Slide 1

Farmakologi pada Penyakit Tidak MenularPuspita Mardika Sari, S.Gz., M.BiotechTujuanMahasiswa mengetahui macam-macam obat yang digunakan dalam terapi penyakit non communicable disease (cardiovasculer, hipertensi dan diabetes mellitus)Mahasiswa memahami prinsip kerja (farmakokinetik/ farmakodinamik) dari obat-obatan obat yang digunakan dalam terapi penyakit non communicable disease (cardiovasculer, hipertensi dan diabetes mellitus)Mahasiswa memahami peranan diet/ makanan dan interaksinya dengan obat pada terapi penyakit non communicable disease (cardiovasculer, hipertensi dan diabetes mellitus).

Definition and scope Farmakologi (pharmacon : obat & logos : ilmu) merupakan ilmu yang membahas pharmaca atau substansi kimia yang aktif secara biologis pada organisme.Dalam arti luas farmakologi membahas riwayat, sumber, sifat fisika dan kimia, efek fisiologi, biokimia, mekanisme aksi, absorpsi, distribusi, biotransformasi, ekskresi, dan penggunaan obat dalam pengelolaan penyakit.Obat adalah bahan (substansi kimia) yang dapat mempengaruhi fungsi biologis suatu organisme pada tingkat molekular, selular, organ, organisme utuh atau dalam hubungannya sesama organisme.Farmakodinamika FarmakologiFarmakokinetika What the drug does to the body Absorption Distribution Metabolism ExcretionWhat drugs do to the body Interaksi obat dengan reseptor Mekanisme aksi Efek samping Efek toksik dll

Drugs in Cardiovascular DiseaseKARDIOVASKULERJANTUNGPEMBULUH DARAHDARAH- DISTRIBUSI OKSIGEN,NUTRIEN JARINGAN-TRANSPORTASI KARBONDIOKSIDA & SISA METABOLISME

- DISTRIBUSI AIR, ELEKTROLIT & HORMON- KONTRIBUTOR INFRASTRUKTUR SISTEM- IMUNITAS- TERMOREGULASIPOMPA OKSIGEN & NUTRIEN keseluruh tubuh JALAN/PIPA keseluruh tubuhPENGANGKUT MATERIAL & SAMPAH ke dari seluruh tubuh.JANTUNGSebagai POMPA : memompa darah melalui sistem pembuluh darah yangkapasitas penampungan darah sangat terbatas SISTEM KONDUKSI LISTRIK :yang memelihara agarRITME dan IRAMA jantung tetap teraturOTOT JANTUNG (MYOCARDIUM) :bekerja sepanjang waktu sel-selnyamembutuhkan OKSIGENPENYAKIT JANTUNG :

GAGAL JANTUNG ( CONGESTIVE HEART FAILURE atau DECOMPENSATIO CORDIS );

HIPERTENSI;

ANGINA ( CHEST-PAIN INFARCT MIOKARDIUM)GAGAL JANTUNGCONGESTIVE HEART FAILUREDECOMPENSATIO CORDISKEADAAN DIMANA JANTUNG TIDAK DAPAT MENJALANKANFUNGSINYA SEBAGAI POMPAMENINGKATKAN KONTRAKTILITAS MIOKARDIUM;MENGURANGI PRELOAD (volume yang mengisi ventrikel jantung selama diastole)3. MENGURANGI AFTERLOAD (tekanan yang diperlukan untuk memompa darah yang kaya oksigen pada sistem pembuluh darah arteri )

MEKANISME KERJA dan TITIK TANGKAP KERJAOBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN PADA GAGAL JANTUNG :DIGOXIN (kelompok alkaloid GLIKOSIDA / KARDIOTONIK) meningkatkan kontraktilitas otot jantung / myocardium; dengan cara menaikkan ion kalsium kedalam sel miokardium. DOBUTAMINE (kelompok SIMPATOMIMETIK) meningkatkan kontraktilitas otot jantung / miokardium; dengan menaikkan produksi cAMP melalui ikatan pada reseptor adrenergik 1 . Kelompok DIURETIK; mengurangi beban jantung (afterload). Menurunkan volume darah dengan meningkatkan ekresi air melalui urine. Kelompok Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor: CAPTOPRIL dll. Mirip dengan Diuretik namun tidak menurunkan volume darah melainkan membuat pembuluh darah erifer dilatasi sehingga afterload berkurang.HYDRALAZINE mengakibatkan relaksasi dari arteriole, berakibat afterload turun. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA TERAPI DIET PENDERITA GAGAL JANTUNG:MAKANAN / NUTRISI : JANGAN diberikan yang memperberat kerja jantung

Untuk DIGOKSIN, salah satu sifat obat ini diakumulasi ditubuh, cara pemakaian harus memperhatikan besar obat yang diekresikan dalam 24 jam. Waktu paruh panjang ( 40 - >160 jam ).LANGKAH PENGELOLAAN FARMAKOTERAPIPADA PENDERITA GAGAL JANTUNG KRONISMENGURANGI BEBAN KERJA JANTUNG : - membatasi kegiatan fisik dan jiwa - kurangi berat badan - kendalikan tekanan darah.

BATASI PEMASUKAN atau makanan yang kadar Na nya tinggi.

Intake minum dikendalikan, jangan terlalu banyak.

OBAT-OBATAN : berikan DIURETIK berikan ACE Inhibitor, dengan atau tanpa DIGITALIS berikan VASODILATATOR berikan -ADRENOSEPTOR BLOCKER, pada pasien dengan GAGAL GINJAL II-III yang STABIL. ANGINA PECTORISGANGGUAN VASKULARISASI JANTUNGTIDAK SEIMBANGNYA KEBUTUHAN SUPLAI OKSIGENke MIOKARDIUM NYERI DADA KIRI & / SESAK NAFAS

Drugs used in angina pectorisVasodilatorsCardiac depressantsNitratesCalcium blockersBeta-blockersLong durationIntermediateShort duration(Trevor,AJ; Katzung,BG; Masters,SB; 2005)Pemberian obat antiangina bertujuan untuk (1) mengatasi atau mencegah serangan akut angina pectoris dan (2) pencegahan jangka panjang serangan angina. Tujuan inidapat dicapai dengan mengembalikan imbangan dan mencegah terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard, dengan cara meningkatkan suplai oksigen (meningkatkan aliran darah koroner) ke bagian miokard yang iskemik dan/atau mengurangi kebutuhan oksigen jantung (mengurangi kerja jantung).15OBAT-OBAT YANG DIGUNAKANPADA SERANGAN ANGINA (ANGINA PECTORIS)AIMS : mengatasi nyeri dada atau mencegah timbulnya nyeri dada menghambat progresi dari atherosclerosis memperbaiki prognosis

SERANGAN AKUT : NON-FARMAKOTERAPI : segera diistirahatkan begitu serangan nyeri muncul, baringkan pada tempat yang aliran udara baik. FARMAKOTERAPI : - GLYSERIL TRINITRAT spray 400 mcg/metered dose sublingual, diulang tiap 5 menit sampai nyeri hilang/berkurang atau - GLYSERIL TRINITRATE tablet 300 600 mcg s.l. diulang tiap 3-5 menit sampai mencapai dosis max 1.800 mcg atau - ISOSORBIDE DINITRATE tablet 5 mg, diberikan s.l.. Diulang tiap 5 menit. Maksimum 3 tablet.

HINDARI PEMAKAIAN PREPARAT NITRATE BERSAMA-SAMA DENGANSILDENAFIL (dalam waktu 24 jam) atau TADALAFIL (dalam waktu 5-6 hari) Senyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri angina.Nitrogliserin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteria sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Dengan pelebaran vena terjadi pengumpulan darah vena diseluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan anter terjadi pengumpulan darah vena diseluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan anteriol sistemik dan menyababkan penurunan tekanan darah (afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung,menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai dan kebutuhan.Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 12jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.16CALCIUM CHANNEL-BLOCKING MEDICINESgolongan DIHYDROPYRIDINE :

amlodipine felodipine nicardipine nifedipine nimodipine nisoldipine, dll

golongan NON-DIHYDROPYRIDINE :

bepridil diltiazem verapamil

VASODILATASIMencegah ion Ca berinteraksi dengan aktin dan miosin yang menyebabkan kontraksi otot penurunan kontraktilitas di seluruh jantung dan penurunan kecepatanpacemakerpada nodus sinus dan penurunan kecepatan konduksi pada nodus atrioventrikuler.Calcium channel blocker atau sering disebut penyakat-kanal-kalsium adalah sekelompok obat yang bekerja dengan menghambat masuknya ion Ca+melewati slow channel yang terdapat pada membran sel (sarkolema). Berdasarkan struktur kimianya, CCB dapat dibedakan atas 5 golongan obat: (1) Dyhidropyridine (DHP) : Amilodipine, Felodipine, Isradipine, Nicardipine, Nifedipine, Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine. (2) Dyphenilalkilamine : Verapamil dll (3) Benzotiazepin : Diltiazem dll, (4) Piperazine : Sinarizine dll, (5) lain-lain : Bepridil dll.Beberapa tipe penyakat-kanal-kalsium adalah tipe L (tempat ditemukan: Otot,saraf), tipe T (tempat ditemukan : jantung, saraf), tipe N (tempat ditemukan : saraf), tipe P (tempat ditemukan saraf purkinje serebral).Cara kerja kanal kalsium tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot jantung dan otot polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor obat. Telah dibuktikan bahwa ikatan nifedipine dan dyhidropyridine lainnya terdapat pada satu situs, sedangkan verapamil dan diltiazem diduga mengadakan ikatan pada reseptor yang berkaitan erat, tetapi tidak identik pada regio lainnya. Ikatan obat pada reseptor verapamil atau diltiazem juga mempengaruhi pengikatan dyhidropyridine. Region reseptor tersebut bersifat stereoselektif, karena terdapat perbedaan yang mencolok baik dalam afinitas pengikatan stereoisomer maupun potensi farmakologis pada enansiomer verapamil, diltiazem dan kongener nifedipin yang secara optis aktif.Penyakatan oleh obat tersebut menyerupai penyakatan pada kanal natrium oleh anastetika local : obat tersebut bereaksi dari sisi dalam membrane dan mengikat lebih efektif pada kanal di dalam membrane yang terdepolarisasi. Pengikatan obat tersebut diduga mengubah cara kerja kanal, dari terjadinya pembukaan secara konsisten setelah depolarisasi, ke cara lain yang jarang terjadi pembukaan tersebut. Hasilnya adalah penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang dihubungkan dengan relaksasi otot polos yang berlangsung lama dan di dalam otot jantung dengan penurunan kontraktilitas di seluruh jantung dan penurunan kecepatanpacemakerpada nodus sinus dan penurunan kecepatan konduksi pada nodus atrioventrikuler. Respons otot polos terhadap aliran masuk kalsium melalui kanal kalsium yang dioperasikan reseptor juga menurun pada penggunaan obat tersebut, tetapi tidak begitu mencolok. Penyekatan tersebut berubah secara parsial dengan peningkatan konsentrasi kalsium,meskipun kadar kalsium yang diperlukan tidak dapat diperoleh dengan mudah. Penyakatan juga dapat berubah secara parsial dengan penggunaan obat yang dapat meningkatkan aliran kalsium transmembran, seperti simpatomimetika.Tipe kanal kalsium lainnya kurang sensitive terhadap penyakatan oleh penyakatan kanal kalsium. Oleh karena itu, jaringan dengan tipe kanal tersebut memainkan peran utama- neuron dan sebagian besar kelenjar sekresi-kurang dipengaruhi oleh obat tersebut dibandingkan dengan otot jantung dan otot polos.17-ADRENOCEPTOR-BLOCKING AGENTS

obat-obat yang bekerja menghambat reseptor serabut syaraf syaraf simpatis

Pada angina hal-hal yang menguntungkan : - menurunkan heart rate - tekanan darah turun - kontraktilitas otot jantung turun.

kebutuhan oksigen otot jantung turun

Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.18OBAT-OBAT GOLONGAN BLOKER :

Atenolol Carvedilol Labetalol Metopolol Nadolol Pindolol Propranolol Timolol, dll.

19OXYGEN CONSUMPTION

ANGINA ATTACK

LONGTERM / UNCONTROLED

MYOCARD INFARCTION

CARDIAC ARREST DEATH

Faktor Penting dalam Terapi Angina PektorisModifikasi faktor risiko :Berhenti merokok Pasien yang berhenti merokok akan menurunkan angka kematian dan infark dalam 1 tahun pertama. Berat badanUntuk mencapai dan /atau mempertahankan berat badan optimal.Latihanmelakukan aktivitas sedang selama 30-60 menit 3-4x/minggu (jalan, bersepeda, berenang atau aktivitas aerobic yang sesuai).Diet mengkonsumsi makanan dengan kadar kolesterol rendah atau lemak dengan saturasi rendah.Kolesterol mengkonsumsi obat-obatan penurun kolesterol. Target primer kolesterol LDL < 100mg/dl. Hipertensi target tekanan darah HypertensionHypertension SBP > 140 mmHg DBP> 85 mmHg Heart

Vital organs riskCoronary factorsMyocardium factorsCHDLVHCongestive heart failureArrhythmia cordisSudden deathStrokeMulti infarct dementiaPeripheral vascular diseaseAortic aneurysmRenal failureDisability R. Boedhi Darmojo, 2000, WHO-ISH, 1999Goal Hypertension TherapyTo achieve the maximum reduction in the total risk of cardiovascular/ target vital organ morbidity and mortality

Target: BP: SBP < 130 140 mm Hg DBP < 90 mm HgJNC. VI, 97, WHO ISH, 1999Management Strategy Assessed The Patient Risk ProfileBlood Pressure (mm Hg)Risk Factors & Disease HistoryGrade I (mild)Grade II (moderate)Grade III(severe)SBP:140-159160-179> 180DBP:90-99100-109> 110I. No Other Risk FactorsLOW RISKMED RISK

HIGH RISK

II. 1-2 Risk Factors MED RISK

MED RISK

V. HIGH RISKIII. 1-2 Risk Factors or TOD or DiabetesHIGH RISK

HIGH

V. HIGH RISKIV. Associated Clinical ConditionV. HIGH RISK

V. HIGH RISKV. HIGH RISKWHO ISH, 1999Complications of hypertension

Brain Strokes

Heart Left ventricular hypertrophy Coronary artery disease Heart Failure Arrhythmia

Kidney Renal failure

Aneurysm of the aorta

Peripheral artery diseasePharmacotherapy based on : Efficacy, Safety, + Costly (WHO-ISH, 1999)Duiretics - blockers Calsium antagonistsACE inhibitor blockerAngiotensin II Receptor antagonist

Choice of the initial drugs

Should tailored to the patients, for example in gout do not administered thiazide

In asthmatic patients do not give beta blocker.

In blacks people ACE inhibitor or betablockers are not very effective

Kemungkinan interaksi obat antihipertensi dengan zat giziKafein (Kafein menyebabkan pelepasan katekolamin, seperti adrenalin, dalam darah, yang menyebabkan peningkatanheart ratedan tekanan darah) Kafein mengurangi efek antihipertensi propanolol (-blocker)Jus jeruk menyebabkan atenolol (-blocker) kurang efektif.Verapamil meningkatkan konsentrasi digoxin (Digitalis lanata )dalam plasma.LIFE STYLE MODIFICATION FOR HYPERTENSION PREVENTION and MANAGEMENT

Lose weight if overweight Limit alcohol intake to no more than 1 oz (30 mL) ethanol {e.g., 24 oz (720 mL) beer, 10 oz (300 mL) wine, or 2 oz (60 mL) 100-proof whiskey} per day or 0.5 oz (15 mL) ethanol per day for women and lighter weight people. Increase aerobic physical activity (30 to 45 minutes most days of the week). Reduce sodium intake to no more than 100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride). Maintain adequate intake of dietary potassium (approximately 90 mmol per day). Maintain adequate intake of dietary calcium and magnesium for general health. Stop smoking and reduce intake of dietary saturated fat and cholesterol for overall cardiovascular health.Diabetes MellitusKelainan metabolik kronis yang ditandai dengan hiperglikemia kronis karena kekurangan insulin atau adanya kelainan aksi insulin akibat adanya resistensi insulinDiabetes MelitusDifinisiKriteria Diagnosis Kadar gula darah sesaat 200 mg/dl Kadar gula darah puasa 126 mg/dl Kadar gula TTGO 200 mg/dlDefinisi dan DiagnosisTTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral34Klasifikasi DIABETES MELITUSInsulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM = Tipe I)Noninsulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM = Tipe II)KarakteristikIDDMNIDDMUmur kejadian 30 thnRiwayat keluargaJarangAdaBerat badanKurusGemukKetoasidosisSeringJarangPemberian insulinSelaluTidak harusOtoimun AdaTidakPrevalensi0,5%5%Hubungan dengan HLAAdaTidakKerusakan sel pankreas karena proses imunologi sehingga menyebabkan defisiensi insulin absolutResistensi terhadap insulin akibat berkurangnya reseptor insulin atau gangguan interaksi reseptor-insulin35Fungsi Fisiologi InsulinSel InsulinKarbahidratLemakProtein Transport glukosa Sintesis glikogen Glikolisis Glukoneogenesis Lipoprotein lipase Penyimpanan lemak Lipolisis Sintesis lipoprotein Oksidasi asam lemak Sintesis protein Transport asam aminoReseptor36Obat untuk Diabetes MelitusObat untukDiabetes MelitusAntidiabetes OralInsulinObat tambahan Sulfonilurea Klorpropamid Glibenklamid Glikazid Glimepirid Tolazamid TolbutamidBiguanid MetforminKerja pendek Insulin solubKerja sedang Insulin isofan Insulin lente Solub & isofanKerja panjang Ultralente manusia Ultralente bovin Askarbos Deksfenfluramin TroglitazonMekanisme aksiFarmakokinetika, dosis dan durasiMekanisme aksiEfek puncak dan durasiMekanisme aksi37Farmakokinetik, dosis dan durasi antidiabetes oralObatFarmakokinetikaEliminasiDosis (mg/h)DurasiEfek hipoglikemikCl (l/j)t1/2 (j)Vd (l)awalmaksSulfonil ureaKlorpropamid0,134010,5Hepar dan renal250500PanjangModeratGlibenklamid5,56-4010,5Hepar dan biliar520Sedang/panjangModeratGlikazid0,86-1221Hepar dan renal80320SedangRinganGlimepirid-9-10-Hepar dan renal1-28Sedang/panjangRinganGlipizide2,5514Hepar520PendekTidak umumTolaxamide-7-Hepar2501000SedangModeratTolbutamid1710,5Hepar5003000PendekTidak umumBiguanidMetformin26-421,5-4,570-280Renal500-8503000SedangTidak umum38Tipe dan aksi sediaan insulinTipe insulinEfek puncak (jam)Durasi(jam)Kerja cepat Insulin solubel2-56-8Kerja sedang Insulin isofan (NPH) Insulin lente Insulin solubel dan isofan4-127-152-1216-2422-2416-24Kerja panjang Ultra lente manusia Ultra lente bovin6-2410-3024-2836-3839Efek samping antidiabetes oral dan insulinEfek sampingBiguanidaSulfonilureaInsulinAkarbose Hipoglikemia Reaksi alergi lokal/sistemik Gangguan penglihatan Udem prifer Hipoglikemia Gangguan saluran cerna Gangguan hematologi Flusing Gangguan saluran cerna Asidosis laktat Nyeri abdomen Diare FlatulenTerapi40 Memperbaiki fungsi fisiologi normal tubuh Memperbaiki kualitas hidup senormal mungkin melalui terapi dan mencegah komplikasiTujuan PengobatanUmumKhususNIDDM Mempertahankan gula darah, kadar lipid dan tekanan darah dalam keadaan normal. Meminimalkan risiko komplikasi yang dapat menyebabkan kematianIDDM Memepertahankan masa hidup Mengontrol glikemia dengan baikTujuan Pengobatan Diabetes Melitus41NIDDMTerapi Diabetes MelitusDiet & Olah RagaKadar gula darah normalHiperglikemiaDilanjutkanAntidibetes Oral Normal/KurusGemukKombinasi Sulfonilurea & BiguanidBiguanidSulfonilureaTerapi TambahanTroglitazonDeksfenfluraminAkarbos42IDDMMengobati & mencegah ketoasidosis Insulin kerja pendek infus dosis 2-5 U/jam Rehidrasi, penggantian elektrolit & kontrol infeksiTerapi pemeliharaan konvensional 2/3 dosis harian diberikan pagi sisanya sebelum makan malam Setiap injeksi mengandung insulin kerja sedang dan pendek (2:1) Diet & olah ragaTerapi alternatif dengan multi injeksi insulinInjeksi insulin keja pendek sebelum makan + Injeksi insulin kerja sedang/panjang sebelum tidurTerapi alternatif dengan multi injeksi insulin Paling sedikit 4 kali injeksi insulin setiap hari atau dengan pompa insulin Monitoring glukosa darah 4-7 kali per hari43Perhatikan waktu puncak dari kerja insulin/ antidiabetik oral terkait penyesuaian antara waktu pemberian obat dan waktu makanBeberapa interaksi zat gizi yang mungkin terjadi:alkohol Meningkatkan metabolisme dari metformin hiperglikemiaZingiber officinalebersifat antidiabetes dari sifat antioksidannya Efek penurunan kadar gula darah meningkatAloe vera kadar gula darah meningkatGinko biloba Meningkatkan clearance dari glibenklamid efek dari glibenklamid menurun hiperglikemiaAllium sativumbersifat antidiabetes dari sifat antioksidannya Efek penurunan kadar gula darah meningkat Keterkaitan obat antidiabetik oral dan insulin dengan makanan

Pharmacotherapy based on : Efficacy, Safety, + Costly (WHO-ISH, 1999)Class of drugCompelling indicationPossible indicationsCompelling C.IPossible C.IDiuretics Heart FailureELDERLY Systalic hypertensionDiabetes Out-BlockersAnginaAfter M.ITachyarrhythmiaHeart Failure Pregnancy Diabetes

Asthma & CoPDHeart Block (gr 2/3 AV)PhslipidemiaAthletes, physically active patientsPeripheral vascular diseaseCalcium antagonistsAnginaELDERLY Systolic hypertensionPeripheral vascular diseaseHeart block

Congestive heart failureACE inhibitorsHeart FailureLU DysfunctionAfter myocardial infarctPregnancyHyperkalaemiaRenalartery stenosis (bilateral) - BlockerProstatic hypertrophyGlucose intolerance dyslipidemiaOrthostatic hypotensionAngiotensin IIReceptor antagonistAce inhibitor coughHeart failurePregnancyHyperkalaemiaRenalartery stenosis (bilateral)