status neuro
DESCRIPTION
sTRANSCRIPT
STATUS NEUROLOGIS
No. Status : .... No. Register RSWS/RSP/RSLB/RSIS/RSIF :
NAMA : Tn. Bambang Tgl. Pemeriksaan : 15 Mei 2014UMUR : 53 th Oleh Asisten/dr. Bangsal :KELAMIN : Laki-laki Bangsal/Kamar :AGAMA : Islam Masuk RS. Tgl. 16/04/14 jam.....Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl................jam.....ALAMAT : Jatibening Meninggal Tgl. 08/05/14 jam.....
DIAGNOSA MASUK : Stroke Haemorrhagic
DIAGNOSA KELUAR : Code :
I. ANAMNESE1. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
2. Anamnese Terpimpin :- Informasi mengenai keluhan utama
Pada tanggal 16 April pasien datang setelah jatuh saat turun dari angkutan kota 3 hari SMRS. Pasien mengaku sadar saat setelah jatuh dan mengaku pusing setelahnya. Muntah (-), nyeri kepala (+).
- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit-penyakit yang pernah diderita)
HT (-)DM (-)TB (-)
- Anamnese sistematis
1
- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobi/dan sebagainya
II. PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan Umum
- Kesan : - Tensi :120/80 - Anemi : - / -- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi :76x/min - Ikterus : - / - - Gizi :Cukup - Suhu :36,8oC - Sianose : - / -
- Pernafasan :
TORAKS : - inspeksi :- palpasi :
*Paru-paru : - perkusi :- auskultasi : Vesikuler (+) / Rh (-) /
*Jantung : - perkusi :- auskultasi :
ABDOMEN : - inspeksi :- palpasi/perkusi: Lemas/tegang :
Hepar :Lien :
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan effek : - Penyerapan :- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik- Kecerdasan : - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : GCS = E4M6V5 = 151. Kepala : - posisi : - bentuk/ukuran :
-penonjolan : - auskultasi :2. Urat Saraf Kranial :
N. olfaktorius ( N. I )- Daya penciuman hidung : Baik N. opticus ( N. II )- Tajam penglihatan : Baik / Baik- Lapang penglihatan : Baik - Funduskopi : N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )- Celah Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )Exopthalmus : ( - / - )
- Ptosis Bola Mata : ( - / - )- Pupil :
ukuran/bentuk : isokor/anisokor : Reflek cahaya langsung : Reflek cahaya tidak langsung : Reflek Akomodasi :
- Gerakan bola mataParese kearah : N / N
2
Nistagmus : ( - / - )
N. trigeminus ( N. V )- Sensibilitas : - N. V1 :
- N. V2 :
- N. V3 :- Motorik : - inspeksi/palpasi : NT (-), NL (-), Krepitasi (-)
(istirahat/menggigit)- Refleks dagu/masseter : Baik- Refleks cornea : N. fascialis ( N. VII )- Motorik : m. Frontalis m. Orbik.oculi m. Orbik.oris * istirahat : Baik Baik Baik * gerakan mimik : Kiri lemah Kiri lemah Kiri lemah- Pengecapan 2/3 depan lidah : N. acusticus ( N. VIII )- Pendengaran :- Test rinne/weber :- Fungsi vestibularis : N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )- Posisi Arcus pharingeus (Istirahat/AAH) : - Suara : Baik- Reflek telan/muntah : Lemah / -- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :- Bradikardi/takikardi : N. accesorius ( N. XI )- M. Sternocleidomastoideus : Baik- M. Trapezius : Bahu kiri tertinggal N. hipoglossus ( N. XII )- Atropi : (-)- Fasikulasi : (-)- Deviasi : ke kiri- Tremor : (-)- Ataksia : (-)3. Leher :- Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : (-)
- kernig’s sign : (-)- kelenjar lymphe : Pembesaran (-)- arteri karotis : - palpasi :
- auskultasi :- kelenjar gondok : Pembesaran (-)4. Abdomen :- Reflek kulit dinding perut5. Kolumna Vertebralis :- inspeksi : - palpasi :- pergerakan : - perkusi :
3
11. Pemeriksaan fungsi luhur :- memori : Baik - fungsi eksekutif :- fungsi bahasa : Baik - fungsi psikomotorik (praksia) :- visuospasial : - kalkulasi :
- gnosis :III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : (16-04-2014)Leukosit : 11,8LED : 45GDS : 105
- Urine :Ureum : 28Creatinine : 0,8
- Liquor Cerebrospinalis :
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI & PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
V. RESUME
4