rekonstruksi mandibula dengan free bone graft

7/25/2019 Rekonstruksi Mandibula Dengan Free Bone Graft

1/26

REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN FREE BONE GRAFT

(AUTOGENUS)

1. PENDAHULUAN

Etiologi timbulnya defek pada mandibula adalah bermacam-macam , mulai dari

kelainan kongenital dan dapatan, termasuk juga inflamasi dan gangguan perkembangan.

Namun demikianpenyebab utama timbulnya defek atau diskontinuitas mandibula adalah

reseksi tumor, kehilangan karena trauma, penyembuhan fraktur mandibula yang gagal,

osteonekrosis karena terapi radiasi, atropi dan demineralisasi (Bailey,19!" #ummings,

199$%.

&ntuk merehabilitasinya perlu dilakukan rekonstruksi. 'ransplantasi free

autologous bone pertama kali untuk merekonstruski mandibula dilakukan oleh e)er

tahun 19*! menggunakan tulang dari tibia, dan pada tahun 19* dari tulang rusuk.

Berbagai macam teknik rekonstruksi terus dikembangkan. +ntegrasi fungsional dari free

bone graftyang ditransplantasi dengan struktur tulang lokal adalah sangat penting untuk

mencapai keberhasilan. ator-faktor tekanan fisiologis dapat mempengaruhi remodeling

aal dari tulang yang ditransplantasi. ualitas tulang yang ditransplantasikan , stabilitas

fiksasi tulang, dan keadaan jaringan lunak sekitarnya sangat berpengaruh terhadap

keberhasilan transplantasi. /engalaman telah memperlihatkan baha tulang iliaka adalahtulang yang ideal untuk rekonstruksi rahang. 'ransplant tulang rusuk sebagian besar

digunakan sebagai pengganti kondilus dan rekonstruksi rahang anak-anak (0arle, 1999%.

ekonstruksi biasanya dilakukan melalui pendekatan ekstraoral. /ada kasus

tumor jinak rekonstruksi primer memungkinkan secara langsung dilakukan setelah

reseksi. +ni bisa dilakukan secara intraoral jika ukuran dan lokasi tumor memungkinkan.

/ada tumor ganas , rekonstruksi tulang pada umumnya dilakukan sebagai operasi

sekunder setelah satu tahun bebas dari rekuren (Bailey,19!" 0arle,1999%.

2. ANATOMI MANDIBULA('homa, 19$" Bailey,19!%

2andibula adalah tulang ajah yang paling panjang dan kuat terdiri dari body

berbentuk & dan dua ramus berbentuk pipih dan lebar. 2asing-masing ramus bertemu

1

1


2/26

dengan body bagian posterior dan hampir tegak lurus terhadapnya. 2andibula

mempunyai fungsi pengunyahan , artikulasi, dan kosmetik membentuk ajah.

Body mandibula mempunyai kortek bagian luar dan dalam yang tersusun dari

tulang yang kompak dan padat. 3iantara kortek ini terdapat inti tulang spongiosa, yang

dilalui pembuluh darah, saraf dan limpatik. 4etengah inferior body mandibula

memperkuat mandibula dan sedikit berubah selama hidup. /rosesus al5eolaris

kebanyakan terdiri dari tulang spongiosa dan mempunyai lempeng lingual dalam (oral%

dan lempeng 5estibular (labiobukal%.

Bagian tengah anterior dari body mandibula merupakan simpisis, dan bagian

puncak kecembungan ujung simpisis kortek luar membentuk protuberansia mentalis.

/ada bagian lateral masing-masing sisi terdapat tuberkel yang lebih kecil tempat

melekatnya otot-otot dagu dan bibir baah. /ada masing-masing sisi mandibula yang

dimulai dari tuberkel mentalis terdapat garis obli6ue yang semakin prominen berjalan ke

posterior dan superior ke tepi anterior ramus. 7aris ini bertindak sebagai aal dari otot

depresor labii inferiordan depressor anguli oris.

oramen mentalis berada pada kortek luar masing-masing sisi body mandibula.

/ada orang deasa terletak dibaah gigi premolar kedua. Beberapa penonjolan dapat

ditemukan pada kortek bagian dalam body mandibula. 4pina mentalis terletak pada garis

tengah dekat tepi baah. 8tot genioglosus melekat pada bagian atas spina ini dan otot

geniohioid terletak pada bagian yang lebih baah. 3i bagian lateral dan superior spina

ini, terdapat fosa sublingual yang mengandung bagian anterior dari glandula sublingualis.

3ari lateral ke spina dan ke batas inferior body terdapat fossa digastrikus yang

merupakan tempat perlekatan otot digastrikus. 8tot milohioid melekat pada mylohyoid

line yang dimulai pada fossa digastrikus ke arah posterior dari gigi molar ketiga. 3i

baah mylohyoid line ini terdapat fossa submandibula yang mengandung glandula

submaksilaris.

/ertemuan ramus mandibula dengan body membentuk sudut 1** -1* derajat

Bagian superior:anterior ramus berakhir pada prosesus koronoideus tempat insersi

tendon dari otot temporalis, dan tepi posterior berakhir pada prosesus kondiloideus yang

selanjutnya membentuk sendi temporomandibula. ortek luar dari ramus terdapat insersi

otot maseter. /ada permukaan medial ramus, terdapat ner5us al5eolaris inferior dan


3/26

pembuluh darah yang masuk kedalam kanalis mandibularis melalui foramen

mandibularis yang juga mensuplai darah dan iner5asi gigi geligi.

'erdapat beberapa otot yang melekat pada mandibula, namun yang paling

berperan dalam pergerakan mandibula hanya empat kelompok otot yaitu depressor-

retraktor, protrusor, ele5ator, dan retrator. 8tot-otot pengunyahan terdiri dari otot

temporalis, masseter, pterigoid medialis, dan pterigoid lateralis yang semuanya diiner5asi

oleh ner5us ke ; di5isi mandibula (gambar 1%.

Gambar 1 : Anatm! man"!b#$a "an tt % tt &'n#na*an (T*ma+1,-)

.TU/UAN REKONSTRUKSI MANDIBULA (/etersen, **$%

2ar) dan 4anders telah mengidentifikasi beberapa tujuan utama rekonstruksi

mandibula yang harus dikerjakan dan dicapai sebelum setiap prosedur graft dapat

dipertimbangkan berhasil.

.1.R'0tra0! an b'r'0!namb#nan

arena mandibula adalah sebuah tulang dengan dua ujung pergerakan yang

dilakukan oleh otot dengan kekuatan berlaanan, maka restorasi yang berkelanjutan

$

$


4/26

adalah prioritas yang paling utama ketika merekonstruksi defek mandibula. &ntuk

berhasilnya tujuan ini maka perlu mempersiapkan pasien dengan pergerakan fungsi yang

lebih baik dan meningkatkan estetik ajah dengan memperbaiki kembali setiap

penyimpangan< de5iasi segmen mandibula.

.2. R'0tra0! t!n!na t#$an a$'$ar

ehabilitasi fungsional dari pasien bergantung pada kemampuan untuk

mengunyah secara efisien dan dengan nyaman. =lat-alat protesa gigi sering kali

diperlukan oleh pasien yang kehilangan bagian dari mandibulanya. &ntuk memudahkan

penggunaan alat-alat prostetik, prosesus al5eolaris yang memadai harus dipersiapkan

selama pembedahan rekonstruksi.

.. R'0tra0! 3ar!nan t#$an

4etiap prosedur bone graftharus menyediakan jaringan tulang yang cukup untuk

menahan fungsi normal. >ika terlalu tipis maka tekanan pada tulang akan menyebabkan

fraktur pada daerahgraft.

4. PRINSIP5PRINSIP REKONSTRUKSI DEFEK PADA MANDIBULA (/etersen,

**$%

Beberapa prinsip harus dilakukan selama prosedur graft. Berikut ini beberapa

prinsip yang berhubungan dengan rekonstruksi mandibula ?

4.1.M'n'n"a$!an 0'm'n man"!b#$a an t'r0!0a

etika terdapat kontinuitas defek, otot-otot pengunyahan yang terikat pada

fragmen mandibula akan saling menarik diantara bagiannya, jika tidak maka usaha

dilakukan untuk menstabilkan mandibula yang tersisa pada posisi normalnya saat reseksi

parsial. /emeliharaan hubungan pada fragmen mandibula setelah reseksi adalah prinsip

utama rekonstruksi mandibula. 0al ini penting untuk menempatkan kedudukan sendi

temporo mandibulan dan bidang oklusal. /lat tulang metal yang dipasangkan pada saat

reseksi sangat bermanfaat untuk mengendalikan penempatan fragmen mandibula. /lat

tulang dapat diletakkan pada tempatnya ketika mandibula direkonstruksi secara sekunder

dengan bone graft. etika posisi fragmen mandibula yang tersisa tidak dapat

dipertahankan selama reseksi, maka penyusunan kembali akan lebih sulit selama

pembedahan rekonstruksi.

@

@


5/26

4.2. /ar!nan $#na r'0!6!'n an ba! #nt# bone graft

4emua bone graft harus tertutup pada semua sisi oleh jaringan lunak untuk

menghindari kontaminasi dan untuk menyediakan keperluaan 5askularisasi kembali

graft. 3aerah scar yang tebal harus dieksisi sampai jaringan sehat kembali. +nsisi harus

dibuat pola sehingga flap yang dibuat akan cukup untuk menutupigraft.

4.. Immb!$!0a0!graft

+mobilisasi tulang diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan tulang.

Graftharus dijamin aman untuk mempertahankan fragmen mandibula, dan fragmen ini

harus diimobilisasi kaku sehingga tidak ada pergerakan diantaranya. +mobilisasi ini

seringkali dilakukan dengan menggunakan fiksasi intermaksila. 2etode imobilisasi lain

biasa dilakuakn seperti pemakaian plat tulang diantara fragmen tulang sisa. +mobilisasi

selama -1 minggu biasanya diperlukan untuk penyembuhan yang memadai diantara

graftdan fragmen mandibular sisa.

4.4. L!n#nan an a0'&t!

etika jaringan tulang autogenusditransplantasi, maka bone graftpada dasarnya

tidak terdapat 5askularisasi sehinggagraft tidak mempunyai jalan perlaatan terhadap

sejumlah infeksi. 8leh karena itu pada persentase tertentu bone graftdapat terinfeksi dan

harus diangkat. 'erdapat beberapa ukuran yang harus diambil untuk meningkatkan

keberhasilan prosedur bone grafting. >ika memungkinkan dapat dilakukan pendekatan

ekstraoral. ulit lebih mudah dibersihkan dan didesinfeksi dari pada rongga mulut. Bone

graftyang diinsersikan melalui mulut akan terkena flora oral selama prosedurgrafting.

4.7. Ant!b!t! 0!0t'm!

/enggunan antibiotik profilaksis diindikasikan pada saat transplantasi jaringan

tulang. /enggunaannya sangat bermanfaat dalam membantu mengurangi kejadia infeksi.

7. TIPE REKONSTRUKSI MANDIBULA (Bailley,19!8#ummings, 199$" /edersen,

199A " /eterson, **$ %

ebanyakan prosedur pembedahan telah mendukung rekonstruksi mandibula.

ang paling umum adalah penggunaan autogenous bone graft. >ugaxanogeneic bonedan

allogeneic bone telah digunakan secara efektif. =lat protesa, pedicled bone flaps, dan

yang baru-baru ini, free vascularized bone-containing flaps juga telah digunakan,

C

C


6/26

masing-masing mempunyai indikasi, keterbatasan dan komplikasi. /erbedaannya terletak

pada potensinya terhadap respon imunologik host-graft. 2acam-macam material juga

telah digunakan untuk merestorasi kontinuitas mandibula seperti alloplasticdan metallic

reconstruction bars.

arakteristik graft yang ideal ?

1. 2atriks osteokonduktif yang bertindak sebagai rangka pertumbuhan tulang baru.

. /rotein osteoinduktif yang berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis

sel peri5ascular undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor. 2eliputi

faktor-faktor pertumbuhan yang mengeluarkan sinyal untuk menstimulasi

pembentukan tulang.

$. 4el osteogenik yang berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di

lingkungan yang tepat. 2eliputi sel mesenkim primiti5e, osteoblast, dan osteosit.

Berikut adalah beberapa bahan yang dapat digunakan untuk graft pada mandibular ?

7.1.Autogenous Bone Graft

Autogenous graft atau autograft adalah graftyang diperoleh dari pasien yang

sama, biasanya dari bagian tubuh lainnya. +ni adalah material pilihan untuk rekonstruksi

mandibula karena sel-sel osteoblas yang tersedia sehat dan dapat diterima secara

imunologi. =sal autogenous bone graft yang biasanya digunakan pada rekonstruksi

mandibula adalah tulang cal5aria, rib, iliaka, tibia, fibula, sca5ula, humerus, radius dan

metatarsal.

Autologous cancellous bone graft saat ini dianggap memiliki kualitas terbaik

dengan osteogenesis, osteoinduksi dan osteokonduksi yang optimal, namun mempunyai

kekurangan yaitu jumlahnya sedikit dan menimbulkan morbiditaspada region donor dan

aktu operasi menjadi lebih panjang meningkatkan resiko infeksi dan menambah aktu

anestesi serta meningkatkan resiko kehilangan darah (erdiansyah, **1%. #angkok

tulang yang ideal sebaiknya bersifat osteoinduktif, osteokonduktif, dan secara

biomekanik stabil, bebas penyakit dan mengandung factor antigenic minimal. 'anda-

tanda ini semua terdapat pada tulang autograft (alfas, **1%. aktor tekanan fisiologis.

ualitas tulang yang ditransplantasikan, stabilitas fiksasi, dan keadaan jaringan lunak

sekitarnya sangat berpengaruh terhadap keberhasilan transplantasi dan remodelingnya

(0arle, 1999%. /engalaman telah memperlihatkan baha tulang iliaka adalah tulang yang

ideal untuk rekonstruksi rahang. 'ransplantasi tulang rusuk sebagian besar digunakan

A

A


7/26

sebagai pengganti kondilus dan rekonstruksi rahang anak-anak. =utograft cancellous

adalah pilihan tepat untuk kasus non union dengan kehilangan tulang D C-A cm dan tidak

memerlukan intergritas struktural graft.

'iga bentuk autogenous bone graft yang dapat diperoleh adalah cancellous,

cortical, dan corticocancellous. 7raft apa yang digunakan tergantung pada tipe defek

yang direkonstruksi. Cancellous bone graftmengandung tulang medulla dan sumsum

tulang. 'ipe graft ini mengandung sel-sel tertranplanstasi yang sehat dengan persentase

yang paling tinggi sehingga akan lebih cepat timbulnya re5askularisasi.

euntungan autogenous bone graftadalah tersedianya sel-sel osteogenik untuk

formasi tulang pase +, dan tidak terjadi respon immunologis. 4edangkan kerugiannya

baha prosedur ini memerlukan operasi ditempat lain untuk donorgraft.

7.2.Homologous bone graft

0omologous atau allogeneic graft adalah graft yang diperoleh dari indi5idu

dengan spesies yang sama. 7raft ini adalah sumber antigen yang potensial jika secara

genetik berlainan dengan host. Allogeneic graft tidak menyediakan sel-sel yang sehat.

7raft yang paling popular digunakan pada rekonstruksi mandibula sekunder adalah

allogeneic crib, biasanya tulang iliaka atau mandibula.

euntungan allogeneic graftadalah tidak memerlukan operasi tempat lain pada

host, dan tulang serupa atau bentuk tulang serupa yang digantikan dapat ditentukan

(sebagai contoh, mandibula allogeneicdapat digunakan untuk merekonstruksi defek yang

timbul dari mandibulektomi%. 4edangkan kerugianya adalah baha allogeneic grafttidak

cukup menyediakan sel-sel yang sehat untuk osteogenesis pase +.

7..Xenogeneic bone graft

Henogeneic graft adalah graftyang ditransfer antara spesies. 'ulang sapi telah

digunakan secara luas pada pembedahan rekonstruksi. /ada saat ini sudah jarang lagi

digunaka karena potensi timbulnya reaksi imunologi.

euntungan )enograft adalah tidak memerlukan operasi tempat lain dari host, dan

jumlah besar tulang dapat diperoleh. 4edangkan kerugiannya adalah tidak tersedianya

sel-sel sehat untuk osteogenesis pase + dan diraat secara ketat untuk mengurangi

antigenisitas.

7.4. A$at5a$at 6rma$ "an bar r'n0tr#0! m'ta$!

!

!


8/26

/ada umumnya cancelous graft tidak digunakan sendiri tetapi dikombinasi

dengan berbagai bentuk fiksasi, stabilisasi, dan space formation. /ada umumnya alat

untuk ini meliputi traymetalik dan barrekonstruksi metalik. ungsi lain alat ini pada

rekonstruksi mandibula adalah mempertahankan jarak yang sesuai antara fragmen

proksimal dan distal dari mandibula yang direkonstruksi. Banyak tipe alat-alat metalik

meliputi bahan stainless stel, 5italium, titanium, dan metal lainya.

7.7.Allopalstic material

Alloplastic materialyang paling umum, kecuali stainless steel dan metal yang

jarang, telah menjadi subjek pembicaraan negati5e yang berhubungan dengan

kegunaannya dalam merekonstruksi mandibula karena antigenitas dan kegagalan yang

tingi. Beberapa peneliti telah mencatat hasil yang agak baik dengan allogenic materials

tertentu seperti polyurethane dan acron mash, !ilastic, dan "eflon. eberhasilan

allopalstic graft telah disepakati pada rekonstruksi mandibula yang disebabkan oleh

trauma atau setelah reseksi tumor jinak.

7.9. Free Composite Grafts

4ejak perkembangan teknik moderen dari pembedahan mikro5askuler, penelitian

medis telah memfokuskan pada pemanfaatanfree tissue flapsyang menyertakan segmen

tulang pada rekonstrusksi defek kepala dan leher. 4alah satu free flaps yang pertama

digunakan adalah dossalis pedis-metatarsal flaps. emudian berikutnya yang paling

umum digunakan adalah latissimus dorsi-rib flapsdan deep circumflex iliac-crest flaps.

ang kedua terakhir merupakan gabungan flap meliputi kulit ,otot, dan komponen tulang,

dengan pedikel 5ascular yang direkatkan kembali pada pembuluh darah besar di daerah

leher dan kepala.

7..Pedicled composite flaps

ebalikan dari peosedur free flapdiatas, yang memerlukan reanastomosis pada

arteri dan 5ena tempat resipien , sisa pedicled composite flapsyang terikat memberi

sulay darah untuk nutrisi selama pase penyembuhan. euntungan dari prosedur ini

adalah baha komponen flap yang meliputi kulit, otot, dan fragmen tulang yang terikat

tetap mendapat suplay darah selama proses penyembuhan .Beberapa flap yang populer

digunakan dan bermanfaat pada rekonstruksi mandibula adalah trapezius,pectoral ma#or,

dan latissimus dorsi myoosteocutaneous flap.


9/26

9. TEKNIK BONE GRAFT

Bone graft telah banyak digunakan seiring dengan berkembangnya bedah

orthopedic. .E 7allie pada tahun 191$ meneliti tentang e5aluasi bone graft pada defek

beberapa bagian tulang yang kemudian dipublikasikan. 3alam bidang maksilofasial

pertama kali dikenalkan oleh ;on alter pada 11 dengan menggunakan

corticocancellous bone graft pada rekonstruksi maksilofasial. Bone graft yang sering

digunakan merupakan gold standard yaitu autograft bone dan yang bsering digunakan

adalah os ilium. 'eknik ini memiliki beberapa kekurangan yaitu ? rasa nyeri dan tidak

nyamankarena luka setelah prosedur pengambilan, dan dapat menambah resiko infeksi

setelah operasi.

#ara Bone 7raft ?

1. 'anpa 5askularisasi dimana tulang donor diambil tanpa memindahkan pembuluh

darahnya.

. 3engan 5askularisasi dimana tulang donor dipindahkan dengan mengikutsertakan

pembuluh darahnya, misalnya dari krista iliaka, fibula dan kosta. 3ilakukan

dengan teknik bedah-mikro.

T'n! &'namb!$an ra6t an0'$#0 ant'r!r ;r'0t

1. 'eknik ini dapat menyediakan tulang kanselus yang adekuat, dan memberikan

efek yang minimal pada pasien.. Buat insisi kecil parallel dengan crest iliaka, sekitar $ cm dari posterior keanterior

superior iliaka untuk menghindari ner5us kutaneus femoral lateral

$. Elektrokauter juga bisa digunakan untuk ele5asi subperosteal pada eksternal oblik

muscular.

@. 7unakan rongeur bur untuk mengambil @ ) @ ) 1 cm bagian puncak crest

C. 7unakan kuret untuk meng-ekstraksi tulang kanselus pada bagian antara lapisan

dalam dan luar

A. +njeksi larutan anestetik long acting.

9

9


10/26

7ambar 1.b. /engambilan tulang iliaka

T'n! &'namb!$an ra6t an0'$#0 &0t'r!r ;r'0t

+liaka posterior superior merupakan sumber yang paling umum digunakan untuk

autogenus bone graft. Bila dibandingkan dengan anterior bone graft, teknik ini

menyediakan lebih banyak graft untuk 5olume kebutuhan graft yang besar pula. +nsisi

dibuat parallel dengan dengan crest posterior iliaka. /engambilan tulang dibatasi @ cm

distal posterior superior dari crest iliaka untuk menghindari penetrasi korteks bagian

dalam ilium dan menghindari injuri pada sendi sakroiliaka dan arteri gluteal superior.

. TEKNIK FIKSASI GRAFT (Bailey, 19!, 0arle, 1999%

aat adalah material osteosintesis yang paling sering digunakan sampai tahun

19!C untuk memfiksasi transplant tulang iliaka. Bahkan sampai saat ini double $iringparalel atau menyilang dengan kaat baja lunak *,C mm adalah metode yang dapat

dipercaya untuk fiksasi yang sederhana, tetapi memerlukan fiksasi intermaksila sekitar

minggu karena stabilitas yang terbatas (gambar a%.

a b

7ambar ? (a%. iksasi kaat pada graft dan fiksasi intermaksila pada mandibular. (b%.

ekonstruksi mandibula dengan free graft yang difiksasi dengan plat bertekanan (0arle,

1999%

1*

1*


11/26

+mobilisasi intermaksila tidak diperlukan jika menggunakan plat penghubung.

'ipe plat ini (seperti =8, 8steo, 4ynthes, dan sebagainya% harus difiksasikan pada ujung

fragmen mandibula minimal tiga sekrup (gambar b%. 4ekrup ini cukup panjang untuk

bikortikal. /lat secara meyakinkan dapat menstabilisasi secara lengkap transplant yang

besar. Namun demikian sistem plat yang besar mempunyai masalah pada ukuran

besarnya yang akan menimbulkan tekanan pada jaringan lunak sekitar, dengan beresiko

timbulnya dehisensi. =palagi re5askularisasi transplant diperlambat oleh daerah besar

kontak dengan plat yang besar. /lat yang kuat mempunyai derajat kekakuan yang tinggi,

yang tidak cukup memindahkan fungsi pada transplant. /engangkatan plat lebih aal

diperlukan sehingga tulang dapat menyusun sendiri dibaah beban fisiologis yang

normal.

&ntuk memfiksasi bone graft atau rekonstruksi dapat juga digunakan miniplat

titanium dengan ketebalan 1,! mm. /ada rekonstruksi primer, sebelum dilakukan reseksi

maka miniplat titanium diadabtasikan dan disekrup sementara pada permukaan

mandibula yang tidak direseksi. >ika panjang transplant sesuai dengan panjang tulang

yang direseksi, maka kemungkinan rekonstruksi mandibula menyerupai bentuk anatomi

aslinya (gambar $%. 2iniplat difiksasi pada masing-masing ujungnya minimal dengan

tiga sekrup dan tidak lebih dari lima sekrup.

a b

7ambar $? (a%. 2andibula dengan tumor jinak pada daerah molar kanan dan batas

reseksi. 3ua miniplat rekonstruksi titanium diadaptasikan dan difiksasi pada kedua sisi.(b%.2andibula setelah direseksi . ekonstruksi dengan free bone graft yang difiksasi

dengan dua miniplat rekonstruksi titanium (0arle, 1999%

11

11


12/26

/ada kasus dimana hanya sebagian kecil kepala kondilus, telah tersedia plat

rekonstruksi untuk fiksasi (gambar @a%. >ika keseluruhan ramus yang meliputi kondilus

harus digantikan, maka miniplate rekonstruksi titanium tidak hanya difiksasi pada ujung

rahang dengan diantaranya transplant, tetapi harus cukup panjang meliputi seluruh

panjang transplant (gambar @b%. 0al ini tidak hanya meningkatkan stabilitas transplant

selama proses pembentukan kembali, tetapi juga untuk mentransfer stimulus fungsional

pada tulang yang ditransplantasi. /engalaman klinis telah memperlihatkan baha pada

kasus seperti ini fiksasi intermaksila tidak diperlukan.

a b

7ambar @ ? (a%. ekonstruksi sekunder mandibula dari kaninus sampai leherkondilus. iksasi dari graft dengan dua miniplat rekonstruksi titanium. (b%. ekonstruksi

mandibula dari regio premolar sampai fossa artikularis. 3ua miniplat titanium

diperpanjang meliputi seluruh transplant

4ebagai suatu alternati5e fiksasi dengan plat, dapat digunakan tray titanium. +ni

juga difiksasi dengan tiga sekrup pada ujung mandibula dan karena bentuknya khusus

dapat diisi dengan cancellousdan potongan tulang kortikal (gambar Ca%. ragmen tulang

akan membentuk kembali bagian yang hilang dari mandibula pada tray titanium dalam

aktu $-A bulan.

1

1


13/26

a b

7ambar C ? (a%. ekonstruksi mandibula dengan tray titanium dan diisi tulang.

(b%.ekonstruksi prosesus artikularis dengan costochondral graft difiksasi dengan lag

scre$pada ujung mandibula, setelah pengangkatan kortek bukal (0arle, 1999%

>ika transplant tulang dapat ditempatkan pada sisi bukal ujung mandibula, maka

fiksasi lag scre$adalah alternati5e yang baik. /ada kasus seperti ini kortek bagian luarujung mandibula diangkat. 3ua lag scre$digunakan untuk mencapai fiksasi yang stabil

pada transplant. ekonstruksi permukaan artikular dengan transplant tulang rusuk adalah

contoh teknik ini (gambar Cb%.

ekonstruksi mandibula memerlukan peraatan kusus. 7raft yang

ditransplantasikan tidak boleh terdapat ujung tulang yang tajam dibaah permukaan

mukosa. ontak langsung yang baik antara graft dan ujung mandibula adalah selalu

diperlukan. >ika terdapat ruang antara kortek bukal disebabkan oleh kecembungan atau

bengkoknya graft maka seharusnya diisi dengan cancellous. 4tabilitas yang cukup

merupakan tujuan yang harus dicapai ,apapun macam osteosintesis yang digunakan.

-.BONE HEALING

/enyembuhan defek pada tulang rahang, dipengaruhi oleh beberapa hal antara

lain usia dan kondisi pasien, /ada usia muda penyembuhan akan berlangsung lebih cepat

dibanding pada usia deasa. /enderita penyakit sistemik bisa mempengaruhi terhadap

penyembuhan tulang (=lkan, **%.

4ecara umum yang dimaksud dengan penyembuhan tulang atau bone healing

adalah suatu yang bertujuan untuk penyembuhan, termasuk disini adalah penyembuhan

patah tulang %fractures healing&, penyembuhan defek tulang %osseous ' bone defects&, dan

1$

1$


14/26

pertumbuhan tandur tulang %bone graft&, yang dapat diketahui secara klinis, dengan

pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan radiologis (alfas**1%.

'abel 1. 'ahap-tahap /enyembuhan

'erdapat dua fungsi utama graft terhadap tulang resipien yaitu mendorong

terjadinya osteogenesis (pembentukan tulang% dan memberi dukungan mekanis pada

kerangka resipien (mechanical support&. ungsi graft dan tulang untuk mendorong

osteogenesis dapat melalui $ cara. 2ekanisme yang pertama adalah pembelahan sel" sel

dipermukaan graft dan tulang yang masih hidup pada saat dipindahkan selanjutnya

membelah diri dan membentuk tulang baru. 0al ini dapat terjadi pada cancelous

autograft dan fresh cortical graft. 2ekanisme yang kedua adalah osteoindu(si, yaitu

merupakan proses menarik sel pluripotensial dari resipien yang terdapat disekitar graft

dan tulang. 0al ini terjadi karenagraft dan tulang mengandung mediator osteoinduksi,

seperti B2/ %Bone )orphogenic *rotein&, merupakan matrik tulang sehingga

akti5itasnya tidak dipengaruhi oleh ada tidaknya sel tulang yang hidup, tidak dirusak oleh

freezing tetapi rusak oleh oktoklaf. B2/ terdapat pada autograft, allograft, danfresh

bone, merupakan glikoprotein, dimana protein ini aktif pada demineralized bone matri(s.

2ekanisme yang ketiga adalah osteo(ondu(si, yaitu proses resorpsigraft yang kemudian

1@

0emorhage ? akti5asi platelet dan degranulasi" akti5asi

komplemen cascade ? pembekuan darah dan hemostasis

Eksogenus4itokin

3itambahkan

pada saat

operasi (contohB2/%

ekrutmen sel melalui kemotaksis, fagositosis, dandebridgement

ase 2aturasi : ase proliferasi : ase infa/elepasan sitokin dan mediator bioaktif lainnya" pertumbuhansel dan akti5asi" re-epitelisasi

Neo5askularisasi" granulasi" pembentukan jaringan

/enutupan luka

/enyembuhan ibrous

1@


15/26

diganti oleh tulang baru dari respien secara bertahap. onstribusi graft dimulai dengan

proses osteokonduksi yaitu membuat kerangka sebagai matriks tulang di jaringan

resipien, dilanjutkan dengan stimulasi pembentukan tulang sebagai proses osteoinduksi.

7ambar A. 3ari kiri ke kanan. 7ambar kiri memperlihatkan potongan histologi molar

yang menggunakan bahan allograft. 2emperlihatkan tampakan 9 bulan pasca peraatan,

tampak adanya regenerasi periodontal. 'ulang baru terbentuk secara berkelanjutan

dengan tulang asli, dan ligament periodontal yang barui tidak dapat dipisahkan dari apical

ligamen periodontal ke defek originalnya.

7ambar tengah dengan perbesaran yang lebih besar, memperlihatkan daerah defekaal yang sudah tertutup seluruhnya oleh tulang baru, ligament periodontal baru dan

sementum yang baru. 'ulamng baru memiliki densitas yang sama dengan tulang al5eolar

asli.

7ambar kanan dengan perbesaran yang lebih besar, memperlihatkan akar gigi,

yang telah meregenerasi tulang baru, ligament periodontal baru, dan sementum baru.

igament periodontal memiliki lebar yang sama dengan ligament periodontal aslinya dan

memiliki pembuluh darah yang banyak didalamnya. 'idak ada resorpsi akar maupun

ankilosis.

Bone marro$ merupakan bagian dari tulang yang antara lain mengandung

)esenchymal stem cells yang bisa berdeferensiasi membentuk osteoblast, khondrosit,

miosit dan beberapa jenis sel yang lain. !tem cells mempunyai kemampuan memperbarui

diri, serta mampu menghasilkan progenitor untuk tipetipe sel? fibroblast, mioblast,

1C

1C


16/26

adiposit, khondroblast, osteoblast dan retikuler. 4el stromal Bone marro$ merupakan sel

+ibroblast li(e diperkirakan merupakan precursor untuk beberapa fenotip sel

jaringan ikat. Bone marro$ diketahui mempunyai kemampuan menghasilkan jaringan

kartilago dan tulang pada saat ditransplantasikan secara in 5i5o (8en, 19% serta

mengubah matri(s collagen menjadi kolagen tipe + dan +++ (athke dkk., **@%.

/enggunaan autologous bone marro$ untuk penyembuhan defek tulang memberikan

hasil yang menjanjikan dalam percobaan yang dilakukan pada hean dan manusia

(rFymaoski dkk., 199!%. Bone marro$ menunjukkan potensi yang baik dalam

memproduksi faktorfaktor angiogenik dan deferensiasi endothel, dan pada pemberian

secara local dapat memacu angiogenesis secara efektif dan aman (0irata dkk., **$%.

3ua tipe sel osteoprogenitor yang berperan dalam osteogenesis, yaitu +8/. (+nducible

8steo /rogenitor% dan 38/ (3etermined osteo /rogenitor% Bone marro$ mengandung

banyak determined /steo*rogenitor Cel (38/#% dan 0nducible /steo *rogenitor Cel

(+8/#%, maka bone marro$ merupakan bahangraftpilihan. (BudenF dan Bernard, 19*%.

Berdasarkan uraian diatas maka timbul pemikiran baha autologous cancellous bone

graft dan autologous bone marro$ graft sama-sama memiliki kemampuan dalam

pembentukan tulang baru pada cedera tulang.

,. KASUS


17/26

7ambar . 3ari kiri ke kanan. 7ambar kiri memperlihatkan tampakan fasial 1 bulan

pasca operasi. 7ambar tengah adalah #' $3 A bulan pasca operasi yang memperlihatkan

restorasi lengkung maksila. 7ambar anan memperlihatkan tampakan palatal


18/26

9.$. =trofi 2andibula

7ambar 9. (a% 'ampakan pra operatif pasien dengan atrofi mandibular kiri. (b% #' $3 pre

operatif. (c-d% tampakan aksial pra opratif memperlihatkan dagu, ridge tulang yang

seperti pisau sehingga tidak adekuat untuk implant gigi.

7ambar 9. (e-f% 'ampakan fasial setelah 1 bulan pasca peraatan. (g% #' $3 pasca

operatif memperlihatkan pembetukan tulang baru.

1

1


19/26

9.@. 'rauma raniofasial

7ambar 1*. (a% 'ampakan #' pre operatif memperlihatkan traumatic losspada frontal

cal5arium bilateral. (b% tampakan intraoperati5e tulang frontal memperlihatkan bahan

graft (B2/-% telah ditutupi oleh mesh absorbable untuk mencegah kompresi oleh

jaringan lunak yang berada diatasnya. (c-d% tampakan fasial 1 bulan pasca peraatan.

(e%. #' $3 A bulan pasca operasi memperlihatkan osifikasi cal5arial. (f%. #' $3 lateral A

bulan pasca operatif memperlihatkan adanya penyembuhan.

9.C. 'umor

19

19


20/26

7ambar 11. (a%. 'ampakan pra operatif pasien dengan #uvenile active assifying fibroma

pada sisi kanan mandibula. (b-c%. #' $3 pra operatif memperlihatkan lesi

rekonstruksi mandibula dengan free bone graft

Documents