surat ket-gakin 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATANUPTD PUSKESMAS LURAGUNG

JL. Siliwangi No.12 Telp (0232) 876301 Luragung – Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ 294 /JAMPERSAL/PKM-LRG/V/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa :

Nama : JUJU JUMIATI

Nama KK : DADAN RISNANDAR

Tanggal Lahir : Kuningan, 14 - 01 - 1983

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Tengah RT 006/ RW 003 Desa Cikandang

Kec. Luragung Kabupaten Kuningan

Bahwa berdasarkan hasil validasi dan ferifikasi, orang tersebut benar

tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan pelayanan

kesehatan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luragung, 30 Mei 2012

Kepala UPTD Puskesmas Luragung

dr. H. DENNY MUSTAFANIP.: 19710312 200501 1 011




SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/V/2012



Nama : KASWA

Nama KK : DASKI

Tanggal Lahir : Kuningan, 28-02-1985


Alamat : Dusun 4 RT 005 / RW 004 Desa Benda







Luragung, 14 Mei 2012


Dr. H. DENNY MUSTAFANIP.: 19710312 200501 1 011



JL. Siliwangi Luragung – Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/VII/2011



Nama : DIANARIAH

Nama KK : ASRIZAL



Alamat : Dusun Munjul RT 018 / RW 009 Desa Wilanagara







Luragung, 28 Juli 2011

a.n. Kepala UPTD Puskesmas LuragungPengelola Jampersal,

PURWATI

NIP. 19580602 198103 2 007




SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/II/2012



Nama : JULIA

Nama KK : SAHLAN



Alamat : Dusun Cipaheut RT 016 RW 007 Desa Cikandang







Luragung, 06 Februari 2012


Dr. H. DENNY MUSTAFANIP.: 19710312 200501 1 011




SURAT KETERAN GAN

Nomor: 440/88/PKM-LRG/TU



Nama : KARNATI

Nama KK : D. SUDIRMAN

Tanggal Lahir : 15 September 1963

Status : Istri

Alamat : Rt 002 Rw 001 Desa Margasari

Kecamatan Luragung Kabupaten Kuningan

Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Kehilangan No. 463.3/79/Kesra dari Desa

Margasari, orang tersebut di atas telah kehilangan Kartu JAMKESMAS No.

0001146884365.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luragung, 19 Desember 2009

Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

TATANG MUHTAR, SKM,M.MKes19740307 199403 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGANUPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN LURAGUNGJL. Siliwangi Luragung – Kuningan 45581

SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ /PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

menerangkan bahwa :

Nama : RUKITI

Tempat, Tgl Lahir : Kuningan, 20 Juni 1955

Nama KK : SAKUM

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Rt.001 /Rw. 005 Desa Luragunglandeuh


Berdasarkan hasil verifikasi dan klarifikasi, bahwa keluarga tersebut benar

termasuk keluarga miskin dan tidak terdaftar dalam peserta Jamkesmas. Namun

yang bersangkutan perlu mendapatkan penanganan kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang berkepentingan agar dapat

memberikan bantuan sebagaimana mestinya.

Luragung, 7 Oktober 2011


dr. H. DENNY MUSTAFANIP.: 19710312 200501 1 011



SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ /JPKMM/PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Hj. Elli S. Rusliati, Amd.Keb

NIP : 480.061.117

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Luragung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yuke Yusmala Dewi

Umur : 21 Tahun

Nama KK : Rohidin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Rt. 001/Rw. 001 Dusun Pahing Desa Sindangsuka


Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin kriteria Gakin dan

terdaftar di kuota 2005 dengan nonor KA : 000035969458 atas nama Caca, sedangkan

anak tersebut diatas baru terdaftar di kuota 2007 dengan nama Rubi Maulana yang

nama sebenarnya Rubi Maulidah. Kartu dalam proses penerbit.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luragung, 27 Desember 2007


Hj. Elli S. Rusliati Amd.Keb

NIP.: 480.061.117



SURAT KETERANGAN



Nama : Purwati

NIP : 480.078.849

Jabatan : Kaur TU UPTD Puskesmas Luragung


Nama : Yayah

Umur : 57 Tahun

Nama KK : Jani

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Rt. 02/Rw. 01 Desa Sindangsuka


Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin kriteria Gakin dan

terdaftar di Kuota pendaftaran PT. ASKES dengan nonor KA : 0000036118619 atas

nama Abdul Rojak, sedangkan anak/anggota keluarga masyarakat tersebut diatas baru

terdaftar di kuota 2007. Kartu dalam proses penerbit.


Luragung, 17 Juni 2008

An. Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Kaur TU

Purwati

NIP.: 480.078.849



SURAT KETERANGAN

Nomor : 440/ /JAMKESMAS/PKM-LRG/TU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Purwati

NIP : 480.078.849

Jabatan : Kaur TU UPTD Puskesmas Luragung


Nama : Gilang Ramadan Saputra

Umur : 57 Hari

Nama KK : Sabar

Pekerjaan : Tani

Alamat : Rt. 09/Rw. 03 Desa Sindangsari


Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin yang perlu mendapatkan

pelayanan kesehatan yang berlaku seperti pemegang Kartu Sehat Keluarga Miskin.

Surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti Kartu Sehat Keluarga Miskin yang

belum selesai dicetak (masih dalam proses).


Luragung, 18 Nopember 2008An. Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Kaur TU

Purwati

NIP.: 480.078.849



SURAT KETERANGAN

Nomor : 440/ /JPKMM/PKM-LRG/TU


Nama : Unah Kusnah

NIP : 140 238 509

Jabatan : Bendahara Rutin UPTD Puskesmas Luragung


Nama : Siti Hasanah

Umur : 41 Tahun

Nama KK : Arif Hidayat

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Rt. 004/Rw. 002 Dusun Puhun

Desa Luragungtonggoh


Benar bahwa masyarakat tersebut termasuk keluarga miskin dan saat ini di ajukah

sebagai peserta keluarga miskin


Luragung, 8 Mei 2008Kepala UPTD Puskesmas Luragung,

Hj. Elli. S. Rusliati, AM.KebNIP.: 480 061 117



SURAT KETERANGAN



Nama : Hj. Elli. S. Rusliati, AM Keb

NIP : 480.061.117



Nama : Oyoh Warsiah

Umur : 21 Tahun

Nama KK : Karnadi

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Rt.003/Rw.007 Desa Luragunglandeuh


Bahwa orang tersebut benar termasuk dalam Keluarga Miskin Kriteria Gakin dan

terdaftar di Kuota pendaftaran PT. ASKES dengan nomor KA : 0000036116736 atas

nama Oyoh Warsiah. Surat Keterangan ini Kami buat sebagai pengganti Kartu Sehat

Keluarga Miskin yang belum selesai dicetak ( masih dalam proses ).




Hj. Elli. S. Rusliati, AM. KebNIP.: 480.061.117



SURAT KETERANGAN

Nomor : 440/22/JPKMM/PKM-LRG/TU


Nama : Hj. Elli S. Rusliati, Am.Keb

NIP : 480.061.117



Nama : Reivalai Jaelani

Umur : 6 Tahun

Nama KK : Suhartono

Pekerjaan : PNS

Alamat : Rt.01/Rw. 02 Dusun Manis Desa Luragunglandeuh


Bahwa orang tersebut benar termasuk kriteria Keluarga Miskin terdaftar di kuota tahun

2006 dan Kartu Askeskin no KA 0000036116698 masih dalam proses .

Sedangkan saat ini status Kepala Keluarga telah berubah menjadi PNS ( Pegawai Negri

Sipil)


Luragung, 10 April 2008


Hj. Elli S. Rusliati Am.Keb

NIP.: 480.061.117



SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/ /JAMKESMAS/PKM-LRG/TU


Nama : Hj. Elli. S. Rusliati, AM.Keb

NIP : 480.061.117



Nama : Unijah / Unjinah (yang salah)

Tanggal lahir : 20-02-1984/ 20-02-1985 (yang salah)

No. Askeskin : 0001146847184

Alamat : Desa Luragunglandeuh Rt 004/007

Adalah benar peserta JAMKESMAS dan yang di anggap benar namanya adalah

Unijah dan tanggal lahirnya adalah 20-02-1984.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Luragung, 4 September 2008


Hj. Elli. S. Rusliati, AM.KebNIP.: 480.061.117




Nomor : 440/ /PKM-LRG/TU Kepada,Lamp : - Yth. Kepala Desa Se Wilayah Perihal : Pelayanan Kepesertaan Jamkesmas Kecamatan Luragung

diTempat

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan Nomor :

440/1661/Dinkes-Jamkesmas perihal : Pelayanan Kepesertaan Pelayanan Jamkesmas

tertanggal 17 Juni 2008.

Maka bersama ini kami beritahukan bahwa untuk pelayanan peserta Maskin

hanya bisa dilayani peserta Maskin yang terdaftar dalam Data Base PT. ASKES (Surat Dari

Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan terlampir)

Demikian agar menjadi maklum hendaknya.


Hj. Elli S. Rusliati Am.Keb

NIP.: 480.061.117

Tembusan : Disampaikan Kepada YTH:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

2. Camat Kecamatan Luragung




SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN

Nomor: 440/ /JAMPERSAL/PKM-LRG/VI/2011



Nama : YANI SURYANI

Nama KK : NURSAID

Tanggal Lahir : Kuningan, 12- 02-1979


Alamat : RT 002 RW 0001 Blok Kliwon Desa Gunungkarung



tidak mempunyai Jaminan Kesehatan yang perlu mendapatkan Pelayanan

Kesehayan Jampersal.




A. n Kepala UPTD Puskesmas LuragungTU,

P U R W A T INIP.: 19580602 198103 2 007

surat ket-gakin 2

Documents