Eksisi dan Aplikasi Skin Graft pada Luka Bakar

pria 45 tahun, dievakuasi dari rumahnya yang terbakar.

Petugas pemadam kebakaran melepaskan bajunya yang terbakar dan memasang akses intra vena, pulse oximetry, dan pengawasan elektrokardiografi.

Intubasi dengan pipa endotrakea dilakukan, dan ventilasi dengan 100% oksigen dipasang karena curiga terdapat ketidakstabilan jalan napas dan trauma inhalasi.

Dibawa ke departemen kegawatdaruratan local dengan luka bakar superficial dan profunda pada kulitnya yang terdapat pada tubuh dan lengannya; luka bakar itu meliputi 42% dari total area permukaan tubuhnya.

Resusitasi cairan intra vena dilakukan. Dirujuk ke pusat penanganan luka bakar Pemberian nutrisi menggunakan pipa dilakukan lewat

pipa nasogaster. Luka bakarnya dibersihkan dan dipakaikan balut mengandung perak slow-release.

Pada hari ketiga setelah cedera tersebut terjadi, pria tersebut stabil secara klinis.

PROBLEM KLINIS

Diantara pasien yang bertahan hidup setelah mengalami luka bakar yang luas, morbiditas selalu termasuk timbulnya bekas luka dan seringkali termasuk infeksi, hilangnya tulang dan massa otot, buruknya penyembuhan luka, ketidakseimbangan hormonal, dan kegagalan paru-paru, hepar atau ginjal

PATOFISIOLOGI DAN EFEK DARI TERAPI Patofisiologi dan luka bakar termal berhubungan

dengan distribusi awal panas pada kulit

Kulit merupakan isolator yang baik--- sebagian besar luka bakar biasanya hanya mencederai lapisan epidermis (luka bakar derajat satu) atau menyertakan juga sebagian dermis (luka bakar derajat dua

Hanya dengan pajanan yang lama terhadap sumber panas, luka bakar mencederai keseluruhan dermis (luka bakar derajat tiga) atau meluas sampai ke dalam dermis ke dalam lapisan lemak, otot, dan tulang (luka bakar derajat empat).

Jackson menjelaskan mengenai tiga zona histopatologik pada cedera luka bakar Zona koagulasi (escar atau nekrosis)

area yang paling dekat dengan sumber panas.

Jaringan di zona ini dapat mengalami nekrosis secara keseluruhan atau mengalami denaturasi protein parah dan dipercaya menyebabkan terjadinya cedera yang ireversibel.

zona stasis dan edema, dimana hanya terjadi denaturasi sedang

dari makromolekul namun terjadi kelambatan aliran darah.

Edema dan stasis yang terjadi di zona tersebut berhubungan dengan kebocoran kapiler dan disrupsi membrane sel.

area hiperemis, dimana aliran darah meningkat secara

berangsur-angsur, dan mencapai puncaknya pada tujuh hari setelah cedera tersebut terjadi.

Luka bakar yang Nampak superficial dapat menjadi lebih dalam pada periode 48 sampai 72 jam, dengan terjadinya nekrosis pada zona stasis

Area permukaan luka bakar dapat diperkirakan luasnya menggunakan Rules of Nine.

tiap lengan dihitung 9% tiap tungkai dihitung 18%, batang tubuh anterior dan posterior

masing-masing terhitung 18%, kepala dan leher terhitung 9%. Dan area perineum terhitung 1%.

Penanganan yang terpilih untuk luka bakar yang dalam termasuk eksisi awal dan pemasangan graft.

Pendekatan ini membuang jaringan yang nekrotik dan mengalami inflamasi dan dengan cepat merangsang terjadinya penutupan luka secara fisiologis.

Eksisi dari escar luka bakar membuang sumber nutrisi untuk pertumbuhan bakteri dan menyingkap area yang viabel untuk ditempelkan graft.

Luka bakar dapat menyebabkan terdapatnya tiga zona lesi yang berbeda. Zona yang paling atas (nekrosis)

adalah zona terjadinya nekrosis karena denaturasi protein.

Zona menengah (stasis) memiliki gambaran edema dan aliran darah yang lambat. Jika stasis tersebut menetap, zona ini juga akan menjadi nekrosis.

Di bawah zona stasis adalah zona hiperemis.

APLIKASI KLINIS

cedera termal yang dalam lebih dari 20% dari total luas permukaan tubuh harus dirawat di unit perawatan intensif dengan pengawasan elektrokardiografi yang terus menerus, pulse oximetry, dan pengawasan ketat terhadap tanda vital, masukan cairan, dan produksi urin.

Larutan Ringer Laktat diinfuskan untuk menjaga produsi urin sebanyak 0,3 ml per kilogram berat badan per jam dan rerata tekanan darah lebih dari 80 mHg.

Eksisi dan pemasangan graft ditunda sampai parameter hemodinamik, temperatur tubuh, dan fungsi organ semuanya dalam batas normal.

Pada luka bakar dangkal, lapisan yang mengalami nekrosis hanya dermis bagian atas (papiler), dengan dermis retikuler yang masih normal.

Luka bakar tersebut biasanya ditangani secara konservatif (tanpa eksisi dan pemasangan graft).

luka bakar derajat dua dalam, lapisan jaringan yang mengalami nekrosis meluas sampai ke dermis retikuler, dengan zona stasis yang meluas sampai ke bagian dalam dermis

Luka bakar derajat dua dalam biasanya paling baik ditangani dengan eksisi dan pemasangan graft

Luka bakar dengan ketebalan penuh (derajat tiga) mengikutsertakan keseluruhan dermis dan paling sering diterapi dengan eksisi dan pemasangan graft.

Rule of Nines (Panel A) seringkali digunakan untuk memperkirakan luas permukaan luka bakar pada orang dewasa. Namun pendekatan ini kurang akurat pada anak. Kurva Lund-Browder (Panel B) menggunakan nilai luas luka bakar pada tungkai dan kepala yang bervariasi menurut usia pasien.

Bagian Tubuh Usia

0 tahun 1 tahun 5 tahun 10 tahun 15 tahun

persentase relatif dari area permukaan tubuh

a = ½ kepala 9½ 8½ 6½ 5½ 4½

b = ½ paha 2¾ 3¼ 4 4¼ 4½

c = ½ tungkai

bawah

2½ 2½ 2¾ 3 3¼

komplikasi penting dari eksisi dan graft adalah perdarahan

Untuk mengurangi beratnya perdarahan selama eksisi, jaringan lemak di bawah area yang terbakar dapat diinfiltrasi dengan larutan epinephrine yang diencerkan dalam saline hingga jaringan mengembang dan memiliki tekstur yang kuat dan halus (tekhnik tumescent).

Nyeri dapat timbul berhubungan dengan penggantian balutan, débridement, dan terapi fisik, baik pada tempat donor maupun resipien graft kulit.

Nyeri yang berhubungan dengan luka bakar sulit ditangani karena rumit dan selalu berubah saat pasien menjalani pengobatan yang berbeda. Pedoman pengelolaan nyeri berdasarkan pada pedoman yang telah ditetapkan dari Society of Critical Care Medicine.

Gambar Eksisi dan Grafting.

AREA KETIDAKPASTIAN

Pengukuran perfusi jaringan seringkali digunakan, meliputi thermography, videography dengan penggunaan indocyanine hijau dengan laser fluorescence, dan pencitraan perfusi laser Doppler. Pencitraan dengan laser Doppler, walaupun mahal, tampaknya menyediakan pengukuran klinis yang paling akurat dari kedalaman luka bakar namun agak sulit dininterpretasikan dan tidak digunakan secara rutin pada kebanyakan pusat luka bakar.

Penggantian dermis telah dikembangkan sebagai alternatif dari autologous graft. Pengganti yang tersedia secara klinis meliputi matriks semisintetis yang terdiri dari kolagen dan glikosaminoglikan, kulit mayat, dan dermis mayat yang lyophilized (beku-kering).

Kriteria Perujukan ke Pusat Pelayanan Luka Bakar

Luka bakar dengan ketebalan parsial lebih dari 10% dari total luas permukaan tubuh

Luka bakar yang meliputi wajah, tangan, tungkai, genital, perineum, atau sendi mayor

Luka bakar derajat tiga pada seluruh kelompok usia Luka bakar elektrik, termasuk cedera karena petir Luka bakar karena bahan kimia Trauma inhalasi Luka bakar pada pasien dengan kelainan medis yang dapat

menyulitkan penanganan, memperpanjang terjadinya penyembuhan, atau meningkatkan risiko kematian

Luka bakar dengan penyerta trauma (misalnya fraktur) dimana cedera luka bakar memiliki risiko lebih besar terhadap terjadinya komplikasi kematian

Luka bakar pada anak yang ditangani di rumah sakit tanpa personil yang kompeten atau peralatan yang menunjang perawatan anak tersebut

Luka bakar pada pasien yang membutuhkan intervensi social, emosional, atau rehabilitative khusus

Pada tahun 2001, American Burn Association (ABA) mengeluarkan suatu serial pedoman, yang tersedia pada halaman situs asosiasi ini (www.ameriburn.org).

Saat ini pedoman – pediman ini diperbaharui dan disediakan dalam bentuk manuskrip untuk publikasi untuk 1 hingga 2 tahun mendatang. ABA merekomendasikan untuk mengobati luka bakar yang luas atau luka bakar pada area – area yang kritis.

Pusat – pusat luka bakar tidak hanya menyediakan keahlian dalam pembedahan luka bakar namun juga kelompok multidisiplin (meliputi ahli gizi, terapis fisik dan pekerjaan dan pekerja social) untuk membantu pemulihan pasien.

Kombinasi dari eksisi yang awal dan graft kulit pada luka bakar yang dalam tetap menjadi pengobatan yang diterima oleh kebanyakan pusat luka bakar.

REKOMENDASIPasien 45 tahun pada skema cocok menjadi kandidat

eksisi awal dan grafting. Idealnya dalam minggu pertama, Dibawa ke ruang operasi untuk eksisi di bawah kontrol tourniquet pada lengan bawah dan tangan dan eksisi eskar dari dada sebelah anterior dengan penggunaan tehnik injeksi tumescent untuk meminimalkan kehilangan darah.

Split-thickness skin graft dapat diperoleh dari paha dan tungkai bawah. Lembaran graft dapat digunakan untuk menutupi dorsum tangan, dengan tangan dibidai pada posisi fleksi untuk mencegah kontraktur.

Meshed graft dapat digunakan pada dada sebelah anterior untuk mengurangi jumlah jaringan graft yang perlu diambil dari tempat donor. Tempat donor dan luka bakar yang superficial dapat sembuh tanpa pembedahan.

Terima kasih