STROKE KARDIOEMBOLI

I. PENDAHULUAN

Stroke kardioemboli merupakan salah satu subtipe stroke Infark yang terjadi karena

oklusi arteri serebral oleh emboli yang bersumber dari jantung atau melalui jantung. Hampir 90%

emboli yang berasal dari jantung berakhir diotak, sehingga defisit neurologi sering merupakan

manifestasi awal dari penyakit sistemik karena emboli. Kejadian stroke kardioemboli bervariasi

dari setiap penelitian. The National Institute of Neurogical Disorders and stroke (NINDS). Stroke

data bank (1983-1986), mendapatkan dari 1273 penderita stroke Infark, 246 (14%) penderita

merupakan stroke kardioemboli. Streifler mengumpulkan data dari berbagai proyek multisenter,

dengan kriteria diagnosa dan pemeriksaan penunjang yang beragam mendapatkan angka stroke

kardioemboli antara 15-20% dari seluruh stroke Infark. Prevalensi stroke kardioemboli lebih

tinggi pada usia dibawah 45 tahun, antara 23-36%,walaupun pada kenyataannya penyakit

jantung mayor yang mendasarinya lebih banyak pada usia yang lebih tua. Kardioemboli

merupakan saalah satu dari 3 penyebab stroke paling sering pada dewasa muda. Penyakit jantung

sering menjadi sumber emboli tergantung dari suatu daerah, misalnya untuk negara berkembang

penyakit jantung rematik merupakan yang paling sering menajdi sumber emboli sedangkan

untuk Negara Eropa dam Amerika Utara prolaps katup mitral dan paten foramen ovale.

Patogenesis dari stroke kardioemboli penting diketahui untuk preventif dan terapinya.

II. PATOGENESIS

Pembentukan emboli yang mengoklusi arteri di otak bisa bersumber dari jantung sendiri

atau berasal dari luar jantung, tetapi pada perjalanannya melalui jatung, misalnya sel tumor,

udara dan lemak pada trauma, parasit dan telurnya. Yang sering terjadi adalah emboli dari

bekuan darah (clots) karena penyakit jantungnya sendiri. Trombus intracardiak di atrium

ventrikel kiri paling sering menyebabkan emboli, walaupun trombus di atrium, ventrikel kanan

dan ekstremitas dapat menyebabkan emboli otak melalui septal defek di jantung. Trombus di

ventrikel kiri dapat pula terjadi karena proses koagulopati trombosik tanpa disertai kelainan

jantung.

15

Caplan LR (1991) membagi berbagai tipe dari bahan emboli yang berasal dari jantung,

yaitu:

1. trombus merah, trombus terutama mengandung fibrin (aneurisma ventrikel)

2. trombus putih, aggregasi pletelet – fibrin (Infark miokard)

3. vegetasi endocarditis marantik

4. bakteri dan debris dari vegetasi endocarditis

5. kalsium (kalsifikasi dari katup dan anulus mitral)

6. myxoma dan framen fibroelastoma

A. Pembentukan emboli dari jantung

Pembentukan trombus atau emboli dari jantung belum sepenuhnya diketahui,tetapi ada

beberapa faktor prediktif pada kelainan jantung yang berperan dalam proses pembentukan

emboli, yaitu:

1. Faktor mekanis

Perubahan fungsi mekanik pada atrium setelah gangguan irama (atrial fibrilasi),

mungkin mempunyai korelasi erat dengan timbulnya emboli. Terjadinya emboli di

serebri setelah terjadi kardioversi elektrik pada pasien atrial fibrilasi. Endokardium

mengontrol jantung dengan mengatur kontraksi dan relaksasi miokardium, walaupun

rangsangan tersebut berkurang pada endokardium yang intak. Trombus yang

menempel pada endokardium yang rusak (oleh sebab apapun), akan menyebabkan

reaksi inotropik lokal pada miokardium yang mendasarinya, yang selanjutnya akan

menyebabkan kontraksi dinding jantung yang tidak merata, sehingga akan melepaskan

material emboli. Luasnya perlekatan trombus berpengaruh terhadap terjadinya emboli.

Perlekatan trombus yang luas seperti pada aneurisma ventrikel mempunyai resiko

(kemungkinan) yang lebih rendah untuk terjadi emboli dibandingkan dengan trombus

yang melekat pada permukaan sempit seperti pada kardiomiopati dilatasi, karena

trombus yang melekat pada oermukaan sempit mudah lepas. Trombus yang mobil,

berdekatan dengan daerah yang hiperkinesis, menonjol dan mengalami pencairan di

tengahnya serta rapuh seperti pada endokarditis trombotik non bakterial cenderung

menyebabkan emboli.

16

2. Faktor aliran darah

Pada aliran laminer dengan shear rate yang tinggi akan terbentuk thrombus yang

terutama mengandung trombosit, karena pada shear rate yang tinggi adesi trombosit

dan pembentukan trombus di subendotelial tidak tergantung pada fibrinogen, pada

shear rate yang tinggi terjadi penurunan deposit fibrin, sedangkan aggregasi trombosit

meningkat. Sebaliknya pada shear rate yang rendah seperti pada stasis aliran darah

atau resirkulasi akan terbentuk trombus yang terutama mengandung fibrin, karena

pada shear rate yang rendah pembentukan trombus tergantung atau membutuhkan

fibrinogen. Stasis aliran darah di atrium, merupakan faktor prediktif terjadinya emboli

pada penderita fibrilasi atrium, fraksi ejeksi yang rendah, gagal jantung, Infark

miokardium, kardiomiopati dilatasi

3. Proses trombolisis di endokardium

Pemecahan trombus oleh enzim trombolitik endokardium berperan untuk terjadinya

emboli, walupun pemecahan trombus ini tidak selalu menimbulkan emboli secara

klinik. Hal ini telah dibuktikan bahwa bekuan (clot) setelah Infark miocard,

menghilang dari ventrikel kiri tanpa gejala emboli dengan pemeriksaan

ekhokardiografi. Keadaan kondisi aliran local yang menentukan kecepatan

pembentukan deposit platelet disertai dengan kerusakan endotelium yang merusak

proses litik, kedua hal ini akan menyebabkan trombus menajdi lebih stabil.

B. Perjalanan emboli dari jantung

Emboli yang keluar dari ventrikel kiri, akan mengikuti aliran darah dan masuk ke arkus

aorta, 90% akan menuju ke otak, melalui. A.karotis komunis (90%) dan a.veterbalis (10%).

Emboli melalui a.karotis jauh lebih banyak dibandingkan dengan a.veterbalis karena penampang

a.karotis lebih besar dan perjalanannya lebih lurus, tidak berkelok-kelok, sehingga jumlah darah

yang melalui a.karotis jauh lebih banyak (300 ml/menit), dibandingkan dengan a.veterbalis (100

ml/menit). Emboli mempunyai predileksi pada bifurkatio arteri, karena diameter arteri dibagian

distal bifurkasio lebih kecil dibandingkan bagian proksimalnya, terutama pada cabang a.serebri

media bagian distal a.basilaris dan a.serebri posterior Emboli kebanyakan terdapat di a.serebri

media, bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga, hal ini disebabkan a.serebri media

17

merupakan percabangan langsung dari a. karotis interna, dan akan menerima darah 80% darah

yang masuk a.karotis interna. Emboli tidak menyumbat cabang terminal korteks ditempat

watershead pembuluh darah intrakranial, karena ukurannya lebih besar dari diameter pembuluh

darah ditempat itu. Berdasarkan ukuran emboli, penyumbatan bisa terjadi di a.karotis interna,

terutama di karotis sipon. Emboli mungkin meyumbat satu atau lebih cabang arteri.

Emboli yang terperangkap di arteri serebri akan menyebabkan reaksi:

1. endotel pembuluh darah

2. permeabilitas pembuluh darah meningkat

3. vaskulitis atau aneurisma pembuluh darah

4. iritasi lokal, sehingga terjadi vasospasme local

Selain keadaan diatas, emboli juga menyebabkan obstrupsi aliran darah, yang dapat

menimbulkan hipoksia jaringan dibagian distalnya dan statis aliran darah, sehingga dapat

membentuk formasi rouleaux, yang akan membentuk klot pada daerah stagnasi baik distal

maupun proksimal. Gangguan fungsi neuron akan terjadi dalam beberapa menit kemudian, jika

kolateral tidak segera berfungsi dan sumbatan menetap. Bagian distal dari obstrupsi akan terjadi

hipoksia atau anoksia, sedangkan metabolisme jaringan tetap berlangsung, hal ini akan

menyebabkan akumulasi dari karbondiaksida (CO2) yang akan mengakibatkan dilatasi maksimal

dari arteri, kapiler dan vena regional. Akibat proses diatas dan tekanan aliran darah dibagian

proksimal obstrupsi, emboli akan mengalami migrasi ke bagian distal.

Emboli dapat mengalami proses lisis, tergantung dari:

1. faktor vaskuler, yaitu proses fibrinolisis endotel lokal, yang memegang peran dalam

proses lisis emboli.

2. komposisi emboli, emboli yang mengandung banyak trombosit dan sudah lama

terbentuk lebih sukar lisis, sedangkan yang terbentuk dari bekuan darah (Klot) mudah

lisis.

18

III. PENYAKIT JANTUNG SEBAGAI SUMBER EMBOLI

Caplan (1994) mengelompokkan penyakit jantung sebagai sumber emboli menjadi 3:

1. kelainan dinding jantung, seperti kardiomiopati, hipokinesis dan akinesis dinding ventrikel

pasca Infark miocard,aneurisma atrium, aneurisma ventrikel, miksoma atrium dan tumor lainnya,

defek septum dan paten

foramen ovale.

2. kelaianan katup,seperti kelainan katup mitral rematik, penyakit aorta, katup protesis,

endokarditis bakterial, endokarditis trombotik non bakterial, prolaps katup mitral dan kalsifikasi

annulus mitral

3. kelaianan irama, terutama fibrilasi atrium dan sindrom sick sinus

A. Kardiomiopati dilatasi

Pada kardiomiopati dilatasi terjadi ganguan kontraksi ventrikel secara menyeluruh.

Manifestasi penyakit ini menjadi gagal jantung progresif, dan aritmia. Aritmia yang timbul

biasanya sebagai ventrikel takhicardia dan 20-30% menjadi atrial fibrilasi kronik. Patogenesa

terjadinya trombus dipercaya karena adanya aliranyg statis di intrakavitas. Trombus yang terjadi

cendrung kecil dan menyebar diseluruh kapitas dengan predileksi di apeks, tempat statis aliran

maksima. Deteksi trombus dengan ekhokardiografi ditemukan antara 11-58% pada penderita

kardiomiopati dilatasi, tetapi deteksi trombus ini tidak berkolerasi dengan emboli yang terjadi.

B. Infark miokrdium

Komplikasi stroke kardioemboli pada Infark miokardium akut (IMA) mencapai 2,5% dari

pasien dalam waktu 2-4 minggu. Hasil otopsi menunjukkan, bahwa prevalensi trombus ventrikel

kiri dengan emboli lebih tinggi dari yang bermanifestasi klinik. Faktor resiko terbentuknya

trombus ventrikel kiri adalah segmen ventrikel yang hipokinetik atau akinetik (yang

menyebabkan statis aliran darahI dan kerusakan dari permukaan endokardim (sebagai faktor

trombogenik). Pada pemeriksaan EEG pada 24 jam pertama setelah awitan dari IMA biasanya

tidak ditemukan trombus ventrikel kiri. Pembentukan trombus mulai terjadi pada hari 1-7, dan

berkembang sampai minggu ke-2. kurang lebih 1/3 dari trombus akan menonjol ke dalam rongga

ventrikel dan sisanya berbentuk mural atau datar. Trombus yang bergerak (mobil) dan /atau

menonjol ke rongga ventrikel mempunyai resiko emboli lebih tinggi dibandingkan bentuk nural.

19

C. Aneurisma pasca Infark miokardium

Pada aneurisma ventrikel terajdi stasis sirkulasi regional yang merupakan faktor

predisposisi terbentuknya trombus di ventrikel kiri. Trombus biasanya berbentuk datar, melekat

pada permukaan yang luas dan tidak bergerak. Trombus ini jarang menimbulkan emboli.

D. Miksoma atrium

Tumor primer jantung, jinak, biasanya di atrium kiri, insidensi jarang, biasanya mengenai

dewasa muda dan pertengahan dan sangat jarang menyebabkan stroke. Gejala yang umum timbul

sebagai sekunder dari obstruksi aliran jantung, manifestasi emboli hanya 20-45%, dan emboli

yang ke arteri serebri sekitar 50% dari kasus. Material emboli terdiri dari 2 tipe, platelet fibrin

dan fragmen tumor.

E. Defek septum

Kelainan atau defek pada septum mencakup paten foramen ovale, defek atrio septal dan

fistula pulmonal arteriovenosus, yang menyebabkan aliran sistem vena langsung memasuki

aliran arteri dengan membawa material emboli, disebut sebagai emboli paradoksikal. Pada otopsi

didapatkan 30-35% menderita paten foramen ovale, sedangkan pada pemeriksaan

ekhocardiografi dengan kontras pada orang normal, didapatkan 10-18%. Emboli paradoksikal

sering diduga sebagai penyebab stroke yang tidak jelas penyebabnya.

F. Kelainan katup mitral rematik

Trombus di ventrikel kiri ditemukan pada 15-17% otopsi, yang tidak mempunyai riwayat

emboli. Trombus bisa timbul pada penderita dengan stenosis mitral sedang, dan terbentuk

sebagai Jet lession yang terbentuk di dinding ventrikel kiri,material trombus bisa dari klot di

atrium kiri, atau klot dan kalsium dari katup mitral sendiri. Emboli berulang sering terjadi (30-

75%),biasanya dalam waktu 6-12 bulan. Timbulnya atrial fibrilasi meningkatkan resiko emboli

menjadi 4 kali. Resiko emboli juga meningkat berkolerasi dengan lamanya senosis mitral.

G. Katup Protesis

Katup protesis meningkatkan trombogenik, sehingga tromboemboli menjadi komplikasi

morbiditas dan mortalitas yang utama. Rata-rata emboli penderita dengan katup protesis mitral 3-

4% pertahun, sedangkan pada katup aorta protesis lebih rendah, yaitu 1,2-2,2% pertahun.

Komplikasi lain endokarditis katup protesis, yang mempunyai insidensi 2,4% pertahun, menjadi

sumber yang sangat potensial untuk terjadi emboli.

20

H. Endokarditis bakterial

Insidensi endokarditis bakterial menurun sesuai dengan penurunan dari penyakit jantung

rematik, perkembangan antibiotik, dan tindakan operatif, tetapi insidensi stroke karena

endokarditis bakterial (15-20%) tidak menurun. Keadaan ini dapat diterangkan bahwa mayoritas

stroke timbul setelah 48 jam terjadinya endokarditis bakterial, dan resiko serta berat emboli lebih

tinggi pada infeksi stabilacoccus aureus atau epidermidis dengan katup protesis. Stroke dapat

pula terjadi tanpa manifestasi endokarditis bakterial. Komplikasi neurologis ke susunan saraf

pusat bisa menjadi beberapa bentuk, yaitu iskemia, hemorrhage, ensefalopati toksik, meningitis,

arteritis, biogenik, aneurisma mikotik, dan perdarahan subarakhnoid, tergantung dari bagian dan

ukuran dari emboliseptik. Prediktif resiko emboli dari deteksi vegetasi katup dengan

echocardiografi tidak sepenuhnya berkorelasi, untuk mengurangi resiko stroke hanya dengan

secepat mungkin menanggulangi infeksi dengan pemberian antibiotik.

I. Endokarditis trombotik nonbakterial (ETN)

Emboli terjadi dari vegetasi steril yang tumbuh pada katup, biasanya penderita dengan

adenocarsinoma paru, pankreas, prostat dan paling banyak malignansi hematologi. Disebut juga

sebagai marantic, terminal, dan verrukosa endokarditis.

ETN tipe non infeksi endokarditis, pada katup jantung yang normal, vegetasinya biasanya kecil

terdiri dari platelet dan deposit fibrin, patogenesanya masih belum pasti, tetapi diperkirakan

karena perubahan permukaan katup, dan keaadaan hiperkoagulasi (DIC, tumor mucin,

procoagulan)

J. Porlaps katup mitral (PKM)

PKM merupakan kelainan katup yang terjadi pada 5% populasi umum dan lebih sering

pada wanita muda. Barnett (1980) menemukan 4,7% penderita stroke dibawah umur 45 tahun

disebabkan PKM, dengan pemeriksaan ekhokardiografi dengan kontras, ditemukan 40%

penderita TIA/stroke dibawah umur 45 tahun disebabkan PKM. PKM dalam pemeriksaan

ekhokardiografi terlihat pergerakan yang sangat berlebih dari daun katup ke arah atrium. Secara

patologi terlihat daun katup dan korda tendinae mengalami degenerasi musinous dan

fibromatous. Gejala dari PKM tidak spesifik. Beberapa komplikasi dari PKM adalah,

endokarditis bakterial, mitral regurgasi, arritmia, kematian mendadak, endocarditis trombotik

non bakterial, serebral dan retinal iskemia. Trombus bisa terdapat pada katup mitral yang

21

miksomatus, posterior katup mitral, posterior dinding atrium, bahkan pada daun katup yang

bergerak. Trombus berasal dari daun katup yang berdegenerasi dan dari fibrin dan platelet.

K. Kalsifikasi annulus mitral (KAM)

KAM merupakan proses kalsifikasi pada orang tua, yang sesuai dengan proses degerasi.

Berhubungan erat dengan aterosklerosis koroner, gangguan konduksi jantung, atrial fibrilasi

kronis, kardiomegali, gagal jantung, dan aterosklerosis a.karotis.

L. Atrial fibrilasi (AF)

Trombus ventrikel kiri pada penderita AF ditemukan 15,8%, sedangkan pada kontrol

hanya 1,7%. Infark serebri 32,2% pada AF, sedangkan pada control 11%. Frekuensi Infark

serebri meningkat sesuai dengan lamanya AF. Penyebab AF yang paling sering adalah penyakit

jantung rematik dan penyakit jantung iskemik. Resiko emboli pada AF paling tinggi setelah

terjadi kardioversi elektikal atau reversi spontan keritme sinus. Trombus terbentuk di atrium

kanan karena stasis dari aliran darah. Non valvular atrial fibrilase (NVAF) berinsidensi 2-5%

dari populasi umur 60 tahun, dan prevalensi meningkat sesuai dengan penambahan usia. NVAF

merupakan penyebab mayor stroke kardioemboli dengan Infark serebri masif. Valvular atrial

fibrilasi mempunyai resiko stroke 17 kali daeri kontrol

M. Sindrom Sick Sinus (SSS)

SSS merupakan terminologi disfungsi sinoatrial (SA), yang bermanifestasi bradikardia

(kurang dari 50 denyut permenit), sinus arrest atau sinoatrial block. SSS bisa timbul pada setiap

usia tetapi sering pada orang tua dan berhubungan dengan penyakit jantung iskemik,

kardiomiopati, hipertensi, penyakit jantung rematik. Terjadinya bradikardi berhubungan dengan

supraventrikuler takhikardi dan atrial flutter atau fibrilasi. Patofisiologi terjadinya emboli sama

dengan atrial fibrilasi

22