STATUS PASIEN

STATUS PASIEN

I.IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. TA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 28 tahun

Bangsa/Suku

: Indonesia / Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jati Rahayu, Pondok Melati

Masuk RS

: 11 maret 2007

IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama

: Tn H

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 32 tahun

Bangsa/Suku

: Indonesia / Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai

Alamat

: Sda

II.ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 11 maret 2007 jam 09.00 WIB

A.Keluhan Utama

Mules mules sejak 13 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan

Keluar cairan keruh bersemu merah muda dari lubang kemaluan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mules mules sejak 13 jam SMRS. Rasa mules awalnya dirasakan 10 menit 1 kali selama 5 menit. Lalu pasien merasa mulesnya ini makin lama makin sering dan makin kuat. Rasa mules dirasakan menjadi tiap 10 menit 3 kali dengan lama mules 5 menit. Rasa mules yang sekarang dirasakan lebih sakit daripada yang dirasakan pertama kali. Selain itu pasien juga merasa pinggangnya pegal dan sakit bila mules datang.

Pasien juga merasa ada cairan keruh keluar dari lubang kemaluannya sejak 2 hari SMRS. Cairan sampai sekarang masih keluar dan warnanya menjadi bersemu merah muda. Cairannya agak berbau amis.

Pasien merasa gerak anak masih banyak yaitu sehari 15 20 kali.D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Asma disangkal oleh pasien.E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Asma disangkal oleh pasien.F. Riwayat Menstruasi

Menarche

: 12 tahun

Siklus

: 28 hari

Lamanya

: 7 hari

Banyaknya

: 2 - 3 ganti pembalut / hari

Dismenore

: (+)

Hari pertama haid terakhir : 2 juni 2006

Taksiran Persalinan

: 9 maret 2007

Umur kehamilan sekarang: 40 minggu

G.Status Pernikahan

Status

: Menikah

Perkawinan : 1

Umur

: 3 tahun

H.Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Tidak ada. Pasien saat ini sedang mengandung anak pertama

I. Riwayat KB

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi

J.Riwayat Operasi

Tidak ada

K.Riwayat Kebiasaan dan Psikososial

Merokok (-), alkohol (-), narkotika (-), pemakaian obat-obatan (-), jamu (-)L. Riwayat Pemeriksaan Antenatal

Pasien melakukan pemeriksaan antenatal di dokter dan didiagnosa bahwa bayinya dalam letak sungsang.III.PEMERIKSAAN FISIK

A.Status Generalis

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

:

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x / menit

Pernafasan

: 26 x / menit

Suhu

: 36 oC

Tinggi Badan

: 156 cm

Berat Badan

: 76 kg

Mata

: konjugtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Thoraks

Cor

: bunyi jantung I dan II regular, murmur

(-), gallop (-)

Pulmo

: suara nafas vesikuler, rhonki (-),

Wheezing (-)

Abdomen

: perut buncit, nyeri tekan (-),bising usus (+)

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-)

B.Status Obstetrik

Inspeksi

Mata

: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Wajah

: cloasma gravidarum (-)

Gigi

: caries dentis (-), epulis (-)

Leher

: cloasma gravidarum (+)

Glandula mammae: Bentuk bulat, pigmentasi areola (+)

Perut

: Perut buncit, linea alba (+), gerak anak (+),

kontraksi rahim (+)

Tungkai

: edema (+), varices (-)

PalpasiLepold I: teraba bagian bulat keras dari janin pada fundus uteri, Tinggi Fundus Uteri : 3 jari bawah processus Xiphoideus ( 34 cm).

Leopold II: Teraba punggung janin di sebelah kiri

Leopold III: Teraba bagian lunak bulat pada bagian bawah

Uterus, sukar digerakkan

Leopold IV: Kepala sudah masuk pintu atas panggul

( Teraba 4/5 )

Auskultasi

Denyut jantung janin antara 140 155 x permenit

Pemeriksaan Dalam

Vagina

: lendir (+) bersemu merah muda

Cervix

: Konsistensi lunak, pembukaan 3 cm, pendataran 30 %

Ketuban: tidak utuh

Janin

: presentasi bokong murni

Penurunan: sudah masuk pintu atas panggul, Hodge I

Taksiran berat badan janin (expected fetal weight)

B = {(kelengkungan fundus uteri simfisis tebal kulit) koreksi } x 155

= { 34 0,3 cm) 13 } x 155

= 3208, 5 gram IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan pemeriksaanV. PEMERIKSAAN USG

Terlihat gambaran kepala janin pada fundus uteriVI.RESUME

Pasien , 28 tahun, mules mules sejak 13 jam SMRS. Rasa mules awalnya dirasakan 10 menit 1 kali selama 5 menit. Lalu pasien merasa mulesnya ini makin lama makin sering dan makin kuat. Rasa mules dirasakan menjadi tiap 10 menit 3 kali dengan lama mules 5 menit. Rasa mules yang sekarang dirasakan lebih sakit daripada yang dirasakan pertama kali. Selain itu pasien juga merasa pinggangnya pegal dan sakit bila mules datang.

Pasien juga merasa ada cairan keruh keluar dari lubang kemaluannya sejak 2 hari SMRS. Cairan sampai sekarang masih keluar dan warnanya menjadi bersemu merah muda. Cairannya agak berbau amis. Pasien merasa gerak anak masih banyak yaitu sehari 15 20 kali.

Dari Pemeriksaan didapatkan :

Status Generalis :

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

:

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x / menit

Pernafasan

: 26 x / menit

Suhu

: 36 oCAbdomen

: perut buncit, nyeri tekan (-),bising usus (+)

Ekstremitas

: akral hangat, edema (+)Status Obstetrik

Inspeksi

Mata

: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Wajah

: cloasma gravidarum (-)

Gigi

: caries dentis (-), epulis (-)

Leher

: cloasma gravidarum (+)

Glandula mammae: Bentuk bulat, pigmentasi areola (+)

Perut

: Perut buncit, striae gravidarum (+), gerak anak (+) kontraksi rahim (+)

Tungkai

: edema (+), varices (-)

Palpasi

Leopold I: teraba bagian bulat keras dari janin pada fundus uteri,

Tinggi Fundus Uteri : 3 jari bawah processus

Xiphoideus ( 34 cm).

Leopold II: Teraba punggung janin di sebelah kiri

Leopold III: Teraba bagian lunak bulat pada bagian bawah

Uterus, sukar digerakkan

Leopold IV: kepala sudah masuk pintu atas panggul

(Teraba 4/5 )

Auskultasi

Denyut jantung janin antara 140 155 x permenit

Pemeriksaan Dalam

Vagina

: lendir (+) bersemu merah muda

Cervix

: Konsistensi lunak, pembukaan 3 cm, mendatar

Ketuban: tidak utuh

Janin

: presentasi bokong murni

Penurunan: sudah masuk pintu atas panggul, Hodge I

Taksiran berat badan janin 3208, 5 gram

Pemeriksaan USG : Terlihat gambaran kepala janin pada fundus uteriVI.DIAGNOSIS

G1P0A0 hamil aterm dengan letak sungsangVII.PENATALAKSANAAN

Pro Sectio CesariaVIII.PROGNOSIS

Ibu: Bonam

Janin: BonamANALISA KASUS

Pada pasien ini, wanita, 28 tahun, datang dengan keluhan mules-mules sejak 13 jam SMRS dengan frekuensi yang makin sering dan makin kuat. Mules mules ini desebabkan karena kontraksi uterus. Sedangkan pasien juga merasa sakit pinggang, dimana sakit pinggang ini dirasakan akibat rangsangan pada plexus frankenhauser yang mengalami tekanan disebabkan karena turunnya kepala janin. Selain itu pasien juga merasa keluar cairan yang bersemu merah muda yang disebabkan oleh hipersekresi lendir dari vaginayang bercampur dengan darah karena pecahnya pembuluh darah cervix saat cervix mengalami pembukaan. Gerakan janin masih bagus menandakan janin tidak mengalami distress didalam perut ibu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal lalu tampak perut membuncit dan didapatkan edeme pada kedua tungkai.

Pada pemeriksaan obstetric pada inspeksi didapatkan adanya cloasma gravidarum pada leher, pigmentasi pada areola mammae, perut buncit, besar uterus sesuai dengan usia kehamilan, terdapat striae gravidarum, gerak anak dan kontraksi rahim. Pada palpasi didapatkan Leopold I :teraba bagian bulat keras dari janin pada fundus uteri,Tinggi Fundus Uteri : 3 jari bawah processus Xiphoideus ( 34 cm). Leopold II: Teraba punggung janin di sebelah kiri. Leopold III: Teraba bagian lunak bulat pada bagian bawah uterus, sukar digerakkan. Leopold IV: kepala sudah masuk pintu atas panggul ( teraba 4/5)Pada auskultasi didapatkan denyut jantung janin antara 140 155 x permenit. Denyut jantung disini masih dalam keadaan normal

Pada pemeriksan dalam didapatkan vagina terlihat lendir (+) bersemu merah muda, konsistensi cervix lunak, pembukaan 3 cm, pendataran 30 %, ketuban utuh, Janin dalam presentasi bokong murni, penurunan janin sudah masuk pintu atas panggul, Hodge I, taksiran berat badan janin 3208, 5 gram. Pada wanita ini sedang dalam keadaan inpartu.Pada pemeriksaan USG terlihat gambaran kepala janin pada fundus uteri.Diagnosa yang dibuat adalah G1P0A0 hamil aterm dengan letak sungsang. G1(gravida 1) artinya ibu baru hamil untuk yang pertama kalinya, P0 (partus 0) artinya ibu belum pernah melahirkan sama sekali, A0 (abortus 0) artinya ibu belum pernah mengalami abortus. Hamil aterm karena dehitung dari usia kehamilan ibu tanggal 2 April 2006 maka umur kehamilan sekarang adalah 40 minggu. Letak sungsang didapatkan pada pemeriksaan fisik pada pemeriksaan Leopold, pemeriksaan dalam, serta pemeriksaan USG menunjukkan bahwa bagian terbawah janin adalah bokong. Pada pasien ini dipilih persalinan per abdominam atas indikasi anak yang dikandung adalah anak pertama (high value baby) dan juga menurut penilaian yang dibuat oleh Zatuchni dan Andros didapatkan skor 2, jadi pemilihan persalinan per abdominam.