Pemotongan dan Pemasangan Graft Kulit yang Awal untuk Luka Bakar Wajah dan Leher pada Pasien-pasien Selama 20 tahun

Walaupun pemotongan dan pemasangan graft untuk luka bakar adalah hal yang umum dan telah menjadi standar, banyak ahli bedah yang merasa ragu-ragu dalam memotong dan memasang graft pada wajah yang terbakar. Pada kenyataannya, kami hanya berhasil menemukan 8 orang pasien yang memiliki hasil fotografik setelah 1 tahun pemasangan graft dalam literatur bahasa Inggris. Kami memulai prosedur pemotongan dan pemasangan graft untuk luka bakar wajah pada tahun 1979 dan menyajikan 16 pasien pertama kami pada tahun 1986 dalam jurnal ini. Dengan dukungan dari Janzekovic dan Jackson, kami melanjutkan usaha kami dan saat ini kami masih menggunakan prosedur yang sama untuk lebih dari 20 tahun ini pada sekitar 100 orang pasien, dan akhirnya dari rangkaian yang besar ini, kami berhasil menyajikan suatu hasil akhir. Dari bulan Januari 1979 sampai bulan Mei 1999, kami melakukan pemotongan dan pemasangan graft kulit pada 91 orang pasien dengan luka bakar wajah yang dalam. Data kemudian direkam dan foto-foto 35-mm didapat selama periode 20 tahun. Kami meninjau basis data tersebut dan slide file-file dari pasien-pasien tersebut. Kami menemukan 45 orang pasien dengan kumpulan foto yang lengkap termasuk foto follow-up setelah 1 tahun mereka. Karena, menurut pendapat kami tidak ada gunanya pengukuran obyektif terhadap penampilan, maka kami memutuskan untuk begitu saja menerbitkan semua 45 kumpulan foto lengkap, memungkinkan para pembaca untuk secara subyektif membentuk sebuah pendapat terhadap hasil akhir prosedur ini. Hasil-hasil yang didapat ditunjukkan sebagai luka bakar pada wajah secara keseluruhan dan luka bakar pada wajah dalam dua bagian. Kami melanjutkan untuk percaya bahwa pemotongan dan pemasangan graft yang awal, diindikasikan untuk luka bakar wajah yang tidak akan sembuh dalam waktu 3 minggu dan bahwa prosedur ini menghasilkan hasil yang memungkinkan korban terbakar untuk kembali ke masyarakat dan mengurangi waktu cuti kerja atau sekolah. (Plast. Reconstr. Surg. 109: 1266, 2002.)

Sebagian besar luka bakar wajah sembuh secara spontan dalam waktu 3 minggu dengan hasil yang baik. Luka bakar yang tidak membaik dalam jangka waktu tersebut atau luka bakar yang dikelola dengan graft kulit split-thickness yang tipis pada jaringan granulasi diketahui memberikan hasil estetik yang mengecewakan, seringkali memerlukan pemasangan graft ulang dan prosedur rekonstruktif besar lain.

Janzekovic mempopulerkan pemotongan tangensial dan pemasangan graft awal pada luka bakar, dan hal ini telah menjadi metode standar untuk luka bakar di luar wajah. Namun, banyak ahli bedah plastik luka bakar merasa ragu untuk memotong dan memasang graft pada muka. Kami menemukan tujuh artikel yang mendukung prosedur, tapi tujuh artikel ini memasukkan gambar-gambar hanya dari 8 pasien. Pada bulan Februari 1979, kami mulai mengelola pasien dengan luka bakar wajah yang dalam dengan prosedur pemotongan tangensial dan pemasangan graft awal dan melaporkan rangkaian awal kami dari 16 orang pasien dengan tiga foto pada tahun 1986. Kami saat ini telah menggunakan tehnik ini selama lebih dari 20 tahun untuk sekitar 100 orang pasien. Tujuan dari artikel ini ada tiga lapis; untuk menegaskan protokol dan metode kami dalam memotong dan memasang graft pada pasien-pasien dengan luka bakar di wajah yang dalam, untuk menyajikan hasil yang khas yang dapat diterima dengan pendekatan ini, dan untuk mendeskripsikan komplikasi lanjut yang membutuhkan perbaikan.

Pasien-pasien dan Metode

Perawatan Luka Bakar Awal

Semua pasien dengan luka bakar pada wajah yang dibawa ke Pusat Kesehatan Harborview telah dikelola dengan cara di bawah ini. Saat datang, luka bakar pada wajah dibersihkan dari lepuh yang longgar. Luka bakar yang secara jelas merupakan luka bakar dengan ketebalan penuh kemudian dijadwalkan untuk pemotongan dan pemasangan graft dalam 7 atau 10 hari setelahnya. Luka bakar yang tidak dapat ditentukan dikelola dengan hidroterapi dua kali sehari, pembersihan debris, dan pemberian anti bakteri topikal, biasanya sulfadiazine perak. Perawatan ini berlanjut hingga hari kesepuluh. Pada saat itu, luka bakar akan dievaluasi untuk menentukan area mana yang tidak membaik dan tampaknya tidak akan sembuh dalam waktu 3 mingggu. Rencana-rencana kemudian dibuat untuk memotong dan memasang graft pada area tersebut.

Tujuannya adalah selesai melakukan pemotongan dan pemasangan graft pada wajah dalam 21 hari paska trauma. Pada pasien-pasien dengan luka bakar pada area tubuh yang luas, hal ini dilakukan dengan melakukan pengelolaan terlebih dahulu pada permukaan tubuh yang luas kemudian tangan dan pada hari ke 10 dan 14 dilanjutkan pada wajah. Tehnik pemotongan dan pemasangan graft yang kami lakukan telah dideskripsikan dan juga kami cantumkan di bawah. Tehnik ini belum mengalami perubahan sejak publikasi awal kami, kecuali saat ini kami biasanya menunggu 1 minggu antara pemasangan allograft dan autograft, dimana pada publikasi awal, kami menyebutkan 2 hari.Pemotongan Luka Bakar dan Peletakan AllograftDengan anestesi umum, pasien disupinasikan dalam posisi Tredelenburg terbalik. Tabung endotrakeal (endotracheal tube) diikatkan pada gigi dan digantung pada kaitan yang melewati kepala. Pelindung kornea dipakaikan pada mata. Pembungkus ace digunakan pada tungkai bawah untuk mencegah stasis vena. Pipa makanan diletakkan begitu saja tanpa perlu diikat. Diberikan antibiotik peri operatif.

Unit yang tidak akan sembuh secara estetik dalam 3 minggu diberi batas dengan pena. Terkadang, diikutkan sebagian kecil daerah yang tidak terbakar atau yang telah sembuh pada pemotongan untuk menjaga unit estetiknya. Dermatom Goulian dengan pisau 0,008 inchi digunakan untuk pemotongan, yang dilanjutkan sampai jaringan yang normal tampak. Jika daerah dangkal termasuk dalam unit, maka perlu dipotong cukup dalam untuk mencegah penyembuhan luka dibaliknya, yang berakibat lepasnya graft. Hal ini dilakukan dengan memotong cukup dalam untuk menyingkirkan folikel rambut. Penghentian perdarahan dilakukan dengan elektrokauter dan pemberian Telfa pads (Kendall, Mansfield, Mass) yang dibasahi epinefrin (1:10.000). Kehati-hatian diperlukan agar tidak mengkontaminasi daerah yang tidak dipotong dengan epinefrin. Asal perdarahan yang terlihat saat pemotongan merupakan kunci dalam menentukan jika semua jaringan mati telah disingkirkan, dan vasokonstriksi yang disebabkan epinefrin dapat mengganggu tujuan ini. Area yang dipotong kemudian ditutup dengan allograft dengan memperhatikan satu detil yang akan membedakan dengan autograft kecuali bahwa terkadang kami menambahkan allograft pada pipi dan dahi dengan staples, dimana kami tidak gunakan untuk autograft. Allograft dijahit pada kelopak mata, hidung dan bibir. Steri-Strips (3M, St.Pu, Minn) digunakan dimanapun sebagai pendukung tambahan. Sebuah gelembung, topeng wajah kain bertekanan diletakkan untuk melindungi allograft dan untuk membantu menghentikan darah.Pada beberapa kesempatan, setelah pemotongan luka bakar dimulai, terlihat bahwa luka bakar tidak sedalam yang dipikirkan pada awalnya. Pada kasus ini, adalah hal yang bijaksana untuk memotong dengan sangat tipis atau hampir seperti mengelupaskan debris yang mudah lepas, dan kemudian memasang allograft atau xenograft. Kemudian, jika luka bakar telah sembuh dalam 3 minggu, maka semua ini selesai.jika tidak, maka pasien kembali ke ruang operasi dan mengulangi prosedur yang telah direncanakan.

Pemeriksaan pada Allograft dan Persiapan Topeng Wajah

Kira-kira 1 minggu setelah operasi, pasien kembali ke ruang operasi untuk pemasangan autograft. Periode menunggu 1 minggu ini adalah satu-satunya perubahan pada protokol sejak publikasi awal. Seringkali, masa menunggu 2 hari sudah cukup untuk menentukan apakah lapisan dibawah autograft hidup. Alas kepala Mayfield digunakan untuk menyokong kepala jika kulit kepala donor dipakai. Allograft yang sebelumnya dipasang secara hati-hati kemudian dilihat untuk menentukan apakah allograft tersebut menempel pada lapisan dibawahnya. Jika allograft longgar, hal ini dapat berarti pemotongan tidak dilakukan cukup dalam dan dapat dilakukan pemotongan kembali. Jika allograft melekat baik, sebuah Duplicast (Duplicast Corporation, Ione, Calif), atau, jika tidak ada Duplicast, maka dibuat negative impression Jeltrate (DETSPLY International, Milford, Del.) di atas allograft dan dilekatkan dengan plester. Dari ini, dibuat sebuah topeng wajah elastomer (Smith & Nephew, Germantown, Wis.) yang akan dipakaikan setelah autograft terpasang. Terkadang, sepotong busa sudah cukup untuk mencetak graft pada tempatnya. Semua allograft kemudian diangkat. Penghentian perdarahan dilakukan dengan Telfa pads yang dibasahi epinefrin. Saat menunggu berhentinya darah, kulit donor dipanen.Pemilihan dan Pemanenan Kulit

Jika hanya satu bagian wajah yang dipasang graft dan jika bertujuan untuk mencocokkan warna, maka kulit kepala merupakan tempat asal donor yang dipilih. Jika seluruh wajah yang akan dipasang graft, maka kulit kepala tidak mencukupi dan pemanenan dilakukan dari mana saja. Jika luka bakar seluruh area tubuh yang luas, penting untuk menyingkirkan dahulu tempat asal donor untuk wajah, sebelum semua tempat asal donor digunakan untuk mengganti bagian tubuh lain. graft yang tebal penting untuk mendapat slide terbaik dan meminimalisasi kontraktur. Split-thickness graft dengan ketebalan sekitar 0,018 sampai 0,025 inchi pada orang dewasa dan ketebalan 0,008 sampai 0,012 pada anak dipanen. Ketebalan ini diperkirakan dan memang dipengaruhi oleh dermatom dan tehnik panen yang digunakan. Untuk kelopak mata, maka digunakan graft utuh kecuali jika defek yang terjadi sangat lebar, maka digunakan graft split-thickness setebal 0,016 inchi.Untuk memanen kulit dari kulit kepala, alas kepala bedah sarah Mayfield digunakan sebagai cara yang tidak standar. Akhir dari potongan bentuk U diletakkan sedemikian rupa sehingga mengarah langsung ke atas, dan diletakkan di bawah leher. Beberapa handuk diletakkan antara sandaran kepala dan leher untuk menambah kestabilan. Posisi ini memungkinkan akses pada seluruh kulit kepala.

Kulit kepala kemudian dicukur kemudian pola panen direncanakan. Sebelum pemanenan, di bawah kulit kepala dimasukkan salin bercampur epinefrin (1:500.000) dalam volum besar. Hal ini memastikan permukaan yang halus dan datar. Strip pertama didapat dengan dermatom Padgett (Padgett Instruments, Kansas City, Mo) dari telinga satu ke telinga lain melewati bagian atas tengkorak, strip kedua dari atas kepala ke arah tengkuk leher melewati regio oksipital, dan kemudian dua strip yang lebih kecil dari tiap area posterolateral, menghasilkan empat potong autograft. Setelah memanen, Telfa-pads yang dibasahi dengan epinefrin dipakaikan karena kehilangan darah dari kulit kepala dapat berjumlah banyak, dan epinefrin sangat mengurangi kehilangan darah tersebut.Jika graft akan dipasang pada seluruh wajah, maka tidak mungkin untuk memanen sejumlah kulit kepala yang cukup. Maka pada kasus ini, kerana kecocokan warna kulit tidak mungkin didapatkan, maka graft diambil darimanapun tempat yang mungkin. Untuk mendapat graft yang lebar yang dibutuhkan untuk melapisi kembali seluruh unit estetik pipi, maka digunakan dermatom manual Padgett yang lebar. Alat ini dapat mengambil graft yang mulanya selebar 5 inchi menjadi 4 inchi, dimana merupakan graft yang paling lebar yang didapat dengan dermatom listrik atau tekanan udara. Dermatom Padgett sudah ada yang berukuran 6 inchi, namun tidak dapat digunakan untuk pasien-pasien ini.

Peletakan AutograftSetelah darah berhenti dengan baik, autograft kemudian diletakkan pada unit estetik dan dijahit pada tempatnya dengan jahitan usus polos 4-0. Graft tidak salah letak dan staples tidak digunakan. Bioclusive (Johnson & Johnson Medical, Arlington, Texas) digunakan pada kulit kepala setelah dipanen. Sebuah penutup kemudian dipakaikan yang mengandung lapisan kain kasa yang bertaut dengan baik, sebuah elastomer seperti yang sudah disebutkan, dan sebuah gelembung kain bertekanan seperti yang sudah disebutkan sebelumnya.Perawatan Post operatif

Hal ini sudah disebutkan dengan mendetil. Kain bertekanan dilepaskan dua kali sehari. Graft diperiksa dan tiap hematom disingkirkan lewat insisi 1 cm pada garis tekanan kulit yang tidak tegang. Pasien diminta untuk menahan bicara selama 5 hari, makanan diberikan melalui pipa nakanan (NGT) atau parenteral. Kain tekanan dipakai hingga graft matur.Tinjauan Data dan Pengolahan

Kami meninjau perekaman selama 20 tahun dan slide file-file dari semua pasien dan mengidentifikasi yang kumpulan fotonya lengkap. Slide-slide tersebut dimasukkan dalam komputerdan disusun pada tempatnya menggunakan Adobe Photoshop (Adobe System, Inc, San Jose, Calif). tidak dilakukan proses pengeditan. Manuskrip disiapkan dengan aturan terhadap Bagian Subyek Manusia pada Universitas Washington

Hasil

Antara bulan Janiari 1979 dan Mei 1999, telah dirawat 104 pasien. Hal ini mawakili kira-kira 5-10% dari semua kejadian luka bakar pada wajah, karena sebagian besar luka bakar dangkal dan sembuh dengan baik tanpa intervensi bedah. Dari 194 pasien, tujuh orang tidak dikelola dengan pemotongan dan pemasangan graft dengan berbagai alasan termasuk adanya penyakit lain, kurangnya tempat donor; luka bakar yang kecil paling baik tidak lagsung direkonstruksi atau keputusan dokter bahwa luka akan sembuh dalam 3-4 minggu dari rangkaian ini. Enam pasien meninggal. Terdapat 13 pasien yang diekslusi dari rangkaian ini, meninggalkaan 91 yang dikelola dengan pemotongan dan pemasangan graft seperti yang telah dideskripsikan dan tersedia untuk follow up jangka panjang.

Rata-rata umur pasien adalah 23,7 tahun (bervariasi, 4 bulan sampai 70 tahun), umur median adalah 20 tahun, dengan 42 persen dari semua pasien lebih mda dari 10 tahun. Rata-rata area tubuh yang bakar adalah 27% (bervariasi, dari 1 sampai 70). Tujuh puluh enam diantaranya adalah Kaukasia, lima Afrika Amerika, lima Asia, dan 2 penduduk asli Amerika. Penyebab dari luka bakar termasuk api (80%), kontak (13%), air mendidih (3%), listrik (2%) dan kilat (1%). Kira-kira sepertiga dari jumlah pasien mengalami lepasnya graft, namun hal ini biasanya terjadi di sekitar pinggir dan dapat sembuh spontan. Tujuh pasien yang mengalami lepas graft yang cukup untuk dilakukan penanaman graft kembali. Pada hakikatnya semua pasien dapat diuntungkan dari adanya perbaikan, namun sekitar 30 persen pasien menolak setiap prosedur rekonstruktif. Oleh karena, menurut pendapat kami, tidak ada pengukuran yang obyektif terhadap hasil akhir dari prosedur ini, kami memutuskan untuk memasukkan foto dari semua pasien yang dipasangkan graft dengan metode ini dan semua pasien yang yang memiliki kumpulan foto yang lengkap termasuk foto pada 1 tahun setelah pemasangan graft. Kami menemukan bahwa terdapat 25 pasien yang mengalami luka bakar wajah keseluruhan dan 20 pasien dengan luka bakar sebagian . Foto-foto yang dimaksud dapat dilihat pada Gambar 1 dan 2 dan semuanya merupakan foto setelah 1 tahun atau lebih pemasangan graft. Luka bakar wajah sebagian dipisahkan dari luka bakar wajah keseluruhan karena lebih sulit untuk mendapatkan hasil estetik, dikarenakan kulit normal tetap merupakan pengingat yang tampak.

Seperti yang dapat dilihat pada Gambar 1 dan 2, pemotongan dan penanaman graft pada luka bakar wajah bukanlah sebuah obat mujarab ajaib, dan kami telah menyadari beberapa hasil akhir yang dapat diprediksi yang seringkali memerlukan perbaikan. Berikut ini daftar masalah yang dapat mengganggu, dan sebenarnya semua pasien akan mendapatkannya;

1. Bekas luka hipertrofik

2. Batas graft yang hipertrofik

3. Kehilangan alis mata

4. Retraksi pada kelopak mata atas

5. Ektropion pada kelopak mata bawah

6. Jaring pada komisura palpebra

7. Puncak hidung yang berubah bentuk dengan batas hidung yang tertarik atau bahkan hilang dan dasar hidung tertarik ke arah lateral.

8. Bibir atas yang tipis, tanpa celah atau rigi philtral atau busur Cupid atau bibir atas yang tertarik.9. Ektropion pada bibir bawah atau bibir bawah yang tebal dengan porminensia mentalis yang rata10. Adanya mikrostomia dan kuk graft kulit dari pipi ke arah dagu lalu ke pipi lainnya.

11. Ketidakcocokan warna kulit

12. Kontraktur leher

13. Graft kulit leher yang berkerut

14. Pada leher lateral

15. Graft yang tipis

16. Hilangnya jaringan tiga dimensi dari luka bakar empat sampai enam derajat

17. Gestalt yang buruk18. Bekas luka donor yang hipertrofik

19. Kegembiraan jangka panjang baik untuk pasien maupun penyedia layanan kesehatanGambar 1. Hasil pada luka bakar keseluruhan

Gambar 2. Hasil pada luka bakar sebagianPembahasan

Kami mulai memotong dan memasang graft pada luka bakar yang dalam sejak tahun 1979. Sudah jelas bahwa pada waktu itu sebagian besar luka bakar pada wajah sembuh spontan dengan baik tanpa bekas luka yang bermakna. Namun, juga sudah jelas bahwa luka bakar wajah yang dalam bisa saja sembuh dalam waktu lebih dari berminggu-minggu atau malah bisa saja dipasang graft dengan split-graft tipis, beban rekonstruktif sangat besar. Kami mendiskusikan persoalan ini dengan Zora Janekovic dan Douglas Jackson; penemu dari pemotongan tangensial yang popular dan telah meneglola luka bakar dalam beberapa dekade. Dr. Janekovic mengatakan dalam sebuah surat, Kami tidak pernah mengabaikan luka bakar pada wajah; sebaliknya kami memotong nya pada operasi pada pertama kali dan menutup secepatnya. Tuan Jackson mengatakan, ...luka bakar teranalgesik baik jika dipotong dan menutup dengan graft. Dengan dukungan ini, maka kami berani melanjutkan. Metode yang kami jelaskan dalam artikel ini hanya sedikit sekali berubah sejak kami melaporkan hasil awal 15 tahun yang lalu. Satu-satunya hal yang berubah adalah bahwa kami meningkatkan periode menunggu antara penerapan allograft dan penerapan autograft dari 2 sampai 3 hari hingga mendekati 1 minggu. Hal ini memungkinkan area-area yang tidak dapat terus hidup untuk dapat diidentifikasi dengan jelas dan dieksisi kembali serta dilakukan alografi kembali bila diperlukan.

Dr. Feldman membahas artikel tahun 1986. Beliau menyimpulkan bahwa pemotongan tangensial dan pemasangan graft kulit yang tebal pada luka bakar wajah dapat memberikan hasil akhir paling baikbila persyaratan tertentu dipenuhi :

1. Bila wajah mengalami luka bakar yang dalam, luas, dan bilateral ...2. Ketika diterapkan pada luka bakar wajah lokal atau unilateral ..., bila eksisi dan graft dilakukan secara hati-hati terbatas pada daerah luka ...

3. Misalnya tidak ada apakah saya akan mengambil graft kulit dari leher atau dada bagian atas pada periode akut ...

Persyaratan 1 dan 2 merupakan pertimbangan dalam bedah namun tidak semuanya sesulit itu dan cukup mudah diikuti. Persyaratan 3 menyebutkan leher, yang selalu terbakar dalam rangkaian kami dan sebenarnya tidak pernah menjadi lokasi donor potensial. Terlebih lanjut lagi, pengambilan pada leher sulit dilakukan dan tidak begitu berfungsi dalam mengembalikan lapisan-lapisan kulit untuk wajah; sehingga dalam 20 tahun kami tidak pernah mengambil dari leher. Persyaratan 3 juga menyebutkan dada bagian atas. Terdapat contoh-contoh di mana wajah terbakar dan dada bagian atas tidak, dengan demikian dada bagian atas menghasilkan lapisan-lapisan kulit yang berguna untuk graft wajah. Namun demikian, rekomendasi tersebut sangat kuat sebagaimana keputusan itu tergantung dari kasus individual. Sebagai contoh, pasien yang menghendaki atau membutuhkan perawatan cepat dan sekali kerja akan sangat baik bila dilakukan dengan graft tebal dan dari dada bagian atas. Di sisi lain, orang yang akan mentoleransi banyak prosedur dan yang menginginkan hasil terbaik absolut mungkin sebaiknya tidak dilakukan graft dari dada bagian atas selama fase akut, menyelamatkan lokasi donor ini untuk rekonstruksi selanjutnya. Terdapat enam kasus di mana kami memutuskan penggunaan dada bagian atas menjadi tepat. Hanya satu dari kasus-kasus tersebut yang terbukti salah, seorang wanita muda yang mempunyai jaringan parut hipertrofi pada lokasi donor.

Dalam penelitian kami untuk studi lain pada hasil, pada 14 Mei 2000, kami menyelenggarakan sebuah penelitian MEDLINE tentang (fac$ and burn$). Penelitian tersebut memberikan lebih dari 900 referensi. Kami memilah referensi-referensi tersebut berdasarkan judul dan mendapatkan kurang lebih 35 untuk dibaca secara detil.

Sebagian besar tidak memberikan pendapat tentang luka bakar pada wajah. Enam artikel menganjurkan penolakan eksisi pada wajah. Lima di antaranya tidak memberikan hasil. Neale dkk. juga menganjurkan penolakan eksisi namun memberikan hasil penyembuhan spontan yang dapat mendukung eksisi. Tujuh artikel membolehkan eksisi luka bakar wajah namun tidak memberikan hasil. Delapan artikel membolehkan eksisi dan split-thickness graft dan mempublikasikan hasil berupa foto-foto. Sayangnya, angka total dari pasien dengan foto saat 1 tahun setelah luka pada kedelapan artikel ini hanya 11, termasuk ketiga pasien kami sebelumnya. Oleh karena dokumentasi foto merupakan satu-satunya cara untuk menilai hasil dari prosedur ini, tampaknya literatur sekarang tidak cukup untuk mengevaluasi prosedur ini. Untuk itu, kami memutuskan untuk memasukkan ke dalam artikel ini seluruh pasien kami dengan perlengkapan fotografi lengkap, termasuk hasil-hasil saat 1 tahun atau lebih. Terlebih lanjut lagi, oleh karena pengaruh luka bakar sebagian wajah sangat berbeda dari luka bakar seluruh wajah, kami memutuskan untuk membagi hasil-hasil menjadi luka bakar wajah sebagian dan keseuruhan.

Kritik-kritik lebih jauh mengenai metode ini telah timbul setelah berbagai presentasi dan publikasi. Kritik tersebut dan tanggapan kami adalah sebagai berikut.

1. Tidak mungkin mengetahui pasien mana yang dapat sembuh dengan biak dan mana yang tidak, kecuali dengan menunggu dan melihat sehingga ahli bedah harus menunggu. Kami melakukannya, kami menunggu selama 10 hari dan kemudian merasakan bahwa kami dapat mengetahui dengan beberapa akurasi mana yang dapat sembuh dengan baik.

2. Eksisi dan graft tidak mengurangi angka prosedur rekonstruksi. Meskipun tidak ada data yang mendukungnya, hal tersebut mungkin benar. Namun oleh karena permukaan datar dan luas telah dilakukan graft dan telah diselesaikan, prosedur rekonstruktif tersebut lebih kecil dan biasanya dapat dilakukan pada permulaan rawat jalan, yang merupakan suatu kemajuan, karena tidak begitu mengganggu untuk pekerjaan, sekolah, dan hobi.

3. Eksisi dan graft tidak mengembalikan penampilan asli. Hal ini benar, namun metode terdahulu juga tidak dapat.

4. Eksisi dan graft memakan lokasi donor primer. Hal ini sebagian benar, seperti didiskusikan di atas ketika menanggapi persyaratan Dr. Feldman.

5. Eksisi dan graft luka bakar wajah memakan lokasi donor yang diperlukan untuk graft untuk penyelamatan jiwa. Tidak benar. Bila tidak ada lokasi donor yang tersedia, kami mengembalikan pada metode terdahulu. Selanjutnya, bila Integra (Integra LifeSciences, Plainsboro, N.J.) digunakan untuk cakupan general, lokasi donor lain dapat diambil kembali untuk cakupan penyelamatan jiwa.

6. Eksisi dan graft bukan merupakan obat untuk segala penyakit. Benar, tetapi banyak terapi medis juga tidak dan masih lebih baik daripada terapi alternatif.

Penampilan bukan merupakan hasil satu-satunya dari prosedur ini. Memiliki data penampilan saat tersenyum, fungsi kelopak mata, dan fungsi mulut akan lebih berguna. Namun, data-data ini tidak dicata secara sistematik selama 20 tahun. Hal ini hanya dapat dinyatakan dalam opini penulis utama, wajah digerakkan dengan bagus selama tersenyum, kelopak mata dan komisura bibir seringkali direkonstruksi, dan hasil dari rekonstruksi kelopak dan komisura bibir cukup untuk kehidupan normal. Data saat cuti bekerja dan sekolah juga dapat bermanfaat, namun hal tersebut juga tidak dicatat secara sistematik, dan tidak tersedia dalam catatan-catatan sebelumnya.

Membandingkan hasil dari kelompok pasien-pasien ini dengan sebuah kelompok pasien-pasien yang dirawat dengan cara terdahulu atau dengan suatu rangkaian acak. Kami tidak memiliki studi sistematik tentang itu, demikian pula tidak ada studi yang telah disajikan dalam literatur.

Seseorang mungkin menanyakan mengapa kami hanya dapat menemukan 45 kumpulan foto-foto lengkap. Alasan untuk tidak adanya slide-slide tersebut adalah apa yang diharapkan dalam eksperimen 20 tahun, termasuk kelupaan untuk mengambil, hilang, terpajan dua kali, dipinjamkan dan tidak dikembalikan, dan sebagainya. Di sisi lain, penulis utama berpikir bahwa memiliki kumpulan lengkap dari satu setengah pasien cukup baik lebih dari 20 tahun.

Demikianlah, setelah 20 tahun dan 100 pasien, kami masih mempercayai bahwa eksisi tangensial, allograft, dan autograft yang tertunda dari luka bakar wajah yang dalam memberikan hasil lebih baik dari yang diperoleh dengan membiarkan penyembuhan spontan atau graft pada jaringan granulasi. Penyesuaian warna baik bila kulit diperoleh dari kulit kepala. Tekstur baik bila graft tebal digunakan. Rekonstruksi lanjut terbatas pada perbatasan, area yang lebih kecil, dan prosedur rawat jalan.

Jelas bahwa pengelolaan luka bakar pada wajah berlanjut menjadi tantangan bagi setiap orang. Perkembangan selanjutnya yaitu pengendalian jaringan parut hipertrofi, kontraksi, dan perubahan pigmen.

Kesimpulan

Kami merasa bahwa luka bakar wajah yang tidak sembuh secara esensial pada 10 hari harus dieksisi dan dilakukan graft di unit estetika dengan kulit tebal menggunakan kulit kepala sebagai lokasi donor pada luka bakar sebagian wajah. Kami juga yakin bahwa prosedur-prosedur tersebut memberikan hasil yang memungkinkan korban luka bakar untuk kembali ke masyarakat, dan menjaga agar periode sakit dan waktu cuti kerja dan sekolah menjadi minimal.