Nama : Tezar Andrean Budiarta

NIM : 030. 09. 253

Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN

UJIAN BEDAH MAYOR

Bekasi, 19 Agustus 2013

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HS

Umur : 62 tahun

Tanggal Lahir : 10 September 1950

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. Delima Raya No. 08 RT 08/07, Kompleks BKN

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Rawat Inap : 19 Agustus 2013

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Agustus 2013 di

bangsal tulip RSUD Kota Bekasi.

a. Keluhan Utama

Tidak bisa buang air kecil (BAK)

1

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak bisa BAK sejak sekitar satu bulan yang lalu. Keluhan

dirasakan tiba-tiba sehingga dibawa ke RS Medika untuk mendapat penanganan.

Pasien dipasang kateter tapi meminta pulang tanpa kateter karena sudah merasa

lebih baik. Beberapa hari kemudian pasien masuk RS Ananda dengan keluhan

yang sama, dipasang kateter dan meminta pulang tanpa kateter kembali.

Selanjutnya pasien baru berobat ke RSUD Kota Bekasi. Pasien baru pertama kali

sakit seperti ini. Pada saat tidak bisa BAK, pasien merasa kandung kemihnya

penuh sampai terasa sakit dan bisa diraba. Riwayat BAK sebelumnya pasien harus

mengejan agar bisa keluar. Pasien mengaku aliran BAK lancar, kuat, warna

kuning jernih, tidak tersendat.

Demam (-), pernah BAK warna kemerahan (-), sakit pada pinggang (-),

aliran pernah macet kemudian berganti posisi baru lancer (-), mual muntah (-),

riwayat BAK keluar batu (-), ada nyeri hilang timbul (-). Beberapa hari

belakangan pasien merasa nyeri saat berkemih pada daerah kemaluan. Pasien

sering BAK pada malam hari sekitar 2-3 kali sehingga tidurnya terganggu.

Riwayat pernah operasi (-), minum obat-obatan tertentu (-), riwayat penyakit

diabetes (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi (-), cedera

atau trauma pada daerah kemaluan atau pinggang (-), riwayat operasi (-),

gangguan ereksi (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di keluarganya ada yang sakit serupa. Riwayat keganasan

(-).

2

e. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (-), suka minum alcohol (-). Pasien sering minum air

putih sekitar hampir 2 L/ hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis

i. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, tidak tampak sesak

ii. Kesadaran : Compos mentis

iii. Tanda vital

1. Tekanan darah: 130/80 mmHg

2. Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup, simetris kanan kiri

3. Pernafasan : 20 x/menit

4. Suhu : 36,9 oC

iv. Antropometri

1. TB

2. BB

3. BMI

v. Kepala

1. Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, isokhoris

2. Mulut : sianosis (-), oral hygiene baik, gigi geligi lengkap

3. Hidung : pernafasan cuping hidung (-)

vi. Leher

1. KGB tidak terdapat pembesaran

2. Thyroid tidak ada pembesaran

3. JVP 5+2 cmH2O

vii. Thoraks

1. Paru

a. Inspeksi : retraksi dada (-), benjolan (-), bercak

kemerahan (-)

b. Palpasi : vocal fremittus simetris bilateral

3

c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : SNV, ronki -/-, wheezing -/-, murmur (-),

gallop (-)

2. Jantung

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 1 cm medial

linea midklavikularis kiri

c. Perkusi :

i. Batas jantung kanan atas : ICS 2 linea

sternalis

kanan

ii. Batas jantung kanan bawah : ICS 4 linea

sternalis

kanan

iii. Batas jantung kiri bawah : 1 cm medial linea

midklavikularis kiri

d. Auskultasi : B1/B2 reguler, murmur (-), gallop (-)

viii. Abdomen

1. Inspeksi : mendatar, distensi (-)

2. Auskultasi : bising usus (+)

3. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), tidak

teraba massa, hepar lien tidak teraba

4. Perkusi : timpani pada keempat kuadran

ix. Genitalia

Tidak bengkak, tidak ada kemerahan, terpasang kateter (+)

x. Ekstremitas

Akral-akral hangat (+), oedem (-)

b. Status urologi

i. Region costophrenicus kanan dan kiri (ginjal dan ureter)

4

Kanan Kiri

Nyeri ketok

Teraba benjolan

Ballottement

Nyeri tekan

Pembesaran asimetris

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ii. Region suprapubik (Vesica Urinaria)

1. Vesica urinaria tidak teraba penuh

2. Tidak teraba massa

3. Bekas jaringan parut pada region supra simphisis (-)

4. Nyeri tekan (-)

5. Perkusi timpani

iii. Colok dubur

1. Tonus sfingter ani & reflex bulbokavernosus (+)

2. Tidak teraba massa pada rectum, mukosa licin, tidak teraba nodul

3. Konsistensi prostat kenyal, simetris kanan dan kiri, permukaan

licin, pool atas tidak teraba

4. Sulcus mediana teraba

5. Pada hanscoen tidak terdapat darah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium Darah

Darah rutin DHF

Lekosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

9,7 rb/dL

15,7 g/dL

46,5 %

331 rb/mL

N : 5-10

N : 13-17,5

N : 40-54

N : 150-400

Kimia Klinik

Fungsi Ginjal

Ureum 37 mg/dL N : 20-40

5

Kreatinin

Asam urat

1,23 mg/dL

5,7 mg/dL N : 0,5-1,5

N : 3-7

Diabetes

GDS 97 mg/dL N : 60-110

b. Urinalisis

Kimia Urin

Warna

Kejernihan

pH

Berat jenis

Albumin

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Darah samar

Lekosit esterase

Nitrit

Kuning

Keruh

5,5

1015

Positif 1

-

-

0,2

-

Positif 3

Positif 3

Positif

N : kuning

N : jernih

N :5,0-8,0

N :1005-1030

N : -

N : -

N : -

N : 0,1-1

N : -

N : -

N : -

N : -

c. Mikroskopis Urin

Eritrosit

Lekosit

Silinder

Epitel

Kristal

Bakteri

Dll

10-20 /lpb

40-60/lpb

-

Gepeng +

-

Positif 2

-

N : <2

N : <5

N : -

N : gepeng +

N : -

N : -

N : -

6

d. Cystography Konvensional

Tampak : kontras mengisi buli-buli, mukosa ireguler, tampak filling defect

tetapi tampak indentasi di bagian bawah

Kesan : Hypertrophy prostat

e. IPSS

V. PEMERIKSAAN ANJURAN

a. Kadar PSA

b. Foto polos abdomen

c. USG jika diperlukan

d. Kultur urin

7

0

0

0

2

0

3

3

e. Catatan harian miksi

f. Volume residual urin

VI. RESUME

Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak sekitar 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien

harus mengejan jika mau berkemih, sering BAK pada malam hari dan terasa sakit

pada kandung kemih karena tidak bisa BAK. Riwayat DM disangkal dan cedera

disangkal. Pada pemeriksaan colok dubur pool atas tidak teraba. Pada

pemeriksaan laboratorium hasilnya normal tapi lekosit hampir pada batas atas.

Pada urinalisis ditemukan warna keruh, darah samar +, lekosit esterase +, nitrit +.

Pada mikroskopis urin ada kenaikkan kadar eritrossit,lekosit dan bakteri +2. Dari

pencitraan cystography kesan hipertrofi prostat.

VII. DIAGNOSIS KERJA

BPH dengan UTI

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma prostat

Batu buli

Cystitis

IX. TATA LAKSANA

Rencana TURP, rujuk ke spesialis urologi

X. PROGNOSIS

a. Ad vitam : ad bonam

b. Ada functionam : dubia ad bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam

8