STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 29 September 1968

Pendidikan : S2 Manajemen

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. H. Taib no 104 Rt 05/09 Sasak Tinggi, Pamulang

Tanggal masuk RS :14 Desember 2011

Riwayat Perawatan :

Rawat jalan di Rumah Sakit Pertamina Jaya pada tahun 1995

Rumah Sakit khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 19 Juni 2005, 10

September 2009, dan 14 Desember 2011

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:

Tanggal 2 Maret 2012, pukul 09.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Serpong

Tanggal 3 Maret 2012, pukul 09.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Tanggal 5 Maret 2012, pukul 10.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Alloanamnesa:

Tanggal 2 Maret 2012, pukul 11.00 WIB melalui keterangan perawat

Tanggal 2 Maret 2011, pukul 14.45 WIB melalui keterangan adik angkat pasien

(di Rs Khusus Jiwa Dharma Graha)

A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT:

Pasien dirawat dengan alasan suka marah-marah, curiga terhadap lingkungan,

merasa ada yang berbuat jahat terhadap dirinya, dan keluarga tidak sanggup mengurus

pasien.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Alloanamnesa:

Menurut keterangan keluarga dan perawat, pasien dibawa ke RS Khusus Jiwa

Dharma Graha karena pasien suka marah-marah, gelisah, curiga terhadap lingkungan

dimana pasien menuduh hartanya akan diambil oleh keluarga tantenya, merasa ada yang

menyantet dan ingin membunuh dirinya. Dikarenakan orangtua pasien telah meninggal

dan pasien tinggal sendiri sehingga tidak ada yang mengurus pasien setiap harinya,

maka oleh paman dan adik angkatnya R pasien dibawa ke RS Khusus Jiwa Dharma

Graha.

Saat ini, pasien terlihat lebih tenang, emosi terkendali, pasien dapat dan mau

mengikuti kegiatan di RS, curiga terhadap lingkungan dan orang sekitar, merasa ada

yang berbuat jahat terhadap dirinya dan masih mendengar suara-suara bisikan yang

2

menurut catatan medis merupakan suara seorang wanita yang berbicara tentang santet

dan harta pasien yang akan diambil oleh keluarga tantenya. Saat ini pasien mendapatkan

pengobatan: hexymer (triheksifenidil) 2x2 mg, presidal (risperidone) 2x2 mg, clozaril

(clozapin) ½-½- 1 tab.

Menurut keluarga, pasien di rumah termasuk orang yang cukup malas, yang

sehari-hari bersantai-santai di rumah, makan, menonton tv dan bermain internet. Dalam

bidang pekerjaan, pasien sempat bermain saham namun gagal karena pasien tidak serius

menekuni bidang tersebut. Kemudian pasien juga banyak merencanakan ingin bekerja

namun karena satu pun dari keinginannya bekerja tak ada yang berhasil menyebabkan

pasien sempat stres dan mulai muncul gejala pada tahun 1995. Sebelum masuk rumah

sakit, pasien tinggal sendiri dan sempat membuka usaha menjual memory card namun

karena kondisi pasien yang sudah menunjukkan gejala maka usaha yang dijalaninya ini

pun tidak berhasil pula sehingga pasien hanya bermalas-malasan di rumah.

Dari kecil pasien termasuk anak yang sangat dimanja kedua orangtuanya dimana

keinginannya selalu dikabulkan. Hal ini dikarenakan pasien merupakan anak satu-

satunya. Pasien tinggal bersama ibunya yang lumpuh dan ayahnya serta adik angkatnya

R, namun pada tahun 2005 ibu pasien meninggal dunia karena lumpuh dan penyakit tua,

kemudian pada tahun 2009 ayah pasien meninggal karena stroke. Adik angkat pasien

(R) yang masih merupakan sepupu pasien juga kembali ke rumah orangtuanya

dikarenakan takut tinggal berdua saja dengan pasien sehingga semenjak kematian

ayahnya pasien hanya tinggal sendiri di ruko peninggalan orangtuanya. Kematian

ayahnya membuat pasien sangat terpukul karena selama ini ayahnya merupakan tulang

punggung keluarga yang membiayai kehidupan pasien. Pasien juga terus-menerus

memikirkan harta warisan ayahnya (uang dan ruko) dan mengganggap bahwa setiap

tindakan keluarganya bertujuan untuk mengambil hartanya.. Pasien juga mempunyai

keinginan menikah namun menurut keluarga sampai saat ini pasien belum menikah

karena ia termasuk orang yang sangat pemilih.

Autoanamnesa:

Pasien mengatakan dirinya dibawa ke RS Dharma Graha dijemput oleh pihak

Rumah sakit di ruko tempat pasien tinggal dengan alasan pasien suka marah-marah,

3

gelisah, mebanting-banting barang. Pasien mengaku antara sadar dan tidak saat

melakukan hal tersebut karena ia yakin bahwa ia dikendalikan oleh orang yang

menyantetnya. Suatu kali pasien juga pernah mencoba membunuh dirinya sendiri

dengan mencoba mengiris pergelangan tangannya karena dikendalikan oleh orang

tersebut. Ia yakin bahwa ia disantet menggunakan santet kepala tengkorak oleh orang

yang sakit hati dan ingin membunuh dirinya Menurut orang pintar yang pernah

dikunjungi pasien di Bali hanya satu orang yang bisa selamat dari santet tersebut. Saat

ini santet tersebut dapat ditangkal apabila pasien rajin beribadah. Pasien juga yakin

bahwa ibu pasien mengalami lumpuh selama 28 tahun hingga meninggal karena disantet

oleh orang yang merupakan teman sekerja ibunya. Pasien kasihan melihat kondisi

ibunya. Menurutnya, ayah pasien termasuk sosok ayah teladan dimana walaupun ibu

pasien telah lumpuh sekian lama, ayahnya tetap setia mendampingi ibunya dan sangat

menyayangi dirinya.

Pasien juga mengaku sering mendengar suara-suara bisikan yang sampai saat ini

masih didengar melalui kedua telinganya, namun tidak terlihat orang yang berbicara

dengannya saat itu. Suara tersebut merupakan suara satu orang namun pasien tidak

mendiskripsikan suara laki-laki atau perempuan serta tidak menjelaskan apa yang

dikatakan oleh suara tersebut. Menurutnya bisikan-bisikan itu merupakan pengalaman

gaib berkomunikasi dengan malaikat.

Pasien juga yakin bahwa tantenya ingin menjodohkan dirinya dengan anaknya

yang bernama E dikarenakan tantenya ingin agar harta keluarganya tidak pindah

kemana-mana atau ingin mengambil hartanya. Pasien tidak mau dijodohkan dengan E.

Pasien juga mengatakan bahwa pihak RS menjemputnya atas permintaan adik

angkatnya R dan menurut pasien hal ini hanyalah menghabiskan harta orangtuanya saja

karena biaya dirawat di RS sangat mahal. Menurutnya obat yang diberikan tidak

memberikan efek apapun karena pasien sakit karena disantet dan sampai saat ini pihak

rumah sakit masih belum memperbolehkan ia pulang karena ingin menguras hartanya.

C.RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

4

Tahun 1995 gejala pertama kali muncul dimana pasien suka tertawa sendiri,

berbicara sendiri, dan marah-marah. Gejala ini muncul diduga karena pekerjaan

pasien yang tidak pernah berhasil. Saat itu pasien kontrol di Rumah Sakit

Pertamina Jaya selama ± 1bulan, namun karena tidak ada perbaikan, pasien

berhenti berobat. Selama berhenti berobat masih terus terdapat gejala.

Tahun 2005 pasien masih terus tertawa sendiri, berbicara sendiri, marah-

marah, curiga, dan membanting-banting barang dan hal ini semakin menjadi-jadi

apabila hal yang diinginkan pasien terutama dalam hal pekerjaan tidak tercapai.

Hal ini dirasakan menggangu oleh keluarga sehingga pasien dibawa ke RS

Khusus Jiwa Dharma Graha dan dirawat selama 8 bulan.

Tahun 2009 Setelah kematian ayahnya, pasien kembali menjadi suka marah-

marah, membanting barang, curiga terhadap lingkungan dimana pasien

mengganggap bahwa keluarganya ingin mengambil harta warisannya, bicara

sendiri, tertawa sendiri dan menolak minum obat sehingga akhirnya pasien

dirawat kembali di RS Khusus Jiwa Dharma Graha.

2. Riwayat Zat Psikoaktif

Pasien mengakui tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Pasien

biasanya dapat menghabiskan 2 bungkus rokok sehari, namun setalah dirawat di RS

pasien hanya diperbolehkan merokok 6 batang sehari. Pasien merokok sejak 10 tahun

lalu dengan alasan terlihat lebih menarik apabila laki-laki merokok.

3. Kondisi Medis Umum

Pasien tidak pernah ditemukan riwayat trauma kepala, kejang, dan gangguan

kesadaran disangkal. Riwayat penyakit lain disangkal.

5

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu

pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.

B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya

secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan

perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat bergaul

dengan teman seusianya secara normal. Pasien mengecap pendidikan di TK YDPP dan

SD YDPP (Yayasan Dharma Prata Pertamina) Pangkalan Brandan Medan. Pasien

sangat dimanja oleh kedua orangtuanya. Ketika pasien kelas 2 SD ibu pasien mengalami

lumpuh sehingga hanya dapat berbaring di tempat tidur. Hal ini membuat pasien sangat

sedih memikirkan kondisi ibunya sehingga prestasi belajarnya yang termasuk peringkat

5 besar di kelasnya pun merosot. Menurut pasien, ibunya menjadi lebih emosional.

D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS – REMAJA)

Pasien cukup banyak teman di sekolah, dan bukan menjadi ketua dalam

kelompoknya. Pasien mengecap pendidikan di SMP YDPP (Yayasan Dharma Prata

Pertamina) Pangkalan Brandan Medan kemudian karena ayahnya dipindah tugaskan ke

daerah Jakarta maka pasien melanjutkan pendidikan di SMAN 3 Jakarta. Pasien tidak

pernah tinggal kelas. Pasien dimanja oleh kedua orangtuanya.

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan

Pasien menamatkan pendidikan di :

Sarjana Teknik Mesin Universitas Trisakti

6

Jurusan Management di Amerika (keluarga lupa nama universitas tempat pasien

menuntut ilmu)

2. Riwayat Pekerjaan

Setelah menyelesaikan pendidikan di Amerika, pasien bermain saham. Namun

usaha pasien tersebut tidak berhasil. Kemudian pasien melanjutkan pekerjaan menjual

memory card lewat internet yang menurut keluarga usaha tersebut juga tidak berhasil.

3. Riwayat Pernikahan

Pasien belum pernah menikah namun terdapat keinginan untuk menikah setelah

keluar dari RS dengan wanita yang sesuai dengan kriterianya.

4. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam sejak kecil dan rutin melakukan sholat. Pasien

juga sudah pernah menunaikan ibadah haji. Saat ini pasien masih rutin melakukan

ibadah sholat 5 waktu karena merasa hatinya damai saat melakukan sholat.

5. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual. Riwayat tertarik

terhadap sesama jenis disangkal.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan

dengan pihak berwajib.

7. Aktivitas Sosial

Pasien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya dan jarang berpergian

bersama teman-temannya karena lebih sering menghabiskan waktunya untuk bersantai-

santai di rumah sambil menonton tv dan bermain internet.

8. Riwayat Keluarga

7

GENOGRAM

KETERANGAN:

Wanita Laki-laki, gangguan jiwa, pasien

Laki-laki Penanda Meninggal

9. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum dirawat di RS, pasien tinggal sendiri di ruko dikarenakan orangtua

pasien telah meninggal. Pasien sehari-harinya bersantai-santai di rumah, menonton tv

dan bermain internet serta berjualan memory card melalui internet. Adik angkat pasien

sering berkunjung ke rumah pasien untuk membersihkan rumah dan berbicara dengan

pasien. Biaya kehidupan pasien saat ini diperoleh dari hasil warisan ayahnya yang

dahulu bekerja di Pertamina.

10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien saat ini sadar sedang berada di RS Khusus Jiwa Dharma Graha, namun

pasien mengatakan bahwa pasien mengalami hal ini dikarenakan ada orang yang

menyantetnya. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS,

8

namun pasien ingin pulang karena pasien merasa cukup bosan apalagi di RS pasien

hanya diperbolehkan merokok 6 batang sehari.

11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Pada saat ini pasien sering mempunyai khayalan dan fantasi tentang masa depan

bahwa setelah keluar dari RS, pasien akan melanjutkan berdagang menjual memory

card dan ingin mengontrakkan ruko yang diwariskan ayahnya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun, dengan penampilan sesuai usianya,

perawakan besar (gemuk) dengan tinggi badan 180 cm, berkulit coklat, rambut pendek

beruban. Cara berpakaian seadanya, menggunakan kaos oblong berwarna kuning

dengan celana pendek berwarna dasar biru dan terdapat garis-garis merah.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, kontak mata antara pasien dengan pembicara inadekuat..

Pasien dapat bersikap sopan, duduk tenang, tidak terdapat perlambatan aktivitas

psikomotor, namun mudah teralih terhadap lingkungan sekitarnya (tatapan curiga).

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif, namun terlihat sedikit curiga.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : eutimik

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

C. BICARA9

Pasien cenderung pasif, berbicara hanya jika ditanya, volume suara cukup

dengan artikulasi yang jelas, mampu menjawab pertanyaan secara tepat, isi pembicaraan

dapat dimengerti namun terkesan sedikit curiga.

D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi audiotorik (mendengar suara bisikan seorang wanita yang berbicara

tentang santet dan harta warisan).

E. PIKIRAN

1. Proses pikir : koheren

2. Isi pikir :

Waham kejar (dia dan ibunya disantet dan ada yang ingin membunuh pasien)

Waham curiga (tantenya menjodohkan anaknya dengan dia agar memperoleh

hartanya)

Waham dikendalikan (pasien marah-marah, membanting barang, mencoba

membunuh diri karena dikendalikan oleh orang yang menyantetnya)

Preokupasi tentang harta warisan (uang)

F. SENSORI DAN KOGNITIF

Taraf kesadaran dan kesiagaan

compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi :

o Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam, mengetahui

tanggal bulan dan hari

o Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat

o Orang : baik, pasien mengenali pasien-pasien yang ada di RS

Daya Ingat

10

o Jangka panjang: baik, pasien dapat mengingat masa kanak-kanaknya,

masa sekolahnya

o Jangka sedang : baik, pasien masih mengingat kegiatan yang dilakukan

1-2 bulan yang lalu

o Jangka pendek: baik, dapat mengingat menu makan malam satu hari

yang lalu

o Jangka segera : baik, dapat mengulang 6 angka yang baru saja diucapkan

oleh pemeriksa

Konsentrasi dan Perhatian

baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya (hingga 7

kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari sebuah kata.

Kemampuan membaca dan menulis

baik, pasien dapat membaca tulisan yang tertera di buku dan dapat menuliskan

namanya.

Kemampuan visuospasial

baik, pasien dapat menggambarkan jam, menempatkan angka secara benar, dan

menunjukkan jarum panjang dan pendek.

Pikiran abstrak:

baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “air susu dibalas dengan air tuba”,

“tong kosong nyaring bunyinya” dengan benar.

Intelegensi dan kemampuan informasi

baik, pasien dapat menyebutkan ibukota Indonesia, nama presiden Indonesia,

apa nama pulau dimana Jakarta berada.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

11

Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan berperilaku

sopan.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Realita : terganggu

2. Tilikan

Insight terganggu, derajat 3 dimana pasien mengetahui bahwa ia sakit namun

pasien mengatakan bahwa hal itu disebabkan karena ia disantet orang.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi : baik

Nadi : 76x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Berat badan : 115 kg

Tinggi badan : 180 cm (IMT: 35,49 = obesitas grade II)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam beruban,

tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,12

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak terdapat sariawan

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat

angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

13

Extremitas : edema (-), deformitas (-)

C. STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berumur 43 tahun, agama Islama, suku Jawa

bangsa Indonesia, belum menikah. Pendidikan terakhir S2 management di Amerika.

Pertama kali pasien menunjukan gejala gangguan mental pada tahun 1995 ketika

pekerjaan yang ditekuni pasien tidak berhasil dan pasien sempat melakukan kontrol 1

bulan di RS Pertamina Jaya dan pernah 2 kali dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma

Graha. Pasien saat ini dirawat karena alasan suka marah-marah, curiga terhadap

lingkungan, merasa ada yang berbuat jahat terhadap dirinya, dan keluarga merasa sudah

tidak sanggup mengurus pasien.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan gejala-gejala

bermakna didapatkan laki-laki berpenampilan seadanya dengan perawakan besar

(gemuk), menggunakan kaos oblong berwarna kuning, celana pendek berwarna dasar

14

biru dengan garis merah, rambut pendek hitam beruban. Pembicaraan cukup pasif,

berbicara jika ditanya, volume cukup, artikulasi jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti

namun terkesan sedikit curiga. Kontak mata inadekuat dan mudah teralih terhadap

lingkungan sekitarnya. Proses pikir koheren, isi pikir terdapat waham kejar (yakin ada

yang menyantet dan ingin membunuh dirinya), waham curiga (yakin tantenya

menjodohkan anaknya dengan dia karena ingin mengambil hartanya), waham

dikendalikan (pasien dikendalikan oleh orang yang menyantetnya) serta terdapat

preokupasi tentang harta warisan(uang). Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik (bisikan-bisikan seorang wanita yang berbicara tentang santet dan harta

warisan). Mood eutimik, afek terbatas dan serasi. Daya nilai realita terganggu, tilikan

derajat 3. Tidak terdapat gangguan sensori dan kognitif.

Dari pemeriksaan fisik dan status internis didapatkan obesitas Grade II (IMT

35,49). Tidak didapatkan kelainan fisik dan internis lainnya serta riwayat penggunaan

obat-obat terlarang disangkal. Pasien merokok 6 batang sehari.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang

secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang

menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan

kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini

mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik

dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AKSIS I (Gangguan Mental):

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik

bermakna yang ditemukan pada pasien, yaitu :

adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

lingkungan (keluarga) mengeluh

15

adanya gejala psikopatologi (halusinasi, waham)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS.

II. Berdasarkan :

Kesadaran : compos mentis

Orientasi : baik

Sensori dan kognitif : baik

Tidak terdapat kelainan organik yang dikaitkan dengan gangguan jiwa atau dasar

riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Maka dapat disimpulkan pasien menderita suatu PSIKOSIS NON ORGANIK

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan

status mental, didapatkan :

Halusinasi auditorik (bisikan-bisikan seorang perempuan yang berkata tentang

santet dan harta warisan)

Waham kejar (yakin ada yang menyantet dan ingin membunuh pasien)

Waham curiga (yakin bahwa tantenya menjodohkan anaknya dengan pasien

untuk mendapatkan harta pasien)

Waham dikendalikan (yakin bahwa ia mencoba membunuh dirinya, marah-

marah, banting-banting barang karena dikendalikan orang yang menyantetnya)

Berlangsung lebih dari 1 bulan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

IV. Berdasarkan adanya gejala yang menonjol berupa:

Waham kejar

Waham curiga

Halusinasi auditorik16

Waham dikendalikan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

PARANOID.

AKSIS II (Gangguan Kepribadian):

Berdasarkan anamnesa tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna

untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis

untuk aksis II.

AKSIS III (Kondisi Medik Umum):

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan bahwa

pasien memiliki obesitas grade II.

AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Berdasarkan anamnesa didapatkan keterangan mengenai adanya stressor berupa

pekerjaan yang tidak berhasil, kematian ayah pasien dan mengenai harta warisan.

AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):

Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat

ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 dengan gejala sedang, disabilitas sedang.

VIII.EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid,

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : obesitas grade II

Aksis IV : didapatkan adanya stressor berupa pekerjaan yang tidak

berhasil, kematian ayah pasien dan harta warisan.

17

Aksis V : GAF satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu beberapa gejala

` sedang, disabilitas sedang.

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak didapatkan keluhan (terdapat obesitas grade II namun

tidak terdapat keluhan).

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : halusinasi audiotorik

Isi pikir : waham kejar, waham curiga, waham dikendalikan,

preokupasi harta warisan(uang)

Mood dan afek : eutimik, afek terbatas, appropriate affect

Pembicaraan :cukup pasif, berbicara jika ditanya, terkesan curiga

Kontak mata : inadekuat dan mudah teralih terhadap lingkungan

sekitarnya

Daya nilai realita : terganggu

Tilikan : derajat 3

3. Lingkungan dan Sosioekonomi : dari segi ekonomi pasien tidak mempunyai

penghasilan, biaya hidup dari warisan ayahnya.

X. RENCANA TATALAKSANA

A. PSIKOFARMAKA

Antipsikotik atipikal : risperidone 2x2mg / hari

18

B. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Terapi suportif

Pengawasan minum obat, agar gejala dan keluhan berkurang

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi

kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan

aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang

penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam

kepatuhan pengobatan pasien

Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian

yang diadakan

3. Terapi lainnya

Memotivasi pasien untuk menjalankan pola hidup sehat

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran pengukuran berat badan rutin

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Pemeriksaan profil lipid dan glukosa darah

o Pemeriksaan darah perifer lengkap

19

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : ad malam

20