STATUS UJIAN KASUS

SMF BEDAH RSUD DR. SOEDARSO

I. IDENTITAS

Nama

: By. K

Umur

: 2 hari

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Alamat

: Jeruju, Pontianak

Masuk RS

: 18 Juli 2014

No RM

: -II. ANAMNESIS

(Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 18Juli 2014, pukul 11.00 WIB)a. Keluhan Utama

Perut kembung dan tidak ada lubang anusb. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir hari kamis, 17 Juli 2014 di RSUD dr. Soedarso dengan operasi sectio caesaria. A/s: 3/5, BB: 3400 gr, PB: 45 cm. Dilakukan resusitasi beberapa saat setelah lahir. Bayi tidak BAB. BAK (+). Perut pasien kembung. Muntah (-). Muntah cairan berwarna kehijauan(-). Pasien tidak demam.c. Riwayat kehamilanPasien hamil yang keempat dengan status G1P1A0M0. Ini merulakan kehamilan pertama pasien.d. Riwayat Kehamilan Sekarang

Total periksa selama kehamilan 6 kali. Pemeriksaan 2 kali dengan dokter dan 4 kali dengan bidan. Hari pertama haid terakhir pasien tanggal 21 Juli 2013, hari perkiraan lahir tanggal 28 April 2014. Usia kehamilan 37 minggu.Selama hamil pasien merasa keluhan kehamilannya lebih berat dari kehamilan-kehamilan sebelumnya. Perut pasien terlihat lebih besar, pasien mengalami mual dan muntah lebih sering. Pasien juga merasa gerakan janin lebih aktif dan sering.e. Riwayat penyakit dahuluTidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

f. Riwayat Penyakit KeluargaSepupu pasien pernah mengalami keluhan serupa pada saat bayi.g. Riwayat KelahiranPasien lahir cukup bulan. Persalinan secara normal, ditolong oleh dukun beranak. Saat lahir pasien langsung menangis. Berat badan lahir 3000 gram.

h. Riwayat Tumbuh Kembang

Pada umur 3 bulan pasien sudah dapat menegakkan kepala saat didudukkan, menoleh ke arah suara dan dapat tersenyum.

Pada umur 6 bulan pasien sudah dapat tengkurap dan merayap.

Pada umur 9 bulan pasien sudah duduk dan merangkak.

Sekarang (pada umur 10 bulan) pasien sudah mampu berdiri namun hanya sebentar.

i. Riwayat Makanan

Pasien diberi ASI eksklusif sampai umur 7 bulan. Setelah itu pasien masih diberi ASI dan makanan tambahan yaitu bubur SUN.

j. Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapat imunisasi hepatitis, DPT, BCG, polio dan campak.

k. Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan anak ketiga dan biaya pengobatan dari Jamkesmas.III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : apatisb. Tanda vital

Nadi: 130 x/menit, regular, isi lemah RR

: 52 x/menit

Suhu: 37,2Cc. Status Gizi

Berat badan

: 8500 gram Panjang badan

: 70 cm Status gizi(Z-Score): gizi baikd. Status Generalis Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva anemis (-)

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: tidak ada kelainan

Paru

: Inspeksi : gerakan pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi

: tidak dapat dinilai

Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: suara dasar paru vesikuler kanan sama dengan kiri, ronkhi(-/-) Jantung: S1/S2 tunggal, reguler Abdomen

Inspeksi : perut tampak lebih tinggi dari dinding dada, darm contour (+), darm steifung (+)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metallic sound (+) Palpasi

: tegang, nyeri tekan (+) di seluruh regio

Perkusi: hipertimpani

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill < 2 detik

Genitalia

Status Lokalis Anus

Anus (+)e. Status LokalisSkrotum : Inspeksi : pembesaran skrotum sebelah kiri, kulit skrotum sebelah kiri tampak kemerahan

Palpasi

: nyeri (-), terasa panas (-), testis teraba Transiluminasi : -IV. DIAGNOSIS

Hernia skrotalis sinistra inkarserataV. USULAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM LANJUTAN

Darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit) Bleeding Time, Clotting TimeVI. PENATALAKSANAAN

Konservatif Puasa

Pemasangan NGT dan Folley kateter IVFD RL 35 tetesan mikro per menit Inj. Diazepam 2 mg IV Posisi TredelenburgBila dalam waktu 6 jam hernia tidak berhasil direposisi dengan cara konservatif maka dilakukan herniotomi cito.VII. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonamAd functionam

: dubia ad bonamAd sanationam

: dubia ad bonam2