7/25/2019 Surat Hasil PE DBD

1/2

Lampiran 2

PUSKESMAS ..........

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

_,2015

Nomor K!pa"a #$%.

Lampiran &orm'(ir PE #$%. K!pa"aDina) K!)!%a$an

P!ri%a( Ha)i( P!n*!(i"i+an Epi"!mio(oi DBDKa-'pa$!nS'm!"an "i

T!mpa$

D!nan Horma$,

B!r)ama ini +ami -!ri$a%'+an -a%a -!r"a)ar+an %a)i( p!n*!(i"i+an!pi"!mio(oi "i (o+a)i p!n"!ri$a "an r'ma%/-an'nan "i )!+i$ar $!mpa$

$ina( p!n"!ri$a DBD

No.Nam

aUm'r Nama KK A(ama

T. .K!(/D!)a

Dapa$ "i)imp'((+an -a%a $!r"apa$/$i"a+ $!r"apa$ 3 $an"a4$an"ap!n'(aran p!n*a+i$ "!mam -!r"ara% "i i(a*a% $!r)!-'$.

(!% +ar!na i$' "i i(a*a%T/

p!r(' "i(a+'+an

K!(/D!)a K!6.

P!n*'('%an +!pa"a Ma)*ara+a$.

P!n!ra+an ma)*ara+a$ 'n$'+ m!(a+'+an P!m-!ran$a)an SaranN*am'+ 7PSN 8M P(')3.

Lar9a)i"a 7A-a$i)a)i3.

P!na)apan 7:oin3, r!n6anan*a a+an +ami (a+'+an pa"a $ana(.

S!%'-'nan "!nan %a( $!r)!-'$ "i a$a), mo%on aar Bapa+/I-'"apa$ -!rp!ran )!r$a "an m!m-an$' +!(an6aran p!(a+)anaan +!ia$an

$!r)!-'$.

D!mi+ian, a$a) p!r%a$ian "an +!r;a)aman*a +ami '6ap+an $!rima+a)i%.

K!pa(a P')+!ma)

NIP

T !m -' )an K ! p a " a # $ % .

1.

7/25/2019 Surat Hasil PE DBD

2/2

3 Coret yang Tidak Perlu.Beri tanda (X) pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.