FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Dr. Pembimbing : dr. Doddy Gultom, Sp.OG, M.Kes Tanda Tangan

……………….

Nama : Donald A. Manuain

Nim : 11.2012.175

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. Yati JuwitaUmur : 32 tahunJenis : PerempuanStatus perkawinan : Nikah pertamaPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMAAgama : IslamAlamat : Jalan Krendang Timur RT 011/002 Tambora - JakbarNo. RM : 01-16-92-42

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. Wahyu Umur : 37 tahunPekerjaan : KaryawanAlamat : Jalan Krendang Timur RT 011/002 Tambora - Jakbar

1 | P a g e

ANAMNESIS

Autoamnesis, tanggal 11 Desember 2013 jam 06:30

Keluhan utama : pasien mules sejak 6 jam SMRS disetai keluar darah dan lendir dari

kemaluan sejak 4 jam SMRS.

Riwayat Kehamilan dan PersalinanPasien hamil ketiga. Selama kehamilan tidak ada keluhan. HPHT: 1 Maret 2013. Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas Tambora dan direncanakan untuk melahirkan di Puskesmas. 6 jam SMRS pasien mengeluh mules. Awalnya mules dirasakan setiap setengah jam kemudian semakin sering dan semakin kuat dirasakan oleh pasien. 4 jam SMRS keluar lendir dan darah dari kemaluan pasien. Kemudian keluarga membawa pasien ke Puskesmas untuk bersalin. Pada pemeriksaan di Puskesmas ditemukan bahwa janin letak sungsang. 1 jam SMRS keluar air berwarna jernih dan tidak berbau dari kemaluan pasien. Dari Puskesmas Tambora pasien kemudian dirujuk ke RSUD Tarakan.Kehamilan pertama pasien pada tahun 2003 dan melahirkan normal. Pada tahun 2004 pasien hamil kemudian bayi lahir melalui operasi caesar. Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan serta KB pil namun tidak teratur.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal

(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Penumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

2 | P a g e

Riwayat Keluarga

DM (-), Hipertensi (-), Asma(-), alergi obat (-)

Riwayat Haid

Menarche 14 tahun, teratur, Nyeri haid yang berlebih (-)

HPHT : 1 Maret 2013

TP : 8 Desember 2013

Riwayat Nikah

Pernikahan 1 kali. Sejak 2002, lamanya 11 tahun

Riwayat Obstetri

No. Tahun Persalinan Berat Bayi Jenis Kelamin

1 2003 Spontan 3200 gr Perempuan

2 2004 Sectio Caesarea 3100 gr Laki – laki

3 2013 Hamil saat ini

Riwayat KB

OS KB pil dan suntik sejak 2004 namun tidak teratur.

Riwayat ANC

OS ANC ke Puskesmas Tambora sebanyak 3 kali.

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 55 kg

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 84 x/menit

3 | P a g e

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Suhu : 37,1 oC

Keadaan gizi :Gizi baik

Sianosis : -

Edema umum : -

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Baik, tidak pincang, tdak menyeret

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang Efloresensi: tidak ada

Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut: baik dan merata Pembuluh darah: teraba pulsasi

Suhu raba: normal (36 °C) Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum Turgor: baik

Setempat Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak: merata, tebal Edema: (-)

Dada

Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum

Gambaran pembuluh darah: tidak ada

Buah dada: bersih, puting susu menonjol

4 | P a g e

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada

Kanan bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi

Palpasi Kiri Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal,

Kanan gerakan dada simetris

Perkusi Kanan Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari

Auskultasi Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Kanan Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Jantung

Palpasi Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan

Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri

Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan

Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Abdomen

Inspeksi : membuncit

Palpasi :

Leopold I : kepala TFU 31 cm

Leopold II : puka DJJ : 140 kali / menit

Leopold III : bokong

Leopold IV : 1/5

Auskultasi : BU (+)

Pemeriksaan Dalam

Pembukaan 10 cm, ketuban (-), blood slym (+), teraba bokong.

Tungkai dan Kaki

5 | P a g e

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : (-)

Lain – lain

RESUMEAnamnesis: Os rujukan dari PKM Tambora dengan G3P2A0 hamil aterm dengan presentasi

bokong. HPHT: 1 Maret 2013. Os mulai merasakan mules sejak 6 jam SMRS, keluar lendir dan

darah 4 jam SMRS kemudian keluar air dari kemaluan berwarna jernih 1 jam SMRS. Os hamil

ketiga dengan riwayat sectio caesarea pada persalinan kedua.

Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah : 110/70 mmHg, frekuensi nadi : 84 x/menit, frekuensi nafas:

22 x/menit dan Suhu: 37,1 oC. Pemeriksaan obstetrik ditemukan inspeksi: perut membuncit

Palpasi : Leopold I : kepala TFU 31 cm, Leopold II: puka DJJ : 140 kali / menit, Leopold III:

bokong dan Leopold IV: 1/5. Pembukaan 10 cm, ketuban (-), blood slym (+), teraba bokong.

DIAGNOSISIbu : G3P2A0 H 40 minggu inpartu Persalinan Kala IIJanin : Janin tunggal hidup presentasi bokong

RENCANA PENGELOLAANRencana diagnostik: Laboratorium darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit)

Rencana tindakan: Partus pervaginam Observasi his dan denyut jantung janin Observasi KU dan TTV

Rencana terapi: Oksitosin 5 IU dalam Dekstrosa 5% 20 tetes per menit untuk induksi persalinan

6 | P a g e

LAPORAN PARTUS06:15 OS Tiba di VK.

06:20 Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban (-), blood slym (+).

06:30 Instruksi dr Doddy: Oksitosin 5 IU dalam Dekstrosa 5% 20 tetes per menit

06:45 bayi lahir letak sungsang BB 2800 gr, PB 49 cm, AS 6/8, injeksi IM Oxytocin 1

ampul (10 IU)

06:50 Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya. Perdarahan pervaginam 100 cc

perineum ruptur grade I jahit jelujur. Kandung kemih dikosongkan.

TD: 110/80 N: 78 x/menit RR: 20 x/menit suhu: 36,3O C.

Ringer Laktat + 1 ampul oksitosin 10 IU 20 tpm.

7 | P a g e

PARTOGRAF

8 | P a g e

PROGNOSIS

Ibu : ad bonam

Bayi : ad bonam

9 | P a g e