Perkembangan dan Pertumbuhan Mandibula dan

Temporomandibular Joint

Mandibula

Mandibula merupakan tulang craniofacial yang paling banyak bergerak dan penting, karena

mempunyai fungsi fital mastikasi, memelihara jalan nafas, berbicara, dan ekspresi wajah.

Pada dasarnya, mandiula berbentuk tipis, tulang berbentuk “U” dengan mekanisme

pertumbuhan endochondral pada masing-asing akhir dan berkembang secara intramembran. Baik

sebelum kelahiran dan setelah kelahiran, hanya beberapa persen dari mandibular yang berkembang

secara endochondral, sedangkan yang lain berkembang secara intramembran. Perkembangan dan

pertumbuhan bentuk dari perlekatan otot dan insrsi gigi dikontrol oleh cartilage intrinsic atau factor

osteogenik.

Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibulae yang berasal dari processus mandibularis

belum bersatu, masih terpisah oleh symphysis yang terdiri atas jaringan fibrocartilago dan jaringan

pengkat. Ramus mandibulae pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan condylus sama sekali

belum berkembang. Sesudah berumur empat bulan sampai satu tahun, symphysis cartilage ini sudah

mengalami pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama kelahiran terjadi pertumbuhan aposisi

yang aktif pada tepi bawah dan permukaan lateral dari mandibula dan condylus mandibula.

Tempormandibular Joint (TMJ)

Saat neonatal, permukaan temporo articular hampir datar, tonjolan dan fossanya sulit

dibedaan, karakteristik bentuk bentuk “S”nya belu terbentuk seperti pada sendi orang dewasa. Selama

perkembangan dari gigi geligi pertama, kedalaman fossa meningkat diikuti dengan pertumbuhan

1

tonjolan yang semakin terlihat. Setelah itu, articular disc yang sejak lahir telah memiliki vascularisasi

yang lengkap, menjadi tidak dilengkapi vascularisasi pada bagain tengahnya. Vascularisasi pada

permukaan superior dari condylus menghilang seiring berjalannya waktu.

Selama masa kanak-kanak, fossa mandibular menjadi semakin dalam dan lekukan dari

eminensia semakin dalam dikarenakan diferensiasi dan resorpsi, kebanyakan deposisi terjadi pada

tonjolan. Data dari penelitian mengindikasikan bahwa daerah pertumbuhan dan remodeling akan

berlanjut, tetapi pertumbuhan dan remodeling dari tulang terjadi di seluruh bagian tubuh.

Walaupun wilayah pertumbuhan dari intramembranous osifikasi jelas, beberapa peneliti

mengambarka fngsi dari endochondral seperti mekanisme pada pertumbuhan eminensia pada manusia

dianalogikan untuk mekanisme pertumbuhan pada condylus. Kartilago berada pada daerah dimana

adanya tekanan tetapi pertumbuhan tulang masih dala proses.

Penelitian tentang diubahnya fungsi mandibular pada pertumbuhan hewan jelas

mengindikasikan behwa sendi dari bagian temporal adalah responsive dengan condylus.

Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan antara oklusi dan sendi dengan keseluruahan

morfologi craniofacial selama pertumbuhan bergantung pada hubungan occlusal yang tidak merubah

morfologi sendi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kedalaman dari fossa mandibula adalah tooth

wear, kehilangan gigi penait periodontal, dan fraktur.

1. Mekanisme Tumbuh Kembang Kondilus

Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibula yang berasal dari processus mandibularis

belum bersatu satu sama lain dan masih terpisah oleh simfisis yang terdiri atas jaringan fibrokartilago

dan jaringan pengikat. Rami mandibula ini pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan kondilus

sama sekali belum berkembang. Sesudah berumur 4 bulan sampai satu tahun maka simfisis kartilago

ini sudah mengalami pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama dari kelahiran terjadi

2

pertumbuhan aposisi yang aktif pada tepi bawah dan permukaan lateral dari mandibula dan kondilus

mandibula.

1.1 Pertumbuhan kondilus

Kondilus terjadi atas kartilago hialin yang ditutupi oleh jaringan pengikat fibrosa yang tebal

dan padat. Mandibula pada kondilus tumbuh dengan 2 cara :

1) Kartilago ini mengadakan pertumbuhan interostium dan dari sini digantkan dengan tulang.

2) Pertumbuhan aposisi dari kartilago di bawah jaringan pengikat yang menutupinya yang nanti

dari kartilago terjadi juga penulangan.

Pertumbuhan mandibula pada kondilus dan aposisi dari tepi posterior pada ramus

menyebabkan mandibula bertambah panjang sedangkan pertumbuhan kondilus bersama-sama dengan

pertumbuhan pada alveolus menyebabkan mandibula bertambah tinggi. Aposisi pada permukaan

menyebabkan mandibula bertambah tebal. Akibat dari pertumbuhan mandibula akan terdorong ke

muka dan ke bawah karena mandibula terfikser di artikulasi mandibula.

Resorpsi terjadi pada:

1) Sisi frontal dari ramus mandibula

2) Sisi lingula insisivus

3) Sisi lingula dari processus alveolaris

Pada waktu lahir mandibula dalam keadaan oklusi distal karena posisi janin dalam uterus ibu.

Tiga minggu lahir posisi mandibula menjadi normal.

Pada waktu lahir mandibula mempunyai bentuk:

1) Ramus yang pendek

2) Angulus yang tumpul

3) Kondilus belum jelas, kolum belum jelas

4) Kanalis mandibula terletak pada sisi bawah, dekat basis bawah mandibula

3

Kemudian akan terjadi pertumbuhan seperti yang telah diterangkan di atas sampai semua gigi

geligi keluar dengan lengkap. Jika gigi tunggal mandibula mengalami resorpsi sampai batas foramen

mentalis.

1.2 Peran kartilago kondilus

Kondilus diliputi oleh salah satu dari artikulasi yang komplit pada tubuh. Mandibula adalah

sebuah membran tulang yang memberi bentuk seluruh permukaan, meskipun satu bagian

dikembangkan untuk menangani perkembangan perubahan phylogenetis dan menjadi daerah kondilus.

Kartilago kondilus adalah kartilago kedua yang tidak berdiferensiasi dari embrionik kartilago primer,

yang memberikan kontribusi penting bagi seluruh mandibula.

Perkembangan daerah adaptif pada kondilus penting karena corpus mandibula harus

dipelihara untuk menjalankan juxtanposition ( tindakan menempatkan objek berdampingan ) dengan

dasar tulang tempat artikulasinya. Kondilus dan ramus harus beradaptasi terhadap banyaknya

kebutuhan fungsionil yang ditempatkan di daerah tersebut.

Selama beberapa tahun, kartilago kondilus dianggap pusat pertumbuhan tulang dan

pengontrol keseluruhan pertumbuhan. Mandibula berfungsi lebih dari normalnya jika kondilus tidak

ada, maka kondilus tidak berperan sebagai pusat kontrol pertumbuhan yang utama. Perkembangan

jaringan ikat menyebabkan mandibula ke depan dan menurun ketika perkembangan kondilus mengisi

celah yang dihasilkan untuk memelihara kontak dengan basiskranium.

Dibanding dengan kartilago lainnya, kartilago kondilus bereaksi lebih cepat dengan

permulaan yang lambat di luar faktor mekanis. Kondilus tidak sepenuhnya mempengaruhi

pertumbuhan mandibula. Pertumbuhan mandibula ditetapkan oleh faktor-faktor selain mandibula –

otot, pertumbuhan maksila dan

lainnya.

Kesimpulan, kondilus

mempunyai peran penting dalam

4

perkembangan mandibula, karena letaknya, dan kebutuhan remodelling yang luas. Meskipun kartilago

kondilus adalah kartilago sekunder, namun kartilago ini memainkan peranan beberapa peran dalam

translasi mandibula. Pada saat yang sama, percobaan pada hewan dan studi klinis pada manusia

menunjukan bahwa kartilago kondilus berresponsi ketika mandibula direposisi dengan tujuan tertentu

pada saat pertumbuhan.

2. Mekanisme Pertumbuhan dan Perkembangan Dagu

Berbeda dengan maxilla, aktifitas endokondral dan periosteal penting dalam

pertumbuhan mandibula. Kartilago menutupi permukaan kondilus mandibularis pada

temporomandibular joint. Walaupun kartilago tersebut tidak seperti kartilago pada lapisan

epiphyseal atau synchondrosis tetapi hyperplasia, hypertrophy, dan penggantian

endochondral terjadi disana. Area yang lainnya pada mandibula tumbuh dan dibentuk oleh

permukaan langsung dan remodeling.

Jika cranium adalah area yang dimaksud, dagu bergerak ke bawah dan ke depan.

Tempat pertumbuhan yang penting pada mandibula adalah permukaan posterior dari ramus

5

dan kondilar dan processus coronoid. Ada sedikit perubahan sepanjang bagian anterior

mandibula.

Sebagai tempat pertumbuhan dagu hampir termasuk tidak aktif. Dagu ditranslasikan

ke bawah dan ke depan. Sebenarnya pertumbuhan terjadi pada kondilus mandibularis dan

sepanjang permukaan posterior ramus. Badan mandibula bertumbuh lebh panjang pada

bagian aposisi periosteal dari tulang pada permukaan posteriornya, sementara ramus tumbuh

lebih tinggi dengan cara pemindahan endochondral pada kondilus dibarengi dengan

remodeling permukaan. Konsepnya, mandibula terlihat tertlanslasi ke bawah dan ke depan,

pada saat yang bersamaan akan meningkatkan ukuran dengan cara bertumbuh ke atas dan ke

belakang. Translasi terjadi kebanyakan pada saat tulang berpindah ke bawah dan ke depan

sejalan dengan menempelnya jaringan lunak dimana jaringan lunak tersebut menempel pada

tulang tersebut.

Tidak ada contoh yang lebih baik dari perubahan bentuk resorbsi selain pergerakan ke

belakang dari ramus pada mandibula. Mandibula tumbuh lebih panjang pada bagian aposisi

dari tulang yang baru pada permukaan posterior ramus. Pada saat yang bersamaan, jumlah

yang banyak dari tulang dipindahkan dari permukaan anterior ramus. Pada intinya, badan dari

mandibula bertambah panjang sejalan dengan pindahnya ramus dan deposisi tulang pada

permukaan posterior. Pada pemeriksaan yang pertama, bisa saja kita mengira bahwa pusat

pertumbuhan terjadi di suatu tempat di bawah gigi, sehingga dagu dapat bertumbuh lebih

jauh ke depan dari ramus. Namun, hal tersebut tidak mungkin karena tidak ada pertumbuhan

kartilago dan tulang interstisial. Tetapi terjadi perubahan pada ramus. Dulunya permukaan

merupakan pusat dan secepatnya dapat berubah menjadi permukaan anterior ketika terjadi

perubahan bentuk.

6

Pada masa pertumbuhan, ramus terlatak pada tempat dimana M1 mengalami erupsi.

Perubahan bentuk yang progresif pada posterior menciptakan tempat untuk M2 dan kemudian

untuk erupsi percontohan dari gigi molar permanen. Seringnya pertumbuhan ini berhenti

sebelum tempat yang cukup disediakan untuk erupsi M3, yang mana memberikan efek pada

ramus.

3. Mekanisme Tumbuh Kembang Ramus

Penambahan tulang baru yang disediakan oleh condilus menghasilkan satu pergerakan pertumbuhan

yang dominan (translasi) dari mandibula secara keseluruhan. Bagian tepi posterior dari ramus ,

penghubung (conjuction) dengan condilus, juga melalui satu pergerakan pertumbuhan (cortical drift)

yang mengikuti bagianposterior dan lateral. Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibula yang

berasal dari processus mandibularis belum bersatu satu sama lain dan masih terpisah oleh

simfisis yang terdiri atas jaringan fibrokartilago dan jaringan pengikat. Rami mandibula ini

pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan kondilus sama sekali belum berkembang.

Sesudah berumur 4 bulan sampai satu tahun maka simfisis kartilago ini sudah mengalami

pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama dari kelahiran terjadi pertumbuhan aposisi

yang aktif pada tepi bawah dan permukaan lateral dari mandibula dan kondilus mandibula

Kombinasi dari pertumbuhan condylar dan ramus menghasilkan :

1) Suatu perubahan posisi (mundur) dari seluruh ramus (perbatasan tepi anterior mengalami

resorbtif), dengan demikian perpanjangan dari mandibular body terjadi secara bersamaan.

2) Displacement corpus mandibula kea rah anterior

3) Pemanjangan vertical dari ramus dimana sebelumnya telah terjadi perubahan mandibula

4) Pergerakan artikulasi selama perubahan pertumbuhannya

7

Tulang ramal menjadi bagian belakang tubuh mandibula. Daeah posterior molar akan bergerak

ke depan ke daerah premolar dan kaninus. Hal ini berarti terbentuknya ruang tambahan untuk erupsi

gigi-gigi molar, yang ketiganya berasal dari pertemuan ramus dan tubuh. Pergeseran ke depan dan

perpindahan ramal ke belakang akan memanjangkan daerah molar mandibula.

Pada saat ramus tumbuh dan menetap kembali pada bagian posterior , tuberositas lingual tumbuh

dengan tepat dan pindah ke bagian posterior sehingga menyamai letak tuberositas maxillaris.Pada

umumnya pergerakan pertumbuhan mandibula dilengkapi oleh perubahan yang terdapat pada

maxilla. Saat maxilla berpindah ke bagian anterior dan inferior , terjadi perpindahan mandibula

secara bersamaan kea rah yang sama.

Area muscle attachment pada ramus memainkan suatu peranan penting pada penempatan remodeling

dan cortical yang berperan dalam pergerakan arah mandibula ke bawah dank e atas. Area muscle

attachment pada prosessus coronoidea dan daerah gonial tersebut menjadi sepenuhnya dibedakan

sebagai respons atas perkembangan dan pemfungsian dari muscle attachment yang terdapat di

dalamnya. Melalui eksperimen, telah diperlihatkan bahwa daerah ini tidak berkembang dengan baik

jika otot-otot berpindah dengan sangat cepat atau jika saraf dan pembuluh yang berada pada otot-otot

ini dipotong.

Mandibula terlihat “tumbuh” pada satu arah gaya ke atas dank e bawah. Hal ini menyebabkan satu

masalah penting pada treatment analisis. Sebenarnya pertumbuha n itu terjadi pada berbagai arah.

Umumnya suatu pertumbuhan cenderung kea rah superior dan posterior. Tapi displacement secara

8

bersamaan pada keseluruhan mandibula terjadi secara berlawanan (anterior dan inferior) , tanpa

memperhatikan berbagai macam arah pertumbuhan , remodeling, dan local drift.

4. MEKANISME TUMBUH KEMBANG CORPUS MANDIBULA

Mandibula neonatal

Mandibula orang dewasa

9

Pertumbuhan corpus mandibula sejalan dengan pertumbuhan ramus

mandibula,apabila ramus mengalami pertumbuhan maka corpus juga mengalami

pertumbuhan.Pertumbuhan corpus mandibula membentuk lengkung pada mandibula dan

merupakan tempat tumbuhnya processus alveolaris.Pertumbuhan dari processus alveolaris

membuat corpus menjadi lebih tinggi.Pertumbuhan corpus mandibula menyesuaikan

pertumbuhan maksilla. Fungsi utama pada displacement corpus yaitu pemanjangan posisi

pada lengkungan mandibular sehubungan dengan pergerakkan pertumbuhan yang

komplementer dari maksila. Saat maksila berpindah ke bagian anterior dan inferior, terjadi

perpindahan mandibula secara bersamaan kearah yang sama.Pertumbuhan corpus terjadi pada

akhir minggu keempat masa prenatal seiring dengan pertumbuhan tulang-tulang wajah.Pada

pertumbuhannya corpus mengalami ossifikasi intramembran.Corpus mandibula ini

pertumbuhannya juga seiring dengan processus alveolaris dan gigi geligi.Semakin banyak

gigi geligi yang tumbuh maka semakin panjang pula corpus. Fungsi utama pada pergeseran

corpus yaitu pemanjangan posisi pada lengkungan mandibular sehubungan dengan

pergerakan pertumbuhan yang komplementer dari maxilla.

Jumlah dan arah pertumbuhan: tinggi, lebar, panjang dan rotasi

4.1. Tinggi

Penambahan tinggi ramus memiliki hubungan erat dengan panjang corpus dan

panjang seluruh mandibula serta percepatan periode pertumbuhan yang serupa dengan

tinggi orang itu sendiri.

Penambahan tinggi prosessus alveolaris sangat berhubungan dengan erupsi.Tinggi

mandibula pada bagian anterior (contoh: mandibular line hinggga incisal edge)

10

merupakan sesuatu yang berhubungan dengan wajah secara keseluruhan. Oleh karena

itu, tinggi mandibula bagian anterior sangat berhubungan dengan tipe wajah.

4.2 Lebar

Penambahan diameter bigonial dan condylar merupakan suatu fungsi dari

pertumbuhan panjang mandibula secara keseluruhan dan perbedaan mandibula.

Penambahan lebar yang besar terjadi secara sederhana karena mandibula tumbuh

lebih panjang, walaupun terjadi beberapa deposisi periosteal. Pada umumnya

penambahan lebar mandibula diperoleh secara merata dibandingkan penambahan

panjang atau tinggi ramus.

4.3 Panjang

Panjang mandibula dapat diukur dengan dua cara (1) panjang keseluruhan (contoh:

condylion – gnathion) dan (2) panjang corpus (contoh: pogonion-gonion). Kedua

dimensi menunjukkan penambahan yang berhubungan dengan penambahan tinggi

ramus, dan dorongan pada panjang mandibula yang terjadi pada waktu bersamaan

seperti dorongan yang terjadi pada tinggi ramus seseorang.\

4.4 Rotasi

Ketika corpus mandibula berhubungan dengan bagian posterior dari basis cranium,

penambahan tinggi pada wajah di bagian anterior secara signifikan lebih besar

daripada bagian posteriornya, sehingga mandibula terkadang dikatakan berotasi

kearah posterior. Suatu jumlah yang signifikan dari tinggi wajah bagian anterior yang

berlebihan disebabkan oleh penambahan tinggi mandibula bagian anterior. Jadi,

11

prosessus alveolaris pada mandibula dalam keadaan itu lebih tinggi ke arah anterior

daripada daerah molar. Ketika tinggi wajah bagian posterior lebih besar dr keadaan

normal, gigitan cenderung lebih dalam dan mandibula menunjukkan rotasi anterior.

Rotasi merupakan pilihan yang tidak menguntungkan untuk menjelaskan bahwa

perubahan bentuk pada pembentukan tulang yang penting, sulit untuk digambarkan

dan diukur dengan tekhnik chepalometric onvensional. Secara matematis, rotasi tepat

digunakan ketika mempelajari kinemarika pada saat rahang membuka dan menutup,

untuk bentuk mandibula yang tidak berubah selama periode waktu yang singkat.

Panjang korpus secara cephalometrik biasanya didefinisikan sebagai jarak dari

gonion ke anterior yang disebut pogonion, namun gonion mengikuti perubahan ramal

dalam satu arah. Dalam waktu bersamaan, pogonion bergerak maju. Lebih jauh lagi,

definisi cephalometrik korpus dan ramus mengakibatkan perubahan dalam sudut

ramal-corpal (yang disebut 'gonial' sudut), namun hubungan antara korpus mandibula

dan posterior basis cranium merupakan salah satu sudut yang sangat konstan.

Mandibula pada awal kelahiran biasanya memiliki corpus besar, sedangkan

ramus masih dalam perkembangan. Pada corpus mandibula, kuncup gigi ditemukan.

Corpus bertambah tinggi sesuai dengan bentuk prosesus alveolaris dan menguatkan

dasar mandibula. Pertambahan tebal mandibula merupakan reaksi terhadap tekanan

pembengkokan secara mekanik pada mandibula.

12

5. Mekanisme Tumbuh Kembang Prosesus Alveolaris Mandibula

Prosessus alveolaris tidak akan ada apabila gigi tidak ada. Pembentukan prosessus

alveolaris dikontrol oleh proses erupsi gigi dan akan diresorbsi ketika gigi diekstraksi. Gigi

tidak akan tumbuh maju (ke depan) dan bergerak ke bawah secara tepat sesuai dengan letak

mandibula dan maksila. Kemungkinan terjadinya penempatan yang salah / displacement

menimbulkan adanya jarak antar cusp yang kurang sempurna. Maka, processus alveolaris

merupakan bagian penyangga yang penting untuk menjaga agar permukaan-permukaan

oklusal antar gigi pada rahang atas dan rahang bawah tetap pada kontak yang tepat, seiring

dengan diferensiasi mandibula dan pertumbuhan wajah bagian tengah.

Pertumbuhan tulang alveolar seluruhnya bergantung pada keadaan gigi dan erupsi

gigi. Processus alveolaris mulai diresorbsi mengikuti ekstraksi gigi. Resorbsi dapat

diperlambat dengan adanya pengembalian fungsi gigi melelui penempatan dentur yang baik.

Panjang wajah (secara vertikal) merupakan hasil dari pertumbuhan processus alveolaris di

maksila dan mandibula, yang berkaitan erat dengan erupsi gigi.

Pertumbuhan processus alveolaris yang paling aktif terjadi selama erupsi gigi dan

memiliki peranan penting sepanjang initial intercuspation (pembentukan kontak yang tepat

antar cusp). Tahap ini untuk selanjutnya akan menjaga hubungan oklusal selama terjadinya

pertumbuhan vertikal pada mandibula dan maksila. Ketika corpus maksila dan mandibula

sudah selesai dibentuk, maka processus alveolaris akan tumbuh secara vertikal seiring dengan

pertumbuhan oklusal. Peninggian gigi sampai oklusal dibentuk dan dijaga sampai dewasa

(dengan adanya processus alveolaris). Dengan adanya perubahan bentuk yang adaptif dari

13

processus alveolaris, maka memungkinkan adanya pergeseran gigi pada perawatan

orthodontik.

Processus alveolaris berkembang sebagai suatu cekungan yang berperan sebagai

respon perlindungan terhadap erupsi gigi. Processus alveolaris ini akan melapisi bagian atas

dari basal corpus mandibula. Processus alveolaris menambah tinggi dan tebal corpus

mandibula. Hal ini terutama dapat dilihat dengan adanya perkembangan menuju ramus

mandibula. Dengan demikian akan terjadi penyesuaian ketika terjadi erupsi molar tiga.

Pegerakan pada proses orthodontis terjadi pada bagian labil dari tulang alveolar, baik pada

maksila maupun mandibula.

14