status neuro

27
PRESENTASI KASUS SEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK Oleh : Yunandia Rahmawati G99141122 Annisa Inayati MS G99141123 Rizka Ratmilia G99141124 Melisa Donda H. G99141125 Hanne Dianta G99141126 Delia Intan iswari G99141137 Alwidya Rosyid G99141138 Ifanemagasaro G99141139 Adigama Priamas F G99141140 Tatas bayu mursito G99141141 Pembimbing: dr.Rivan Danoeadji , Sp.S, M.Kes KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Upload: ifan-mendrofa

Post on 06-Sep-2015

262 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

j

TRANSCRIPT

PRESENTASI KASUSSEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK

Oleh :Yunandia RahmawatiG99141122Annisa Inayati MS G99141123Rizka Ratmilia G99141124Melisa Donda H.G99141125Hanne DiantaG99141126Delia Intan iswari G99141137Alwidya RosyidG99141138Ifanemagasaro G99141139Adigama Priamas FG99141140Tatas bayu mursitoG99141141

Pembimbing:dr.Rivan Danoeadji , Sp.S, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SuratiUmur: 64 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan : Tidak bekerjaAlamat : Jl. Nusa Indah 2/2 Banjarsari, SurakartaNo. RM: 01304598Tanggal Masuk: 15 Juni 2015Tanggal Periksa: 20 Juni 2015

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama Pusing berputar saat buka mata maupun tutup mata.

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar baik saat buka mata maupun menutup mata sejak 5 jam SMRS disertai kelemahan anggota gerak kanan atas terasa lemah untuk digerakkan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dirasakan saat pasien sedang memasak dan datangnya tiba-tiba tanpa ada keluhan sebelumnya. Pasien mengeluh bicaranya mulai pelo sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh saat minum air selalu tersedak.Riwayat seperti ini dikeluhkan pasien sejak 6 hari SMRS, pasien berobat ke RS Ngipang dengan TD 250/120 mmHg dan kelemahan anggota gerak namun pasien disarankan rawat jalan. Di rumah pasien merasa tidak ada perbaikan. Mual +, Muntah (-), makan baik, minum batuk atau tersedak, BAB dan BAK dalam batas normal, bicara pelo (+).3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma : disangkalRiwayat pekerjaan: petaniRiwayat stroke: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: (+), sudah 10 tahun, tidak terkontrolRwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat sakit gula: disangkalRiwayat batuk lama: disangkal

4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkal

5. Riwayat KebiasaanRiwayat minum alkohol: disangkalRiwayat merokok: disangkalRiwayat pengobatan : disangkal

6. Riwayat GiziPasien makan sehari tiga kali dengan porsi sedikit. Lauk-pauk sering menggunakan sayuran. Pasien suka mengonsumsi tahu dan tempe.

7. Riwayat Sosial EkonomiPasien dirumah tinggal bersama seorang dua orang anak. Pasien sekarang tidak bekerja dan dulunya bekerja sebagai petani. Pasien dirawat di RSDM dengan menggunakan fasilitas kesehatan dari BPJS.

8. Anamnesis Sistema. Sistem saraf pusat : kejang (-)b. Sistem Indera1) Mata:berkunang-kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (+)2) Hidung:mimisan (-), pilek (-)3) Telinga:pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-), nyeri (-)c. Mulut:sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), bicara pelo (+)d. Tenggorokan:nyeri saat menelan (-), suara serak (-), gatal (-), batuk / tersedak saat makan (+)e. Sistem respirasi:sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)f. Sistem kardiovaskuler:sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)g. Sistem gastrointestinal:mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), susah BAB (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampeg(-)h. Sistem muskuloskeletal:nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-)i. Sistem genitourinaria:mengompol (-), tidak bisa kencing (+)j. Extremitas superior:luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan(-/-), bengkak (-), kelemahan (+/-), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

k. Extremitas inferior:luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi lutut (-/-), kelemahan (+/-)l. Sistem neurobehaviour:kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)m. Sistem integumentum:kulit coklat sawo, pucat (-), kering (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisVS :TD: 220/110 mmHgNadi: 118 kali/menitRR: 20 kali/menitSuhu: 36,5 CVAS : -2. Status Neurologisa. Kesadaran: GCS E4V5M6b. Fungsi luhur: dbnc. Fungsi otonom: dbnd. Fungsi sensorik: dbne. Fungsi koordinasi: sdef. Fungsi collumna vertebralis: dbng. Fungsi motorik:Kekuatan TonusR. FisiologisR. Patologis 3 5 N N +3 +2 - -

4 5N N +3 +2 + -Babinski (+)Chadok (+)

h. Nn. craniales1) N.I, II, :dbn2) N.III, IV, VI : pupil isokhor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) gerak bola mata normal, dev konjugee (-)3) N. V: reflek kornea (+)4) N.VII: parese N. VII dekstra UMN5) N. VIII : sde6) N. IX , X : deviasi ke kiri7) N.XI,XII: uvula di tengahi. Meningeal Signs1) Kaku kuduk : (-)2) Tanda Brudzinski I: (-)3) Tanda Brudzinski II: (-)4) Tanda Brudzinski III: (-)5) Tanda Brudzinski IV: (-)6) Tanda Kernig: (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium Darah 19 Mei 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hematologi Rutin.

Hemoglobin12,5g/dL13.5 17.5

Hematokrit3833 45

Leukosit9.1103/mL4.5 - 11.0

Trombosit355103/mL150 450

Eritrosit4.32106/mL4.50 5.90

Hemostasis

PT13.7Detik10.0 - 15.0

APTT22,8Detik20.0 - 40.0

INR1.110--

Kimia Klinik

GDS56mg/dL60-140

SGOT16u/L< 35

SGPT29u/L< 45

Kreatinin0.9mg/dL0.9 -1.3

Ureum31mg/dL< 50

Elektrolit

Natrium143mmol/L136-145

Kalium3.4mmol/L3.3-5.1

Chloride107mmol/L98- 106

2. Foto Thorax PA

Hasil:Cor besar dan bentuk normalPulmo tak tampak terlihat infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronchovascular normal.Sinus costophrenicus tajam.Hemidiaphragma kanan kiri normal.Trachea di tengah.

Simpulan:Cor dan pulmo tak tampak kelainan

3. MSCT Kepala tanpa kontras

Hasil:Tampak lesi hiperdense di capsula interna kiriMidline shifting (-)Sulci dan gyri tak tampak kelainanSistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainanPons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainanTak tampak kalsifikasi abnormalOrbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainanCraniocerebral space tak tampak melebarCalvaria intakSimpulan:Curiga suatu ICH capsula interna kiri

E. RESUMEPasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar baik saat buka mata maupun menutup mata sejak 5 jam SMRS disertai kelemahan anggota gerak kanan atas terasa lemah tiba tiba untuk digerakkan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit serta pelo 5 jam SMRS. Pasien juga mengeluh saat minum air selalu tersedak.Riwayat yang sama juga sejak 6 hari SMRS, pasien berobat ke RS Ngipang dengan TD 250/120 mmHg dan kelemahan anggota gerak namun pasien disarankan rawat jalan. Di rumah tidak ada perbaikan. Mual (+), Muntah (-), minum batuk atau tersedak (+), bicara pelo (+).Pemeriksaan secara umum terdapat tekanan darah tinggi. Pemeriksaan neurologis didapatkan hemiparesis dekstra dengan anggota gerak atas lebih berat, parese N. VII dan XII dekstra UMN, kekuatan anggota gerak kanan menurun, dan refleks patologis Babinski dan Chaddock di kaki sebelah kanan. Hasil foto thorax PA didapatkan cord an pulmo tak tampak kelainan. Hasil foto MSCT Kepala tanpa kontras didapatkan kecurigaan suatu ICH capsula interna kiri.

F. ASSESMENTK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra UMN, vertigoT:subkortikal sinistraE: suspek ICH recurrent stroke dd SNH

G. PENATALAKSANAAN1. Head up 302. O2 3 lpm nasal canul3. Inf Nacl 0.9% 20 tpm4. Inj difenhidramin 1 amp (extra)5. Inj ranitidin 1 amp/12 jam6. Inj B1 amp/12jam7. Betahistin mesylate 2x1 tab8. Aspilet 1x80mg

H. PLANNING1. Rawat inap di bangsal2. Konsultasi cardio di bangsal3. Edukasi keluarga pasien4. Cek profil lipid

I. PROGNOSISAd vitam:dubia ad bonamAd sanam:dubia ad bonamAd fungsionam:dubia ad bonam

J. PROGRESS REPORTTanggal16 6 2015

SubjectivePusing berputar

ObjectiveGCS E4V5M6Tensi: 190/100 mmHgNadi: 88 kali/menitRespirasi: 20 kali/menit, regularSuhu: 36,20C (per axilla)Fungsi luhur: dbnMeningeal signs:-Nn. craniales:N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+N.III, IV, VI gerak bola mata dbnN.VII, XII parese dekstra UMNMotorik:K 3 5TNN

4 5NN

RF+3 +2RP - -

+3+2 +-

Babinski(+) Chadok (+)Sensorik:dbnOtonom: dbnKoordinasi: sde

AssessmentK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra UMN, vertigoT:subcortex cerebriE: SH

PlanningTerapi: 1. Head up 302. O2 2 lpm nasal canul3. Inf Nacl 0.9% 20 tpm4. Inj difenhidramin 1 amp/12j5. Inj ranitidin 1 amp/12 jam 6. Inj b12 amp/12jam7. Beta histin mesylate 2x1 tab8. Captopril 3 x 25 mg

Tanggal17 6 2015

SubjectivePusing berputar (+)

ObjectiveGCS E4V5M6Tensi: 160/90 mmHgNadi: 84 kali/menitRespirasi: 20 kali/menit, regularSuhu: 36,30C (per axilla)Fungsi luhur: dbnMeningeal signs:-Nn. craniales:N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+N.III, IV, VI gerak bola mata dbnN.VII, XII parese dekstra UMNMotorik:K 3 5TNN

4 5NN

RF+3 +2RP - -

+3+2 +-

Babinski(+) Chadok (+)Sensorik:dbnOtonom: dbnKoordinasi: sdePemeriksaan lab (16-06-2015 sore)GDS : 166 mg/dlAsam urat : 6,4 mg/dlKolesterol LDL : 46 mg/dlKolesterol HDL : 29 mg/dlTrigliserid : 243 mg/dlKalium : 3,2 mmol/LCalsium ion : 1,07 mmol/dl

AssessmentK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra UMN, vertigoT:subcortex cerebriE: SH

PlanningTerapi: 1. Head up 302. O2 2 lpm nasal canul3. Diet DM 1700 kkal4. Inf Nacl 0.9% 20 tpm5. Inj difenhidramin 1 amp/12j6. Inj ranitidin 1 amp/12 jam 7. Inj b12 amp/12jam8. Beta histin mesylate 2x1 tab9. Captopril 3 x 25 mg10. Allopurinol 100 mg 0-0-111. KSR 3 x1 12. Genfibrozil 1x1

Tanggal18 6 2015

SubjectivePusing berputar (-)

ObjectiveGCS E4V5M6Tensi: 160/100 mmHgNadi: 76 kali/menitRespirasi: 20 kali/menit, regularSuhu: 36,00C (per axilla)Fungsi luhur: dbnMeningeal signs:-Nn. craniales:N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+N.III, IV, VI gerak bola mata dbnN.VII, XII parese dekstra UMNMotorik:K 4 5TNN

4 5NN

RF+3 +2RP - -

+2+2 +-

Babinski(+) Chadok (+)Sensorik:dbnOtonom: dbnKoordinasi: sde

AssessmentK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dan XII dekstra UMNT:subcortex cerebriE: SH

PlanningTerapi: 1. Head up 302. O2 2 lpm nasal canul3. Diet dm 1700 kkal4. Inf. Tubafuscin : Asering 2:15. Inj difenhidramin 1 amp/12j6. Inj ranitidin 1 amp/12 jam 7. Inj Vit b12 amp/12jam8. Beta histin mesylate 2x1 tab9. Captopril 3 x 25 mg10. Allopurinol 100 mg 0-0-111. KSR 3 x1 12. Genfibrozil 1x1

Tanggal19 6 2015

SubjectivePusing berputar (-)

ObjectiveGCS E4V5M6Tensi: 160/100 mmHgNadi: 76 kali/menitRespirasi: 20 kali/menit, regularSuhu: 36,00C (per axilla)Fungsi luhur: dbnMeningeal signs:-Nn. craniales:N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+N.III, IV, VI gerak bola mata dbnN.VII, XII parese dekstra UMNMotorik:K 4 5TNN

4 5NN

RF+2 +2RP - -

+2+2 +-

Babinski(+) Chadok (+)Sensorik:dbnOtonom: dbnKoordinasi: sde

AssessmentK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dan XII dekstra UMNT:subcortex cerebriE: SH

PlanningTerapi: 1. Head up 302. Diet dm 1700 kkal3. Inf. Tubafuscin : Asering 2:14. Inj ranitidin 1 amp/12 jam 5. Inj Vit b12 amp/12jam6. Beta histin mesylate 2x1 tab7. Captopril 3 x 25 mg8. Allopurinol 100 mg 0-0-19. KSR 3 x1 10. Genfibrozil 1x1

Tanggal20 6 2015

SubjectivePusing berputar (-)

ObjectiveGCS E4V5M6Tensi: 150/80 mmHgNadi: 72 kali/menitRespirasi: 16 kali/menit, regularSuhu: 36,9 0C (per axilla)Fungsi luhur: dbnMeningeal signs:-Nn. craniales:N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+N.III, IV, VI gerak bola mata dbnN.VII, XII parese dekstra UMNMotorik:K 4 5TNN

4 5NN

RF+2 +2RP - -

+2+2 --

Sensorik:dbnOtonom: dbnKoordinasi: sde

AssessmentK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra UMN, vertigoT:subcortex cerebriE: SH

PlanningTerapi: 1. Diet dm 1700 kkal2. Inf Nacl 0.9% 20 tpm3. Inj ranitidin 1 amp/12 jam 4. Inj b12 amp/12jam5. Captopril 3 x 25 mg6. Allopurinol 100 mg 0-0-17. PCT 2 x 1000 mg

Tanggal21 6 2015

SubjectiveDiare (+) Pusing berputar (-)

ObjectiveGCS E4V5M6Tensi: 150/80 mmHgNadi: 72 kali/menitRespirasi: 16 kali/menit, regularSuhu: 36,9 0C (per axilla)Fungsi luhur: dbnMeningeal signs:-Nn. craniales:N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+N.III, IV, VI gerak bola mata dbnN.VII, XII parese dekstra UMNMotorik:K 4 5TNN

4 5NN

RF+2 +2RP - -

+2+2 --

Sensorik:dbnOtonom: dbnKoordinasi: sde

AssessmentK:Hemiparese dekstra, parese N. VII dekstra UMN, vertigoT:subcortex cerebriE: SH

PlanningTerapi: 1. Diet dm 1700 kkal2. Inf Nacl 0.9% 20 tpm3. Inj ranitidin 1 amp/12 jam 4. Inj b12 amp/12jam5. Captopril 3 x 25 mg6. Allopurinol 100 mg 0-0-17. PCT 2 x 1000 mg