KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 14 Mei 2015SMF ILMU KESEHATAN JIWA

Nama: Nia Roswita Tanda TanganNIM: 11.2013.039Dr. Pembimbing: dr.Hubertus K H,SpKJNomor rekam medis: xxxxxxNama pasien : Ny.SMasuk Panti pada tanggal : Tidak diketahuiRujukan/datang sendiri/dengan keluarga : Dibawa oleh petugas KantibRiwayat Perawatan : -

I IDENTITAS PASIEN:Nama (inisial): Ny SPTempat & tanggal lahir: 1955 (59 tahun)Jenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa: Jawa Agama: KristenPendidikan : S1 (ekonomi)Pekerjaan: wartawanStatus Perkawinan: Sudah menikahAlamat: Jl. Sriwijaya blok M

II RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : Kamis 14 juli 2014, jam 10.00 WIB di Panti SosialAlloanamnesis : -

A. KELUHAN UTAMASaya sedang berdiri di depan rumah,sedang melihat pembangunan rumah saya kemudian tiba-tiba saya ditangkap oleh petugas dinas dibawa kesini.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien wanita berusia 59 tahun, sudah hampir 2 bulan di panti sosial. Pasien mengatakan dia dibawa paksa oleh petugas dinas kesini ketika, Saya sedang berdiri di depan rumah,sedang melihat pembangunan rumah alasannya dibawa petugas dinas pasien mengatakan tidak tau tiba-tiba dibawa begitu saja, mungkin karena orang kaya karena saya tinggal dengan Guruh soekarno putra. Menurut pasien, ini ke 2 kalinya dia di masukkan ke panti ini, menurut petugas panti pasien sudah 3 kali masuk panti, pernah waktu itu pasien diantarkan ke kampungnya pulang ke semarang tetapi pasien tidak jelas memberikan alamatnya, malahan alamat yang salah yang diberikan. Pertama kali pasien masuk panti pada tanggal 28 Maret 2013 dan keluar pada bulan September 2013. Menurutnya, Pendidikan terakhirnya kuliah di universitas dan mengambil bidang ekonomi. Menurut pasien dia bersaudara dengan Guruh Soekarno Putra.Menurut pasien, sebelum masuk panti ini pasien bekerja sebagai Pasukan Pengamanan Presiden (PASPAMPRES) di markas president SBY dan pernah juga bekerja sebagai Satuan Polisi Militer, dan terakhir sebagai wartawan RRI di polda metro jaya. Menurut pasien, dia sering mengikuti sidang kapolda dan menjalankan kerja berita di RRI (autistik). Ia juga mengatakan bahwa ia sedang mencari wilayah untuk di bangun Markas Besar TNI.Menurut pasien, ke tiga anaknya tinggal dengan Guruh soekarno putra, karena pasien dan Guruh Soekarno Putra adalah bersaudara dari kakeknya. Pasien mengatakan ingin pulang karena menjelang tanggl 17 Agustus dia akan mempersiapan PASPAMRES untuk melindungi Presiden.

Menurutnya pasien dia adalah nabi ke 26 itu adalah yang tunggal di dunia dan datang untuk menciptakan agama Grodvi,ia juga mengatakan bahwa agamanya telah di resmikan dan ia sedang mempersiapan Alkitab dari agama Grodvi yaitu kitab Arroko,kitab yang di tulisnya sudah sebagian telah di berikan kepada Menteri untuk di periksa dan sebagian lagi masih dalam proses untuk pembuatan.RIWAYAT GANGGUAN DAHULU1. Gangguan psikiatrikTidak diketahui 2. Riwayat gangguan medikRiwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal..3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien menyangkal menggunakan zat psikoaktif. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan tidak pernah merokok.4. Riwayat gangguan sebelumnya

2014

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat perkembangan fisik:Pasien merupakan anak ke tiga dari 10 bersaudara. Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dokter kandungan di rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadiana. Masa kanak-kanak: Pasien seorang yang ceria dan mempunyai banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah pelajaran. b. Masa Remaja:Pada saat remaja,pasien mempunyai banyak teman. c. Masa Dewasa:Pasien mempunyai banyak teman dan sering bersama teman-teman kuliahnya. 3. Riwayat pendidikanMenurut pasien, pendidikan S 1 dalam bidang ekonomi. Menurut pasien dia tidak bisa berbahasa Inggeris.

4. Riwayat pekerjaan Bekerja di markas President SBY Wartawan di RRI5. Kehidupan beragamaWBS menganut agama Islam, namun selama berada Panti Sosial jarang sholat.6. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak dan 2 orang cucu, dan anak dan cucunya tinggal brsama Guruh Soekarno Putra. Teman-temannya wartawan-wartawan dari negara jiran. Menurut pasien hubungannya dengan teman-temannya baik. D. RIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak ke 3 dari 10 bersaudara. Ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia. Pasien mempunyai 3 orang anak yang sudah besar dan mempunyai 2 orang cucu. Tidak terdapat sakit seperti ini di dalam keluarga pasien.

Ayah Ibu

Keterangan:: laki-laki: perempuan: pasien

: meninggal dunia

Ibu: meninggal pada tahun 1999Faktor herediter disangkal pasien.

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien sebelumnya tinggal bersama anak cucunya di rumah Guruh soekarno Putra, pasien mengatakan dengan guruh seperti kakak adik. Tinggal di daerah blok M dan rumahnya sangat besar. Pasien mengatakan masih kerja di polda metro jaya sebagai pencari berita di RRI, mulai kerja 1994 dan masi ada kontrak 10 tahun lagi, teman-teman dikantornya sedang mencarinya.

III STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan UmumPasien seorang wanita berusia 59 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,postur tubuh normal, tidak terlalu tinggi,kulit sawo matang, rambut beruban menggunakan kerudungan. Rambut tidak terurus, kuku hitam, gigi hitam dan kotor dan berbau. Pasien berpenampilan kurang rapi dengan mengenakan baju warna merah dan celana panjang coklat kerudung abu-abu. Kontak verbal dan visual cukup.

2. Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentisb. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar duduk tenang di atas lantai Selama wawancara : Pasien duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab pertanyaan dengan baik. Setelah wawancara : Pasien tenang namun mempunyai keinginan yang tinggi untuk pulang.

4. Sikap terhadap PemeriksaKooperatif

5. Pembicaraana. Cara berbicara: logore, cepat, spontan, jelas, lancar dan volume perlahan.b. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) : Eutim2. Afek ekspresi afektif a. Arus: Cepatb. Stabilisasi: Stabilc. Kedalaman: Dalam d. Skala diferensiasi: luase. Keserasian: Serasif. Pengendalian: Kuatg. Ekspresi: wajarh. Dramatisasi: Tidak adai. Empati: Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSIa. Halusinasi : Tidak adab. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan: S1 ekonomi2. Pengetahuan umum: baik (tahu nama president sekarang)3. Kecerdasan: Baik4. Konsentrasi: Baik5. Orientasia. Waktu: Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).b. Tempat: Baik (Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).c. Orang: Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).d. Situasi: Baik.6. Daya ingata. Tingkat Jangka panjang: Baik (Pasien dapat menceritakan riwayat masa kecilnya). Jangka pendek: Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter yang mewawancaranya). Segera: Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makansiang).b. Gangguan: Tidak ada7. Pikiran abstraktif: Baik 8. Visuospasial: Baik (pasien dapat menggambar jam sesuai dengan permintaan).9. Bakat kreatif : Tidak ada10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan, mandi, danberpakaian sendiri) E. PROSES PIKIR1. Bentuk fikir : Autistik2. Arus pikir Produktivitas: Banyak ide, berfikir cepat, spontan Kontinuitas: Asosiasi longgar Hendaya bahasa: Tidak ada3. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran: ingin mengantarkan surat tugas ke kantor panti agar dipulangkan. Waham: Waham kebesaran (mengaku bahwa dirinya dipilih sebagai nabi ke 26 dari agamanya yaitu dropfi, pasien membuat alkitab arroko agama dropfi, sedang dikumpulkan, agama dropfi dibuat oleh dirinya dan departemen agama dan sudah disahkan) Obsesi: Tidak ada Fobia: Tidak ada Gagasan rujukan: Tidak ada Gagasan pengaruh: Tidak ada Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (masih bisa mengontrol emosinya).G. DAYA NILAI Daya nilai sosial: Baik ( menyatakan bermusuhan itu tidak baik ) Uji daya nilai: Baik (menyatakan akan mengembalikan dompet yang dijumpainya) Daya nilai realitas: Buruk

H. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya sakit, pasien bingung ketika pasien sedang membuat alkitab tiba-tida dibawa ke panti dinas sosial)

I. RELIABILITAS: Dapat dipercaya

A. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS1. Keadaan umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis3. Tekanan Darah: 130/90 mmHg4. Nadi: 88 x/menit5. Suhu badan: 360 c6. Frekuensi pernapasan: 20x/menit7. Bentuk tubuh: Normal8. Sistem kardiovaskular: Dalam batas normal9. Sistem respiratorius: Dalam batas normal10. Sistem gastro-intestinal: Dalam batas normal11. Sistem musculo-skeletal: Dalam batas normal12. Sistem urogenital: Dalam batas normalKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK1. Saraf kranial (I-XII): Dalam batas normal2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatifRefleks fisiologis: (+) normalRefleks patologis: (-) negatif3. Mata: Dalam batas normal4. Pupil: Dalam batas normal5. Oftalmoscopy: Dalam batas normal6. Motorik: Dalam batas normal7. Sensibilitas: Dalam batas normal8. Sistim saraf vegetatif: Baik9. Fungsi luhur: Baik10. Gangguan khusus: Tidak adaKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien wanita berusia 59 tahun, sudah hampir 2 bulan di panti sosial. Pasien mengatakan dia dibawa paksa oleh petugas dinas kesini ketika, Saya sedang berdiri di depan rumah,sedang melihat pembangunan rumah alasannya dibawa petugas dinas pasien mengatakan tidak tau tiba-tiba dibawa begitu saja, mungkin karena orang kaya karena saya tinggal dengan Guruh soekarno putra. Menurut pasien, ini ke 2 kalinya dia di masukkan ke panti ini, menurut petugas panti pasien sudah 3 kali masuk panti, pernah waktu itu pasien diantarkan ke kampungnya pulang ke semarang tetapi pasien tidak jelas memberikan alamatnya, malahan alamat yang salah yang diberikan. Pertama kali pasien masuk panti pada tanggal 28 Maret 2013 dan keluar pada bulan September 2013. Menurutnya, Pendidikan terakhirnya kuliah di universitas dan mengambil bidang ekonomi. Menurut pasien dia bersaudara dengan Guruh Soekarno Putra. Menurut pasien, sebelum masuk panti ini pasien bekerja sebagai Pasukan Pengamanan Presiden (PASPAMPRES) di markas president SBY dan pernah juga bekerja sebagai Satuan Polisi Militer, dan terakhir sebagai wartawan RRI di polda metro jaya. Menurut pasien, dia sering mengikuti sidang kapolda dan menjalankan Pasien mengatakan ingin pulang karena menjelang tanggl 17 Agustus dia akan mempersiapan PASPAMRES untuk melindungi Presiden. Menurutnya pasien dia adalah nabi ke 26 itu adalah yang tunggal di dunia dan datang untuk menciptakan agama Grodvi,ia juga mengatakan bahwa agamanya telah di resmikan dan ia sedang mempersiapan Alkitab dari agama Grodvi yaitu kitab Arroko,kitab yang di tulisnya sudah sebagian telah di berikan kepada Menteri untuk di periksa dan sebagian lagi masih dalam proses untuk pembuatan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena adanya:1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya : Gejala kejiwaan berupa :waham kebesaran, waham kejar, asosiasi longgar.2. Gangguan ini sebgai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya: Gangguan kesedaran (pasien kompos mentis) Gangguan kognitif (orientasi dan memori) Gangguan fungsi intelektual Gangguam daya ingat Tidak adanya kelainan faktor organik spesifik

Menurut PPDGJ IIIGMNO ini termasuk gangguan Skizoafektif karena: Diagnosis gangguan Skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (Simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama dan bilamana sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.. Bila seorang pasien skizofrenik menunjukan gejala defresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Defresi pasca skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami 1 atau 2 episode skizoafektif terselip diantara episode manik atau depresif (F30-F33).

Skizoafektif pada kasus ini termasuk tipe Skizoafektif tipe manik (F25.0) karena: Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik. Dimana gejala-gejala skizofrenia dan manik sama-sama menonjol (kelainan afektif biasanya mengambil bentuk elasi dan banyak ide disertai oleh meningkatnya rasa harga diri, dan ide kebesaran dan disertai oleh ide-ide kejaran) Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas dan kegelisahan yang memuncak. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya 1 atau lebih baik lagi 2 gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia (F20). Waham kebesaran dan waham kejaran mungkin ada, dimana terdapat waham kebesaran, waham kejar dan waham bizzare pada kasus ini.

Differential diagnosis :F22 Gangguan waham menetap Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal atau sebagai suatu sistem waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya dan harus bersifat khas dan pribadi personal dan bukan budaya setempat. Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap atau full blown (F32), mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu. Tidak boleh terbukti adanya penyakit otak. Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan bersifat sementara. Tidak ada riwayat-riwayat skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikir, penumpulan afek dsb).

F20.0 Skizofrenia Paranoid Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Sebagai tambahan :A. Halusinasi dan waham harus menonjol : suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal, berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming) atau bunyi tawa (laughing).B. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat sexual atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang.C. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delution of control) dipengaruhi (delution of influence) atau delution of passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas. Gangguan efektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala kataton secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.

Aksis II: gangguan keperibadian dan Retardasi MentalTidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III: kondisi medis umumTidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum. Aksis IV: problem keluarga, pekerjaan dan keuanganStresor di duga masalah pekerjaan dan tempat tinggal. Aksis V: Skala GAF 60 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis 1:F25.0 Skizoafektif tipe manik Aksis II: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum. Aksis IV: Stresor di duga masalah pekerjaan dan tempat tinggal Aksis V: GAF scale 60-51.

VIII. PROGNOSIS1. Faktor yang mempengaruhi prognosis Faktor yang mempengaruhi prognosis baik : Menikah Gejala positifFaktor yang mempengaruhi prognosis buruk : Tidak ada faktor predisposisi Perilaku autistic Tidak mempunyai tanda pengenal dan keadaan keluarga tidak jelas Tidak ada support keluarga.2. Kesimpulan prognosis : Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: Dubia ad malamIX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: Tidak ditemukan kelainan fisik.2. Psikologi/ psikiatrik: waham kebesaran, Asosiasi longgar, Perasaan diri melambung, afek meningkat tetapi tidak terlalu menonjol, logore banyak ide, 3. Sosial/ keluarga: Ada

X. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka Haloperidol tab mg no. XIVS 2 dd tab 1 = Pagi dan malam Asam valproat tab 250 mg no. VIIS 3 dd tab 1

2. Psikoterapi Pasien mengeluarkan isi hatinya agar merasa lega dan kecemasannya berkurang Pengenalan terhadapa penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. Memberi bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup mengatasinya Menanamkan kepercayaan pada pasien bahawa gejala-gejala gangguannya akan hilang.3. Tindak lanjut Rujuk Pasien ke RSJ dan konsultasikan ke Spesialis kedokteran jiwa agar diberikan terapi dengan adekuat. Pemeriksaan lab : darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit, SGOT, SGPT) GDS, EKG, foto Thorax.

1