMS TL BMS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi