HALAMAN SAMPUL

TUGAS

Faktor yang Mempengaruhi Rekurensi Stroke

Oleh:

Erfika Yuliza (61109029)

Pembimbing:

dr. Agus Permadi Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD EMBUNG FATIMAH BATAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BATAM

2014

Tinjauan Pustaka

Stroke Rekurensi

Resiko terjadinya rekurensi stroke pada stroke infark secara umum antara 1-10%. Studi

menunjukkan rekurensi dalam 3 bulan pertama setelah stroke lebih banyak terjadi pada kasus

embolik dari pada infark atherothrombotik. Pada Cerebral Embolism Task Force, melaporkan

bahwa 12% pasien dengan kardioembolik akan mengalami emboli kedua dalam 2 minggu

pertama.

Penelitian lain melaporkan rekurensi terjadinya stroke kardioembolik sekitar 10% dalam 1 tahun

pertama setelah stroke. Penelitian EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) meneliti 1007

pasien dengan terapi Vitamin K Antagonis (target INR 3), aspirin (300mg/hari), melaporkan

bahwa risiko stroke berulang pertahun berkurang pada kelompok menggunakan antikoagulan.

Namun pada pasien menggunakan VKA, risiko terjadinya perdarahan lebih tinggi.

Orang stroke yang bertahan hidup atau transient ischemic attack (TIA) berada pada peningkatan

risiko mengalami stroke lainnya. Di Amerika Serikat, sekitar seperempat dari hampir 800.000

stroke yang terjadi setiap tahun adalah peristiwa berulang. Risiko stroke dalam waktu 90 hari

dari TIA mungkin setinggi 17 persen, dengan risiko terbesar pada minggu pertama.

The American Heart Association (AHA) dan American Stroke Association (ASA) telah

mengeluarkan pedoman diperbarui mencegah stroke berulang pada pasien yang telah mengalami

stroke sebelumnya atau TIA. Pedoman mengatasi faktor-faktor risiko untuk stroke, termasuk

faktor-faktor yang dapat diobati vaskular resiko dan faktor risiko perilaku yang dapat

dimodifikasi.

TIA sering terjadi hanya sekali tetapi bisa kambuh sampai beberapa kali sehari. akibatnya, pada

saat seorang pasien ke dokter, pasien telah menderita TIA. Penting untuk diingat bahwa episode

stroke rekuren sangat sering dicurigai TIA, khususnya mereka yang tidak merespon pengobatan

antitrombotik, mungkin kejang parsial atau dalam beberapa cara psikogenik.

Faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya rekurensi stroke/ stroke berulang, yaitu :

Hipertensi

Meta-analisis dari percobaan terkontrol acak telah menunjukkan bahwa menurunkan tekanan

darah dapat mengurangi risiko stroke sebesar 30 sampai 40 persen. Ketujuh Laporan Komite

Nasional Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi

merekomendasikan perubahan gaya hidup untuk mengelola hipertensi. Perubahan gaya hidup

yang berhubungan dengan penurunan tekanan darah termasuk menurunkan berat badan;

membatasi asupan garam; mengkonsumsi diet tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu

rendah lemak; berpartisipasi dalam latihan aerobik secara teratur; dan membatasi asupan alkohol.

Meskipun ada kekurangan data yang pasti menangani pengelolaan hipertensi segera setelah

stroke, meta-analisis dari percobaan acak menemukan bahwa pengobatan dengan obat

antihipertensi secara signifikan mengurangi risiko stroke berulang.

Diabetes Mellitus

Prevalensi diabetes mellitus pada pasien dengan stroke iskemik adalah 15 sampai 33 persen.

Meskipun diabetes merupakan faktor risiko untuk stroke pertama, ada sedikit data yang

menunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko stroke berulang. Diperkirakan bahwa

diabetes menyebabkan sekitar 9 persen dari stroke berulang. Diet, olahraga, obat hipoglikemik

oral, insulin dan direkomendasikan pada pasien dengan diabetes untuk mengontrol kadar

glikemik. Pedoman yang ada merekomendasikan kontrol glikemik dan manajemen tekanan

darah pada pasien dengan diabetes yang telah mengalami stroke atau TIA. Manajemen glukosa

intensif belum terbukti mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular atau kematian pada orang

dengan riwayat penyakit kardiovaskular, stroke, atau faktor risiko vaskular tambahan.

Lipid

Studi epidemiologi besar telah menunjukkan hubungan sederhana antara total kolesterol tinggi

atau kadar lipoprotein densitas rendah dan peningkatan risiko stroke iskemik. Studi-studi lain

telah menemukan hubungan antara kadar trigliserida serum yang tinggi dan stroke iskemik dan

besar-arteri stroke yang aterosklerotik. Rendahnya tingkat high density lipoprotein juga telah

dikaitkan dengan stroke iskemik. Terapi statin dianjurkan pada pasien dengan stroke iskemik

atau TIA, bahkan tanpa penyakit jantung koroner diketahui, untuk mengurangi risiko stroke dan

kejadian kardiovaskular. The National Cholesterol Education Program, Pengobatan Dewasa

Panel III merekomendasikan pengurangan kadar lipoprotein low-density sebagai target utama

dalam mengelola dislipidemia. Modifikasi gaya hidup yang meliputi penurunan lemak jenuh dan

kolesterol, mencapai berat badan ideal, dan meningkatkan aktivitas fisik juga dianjurkan.

Faktor resiko prilaku yang mempengaruhi terjadinya stroke berulang, yaitu :

Rokok Merokok

Merokok merupakan faktor risiko independen untuk stroke iskemik, dan bukti yang

berkembang menunjukkan bahwa paparan asap lingkungan meningkatkan risiko

penyakit kardiovaskular, termasuk stroke. Berhenti merokok dianjurkan pada orang

yang telah mengalami stroke atau TIA.

Alkohol Konsumsi

Alkoholisme kronis dan minum berat merupakan faktor risiko stroke. Satu studi kohort

menemukan peningkatan yang signifikan pada stroke kekambuhan/berulang pada pasien dengan

penggunaan alkohol berat sebelumnya yang telah mengalami stroke iskemik. Meskipun minum

ringan atau sedang dapat memberikan efek perlindungan terhadap stroke iskemik dengan

meningkatkan kadar high-density lipoprotein, minum berat dapat menyebabkan hipertensi,

hiperkoagulasi negara, mengurangi aliran darah otak, dan fibrilasi atrium atau kardioembolism

dari kardiomiopati. Alkoholisme juga telah dikaitkan dengan resistensi insulin dan sindrom

metabolik.

Obesitas

Meskipun obesitas (didefinisikan sebagai indeks massa tubuh lebih besar dari 30 kg per m 2)

merupakan faktor risiko independen untuk penyakit jantung koroner dan kematian dini, tidak ada

penelitian yang menunjukkan bahwa penurunan berat badan mengurangi risiko stroke berulang.

Sindrom Metabolik

Sindrom metabolik digunakan untuk menggambarkan konvergensi beberapa kelainan yang

meningkatkan risiko penyakit pembuluh darah, termasuk hipertrigliseridemia, high-density

lipoprotein kadar kolesterol yang rendah, tekanan darah tinggi, dan hiperglikemia. Pasien dengan

sindrom metabolik memiliki peningkatan risiko diabetes, penyakit jantung, dan semua penyebab

kematian. Prevalensi penyakit metabolik pada pasien dengan stroke iskemik adalah 40 sampai 50

persen. Penelitian telah mengkonfirmasi hubungan antara sindrom metabolik dan stroke iskemik

pertama, tetapi hanya satu studi telah meneliti hubungan dengan stroke berulang. Hasil

menemukan bahwa peserta dengan sindrom metabolik lebih cenderung mengalami stroke, infark

miokard (MI), atau kematian vaskular dalam 1,8 tahun masa tindak lanjut daripada mereka yang

tidak sindrom metabolik. Diet, olahraga, dan penggunaan obat-obatan yang meningkatkan

sensitivitas insulin telah terbukti menguntungkan orang-orang dengan sindrom metabolik.

Antitrombotik Terapi

Obat antiplatelet

Empat obat antiplatelet telah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk mencegah

kejadian vaskular pada pasien dengan stroke atau TIA: aspirin, tiklopidin, clopidogrel (Plavix),

dan kombinasi aspirin / dipyridamole (Aggrenox). Rata-rata, agen ini telah terbukti mengurangi

risiko relatif stroke, MI, atau kematian lebih dari 20 persen. Daftar rekomendasi untuk terapi

antitrombotik untuk stroke noncardioembolic atau TIA. Untuk pasien dengan stroke iskemik

noncardioembolic atau TIA, penggunaan agen antiplatelet dan antikoagulan oral dianjurkan

untuk mengurangi risiko stroke berulang dan kejadian kardiovaskular lainnya.

Aspirin. Terapi Aspirin mencegah stroke pada pasien yang telah mengalami stroke baru atau

TIA. Meskipun tingkat manfaat sebanding untuk dosis antara 50 dan 1.500 mg per hari, dosis

yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal. Peningkatan

risiko stroke hemoragik pada pasien yang memakai aspirin lebih kecil dari risiko stroke iskemik,

yang menghasilkan keuntungan bersih terapi aspirin.

Tiklopidin. Tiga percobaan acak telah menyelidiki penggunaan tiklopidin pada pasien dengan

penyakit serebrovaskular dengan hasil yang beragam. Satu percobaan dievaluasi terapi tiklopidin

dan plasebo untuk pencegahan stroke, MI, atau kematian vaskular pada pasien dengan stroke

iskemik. Orang yang ditugaskan untuk terapi tiklopidin memiliki hasil yang lebih sedikit per

tahun setelah rata-rata tindak lanjut dari dua tahun. Sebuah uji coba kedua dibandingkan

tiklopidin dengan penggunaan aspirin pada pasien dengan stroke ringan baru atau TIA, dan

menemukan bahwa mereka yang mengonsumsi tiklopidin memiliki tingkat lebih rendah terkena

stroke atau kematian. Sebuah sidang ketiga ditugaskan pasien kulit hitam dengan stroke iskemik

noncardioembolic baru-baru ini menerima aspirin atau tiklopidin. Tidak ada perbedaan yang

ditemukan antara kelompok-kelompok dalam risiko kombinasi stroke, MI, atau kematian

vaskular pada dua tahun.

Efek samping yang berhubungan dengan penggunaan tiklopidin termasuk diare dan ruam.

Tiklopidin juga berhubungan dengan trombotik trombositopenik purpura. Tarif perdarahan

gastrointestinal yang sama atau lebih rendah pada pasien yang memakai tiklopidin dibandingkan

pada pasien yang memakai aspirin.

Clopidogrel. Dua uji coba telah mengevaluasi penggunaan clopidogrel untuk pencegahan stroke

sekunder. Satu percobaan dibandingkan clopidogrel dengan aspirin saja, dan yang lainnya

dengan kombinasi aspirin / dipyridamole. Hasil dari kedua percobaan menemukan bahwa tingkat

hasil primer adalah serupa antara kelompok perlakuan. Efek samping clopidogrel termasuk diare

dan ruam, meskipun gejala gastrointestinal dan perdarahan kurang umum daripada pada orang

yang mengkonsumsi aspirin. Inhibitor pompa proton telah terbukti mengurangi efektivitas

clopidogrel, dan juga dapat meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular besar ketika diambil

dengan clopidogrel.

Aspirin / dipyridamole. Empat uji acak besar telah meneliti efek dari kombinasi aspirin /

dipyridamole pada pasien dengan TIA atau stroke. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terapi

kombinasi setidaknya sama efektifnya dengan aspirin saja untuk pencegahan stroke; Namun, itu

tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien.

Clopidogrel dan aspirin. Dibandingkan dengan clopidogrel saja, kombinasi clopidogrel dan

aspirin untuk pencegahan efek vaskular pada orang dengan TIA baru atau stroke iskemik tidak

ditemukan memiliki manfaat yang signifikan. Ada peningkatan risiko yang signifikan dari

perdarahan besar pada orang yang memakai terapi kombinasi dibandingkan dengan mereka yang

menggunakan clopidogrel saja. Bila dibandingkan dengan aspirin saja, kombinasi clopidogrel

dan aspirin tidak memiliki manfaat yang signifikan secara statistik tetapi meningkatkan risiko

perdarahan pada pasien yang sebelumnya mengalami stroke.

Memilih terapi antiplatelet oral. Memilih antara aspirin, tiklopidin, clopidogrel, dan kombinasi

aspirin / dipyridamole harus didasarkan pada efektivitas relatif, keamanan, biaya, karakteristik

pasien, dan keinginan pasien. Bukti menunjukkan bahwa setiap terapi efektif untuk pencegahan

stroke sekunder. Pada orang yang mengalami stroke saat terapi antiplatelet, tidak ada penelitian

telah menunjukkan bahwa beralih ke agen antiplatelet yang berbeda mengurangi risiko peristiwa

berikutnya.

Tiga agen antiplatelet tambahan sedang diselidiki untuk efektivitas dalam pencegahan stroke

sekunder: triflusal, cilostazol (Pletal), dan sarpogrelate. Pada saat ini, tidak ada yang disetujui

oleh US Food and Drug Administration untuk pencegahan stroke berulang.

Antikoagulan oral

Antikoagulan oral telah dievaluasi untuk pencegahan stroke berulang pada pasien stroke

noncardioembolic. Satu percobaan dihentikan dan diformat ulang karena meningkatnya

perdarahan pada pasien yang memakai highintensity antikoagulan oral. Setelah merumuskan

penelitian untuk membandingkan warfarin (Coumadin) dengan aspirin saja atau dengan aspirin

ditambah extended-release dipyridamole, sidang dihentikan lagi karena keunggulan pada pasien

yang memakai kombinasi aspirin / dipyridamole. Dibandingkan dengan pasien yang memakai

aspirin saja, pasien yang memakai warfarin mengalami tingkat signifikan lebih tinggi dari

pendarahan besar, namun penurunan nonstatistically signifikan dalam kejadian iskemik tingkat.