FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............RUMAH SAKIT : RS Family Medical Center, Sentul-Bogor

Nama : kelvin Arifin Tanda TanganNim : 112014312

........................Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Suryadi Susanto SpA.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. S Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Bogor/ 5 Oktober 2014 Umur: 6 bulan

Suku bangsa: Sunda Agama : Islam

Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Padjadjaran no. 291/ Bogor

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesis yaitu dari Ibu pasien, Ny. R, tanggal: 6 April 2015, Jam: 13.00 WIB

Keluhan utama: Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang bayi datang diantar oleh ibunya ke IGD RS FMC dengan keluhan demam naik

turun sejak 4 hari SMRS. Pasien sempat mengalami kejang 2 hari setelah menderita

demam. Lama kejang yang dialami pasien sekitar 5 menit, kejang hanya pada anggota

gerak dan kejang hanya sekali dalam sehari. Satu hari setelah kejang orang tua pasien

mengaku melihat adanya bercak kemerahan pada tangan bayi. Orang tua pasien hanya

1

memberikan obat penurun panas yang dibeli diwarung tetapi belum ada perbaikan.

Demam semakin meningkat terutama saat malam hari sehingga pasien langsung dibawa

oleh orang tua nya ke rumah sakit. Penderita juga menderita batuk dan pilek. Pasien

menjadi sering menangis, minum ASI menurun. Mual, muntah, sakit kepala dan sesak

disangkal.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah bersalin (+) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun

(-) Lain-lain

Persalinan : (+) Normal (-) SC

Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm

BB Lahir : 3,5 Kg Panjang Badan Lahir : 52 cm

Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi

(+) BCG, Usia 2 bulan: 1 kali (+) DPT, Usia 2, 4 bulan: 2 kali

(+) Hep B, Usia 0,1 bulan: 2 kali (-) Campak

(+) Polio, Usia 0,2,4 bulan: 3 kali

Kesimpulan: Imunisasi dasar dan booster sudah diberikan sesuai dengan ketetapan umur.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sejak lahir

Makanan padat : Belum dimulai

Makanan sekarang : Nafsu menurun

Variasi : tidak ada variasi

Jumlah asupan ASI cukup

Frekuensi: 3-4 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

OS sudah bisa tengkurap.

Saat berumur 6 bulan, OS sudah bisa mengucapkan “papa-mama”.

Kesimpulan : Riwayat tumbuh kembang baik, tidak tertinggal dari anak seumurannya.

2

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (- ) DHF (-) Polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(- ) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +Asma +Tuberkulosis +

Hipertensi + Diabetes + Kejang Demam +Epilepsy +

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Lingkungan tempat tinggal cukup bersih tetapi sumber air untuk mandi menggunakan air

sumur dan ditampung dalam bak mandi. Penyinaran dan ventilasi cukup memadai.

3

Tn. A Ny. S

An. F

Tn. R Ny. Y Tn. H Ny. O

ANAMNESIS SISTEMKulit

(-) Bisul (-) Rambut (-)Keringat malam (+) Petekie(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-)Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung

(+) Rhinnorhea (+) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(+) Sekret (-) Epistaksis

(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-)Bibir (-)Lidah

(-)Gusi (-)Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(+) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (+) Berdebar-debar

4

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADANBerat badan rata-rata : 6,5 kg Berat badan tertinggi : 6,5 kgBerat badan sekarang : 6,3 kg

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis

Tanda-tanda vital: RR = 28 kali/ menit HR = 100 kali/ menit Suhu= 40,30C

Antropometrik: PB = 58 cm (persentil: >95%) BB = 6,3 kg (persentil: >95%)

Lingkar kepala = 35 cm

BB/U = +2 s/d +3 SD (gizi lebih)

PB/U = + 2 SD (sedang)

BB/PB= +1 sampai +2 SD (obese)

Kulit: warna kulit kuning langsat, ditemukan petekie

5

Kepala: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif

Hidung : Septum tidak deviasi, ada sekret

Tenggorokan: T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher: KGB dan tiroid tidak membesar

Thoraks:Paru-paruInspeksi: simetris dalam batas normal kanan dan kiriPalpasi: dalam batas normal kanan dan kiriPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki pada

kedua lapang paru

JantungInspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Teraba pulsasi ictus cordisPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: BJ I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

AbdomenInspeksi: dalam batas normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas.Hati : terabaLimpa : Tidak terabaGinjal : Tidak teraba

Perkusi: tidak dilakukanAuskultasi: bising usus terdengar.

Alat Kelamin : tidak dilakukan

Colok Dubur : tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)Tonus: normotonusMassa: normalSendi: normalKekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

6

Edema : - - Sianosis : - -

- - - -

Pemeriksaan neurologiTingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 5 V 6)Delirium : -Orientsi tempat, waktu, orang : -Adanya tremor, korea, ataksia, dll : -Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Saraf otak I : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak II : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak III : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak IV : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak V : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak VI : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak VII : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak VIII: dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak IX : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak X : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak XI : dilakukan, tidak ada tanda kelainanSaraf otak XII : dilakukan, tidak ada tanda kelainanUji koordinasi : dilakukan, tidak ada tanda kelainan

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Refleks Patologis - -

Refleks Primitif - -

7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 6 April 2015 , jam 12.00

Darah:

Pemeriksaan Seri DHF (Hb, Tr, Ht): Hb: 16,5 g/dl

Ht: 51,4 %

Tr: 69.000/uL

Leukosit: 6.600/mm3

Tes widal : hasilnya negatif

Typhi O 1/80H 1/80

ParatyphiAO 1/80AH 1/80

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis :

Bayi perempuan bernama An. F menderita demam 4 hari SMRS. Pasien sempat mengalami

kejang. Ditemukan adanya petekie. Demam terus meningkat hingga bayi tidak mau minum

ASI dan sering menangis. OS juga mengalami batuk dan pilek.

Pemeriksaan Fisik :

RR = 28 kali/ menit

HR = 100 kali/ menit

Suhu= 40,30C

Palpasi abdomen terdapat hepatomegali

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil pemeriksaan seri DHF, pasien mengalami trombositopenia, leukopeni, dan hematokrit

mengalami peningkatan menunjukkan ada kebocoran plasma.

Hasil pemeriksaan tes widal negatif.

8

DIAGNOSIS KERJA

Dengue Hemorragic Fever Grade I

Dasar diagnosis :

Dari hasil anamnesis OS demam naik turun tidak menentu sejak 4 hari. Pada pemeriksaan

fisik rumple leede (+). Suhu yang tiba-tiba meningkat, trombositopenia dari pemeriksaan

penunjang dan palpasi abdomen didapatkan hepatomegali merupakan diagnosis pasti DHF.

Kamar mandi rumah terdapat bak mandi yang diduga kuat merupakan tempat penularan

infeksi virus DHF tersebut.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Demam Tifoid

Dasar diagnosis diferensial :

Demam yang naik turun harus kita curigai juga demam tifoid karena demam tifoid banyak

terjadi pada bayi sehingga penting dilakukan tes widal. Typhi O 1/80; H 1/80. Paratyphi AO

1/80; AH 1/80.

Demam Dengue

Dasar diagnosis diferensial:

Demam naik turun tanpa adanya tanda perdarahan spontan seperti petekie kita harus

memikirkan ke arah demam dengue. Jika terjadi gejala seperti demam dengue terutama pada

bayi kita harus mengarah pada DHF agar tidak terjadi kesalahan dalam penanganan bayi

tersebut.

PENATALAKSANAAN :

Medika mentosa

O2 (Oksigen) 2L/ menit untuk meningkatkan saturasi oksigen serta mencegah kejang dan

memperbaiki pernapasan

IVFD Asering : 40 tpm

Injeksi intravena cefotaxim 2x 200g

Sanmol tetes diberikan setiap 6 jam sehingga 4x 0,8 ml per hari

Tatalaksana tambahan

Ambroxol HCL tetes 3 x 0,5cc

Diazepam supp jika kejang 5mg

9

Bila suhu ≥ 390C berikan metimazole 60 mg

Non-medika mentosa

Observasi dan memandikan dengan air hangat

Berikan nutrisi dan cairan

ASI dilanjutkan

Edukasi

Anak direkomendasikan untuk rawat inap untuk penanganan lebih lanjut. Untuk mencegah

sebaiknya menggunakan kelambu atau lotion antinyamuk dan dapat juga dilakukan fogging

disekitar rumah serta program 3M.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Cek darah lengkap: untuk menilai perbaikan hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit.

Cek elektrolit: memantau agar tidak terjadi asidosis.

PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 7 April 2015

Subjective : ada demam, batuk, pilek

Objective : suhu tubuh : 39,00 C, HR :105x/menit, RR:26x/menit, Hb:16,8 g/dl, Ht:

51,4 %, Leukosit: 6600/uL Tr: 69.000/uL

Assesment : observasi kejang demam sederhana+ DHF

Planning : oksigen, infus, obat antikejang dan pantau suhu serta diberikan ASI

Tanggal 8 April 2015

Subjective : demam mulai menurun, ada batuk dan pilek

Objective : suhu tubuh : 39,00 C, HR :100x/menit, RR:25x/menit, Hb:16,5 g/dl, Ht:

47 %, Leukosit: 6800/uL Tr: 70.000/uL

Assesment : gejala klinis kejang membaik+ DHF

10

Planning : lanjutkan oksigen, infus dan pantau suhu dengan berikan antipiretik

serta berikan ASI

Tanggal 9 April 2015

Subjective : tidak ada demam, batuk dan pilek

Objective : suhu tubuh : 37,60 C, HR :103x/menit, RR :25x/menit, Hb:14 g/dl,Ht:

42 %, Leukosit: 6500/uL Tr: 90.000/uL

Assesment : DHF dengan perbaikan klinis, petekie (-)

Planning : observasi tanda-tanda vital dan lanjutkan infus serta obat

Tanggal 10 April 2015

Subjective : tidak ada demam, batuk dan pilek

Objective : suhu tubuh : 36,30 C, HR :90x/menit, RR :24x/menit,Hb: 13 g/dl, Ht:

40 %, Leukosit: 6900/uL Tr: 105.000/uL

Assesment : pasien membaik secara klinis

Planning : rawat beberapa hari hingga pulih kembali, lanjutkan obat simptomatik

11