STATUS PASIEN PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama: Tn. FJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 36 tahunAlamat: Lambaro Skep, Banda AcehStatus Pernikahan: Cerai HidupPekerjaan: Tidak adaPendidikan Terakhir: Tamatan SMAAgama: Islam Suku: AcehTanggal Masuk: 18 April 2015Tanggal Pemeriksaan: 25 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 25 April 2015a. Keluhan UtamaSuka memukul wajah dan kepala sendiri, berbicara sendiri

b. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga karena suka memukul wajah dan kepala sendiri dan juga berbicara sendiri yang semakin terlihata jelas kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien juga baru pulang dari rawatan dari RSJ Banda Aceh sekitar 2 minggu yang lalu. Awalnya pasien seperti biasa saja, tetapi setelah seminggu dirumah pasien suka memukul wajah, kepala sendiri dan berbicara sendiri. Pasien juga suka mengurung diri dikamar dan berbicara kurang jelas, sehingga membuat keluarga mengantarnya kembali ke RSJ Banda Aceh. Pasien mengatakan sering mendengar bisikan berupa kata-kata kotor, ajakan yang tidak benar dan menyuruh dirinya untuk memukul diri sendiri tepatnya di wajah, kepala dan melihat orang yang bernama bang Didin yang kadang-kadang menurut pasien berbicara tidak jelas (berketek) dan menyuruhnya untuk melakukan tindakan yang asusila. Pasien mengatakan yang berbisik itu adalah bang didin. Awalnya pasien dapat menahan untuk tidak memukul diri sendiri, tetapi pasien tidak dapat mengontrol bisikan tersebut sehingga membuat memukul diri sendiri.Ketika pasien mendengar bisik-bisikan tersebut kadang pasien menutup kedua telinganya untuk menghindari bisikan tersebut. Pasien menyuruh bayangan dan bisikan tersebut untuk pergi jauh dari telinga pasien. Pasien mengaku minum obat teratur dari RSJ Banda Aceh ketika pulang dari rawatan.Awalnya pasien merupakan mahasiswa Sastra Bahasa Inggris di Universitas Nasional Jakarta tahun 1999. Pada semester 3 atau 4 pasien mengambil cuti untuk tidak kuliah lagi. Pasien mengatakan sangat berat tugasnya dan pasien sangat terbebani dengan tugas-tugas kuliah yang membuat pasien mengeluhkan sakit kepala. Gejala-gejala semakin tampak berupa bisik-bisikan berupa kata-kata kotor tapi tidak menyuruh pasien untuk memukul dirinya sendiri. Pasien juga berobat di Jakarta, kemudian pasien pulang ke Banda Aceh. Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Ayah pasien memiliki tiga istri. Pasien anak dari istri pertama. Ibu pasien sudah meninggal. Selama ini pasien tinggal bersama pak ciknya yang merupakan adik ayah pasien. Ayah pasien tinggal di Jakarta. Pasien juga sudah bercerai dengan istrinya dan mempunyai anak yang berumur sembilan tahun. Anak pasien tinggal bersama ibu di Matang. Pasien bercerai dengan istrinya karena keadaan ekonomi. Usia perkawinan hanya 1 tahun lebih. Pasien bercerai saat anaknya berusia tiga bulan. Pasien mengatakan sangat sedih bercerai yang membuat keluhan tersebut muncul kembali. Pasien mengaku berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan orang sekampung.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh sebanyak 5 kali. Riwayat Penyakit Medis UmumTidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang. Riwayat Penggunaan ZatTidak menggunakan ganja dan zat adiktif lain oleh pasien.

d. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita seperti keluhan pasien

e. Riwayat PengobatanPasien mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh dan minum secara teratur. Obatnya berupa Trihexylphenidil 2 mg 2x1 tab, Clozapine 100 mg 3x1 mg dan Depakote 1x1 tab.

f. Riwayat PendidikanSD: SD Jakarta (tamat)SMP: SMP Matang Geulumpang (tamat)SMA: SMA Jakarta (tamat)

g. Riwayat Kebiasaan SosialPasien merupakan anak sulung dari 5 bersaudara yang membantu orang tuannya untuk mencari rejeki. Pasien juga seorang perokok.

h. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalPasien lahir normal dan cukup bulan.2. Riwayat masa bayiBaik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi.3. Riwayat masa kanak-kanakPasien mudah bergaul dan banyak teman. 4. Masa RemajaPasien tamatan SMA dan tidak dapat menyelesaikan kuliah.5. Masa DewasaBergaul dengan teman sebayanya.

i. Riwayat Keluarga

x

Keterangan gambar: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Gangguan jiwa

X : Meninggal

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present Penampakan umum: Rapi, sesuai umur Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 110/70 mmHg Frekuensi Nafas: 20 x/i Frekuensi Nadi: 84x/i Temperature: 36,5C

b. Kepala: Dalam batas normalc. Leher: Dalam batas normald. Paru: Dalam batas normale. Jantung: Dalam batas normalf. Abdomen: Dalam batas normalg. Ekstremitas: Dalam batas normalh. Genetalia: Tidak diperiksa

2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: Dalam batas normalf. Sensibilitas: Dalam batas normalg. Fungsi-fungsi luhur: Dalam batas normalh. Gangguan khusus: (-)

IV. STATUS MENTALa. Deskripsi Umum1. Penampilan: Laki-laki, sesuai usia2. Kebersihan: Merawat diri baik3. Kerapian: Rapi4. Kesadaran: Compos mentis5. Perilaku dan psikomotor: Normoaktif, eye contact (+)6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan bersahabat

b. Keadaan Emosi1. Mood: Hipomanik2. Afek : Terbatas3. Emosi Arus: Stabil Pengendalian: Cukup Stabilitas: Stabil Empati: Baik

c. Pembicaraan Arus: Spontan dan lambat Intonasi : Sesuaid. Pikiran1. Proses/ bentuk pikir Koheren: (+) Neologisme: (-) Word salad: (-) Sirkumstansialitas: (-) Asosiasi longgar: (-) Flight of ideas: (-) Blocking: (-)2. Isi pikir Cukup ide: (-) Kemiskinan ide: (-) Preokupasi: (-) Waham Waham bizarre: (-) Waham somatik: (-) Waham paranoid Waham persekutorik: (-) Waham kebesaran: (-) Waham referensi : (-) Waham kejar: (-) Thought Thought withdrawal: (-) Thought insertion: (-) Thought broadcasting: (-) Thought echo: (-) Delution Delution of control: (-) Delution of influence: (-) Delution of passivity: (-) Delution of perception: (-)

e. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi visual: (+) Halusinasiauditorik: (+) Halusinasi taktil: (-) Halusinasi olfaktorik: (-)2. Ilusi: (-)

f. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan: SMA2. Pengetahuan umum : Baik 3. Kecerdasan : Baik 4. Daya konsentrasi: Baik5. Orientasi Orang: Baik Tempat: Baik Waktu: Baik

6. Daya ingat Segera: Baik, mengingat nama pemeriksa Jangka pendek: Baik, mengetahui menu makan Jangka panjang: Baik, tahu perjalanan hidupnya7. Pikiran abstrak: Baik8. Bakat kreatif: Baik9. Merawat diri: Baik (makan dan mandi teratur)

g. Reality Testing of Ability (RTA)1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai: Baik3. Penilaian realitas: Adanya halusinasi auditorik dan visual

h. Tilikan (Insight)T4 : Sadar sakit tetapi tidak tahu penyebabnya

i. Judgement : Baik

V. RESUME Telah diperiksa seorang laki-laki, Tn. F, 36 tahun, bertempat tinggal di Lambaro Skep Banda Aceh, agama Islam, status cerai dan pendidikan terakhir SMA.Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga karena suka memukul wajah dan kepala sendiri dan juga berbicara sendiri yang semakin terlihata jelas kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien juga baru pulang dari rawatan dari RSJ Banda Aceh sekitar 2 minggu yang lalu. Awalnya pasien seperti biasa saja, tetapi setelah seminggu dirumah pasien suka memukul wajah, kepala sendiri dan berbicara sendiri. Pasien juga suka mengurung diri dikamar dan berbicara kurang jelas, sehingga membuat keluarga mengantarnya kembali ke RSJ Banda Aceh. Pasien mengatakan sering mendengar bisikan berupa kata-kata kotor, ajakan yang tidak benar dan menyuruh dirinya untuk memukul diri sendiri tepatnya di wajah, kepala dan melihat orang yang bernama bang Didin yang kadang-kadang menurut pasien berbicara tidak jelas (berketek) dan menyuruhnya untuk melakukan tindakan yang asusila. Pasien mengatakan yang berbisik itu adalah bang didin. Awalnya pasien dapat menahan untuk tidak memukul diri sendiri, tetapi pasien tidak dapat mengontrol bisikan tersebut sehingga membuat memukul diri sendiri.Ketika pasien mendengar bisik-bisikan tersebut kadang pasien menutup kedua telinganya untuk menghindari bisikan tersebut. Pasien menyuruh bayangan dan bisikan tersebut untuk pergi jauh dari telinga pasien. Pasien mengaku minum obat teratur dari RSJ Banda Aceh ketika pulang dari rawatan.Awalnya pasien merupakan mahasiswa Sastra Bahasa Inggris di Universitas Nasional Jakarta tahun 1999. Pada semester 3 atau 4 pasien mengambil cuti untuk tidak kuliah lagi. Pasien mengatakan sangat berat tugasnya dan pasien sangat terbebani dengan tugas-tugas kuliah yang membuat pasien mengeluhkan sakit kepala. Gejala-gejala semakin tampak berupa bisik-bisikan berupa kata-kata kotor tapi tidak menyuruh pasien untuk memukul dirinya sendiri. Pasien juga berobat di Jakarta, kemudian pasien pulang ke Banda Aceh. Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Ayah pasien memiliki tiga istri. Pasien anak dari istri pertama. Ibu pasien sudah meninggal. Selama ini pasien tinggal bersama pak ciknya yang merupakan adik ayah pasien. Ayah pasien tinggal di Jakarta. Pasien juga sudah bercerai dengan istrinya dan mempunyai anak yang berumur sembilan tahun. Anak pasien tinggal bersama ibu di Matang. Pasien bercerai dengan istrinya karena keadaan ekonomi. Usia perkawinan hanya 1 tahun lebih. Pasien bercerai saat anaknya berusia tiga bulan. Pasien mengatakan sangat sedih bercerai yang membuat keluhan tersebut muncul kembali. Pasien mengaku berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan orang sekampung. Pemeriksaan status mental pasien : penampilan: rapi, sesuai umur, psikomotor: normoaktif, mood: hipotimik, afek: terbatas, pembicaraan: koheren (+), persepsi: halusinasi visual dan auditorik (+), isi pikir: waham (-) dan miskin ide (-), Insight T4, Judgement (baik).

VI. DIAGNOSIS BANDING1. F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif2. F20.0 Skizofrenia Paranoid3. F32.3 Episode Depresi dengan Gejala Psikotik

VII. DIAGNOSIS KERJAF25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

EVALUASI MULTIAKSIALAxis I: F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif Axis II: Tidak ada dataAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: Tidak adaAxis V: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII.TATALAKSANAa. Terapi psikofarmaka Clozapine 100 mg 2x1 tab Triheksilphenidil 2 mg 3x1 tab Elizac 20 mg cap 1x1b. Terapi psikososialPsikoedukasi terhadap keluarga:Memberikan penjelasan kepada keluarga untuk memberikan support kepada pasien terkait penyakitnya. Menjelaskan pada keluarga tentang upaya kesembuhan pasien, terutama agar pengobatan antipsikotik yang tidak boleh putus.

Psikoedukasi terhadap pasien :Memberikan pengetahuan dan penjelasan pada pasien bahwa apa yang dilakukannya (memukul diri sendiri) tidak baik. Kalau mendengar bisikan tersebut menutup kedua telinga dan berzikir. Menjelaskan tentang pentingnya minum obat pada pasien. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.

IX. PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:-Support keluarga yang baik.-Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan-Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk-Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia-Faktor pencetus yang jelas-Diagnosa Skizoafektif prognosisnya lebih baik bila dibandingkan dengan skizofrenia.

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:-Tidak ada faktor pencetus-Cerai dan tidak dapat berkumpul dengan anaknya-Onset muda1

10