BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPenyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit kardiovaskular saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Diperkirakan bahwa diseluruh dunia, PJK pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama tersering yakni sebesar 36% dari seluruh kematian, angka ini dua kali lebih tinggi dari angka kematian akibat kanker. Di Indonesia dilaporkan PJK (yang dikelompokkan menjadi penyakit sistem sirkulasi) merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh kematian, yakni sebesar 26,4%, angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian yang disebabkan oleh kanker(6%).Oleh karena itu, untuk mengurangi kasus ini, dilakukanlah penanganan yang berupa operasi bypass arteri koroner yang merupakan jenis operasi dimana darah dilewati sekitar arteri tersumbat sehingga aliran darah dan oksigen ke jantung meningkat. Operasi ini juga dirujuk ke CABG (Coronary Artery Bypass Grafting).Arteri koroner bertanggung jawab untuk membawa darah ke otot jantung. Kadang-kadang arteri bisa tersumbat yang disebabkan oleh plak dan bahan lemak lainnya. Sumbatan ini akhirnya memperlambat aliran darah atau dapat menghentikan aliran darahsepenuhnya. Ketika seseorang memiliki penyumbatan arteri koroner, ia akan mengalami nyeri di dada atau mengembangkan serangan jantung. Namun, dengan melakukan operasi bypass arteri koroner, aliran darah ke jantung membaik dan akhirnya mengurangi nyeri dada dan risiko serangan jantung.

1.2 Rumusan MasalahPenyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit kardiovaskular saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang. Oleh karena itu, dalam makalah ini akan dijelaskan tentang penanganan PJK dengan operasi bypass arteri koroner yang merupakan jenis operasi dimana darah dilewati sekitar arteri tersumbat sehingga aliran darah dan oksigen ke jantung meningkat.1.3 Tujuan Penulisan1. 3.1 Tujuan UmumUntuk memberikan sumber informasi tentang Penyakit Jantung Koroner yang penatalaksanaannya dengan Coronary Artery Bypass Graft (CABG) kepada pembaca.1.3.2 Tujuan Khusus1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan CAD serta penanganannya2. Mengetahui definisi dari bypass artery coroner3. Mengetahui alasan kenapa dilakukan bypass artery coroner4. Mengetahui bagaimana prosedur bypass artery coroner dengan revaskularisasi

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Penyakit Jantung KoronerPenyakit jantung coroner atau penyakit arteri koroner (penyakit jantung artherostrofik) merupakan suatu manifestasi khusus dan arterosclerosis pada arteri koroner. Plaque terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah ateriol kiri, arteri koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflex. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang di sebabkan oleh akumulasi plaque atau penggumpalan. Sirkulasi kolateral berkembang di sekitar obstruksi arteromasus yang menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium. Kegagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan supply oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan aliran darah karena obstruksi tidak permanen (angina pektoris dan angina preinfark) dan obstruksi permanen (miocard infarct) Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Dep.kes, 1993. 2.1.1 EtiologiPenyakit Jantung Koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, perkapuran, pembekuan darah, dll.,yang kesemuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius, dari Angina Pectoris ( nyeri dada ) sampai Infark Jantung, yang dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak.2.1.2 PatofisiologiPenyakit jantung koroner merupakan respons iskemik dari miokardium yang di sebabkan oleh penyempitan arteri koronaria secara permanen atau tidak permanen. Oksigen di perlukan oleh sel-sel miokardial, untuk metabolisme aerob di mana Adenosine Triphospate di bebaskan untuk energi jantung pada saat istirahat membutuhakn 70 % oksigen. Banyaknya oksigen yang di perlukan untuk kerja jantung di sebut sebagai Myocardial Oxygen Cunsumption (MVO2), yang dinyatakan oleh percepatan jantung, kontraksi miocardial dan tekanan pada dinding jantung.Jantung yang normal dapat dengan mudah menyesuaikan terhadap peningkatan tuntutan tekanan oksigen dangan menambah percepatan dan kontraksi untuk menekan volume darah ke sekat-sekat jantung. Pada jantung yang mengalami obstruksi aliran darah miocardial, suplai darah tidak dapat mencukupi terhadap tuntutan yang terjadi. Keadaan adanya obstruksi letak maupun sebagian dapat menyebabkan anoksia dan suatu kondisi menyerupai glikolisis aerobic berupaya memenuhi kebutuhan oksigen. Penimbunan asam laktat merupakan akibat dari glikolisis aerobik yang dapat sebagai predisposisi terjadinya disritmia dan kegagalan jantung.Hipokromia dan asidosis laktat mengganggu fungsi ventrikel. Kekuatan kontraksi menurun, gerakan dinding segmen iskemik menjadi hipokinetik. Kegagalan ventrikel kiri menyebabkan penurunan stroke volume, pengurangan cardiac out put, peningkatan ventrikel kiri pada saat tekanan akhir diastole dan tekanan desakan pada arteri pulmonalis serta tanda-tanda kegagalan jantung. Kelanjutan dan iskemia tergantung pada obstruksi pada arteri koronaria (permanen atau sementara), lokasi serta ukurannya. Tiga menifestasi dari iskemi miocardial adalah angina pectoris, penyempitan arteri koronarius sementara, preinfarksi angina, dan miocardial infark atau obstruksi permanen pada arteri koronari (Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Dep.kes,1993).2.1.3 Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner :A. Faktor resiko yang tidak dapat diubah1. Usia : Bertambah usia, resiko penyakit jantung coroner semakin meningkat Laki-laki resiko meningkat setelah usia 45 tahun Wanita resiko meningkat setelah usia 55 Tahun2. Riwayat keluarga sakit jantung3. Ras

B. Faktor resiko yang dapat diubah1. Kadar Kolesterol Total dan LDL tinggi2. Kadar Kolesterol HDL rendah3. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)4. Merokok5. Diabetes Mellitus6. Kegemukan7. Riwayat keturunan penyakit jantung dalam keluarga8. Kurang olah raga9. Stress2.1.4 Manifestasi Klinis1. Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktivitas yang cukup berat, yang biasanya tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan.2. Klaudikasio intermiten, suatu perasaan nyeri dan keram di ekstremitas bawah, terjadi selama atau setelah olah raga Peka terhadap rasa dingin3. Perubahan warna kulit.4. Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri.5. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin6. Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik.7. Rasa nyeri kadang di daerah epigastrium dan bisa menjalar ke punggung.8. Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas.

2.2 Penatalaksanaan Penyakit Jantung KoronerTatalaksana untuk penyakit jantung koroner bersifat umum dan khusus. Untuk tatalaksana umum yang terpenting adalah perubahan gaya hidup yang dapat mengendalikan faktor-faktor risiko yang dapat memperberat penyakit. Pemeriksaan jantung berkala sangat penting dilakukan untuk pasien yang berisiko maupun tidak. Tatalaksana khusus diberikan untuk pasien yang sudah mengalami gejala PJK. Pemberian obat-obatan vasodilator dan trombolitik sangat penting dalam jangka waktu yang cepat setelah mengalami serangan. Untuk mengatasi nyeri dapat diberikan obat-obatan seperti nitrat sublingual (diberikan dibawah lidah), nitrogliserin atau morfin.1. Obat-Obatan1. obat-obat yang dapat meningkatkan supply darah ke otot jantung.2. obat-obat yang menurunkan kebutuhan O2 pada otot jantung.3. obat-obat untuk penyakit penyerta.2. Balon dan pemasangan stentBalon arteri koroner adalah suatu tehnik menggunakan balon halus yang dirancang khusus untuk membuka daerah sempit di dalam lumen arteri koroner.3. Operasi Bypass artery coronerProsedur ini menggunakan arteri dan vena dari bagian tubuh lain untuk melewati bypass arteri coroner yang menyempit. Prosedur ini menyembuhkan sakit dada dan mencegah serangan jantung.Berikut adalah pembahasan tentang prosedur Coronary Artery Bypass Grafting (CABG )

2.3 Coronary Artery Bypass Grafting ( CABG )

2.3.1 DefinisiCoronary Artery Bypass Graftmerupakan salah satu penanganan intervensi dari PJK dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang mengalami penyempitan atau penyumbatan ( Feriyawati,2005).Coronary Artery Bypass Graftingadalah operasi pintas koroner yang dilakukan untuk membuat saluran baru melewati bagian arteri koroner yang mengalami penyempitan atau penyumbatan ( Medical Surgical Nursing vol 1, 2000)Coronary Artery Bypass Graftingatau Operasi CABG adalah teknik yang menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain untuk memintas (melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasokan darah ke jantung.Rekomendasi untuk melakukan CABG didasarkan atas beratnya keluhan angina dalam aktifitas sehari-hari. Respon terhadap intervensi non bedah PCI atau stent dan obat-obatan serta harapan hidup pasca operasi yang didasarkan atas fungsi jantung secara umum sebelum operasi (Woods, et all. 2000).

2.3.2 Tujuan1.Meningkatkan sirkulasi darah ke arteri koroner2.Mencegah terjadinya iskemia yang luas3.Meningkatkan kualitas hidup4.Meningkatkan toleransi aktifitas5.Memperpanjang masa hidup

2.3.3 IndikasiIndikasi CABG menurutAmerican Heart Association(AHA):1. Stenosis Left Mean Coronary Arteryyang signifikan2. Angina yang tidak dapat di kontrol dengan terapi medis3. Angina yang tidak stabil4. Iskemik yang mengancam dan tidak respon terhadap terapi non bedah yang maksimal5. Gagal pompa ventrikel yang progresif dengan stenosis koroner yang mengancam daerah miokardium6. Sumbatan yang tidak dapat ditangani dengan PTCA dan trombolitik7. Sumbatan/stenosis LAD dan LCx pada bagian proksimal > 70 %8. Satu atau duavessel diseasetanpa stenosis LAD proksimal yang signifikan9. Klien dengan komplikasi kegagalan PTCA10. Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arteri (three vessel disease) dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil dan lesi proksimal LAD yang berat11. Pasien dengan stenosis (penyempitan lumen > 70% pada 3 arteri,arteri koronaria komunis sinistra, bagian proksimal dari arteri desenden anterior sinistra

2.3.4 Kontra Indikasi1. Sumbatan pada arteri < 70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan. Akibatnya, akan terjadi bekuan pada graft sehingga hasil operasi akan menjadi sia-sia.(Muttaqin,2009).2. Usia lanjut.3. Tidak ada gejala angina.4. Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung.5. Fungsi ventrikel kiri jelek ( kurang dari 30 % )

2.3.5 Komplikasi CABG

1. Nyeri pasca operasiSetelah dilakukan bedah jantung, pasien dapat mengalami nyeri yang diakibatkan luka insisi dada atau kaki, selang dada atau peregangan iga selama operasi. Ketidaknyamanan insisi kaki sering memburuk setelah pasien berjalan khususnya bila terjadi pembengkakan kaki. Peregangan otot punggung dan leher saat iga diregangkan dapat menyebabkan ketidaknyamanan punggung dan leher. Nyeri dapat merangsang sistem saraf simpatis, meningkatkan frekuensi jantung dan tekanan darah yang dapat mengganggu hemodinamik pasien. Ketidaknyamanan dapat juga mengakibatkan penurunan ekspansi dada, peningkatan atelektasis dan retensi sekresi. Tindakan yang harus dilakukan yaitu memberikan kenyamanan maksimal, menghilangkan faktor-faktor peningkatan persepsi nyeri seperti ansietas, kelelahan dengan memberikan penghilang nyeri.

2. Penurunan curah jantungDisebabkan adanya perubahan pada frekuensi jantung, isi sekuncup atau keduanya. Bradikardia atau takikardi pada paska operasi dapat menurunkan curah jantung. Aritmia sering terjadi 24 jam 36 jam paska operasi. Takikardi menjadi berbahaya karena mempengaruhi curah jantung dengan menurunkan waktu pengisian diastolik ventrikel, perfusi arteri koroner dan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Bila penyebab dasar dapat diidentifikasikan maka dapat diperbaiki.

3.Perubahan cairanSetelahbypassvolume cairan tubuh total meningkat sebagai akibat dari hemodilusi. Peningkatan vasopressin, dan perfusi non perfusiginjal yang mengaktifkan mekanisme rennin-angiotensin-aldosterone(RAA).Ketidakseimbangan elektrolit pasca operasi paling umum adalah kadar kalsium abnormal. Hipokalemia dapat diakibatkan oleh hemodilusi, diuretikdan efek-efek aldosteron yang menyebabkan sekresi kalium kedalam urine pada tubulus distal ginjal saat natrium diserap. Hiperkalemia dapat terjadi sebagai akibat jumlah besar larutan kardioplegia atau gagal ginjal akut.

4.Perubahan tekanan darahSetelah bedah jantung ditemukan adanya hipertensi atau hipotensi.Intervensi keperawatan diarahkan pada antisipasi perubahan dan melakukan intervensi untuk mencegah atau untuk memperbaiki dengan segala tekanan darah pada rentang normotensi.a. HipotensiPada tandur vena safena dapat kolaps jika tekanan perfusi terlalu rendah, vena tidak memiliki dinding otot seperti yang di miliki oleh arteri, sehingga mengakibatkan iskemia miokard. Hipotensi juga dapat disebabkan oleh penurunan volume intravaskuler, vasodilatasi sebagai akibat penghangatan kembali kontraktilitas ventrikel yang buruk atau disritmia.Tindakan dengan pemberian cairan atau obat vasopressor jika hipotensi disebabkan oleh penurunan kontraktilitas.

b. HipertensiHipertensi setelah paska operasi jantung dapat menyebabkan rupture atau kebocoran jalur jahitan dan meningkatkan pendarahan.Dapat juga disebabkan karena riwayat hipertensi, peningkatan kadar katekolamin atau renin, hipotermia atau nyeri, terkadang ditemukan tanpa penyebab yang jelas. Hipertensi dapat diterima oleh narkotik analgesikatau sedatifintravena.Hipertensi ini umumnya bersifat sementara dan dapat di turunkan dalam 24 jam.Bila tidak mungkin, antihipertensi oral dapat di mulai untuk memudahkan penghentian nitroprusid.Pada klinik sering digunakan gabungan inotropik dan vasodilator seperti golongan milirinone.5. Perdarahan pasca operasiAda 2 jenis perdarahan, yaitu:

a.Perdarahan arteriMeskipun jarang, namun hal ini merupakan kedaruratan yang mengancam hidup yang biasanya diakibatkan oleh ruptur atau kebocoran jalur jahitan pada satu dari 3sisi: Anastomosis proksimal tandur vena ke aorta, anastomosis distal tandur vena ke arteri koroner atau kanulasi sisi ke aorta dimana darah yang mengandung O2dikembalikan ke pasien selamabypass.

b.Perdarahan venaHal ini lebih umum terjadi dan disebabkan oleh masalah pembedahan atau koagulopati, kesalahan hemostasis dari satu atau lebih pembuluh darah mengakibatkan abnormalitas pendarahan.Tindakan ditujukan pada penurunan jumlah perdarahan dan memperbaiki penyebab dasar.

6.Infeksi lukaInfeksi luka luka pasca operasi dapat terjadi pada kaki atau insisi sternotomi median atau pada sisi pemasangan selang dada.Perawatanuntuk mencegah infeksi yaitu dengan mempertahankan insisi bersih dankering dan mengganti balutan dengan teknik aseptik.Infeksi juga dapat didukung dari keadaan pasien dengan nutrisi tidak adekuat dan immobilisasi.

7.Tamponade jantung awalTamponade jantung terjadi apabila darah terakumulasi di sekitar jantung akibat kompresi jantung kanan oleh darah atau bekuan darah dan menekan miokard. Hal ini mengancam aliran balik vena, menurunkan curah jantung dan tekanan darah. Tindakan meliputi pemberian cairan dan vasopressor untuk mempertahankan curah jantung dan tekanan darah sampai dekompresi bedah dilakukan.

8.Post perfusion syndromeKerusakan sementara pada neurokognitif, namun penelitian terbaru menunjukan bahwa penurunan kognitif tidak disebabkan oleh CABG tetapi lebih merupakankonsekuensi daripenyakit vaskuler.

9.Disfungsi neurologiDapat bervariasi dalam beratnya keadaan dari kerusakan sementara konsentrasi ringan sampai periode agitasi dan kekacauan mental dan cedera serebrovaskuler atau koma. Perubahan perfusi serebral dan mikro embolisme lemak atau agregasi trombosit selamabypassdan embolisasi bekuan, bahan partikular atau udara, semua dapat menyebabkan sequel neurologis. Tindakan meliputi mempertahankan curah jantung adekuat, tekanan darah dan AGD (Analisa Gas Darah) menjamin perfusi serebral dan oksigenasi normal.

2.4 Arteri dan Vena yang digunakan untuk graft

1. Arteri RadialisArteri radialis muncul dari rami lateralis yang lebih kecil dari arteri brachialis dalamfossa cubiti, padabagian bawah lateralnya ditutup olehmusculus brachioradialisdengannerves radialis superfisialispada sisi lateralnya di depanmusculus supinatordanmusculus flexor pollicis longus.Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang-tulang carpalia di bawah tendonmusculus abductor pollicis longusdanbrevis. Memasukipalmar manusmelaluiFoveola radialisyaitu daerah triangularis yang dibatasi sebelah dorsal oleh tendonjusculus extensor pollicislongusdan sisi palmaris oleh tendon musculusextensor pollicis brevisdan musculusabductor pollicis longusdan berakhir sebagaiarcus volaris profundus. Memberikan cabang-cabang arterirecurrent radialis,ramusmuscularis, ramusvolaris superfiscialis,ramus carpeus volaris,ramus carpeous dorsalisdan arterimetacarpes dorsalis. Arteri recurrent radialis muncul sedikit di bawah origo dari arteri radialis berjalan di depan dariepycondylus lateralisdan beranastomosis dengan rami kollateral radialis arteriprofundu brachii. Ramus volaris superfisial berjalan melalui otot otot thenar dan beranastomonis dengan rami superfisial arteri ulnaris untuk melengkapi arcus arterialis volaris superfisialis.Ramus carpeous dorsalisbergabung denganrami carpeus volarisdari arteri ulnaris dn membentukarcus carpalis volaris.Ramus carpheus dorsalisbergabung dengan ramii carpeus dorsalis dari arteri ulnaris dan cabang terminal dorsalis dari arteriinterosseaanterior untuk membentukarcus carpalis dorsalis. Kebanyakanorang menerima aliran darah yang adekuat pada lengan dari arteri ulnaris sendiri dan tidak ada efek samping apabila arteri radialis digunakan sebagai graft. Arteri radialis di insisi di lenganbawah kira kira 2 inci dari siku dan berakhir kira-kira 1 inchi dari pergelangan tangan.

Arteri radialis tidak bisa digunakan apabila terdapat keluhan jari-jari sering sakit dalam udara dingin untuk itu sebelumnya diperiksa allent test. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapat terapi calsium channel bloker selama 6 bulan operasi untuk menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar.

Gambar 1 :Radial Artery Bypass

2. Arteri Mamaria InternaBiasanya berasal dari dinding bawah dari arteri subclavia pada tulang belakang bawah dari vena subclavia, melewati bagian atas pleura dan kemudian menurun secara tegak lurus langsung dibelakangcartilage costae1-7, tepat lateral terhadap sternum. Mempercabangkan sepasang arteri intercostalis anterior pada masing masing enam spatium intercostalis yang teratas. Pada spatium intercostalis keenam akan berakhir dan mempercabangkan dua cabang terminal yaitu arteri epigastrica dan arteri musculiphrenica. Arteri epigastrica superior berjalan di antara processus xiphoideus dan cartilage costa ke 7 menurun pada permukaan dalam musculus rectus abdominis dalam vagina musculus recti memperdarahi otot tersebut dan beranastomonis dengan arteri epigastrica inferior. Juga memperdarahi sebagian diafragma, peritoneum dan dinding anterior abdomen. Arteri musculophrenica berjalan mengikuti arcus costalis pada permukaan dalam cartilage costalis. Mempercabangkan sepasang arteri intercotalis anteriorpada spatium intercotalis ke 7,8,9 menembus diafragma dan berakhir padaspatium intercostalis ke 10. Pada tempat ini beranastomosis dengan arteri circumflexia ilium profundayangmemperdarahi juga pericardium, diafragma dan otot-otot abdomen.Bilateral arteri mamaria termasuk penyambungan arteri coronaria kanandengan arteri koronaria mamarian interna kanan menghasilkan revaskularisasi yang sama dibandingkan dengan penyambungan arteri koronaria kanan dengan vena saphenous. Namun terdapat penurunan kekambuhan serangan angina pada pasien yang menggunakan Vena Saphenous.

Gambar 2 : Arterimamaria

3. Vena SaphenousVena superfisial tungkai bawah adalah vena saphena dan parva. Vena saphena magna mengangkut darah dari ujung medial arcus venous dorsalis pedis dan berjalan naik tepat di depan malleo medialis. Vena ini kemudian naik bersama-sama nerves sapheus dalamfascia superfisialis di atas sisi medial tungkai bawah. Vena ini berjalan di belakang lutut, melengkung ke depan melalui sisi medial paha. Ia berjalan melalui bagian bawah hiatus saphenus pada fasia profunda dan bergabung dengan vena femoralis+4 sentimeter di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum. Vena saphena magna mempunyai katub. Vena ini berhubungan dengan venasaphena parva melalui satu atau dua cabang yang berjalan di belakang lutut. Sejumlah vena perforans menghubungkan vena saphena magna dengan vena profunda sepanjang sisi medial betis. Pada hiatus sapheus di facia profunda, vena saphena magna biasanya mendapat tiga cabang berbagai ukuran dan susunan, yaitu venaepigastrica superficialis, vena circumflex ilium superfisialis dan vena pudenda interna superficialis. Sebuah vena tambahan dikenal sebagai vena acecessoris biasanya bergabung dengan vena utama lebih kurang pada pertengahan paha atau lebih ke atas pada muara vena saphena magna. Diameter vena saphenous medekati ukuran arteri koroner.Keuntungan dari menggunakan vena safena dapat memperbaiki patensi frekuensi jangka pendek dan panjang pada tandur vena safena, tidak dibutuhkan anastomosis aorta, dapat mempertahankan intervensi sistem saraf dan mempunyai kemampuan mengadaptasi ukuran untuk memberi aliran darah sesuai dengan kebutuhan miokard.

Gambar 3 : Venasaphena

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan salah satu penanganan intervensi dari Penyakit Jantung Koroner (PJK), dengan cara membuat saluran yang baru melewati bagian arteri koronia yang mengalami penyempitan atau penyumbatan. Dimana arteri atau vena diambil dari bagian tubuh lain kemudian disambungkan untuk membentuk jalan pintas melewati arteri koroner yang tersumbat. Sehingga menyediakan jalan baru untuk aliran darah yang menuju sel-sel otot jantung. Selama dilakukan pembedahan, pasien diberikan anestesi umum agar tidak sadar dan tidak merasa sakit. Pernapasan dibantu dengan ventilator.

4. Artery Gasteroepiloica Arteri gastro-omentum kiri(atauarteri gastroepiploika kiri),cabang terbesar dariarteri limpa, berjalan dari kiri ke kanan sekitar luas jari atau lebih dari kelengkungan yang lebih besar darilambung, antara lapisanomentum yang lebih besar, dan anastomoses dengangastroepiploika yang tepat.Dalam perjalanannya mendistribusikan: "Lambung cabang": cabang naik beberapa kedua permukaan perut; "Cabang omentum": turun untuk memasokomentum yang lebih besardan beranastomosis dengan cabangkolik tengah.

Gambar 4 : arteri gasteroepiploica

Arteri ini suplai darahnya jauh lebih banyak ke dindingnya, dibanding arteri mamaria interna, sehingga tidak berespons sebaik arteria mamaria ketika digunakan sebagai tandur. Kerugian lain penggunaan arteri gastroepiploika adalah irisan dada harus diperpanjang sampai perut sehingga pasien terpajan lebih luas terhadap risiko infeksi akibat kontaminasi traktus gastrointestinal pada tempat irisan.

5. Bilateral Arteri mammary internaPencangkokan menggunakan BIMA dapat menimbulkan manfaat klinis dan kelangsungan hidup yang lebih baik bila dibandingkan dengan pencangkokan menggunakan SIMA yang telah dibahas dalam penelitian observasional selama beberapa dekade terakhir (terakhir di Taggart dan colleagues7).Resiko menggunakan BIMA :1. risiko luka sternalis2. morbiditas miokard3. pernapasan.

Gambar 5 : BIMA,LIMA,RIMA,SVG,RA

BIMA = Bilateral Mammary arteryLIMA = Left Internal Mannary ArteryRIMA = Right Internal Mammary ArterySVG = Saphenous Vein GraftRA = Radial Artery

Arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan menggunakan vena saphenous.Penyumbatan arteri coronaria dengan bilateral artei mammary Interna menghasilkan revaskularisasi yang sama dibandingkan dengan penyumbatanArteri Coronaria kanan dengan Vena Shapenous.Penanaman saluran baru dengan menggunakan bilateral arteri mammary interna memberikan hasil yang lebih baik dengan kelangsungan hidup pasien yang lebih lama dibandingakn dengan menggunakan single arteri mammary interna.

2.5 Prosedur CABGA. Persiapan sebelum pelaksanaan operasi CABG1. Persiapan pasien :a) Informed concernb) Obat obatan pra operasi : aspirin, nitrogliserin, nifedipin, diltiazemc) Pemeriksaan laborat lengkap terutama : Hb, Hematokrit, jumlah leukosit, kadar elektrolit, faal hemotasis, foto thorak, EGC, serta tes fungsi paru paru ( vital capacity )d) Persiapan darah 6 10 bag sesuai golongan darah pasiene) Puasa m alam10 2 jamf) Cukur area pembedahang) Lepaskan perhiasan, kontak lensa, mata palsu, gigi palsu ( identifikasi dan simpan yang aman atau berikan keluarganya ).h) Cek benda benda asing dalam mulut.

2. Persiapan alat dan bahan penunjang operasi : a) Bahan habis pakai (spuit, masker, jarum, benang, dll)b) Alat penunjang kamar operasic) Linen set ( 3 set )d) Instrument dasar (1 set dasar bedah jantung dewasa)e) Instrumen tambahan ( 1 set tambahan bedah jantung)f) Intrumen AV graft ( 1 set)g) Instrument mikrocoroner ( 1 set)h) Instrument kateter (1 set)

Muttaqin, A.2009.Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi.

B. Penatalaksanaan1) Pemasangan CVP pada vena jugularis dekstra atau vena subklavia dekstra, arteri line dan saturasi oksigen.2) Pasien dipindah dari ruang premedikasi ke kamar operasi.3) Pasang kateter dan kabel monitor suhu, diselipkan dibawah femur kiri pasien dan diplester.4) Pasang plate diatermi di daerah pantat / pangkal femur bawah.5) Posisi pasien terlentang, kedua tangan disamping kiri dan kanan badan dan diikat dengan duek kecil, dibawah punggung tepat di scapula diganjal guling kecil.6) Bagian lutut kaki diganjal guling, untuk memudahkan pengambilan graft vena.7) Menyuntikkan agen induksi untuk membuat pasien tidak sadar.8) Petugas anestesi memasang ETT memulai ventilasi mekanik.9) Melakukan desinfeksi dengan betadin 10 % mulai dari batas dagu dibawah bibir kesamping leher melewati mid aksila samping kanan kiri, kedua kaki sampai batas malleolus ke pangkal paha (kedua kaki diangkat) kemudian daerah pubis dan kemaluan didesinfeksi terakhir selnjutnya didesinfeksi dengan larutan hibitan 1% seperti urutan tersebut diatas dan dikeringkan dengan kasa steril.10) Dada dibuka melalui jalur median sternotomi dan operator mulai memeriksa jantung.

Gambar 6 : operasi pada CABG

11) Pembuluh darah yang sering digunakan untuk bypass grafting ini antara lain ; arteri thoracic internal, arteri radial, dan vena saphena.12) Saat dilakukan pemotongan arteri tersebut, klien diberi heparin untuk mencegah pembekuan darah.13) Pada operasi off pump, operator menggunakan alat untuk menstabilkan jantung.Off Pump CABG :Operasi bedah jantung ini tidak memakai mesin jantung paru atau CPB. Dengan teknik ini jantung tetap berdetak normal dan paru-paru berfungsi seperti biasa.a. Kriteria pasien off pump:1) Pasien yang direncanakan operasi elektif2) Hemodinamik stabil3) Ejection friction normal4) Pembuluh distal cukup besarb. Keuntungan dari tehnik off pump menurut Benetti dan Ballester, 1995:1) Meminimalkan efek trauma operasi2) Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini3) Drainage paska bedah minimal4) Tranfusi darah dan komponennya minimal5) Dapat cepat kembali pada pekerjaan semula6) Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi

Mid CABG (bedah minimal invasif bypass jantung) prosedur ini dilakukan dengan sayatan yang lebih kecil sekitar 3-4 cm. Dapat dilakukan tanpa jantung berhenti, dan beberapa pasien dapat keluar RS dalam waktu 48 jam, karena tidak ada pemotongan di tulang dada, masa pemulihan menjadi lebih cepatdengan rasa sakit yang berkurang, masa rawat lebih singkat dan bekas luka lebih kecil. Tetapi prosedur ini hanya dilakukan pada pasien yang penyumbatannya hanya dapat di bypass dengan sayatan kecil dengan resiko komplikasi rendah14) Pada operasi on Pump, maka ahli bedah membuat kanul ke dalam jantung dan menginstruksikan kepada petugas perfusionist untuk memulai cardiopulmonary bypass (CPB).On pump CABGOperasi ini dilakukan dengan memakai mesin pintas jantung paru atau CPB. Dengan teknik ini jantung tidak berdenyut, dengan menggunakan obat yang disebut cardioplegik. Sementara itu, peredaran darah dan pertukaran gas diambil alih oleh mesin pintas jantung paru.1. Prinsip cairan kardioplegik yang digunakan yaitu:2. Konsentrasi kalium cukup tinggi sehingga cepat terjadi arrest3. Dextrose sebagai sumber energi4. Buffer pH untuk mencegah asidosis5. Hiper osmolaritas untuk mencegah edema interstitial miokardium6. Anastesi lokal untuk stabilitas membran sel

Pada teknik operasi ini, suhu diturunkan menjadi 28- 30 C, yang bertujuan untuk menurunkan kebutuhan jaringan akan oksigen seminimal mungkin, heart rate di pertahankan 60 80 x/menit, tekanan arteri 70 80 mmHg. Suhu diturunkan dengan cara pendingina topikal, yaitu:1. Irigasi otot jantung dengan Ringer dingin (4 C), jantung direndam dengan cairan tersebut.2. Memakai Ringer dingin seperti bubur (ice slush).

15) Setelah CPB terpasang, operator ditempat klem lintas aorta (aortic cross clamp) diseluruh aorta dan mengintruksikan perfusionist untuk memasukkan cardioplegia untuk menghentikan jantung.16) Ujung setiap pembuluh darah grefting dijahit pada arteri koronaria diluar daerah yang diblok dan ujung alin dihubungkan pada aorta.17) Jantung dihidupkan kembali; atau pada operasi off pump alat stabilisator dipisahkan. Pada beberapa kasus, aorta didukung sebagian oleh klem C-Shaped, jantung dihidupkan kembali dan penjahitan jaringan grafting ke aorta dilakukan sembari jantung berdenyut.18) Protamin diberikan untuk memberikan efek heparin.19) Sternum dijahit bersamaan dan insisi dijahit kembali.20) Pasien akan dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) untuk penyembuhan.21) Setelah keadaan sadar dan stabil di ICU (sekitar 1 hari), pasien bisa dipindah ke ruang rawat samapi pasien siap untuk pulang.

BAB IIIKESIMPULAN

Penyakit jantung coroner atau penyakit arteri koroner (penyakit jantung artherostrofik) merupakan suatu manifestasi khusus dan arterosclerosis pada arteri koroner. Plaque terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah ateriol kiri, arteri koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflex. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang di sebabkan oleh akumulasi plaque atau penggumpalan.Coronary Artery Bypass Graftmerupakan salah satu penanganan intervensi dari PJK dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang mengalami penyempitan atau penyumbatan.Arteri dan vena yang digunakan untuk graft selama operasi bypass adalah Arteri radialis, Arteri mammary interna, bilateral arteri mammary interna, Arteri gastroepiploica, vena saphenous.Arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan menggunakan vena saphenous. Penyumbatan arteri coronaria dengan bilateral arteri mammary Interna menghasilkan revaskularisasi yang sama dibandingkan dengan penyumbatanArteri Coronaria kanan dengan Vena Shapenous.Penanaman saluran baru dengan menggunakan bilateral arteri mammary interna memberikan hasil yang lebih baik dengan kelangsungan hidup pasien yang lebih lama dibandingkan dengan menggunakan single arteri mammary interna.

DAFTAR PUSTAKA

a. Grace, Pierce A.et All, 2006. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga.b. Jakarta. Erlanggac. Doengoes, Marilynn E, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3.d. Jakarta : EECe. Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa Keperawatan. Ed.8. Jakarta : EECf. http://www.helpfulhealthtips.com/atherosclerosis-arteriosclerosissymptoms-g. causes-suggestions/, diakses 24 Mei 2010h. http://www.singhealth.com.sg/PatientCare/Overseas-i. Referral/bh/Procedures/Pages/CardiothoracicSurgeryPackages.aspxj. , diakses 24 Mei 2010.k. http://perawattegal.wordpress.com/2009/09/11/penyakit-jantung-koroner/,l. diakses 24 Mei 2010m. http://ruslanpinrang.blogspot.com/2009/03/penyakit-jantung-koroner.html,n. diakses 24 Mei 2010o. http://cakmoki86.wordpress.com/2008/11/02/penyakit-jantung-koroner/,p. diakses 24 Mei 2010