LUKA BAKAR DAN ASUHAN PERAWATANNYA

OLEH : ERFANDI

A. Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi

seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu

renadah (frost bite).

Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan

oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan

listrik atau gigitan hewan.

Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada

jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di

sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia,

radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin.

B. Etiologi

Penyebab utama antara lain karena pai, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi,

suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul pada luka bakar

antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response

Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.

C. Prognosis

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya

permukaan luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak

daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan

kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam

perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

D. Kedalaman luka bakar

1. Derajat I (luka bakar superfisial)

Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini

ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut

dalam waktu 5-7 hari.

2. Derajat II (luka bakar dermis)

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen

epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat,

folikel rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :

Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari

dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.

Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian

dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan

nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian

yang memiliki kemampuan reproduksi.

3. Derajat III

Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang

lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk

mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein

yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.

E. Klasifikasi luka bakar :

1. Luka bakar berat atau kritis bila :

Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %

Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan

tangan

Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau

fraktur

Luka bakar karena lisrik

2. Sedang bila :

Derajat dua dengan luas 15-25 %

Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.

3. Ringan bila :

Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

Derajat tiga kurang dari 2%

F. Luas luka bakar

1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :

kepala dan leher = 9%

ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)

paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)

dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%

perinium dan gentalia = 1%

2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak jauh

lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan

rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk anak. Dasr

presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah luas telapak tangan dianggap

1%.

G. Komplikasi

1. Hipertropi jaringan parut.

Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :

Kedalaman luka bakar

Sifat kulit

Usia pasien

Lamanya waktu penutupan kulit

Penanduran kulit

Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka,

dengan warna berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba

keras, setelah 12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan

teraba lembut / lemas.

2. Kontraktur

Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan

yang dapat mencegah kontraltur adalah :

Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini

Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien

yang terpasang alat invasive, molisasi dibantu.

Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang

bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan

mendukung terjadinya kontrakatur )

H. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar

mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

cairan dan gangguan Na-K pump

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan

kehilanga protein

Faal hati dan ginjal

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan

RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan

menunjukkan faktor yang mendasari

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

I. Penalatalaksanaan

a. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar

ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :

untuk luka bakar termal (api ) “brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu

dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin

untuk menurunkan suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada

jaringan yang terkena )

untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit.

Untuk luka bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas

dengan air

untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha

untuk memisahkan korban dengan bahaya

b. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn

kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10

l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas

darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen

c. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan

volume plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada

delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam

kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer

laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan

diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak

dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan

parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada

penderita luka bakar yaitu :

@ cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan

dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama.

Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai

monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

@ cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan

pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari

jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari

pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi.

Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

d. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :

Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia

(silvadene)

Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit)

khususnya luka bakar dengan ketebalan penuh.

J. Pengkajian

a. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,

dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari

klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi

anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi

terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu

karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan

pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

b. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri

dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri

harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul

beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena

pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas,

bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

c. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,

pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan

perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase

emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama

beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)

d. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum

mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai

riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan

alkohol

e. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan

dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga

mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta

kemungkinan penyakit turunan

f. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan

pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi

kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan

kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri.

Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena

adanya rasa nyeri .

g. Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang

disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.

Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga

mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa

cemas, dan takut.

h. Pemeriksaan fisik

1) keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan

gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar

mencapai derajat cukup berat

2) TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga

tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

3) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah

terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda

asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok

kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung

yang rontok.

Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake

cairan kurang

Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan

serumen

Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai

kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

4) Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,

vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi

suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

5) Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada

area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

6) Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat

pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber

infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

7) Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada

muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

8) Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun

bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok

neurogenik)

9) Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan

kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9

(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%

Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut

ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya

kesembuhan luka

Grade I :

Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah

pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya

pengobatan dalam waktu 3-7 hari.

Grade II :

Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,

intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai

jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.

Grade III :

Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan

nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama

1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi

Grade IV :

Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna

merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan

memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen. 1991)

K. Diagnosa keperawatan

Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab

normal

Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan

oleh luka bakar

Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik

Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal

sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan

kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari

ekstrimitas

L. Implementasi

Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute

abnormal.

Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum

dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.

Intervensi

1. Awasi tanda-tanda vital

R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon

kardiovaskuler

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis

R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata

haluaran urine

3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan

4. Timbang BB tiap hari

R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya

5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu

mencegah komplikasi.

R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.

6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)

R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan

oleh luka bakar

Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi

Intervensi :

1 Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi

R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka

2 Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang

datang kontak dengan klien

R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

3 Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan

luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian

R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius

4 Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila

perlu

R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung

5 Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah

trombosit.

R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi

6 Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase

R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi

Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

Kriteria Evaluasi :

Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam

aktififitasdengan tepat.

Intervensi

1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)

R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan

terjadinya komplikasi

2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh

hangat

R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah

menggigil

3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen

R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi

4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas

dalam, dll

R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk

meningkatkan rasa kontrol

5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi

R/ menghilangkan rasa nyeri

6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi

R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali

perhatian

7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi

R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.

Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

Kriteria Evaluasi :

- menunjukkan regenerasi jaringan

- mencapai penyembuhan tepat waktu

Intervensi

1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka

R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.

2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya

infeksi

3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis

4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan

dan immobilisasi area bila diindikasikan

R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft

5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi

R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh

Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik

Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi

kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan

Intervensi

1. Auskultasi bising usus

2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari

R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori

3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering

R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan

masukan

4. Berikan kebersihan oral sebelum makan

R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik

5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin

R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan

mendorong regenerasi jaringan.

6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai

R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.

Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen

torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

Kriteria Evaluasi :

Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal,

bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Intervensi

1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis

R/ menentukan intervensi medik selanjutnya

2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering

R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret

3. Awasi / gambarakan seri GDA

R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan

4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada

R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap

diafragma

5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam

selama tira baring

R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis

Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk,

kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

Kriteria Evaluasi :

Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan

positif tentang diri

Intervensi

1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan

perasaan

R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping

2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam

R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur

3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan

bantuan perawat (sesuai dengan kebutuhan)

R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan

pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.

Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar

melingkari ekstrimitas

Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi

perifer dapat diraba

Intervensi

1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari

ekstrimitas setiap 2 jam

R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan

dari hasil yang diharapkan

2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan

R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan

3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler

buruk / penurunan sensasi

R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal

Datar pustaka :

1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC

2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media

Aesculapis

3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC

4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK

5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume

3.Jakarta:EGC

Patofisiologi

Kerusakan kulit

G Integritas kulit

Resiko infeksi

G rasa nyaman

Penguapan

Cairan tbh hilang

G cairan dan elektrolit

G aktifitas

Efek thd PD

vasodilatasi

Supplay drh

Panas

G Istirahat tidur

Permeabilitas kapiler

odemaProtein dan cairan hilang

G cairan dan elektrolit

G integritas kulit

eritema

hipovolemi

G sirkulasi makro

cemasG konsep diri

Kurang pengetahuan

Pd wajah

Keruskan mukosa

Odema laring

Obs jalan nfs

Gagal nfs

Jln nfs tak efektif

Ruang tertutup

Keracunan gas co2

Co2 mengikat Hb

Hb tdk mampu mngikat o2

Hipoxia otak

Perfusi organ penting

G sirkulasi seluler

imun

Daya tahan tbh

neurologi

G neurologi

Hambtan pertumbuhan

otak

hipoxia

Sel otak mati

Kardiovaskuler

Kebocoran kapiler

pe curah jantung

Ginjal

Hipoxia sel ginjal

Fungsi ginjal

Hepar

katekolamin

Hipoxia hepatik

G perfusi

Laju metabolisme

Glukoneogenolisis

Perubahan nutrisiGgl fungsi central Ggl

jantungGgl ginjal

Ggl hepar