BONE GRAFT PADA CELAH ALVEOLAR

1. PENDAHULUAN

Defek celah alveolar biasanya tidak dikoreksi pada saat tindakan labioplasty atau

palatoplasty ( perbaikan primer) sehingga akan menimbulkan adanya fistula orornasal

pada daerah tersebut. Hal ini akan menimbulkan beberapa masalah antara lain : cairan

dari rongga mulut akan lolos ke dalam rongga hidung, sekresi hidung akan mengalir ke

rongga mulut, erupsi gigi kedalam celah, segmen alveolar collepse , dan jika celah lebar

akan mempengaruhi suara (Peterson, 2003).

Masalah lain yang timbul adalah jaringan parut yang terjadi setelah rekonstruksi primer

jaringan lunak berperan mengurangi pertumbuhan maksila ke arah horisontal dan vertikal

dan memperpendek segmen maksila, terutama segmen yang lebih kecil. Pada celah

bilateral kedua segmen lateral memendek dan premaksila goyang. Celah juga

menyebabkan dukungan alar hidung kurang memadai. Terdapat attachment priodontal

yang hilang pada regio celah, terutama sebelah mesial kaninus dan distal insisif sentral.

Insisif sentral akan erupsi memutar dan miring. Insisif lateral umumnya tidak erupsi dan

jika ada bentuknya tidak sempurna (Hall, 1991).

Pada tahun 1961 pertama kali dipublikasikan di Inggis perbaikan sekunder celah alveolar.

Perbaikan sekunder dengan bone graft dikerjakan setelah labioplasty dan palatoplasty.

Perbaikan konvensional dengan bone graft pada alveolar dilakukan antara usia 5 tahun

sampai pubertas atau sebelum erupsi kaninus. Tindakan ini pertama kali dikerjakan

menggunakan tulang iliaka autogenus (Hall,1991).

Sejarah penutupan celah pada palatum dengan bone graft melalui beberapa fase yang

meliputi modifikasi perawatan, beberapa type sistem graft, dan variasi waktu prosedur

pembedahan (Boyne, 1991).

2. KEUNTUNGAN BONE GRAFT PADA CELAH ALVEOLAR (McCarthy, 1990;

Peterson,2003):

Bone graft pada celah alveolar mempunyai beberapa keuntungan anatara lain :

1. Bone graft menyatu dengan segmen alveolar dan membantu mencegah collapse

atau kontriksi lengkung gigi , yang terutama sangat penting jika maksila telah

diekspansi secara ortodonti.

2. Bone graf pada celah alveolar menyediakan dukungan tulang untuk gigi

disekitarnya pada celah dan untuk gigi yang akan erupsi pada celah. Seringkali

dukungan tulang pada sisi distal insisif sentral adalah tipis, dan tinggi dukungan

tulang bervariasi. Gigi-gigi ini tampak agak goyang karena kurang dukungan

tulang. Peningkatan jumlah tulang alveolar untuk gigi ini akan membantu

menjamin pemeliharaan periodontalnya. Kaninus cenderung erupsi ke arah celah

dan dengan penempatan tulang yang sehat ke dalam celah, akan mempertahankan

dukungan periodontal yang sehat selama erupsi dan setelahnya.

3. Penutupan fistula orornasal, yang akan memisahkan rongga mulut dan nasal, dan

mencegah lewatnya cairan diantaranya.

4. Augmentasi tulang alveolar pada daerah celah yang akan memfasilitasi

pemakaian dental protesa dengan membuat dasar dukungan yang lebih pantas.

5. Membuat pondasi yang lebih padat untuk bibir dan dasar alar hidung.

3. TUJUAN BONE GRAFT PADA CELAH ALVEOLAR (Hall, 1991)

Tujuan perbaikan sekunder celah adalah :

1. Menutup oronasal dan palatal fistula

2. Stabilisasi pelebaran lengkung dan pada kasus celah bilateral premaksila

3. Dukungan tulang untuk erupsi kaninus

4. Memperbaiki tulang dan status periodontal insisif sentral dan lateral

5. Mendukung alar hidung

6. Beberapa keadaan prosesus alveolaris , gigi, dan gingiva maksila anterior normal.

4. WAKTU OPERASI

Bone graft pada usia dini dilakukan tanpa memperhitungkan gangguan pertumbuhan.

Meskipun derajat susunan akar kaninus (sepertiga sampai dua pertiga) umumnya

merupakan kriteria waktu operasi, namun aspek yang paling penting adalah apakah gigi

kaninus telah erupsi.atau belum.. Jika bone graft dilakukan sebelum erupsi, maka hasil

yang lebih baik akan diperoleh.

Gigi erupsi mendorong pertumbuhan alveolar dan bone graft serta menghasilkan

gambaran kaninus yang lebih normal daripada graft ditempatkan setelah erupsi.

Demikian juga dukungan periodontal lebih baik, dan attech gingiva lebih besar, ketika

kaninus dapat erupsi melalui graft. Jika operasi bone graft ditunda sampai akar kaninus

telah berkembang satu setengah atau dua pertiga, gigi insisif sentral dan lateral akan

segera nampak erupsi.

Bone graft yang dilakukan pada usia 5-6 tahun dimulai oleh Boyne dan Sand. Operasi

pada usia ini memberikan dukungan lebih baik untuk erupsi insisif sentral. Karena

pertumbuhan maksila di daerah celah adalah mendekati lengkap pada usia 5-6 tahun

kecuali untuk pertumbuhan alveolar, dan tidak mempengaruhi pertumbuhan. Catatan

terakhir menyatakan bahwa bone graft diawali usia 8 tahun tidak cukup mempengaruhi

pertumbuhan maksila. Menurut penelitian bahwa operasi pada usia 6 tahun lebih baik

daripada usia 8-10 tahun (Hall, 1991).

Namun demikian Graf pada celah alveolar biasanya dikerjakan ketika pasien berusai 7-10

tahun. Pada saat ini bagian mayor pertumbuhan maksila telah terjadi, dan pembedahan

celah alveolar tidak akan mempengaruhi pertumbuhan maksila. Idealnya prosedur graf

dikerjakan ketika satu setengah sampai dua pertiga akar gigi kaninus yang akan erupsi

telah terbentuk (McCarthy,1990).

5. EVALUASI PREOPERASI (Hall, 1990)

Data-data pasien dikumpulkan sebelum tindakan operasi. Meskipun banyak tanda-tanda

yang harus diperiksa, namun terdapat tiga hal yang sangat penting yaitu :

1. menyempitnya lengkung

2. fistula palatal dan labial

3. jumlah dan letak gigi pada celah

Penyempitan lengkung menyebabkan suatu crossbite dari segmen yang kurang dan

bagian anterior dari segmen yang paling besar. Meskipun segmen yang telah menyempit

dapat diekspansi setelah graft, tetapi disarankan terlebih dahulu perawatan ortodonti

untuk ekspansi sebelum operasi. Tindakan ekspansi akan meningkatkan ukuran fistula

yang ada, tetapi tidak akan memisahkan jaringan lunak yang utuh. Segmen yang telah

diekspansi memudahkan akses ke dasar hidung untuk penjahitan mukosa nasal.

Fistula labial dan palatal hampir tidak pernah menimbulkan masalah untuk penutupan.

Ketika terdapat fistula labial atau palatal, maka kaninus sulung dicabut terlebih dahulu 6-

8 minggu sebelum operasi. Hal ini dilakukan agar cukup tersedia mukosa yang

berdekatan pada celah dan memfasilitasi penutupan. Fistula yang lebar kadang-kadang

memerlukan flap dari lidah. Dengan perencanaan yang hati-hati, fistula yang paling besar

dapat ditutup tanpa memerlukan flap lidah atau jaringan yang lebih jauh lainnya.

Evaluasi radiografi pada tempat celah dapat memperlihatkan apakah gigi insisif lateral

ada dan apakah terdapat gigi supernumerer. Jika gigi supernumerer nampak pada mulut,

maka tidak diekstraksi terlebih dahulu sampai celah dibuka pada saat operasi.

6. PERAWATAN ORTODONTI PREOPERASI (Hall,1990; McCarty, 1990)

Tujuan utama perawatan ortodonti pada bone graft untuk penutupan celah adalah

mengekspansi segmen yang lebih menyempit dan memperbaiki crossbite pada segmen

yang lebih besar. Ekspansi pada segmen yang telah menyempit dilakukan dengan

ortopedik alamiah. Segmen yang kurang seharusnya dirotasi sekitar titik perlekatan

dataran pterigoid. Gigi molar diekspansi berlebihan jika gigi kaninus terletak pada posisi

yang tepat. Mungkin digunakan alat ortodonti konvensional atau alat ekspansi palatal.

7. ASAL BONE GRAFT

Laporan yang paling banyak dari bone graft primer pada celah alveolar adalah

penggunaan tulang rusuk autogenus ,yang mempunyai rasio tinggi antara tulang kortek

dan cancellus. Beberapa peneliti kemudian memperlihatkan ketidakpuasan dengan graft

tulang rusuk, barangkali karena alasan ini. Johanson (1974) menggunakan tulang tibia

karena banyak tersedia tulang cancelus. Sedangkan pada pasien yang lebih tua, tulang

iliaka paling sering digunakan jika banyak terdapat tulang cancelus Pada tahun 1970

Shehadi telah menjelaskan penggunaan tulang calvaria. Tulang ini merupakan sumber

donor bone graft yang sangat baik untul celah alveolar (McCarthy, 1990).

Bone graft standar adalah autogenuous cellous marrow ilium. Tulang ini selnya

lebih besar, sehinga resisten terhadap infeksi dan cepat terjadi penyembuhan. Albrektsson

telah memperlihatkan graft seperti ini pada kelinci dan telah terdapat pembuluh darah

pada hari ke-5 dan telah tervaskularisasi secara penuh pada hari ke-20. Graft pada

manusia secara klinik dan radiografi tidak berbeda dari tulang alveolar setelah 3 bulan

operasi dan fungsinya seperti tulang alveolar.

Pada tahun terakhir ini, kranium dan simpisis mandibula telah diyakini sebagai tempat

donor yang paling baik dari pada ilium karena asalnya membranous. Tulang membranous

memperlihatkan revaskularisasi lebih cepat dan kurang diresorbsi dari pada tulang

endochondral. Juga mempunyai beberapa keuntungan lainnya. Pada orang dewasa

komplikasinya lebih besar dari pada anak-anak, tulang membaranous memberi hasil yang

lebih baik. Kerugian tulang mandibula dan kranial adalah masing-masing harus dipotong

secara berurutan dengan persiapan tempat celah. Pada kasus ilium, prosedur dapat

dilakukan secara simultan, yang dapat mengurangi waktu operasi. Tulang rusuk lebih

disukai untuk bone graft primer tetapi seperti fibula jarang digunakan untuk perbaikan

sekunder (Hall, 1990, Bets, 1991).

8. TEKNIK OPERASI

Kunci utama dari operasi adalah (Hall, 1990) :

1. Penutupan defek jaringan lunak dengan menggeser flap, yang menyediakan gusi

lekat pada margin inferior

2. Visualisasi penempatan insisi yang tepat untuk memastikan jaringan cukup

memadai pada penutupan mukosa nasal, palatal dan jaringan labial.

3. Memasukkan partikel kecil concellous marrow ilium secara padat yang dimulai

pada dasar hidung.

4. Penutupan luka secara teliti dan bebas tegangan.

8.1 Celah Unilateral (Hall,1990, Turvey , 1996)

Epineprin 1 : 100.000 diinjeksikan pada jaringan labial dan palatal untuk mengurangi

perdarahan. Kawat atau alat ekspansi palatal dilepas terlebih dahulu. Kemudian dilakukan

insisi sesuai pola. Flap labial ini diperluas sampai mukosa nasal dengan disseksi tumpul

otot orbikularis oris (gambar 1). Diseksi diperluas ke arah superior pada dasar hidung.

Mukosa nasal dibuka dari celah tulang dan diperluas ke palatal. Setiap gigi supernumerer

pada celah diekstraksi. Flap subpereiostal bagian palatal sisi celah dibuka mulai dari tepi

ginggiva. Flap mukosa dibuka secara lengkap melalui celah alveolar. Mukosa nasal yang

melewati celah dan berikatan pada palatal dipisahkan dari mukosa palatal. Jika fistula

palatal meluas ke posterior, maka pemisahan dan flap dibuat ke posterior yang

merupakan akhir fistula. Mukosa nasal kemudian dijahit dengan jahitan kromik 4-0.

Gambar 1 : Prosedur Bone Graft pada celah alveolar unilateral (Turvey, 1996)

Tepian fistula dirapihkan kemudian dijahit dengan kromik 3-0.Pelepasan insisi melalui

periosteum flap bukal posterior, mendukung kearah inferior dan anterior. Bone graft

dimasukkan dan disusun dari lapisan dasar hidung ke puncak alveolar. Flap labial dan

palatal kemudian dijahit. Alat-alat ekspansi palatal dan kawat ditempatkan kembali pada

akhir prosedur.

8.2 Celah Bilateral (Hall,1990, Turvey, 1996)

Perbaikan celah bilateral prinsipnya sama dengan celah unilateral tetapi ditambah

beberapa variasi (Gambar 2). Insisi mukosa pada celah terlihat lebih baik, dengan

penekanan manual dari pergerakan premaksila untuk membuka permukaan celah. Flap

mukosa palatal premaksila dikerjakan lebih hati-hati, karena suplai darahnya tergantung

pada perlekatannya pada tulang premaksila . Mukosa nasal ditutup sebagaimana kasus

unilateral. Flap palatal lateral dilepaskan secara bebas sebagaimana celah unilateral.

Fistula palatal pada midline pertama kali ditutup, selanjutnya flap palatal segmen lateral

dan premaksila. Premaksila biasanya memerlukan suatu kawat ortodontik atau yang

sejenis untuk imobilisasi.

Gambar 2 : Teknik Bone graft pada celah alveolar bilateral ( Turvey ,1996)

Pascaoperasi dilakukan perawatan pada pasien secara baik yang meliputi

pemberian antibiotik dan analgetik, sedangkan diet untuk 24 jam pertama berupa cairan

diikuti makanan lunak.

9. PERAWATAN ORTODONTI PASCAOPERASI

Jika lengkung rahang diekspansi sebelum operasi maka alat ortodonti digunakan untuk

mempertahankan selama 3-4 bulan sampai graf menyatu. Alat ortodonti kemudian

dilepas dan mungkin terjadi collapse segmen yang minimal. Perawatan ortodonti

konvensional dilakukan untuk memperbaiki posisi insisif sentral yang dikerjakan setelah

operasi ketika gigi sekunder telah erupsi.

Jika ekspansi ortodonti dikerjakan setelah operasi, maka dimulai 1-2 bulan setelah

operasi. Hal ini paling mudah dilakukan jika penyembuhan tulang telah lengkap pada

sekitar tiga bulan (Hall,1991).

10. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering adalah kehilangan bone graft , selalu dengan rekurensi

fistula oronasal. Komplikasi ini terjadi sekitar 1% pada anak prepubertas dan 8% pada

anak yang telah matang organ seksnya. Komplikasi minor meliputi dehisensi luka

superfisial yang kecil pada puncak alveolar dan kegagalan kaninus untuk erupsi melalui

graf tanpa pembukaan dengan pembedahan. Komplikasi ini terjadi sekitar 50%.

(Hall,1991).

Penutupan celah alveolar bilateral mempunyai rata-rata komplikasi yang lebih

tinggi, hal ini mungkin terjadi karena kesulitan dalam memperoleh flap yang memadai

pada permukaan posterior premaksila. Jika penutupan jaringan lunak berhasil, seringkali

bone graft juga betrhasil. Terbukanya bone graft yang kecil dapat dikelola secara

konservatif dengan diet lunak dan pemberian antibiotik. Penyembuhan daerah kecil

tulang yang terbuka biasanya tetap berlangsung jika hanya sedikit kehilangan material

graft (McCarty, 1991).

11. KESIMPULAN

Bone graft merupakan salah satu cara untuk melakukan penutupan celah alveolar.

Tindakan ini dapat mencegah kontriksi lengkung gigi, memfasilitasi erupsi gigi kaninus,

dan memberi dukungan alar hidung. Bone graft untuk menutup celah alveolar sebaiknya

dilakukan pada usia sekitar 7-10 tahun dimana pertumbuhan maksila mendekati lengkap

dan idealnya prosedur graf dikerjakan ketika satu setengah sampai dua pertiga akar gigi

kaninus yang akan erupsi telah terbentuk.