ssjn ok

STANDAR PRESENTASI KORPORAT

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

PT Askes (Persero)

Agenda

PT Askes (Persero)Agenda dapat disesuaikan dengan Target Audiens

PENGANTAR

PT Askes (Persero)Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan slide wajib ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada materi inti lainnya

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara +Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT Askes (Persero)Pasal 28 H ayat 3 perubahan kedua UUD 1945Pasal 34 ayat 2 perubahan keempat UUD 1945

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT Askes (Persero)UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN

3 Azas Pasal 25 Program Pasal 189 Prinsip Pasal 4

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

PT Askes (Persero) UU No. 24 Th 2011 ttg BPJS

Pasal 60

BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014(2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1):Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat;b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; danc. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan.(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1):a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; danc. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan.

ASKES20132014 - 2019PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014CAKUPAN SEMESTA 2019Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + VetBadan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

PT Askes (Persero) UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 5(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:a. BPJS Kesehatan; danb. BPJS Ketenagakerjaan.

Pasal 6(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Pasal 7(1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undangini.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden.

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

PT Askes (Persero)Perpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

Peserta Jaminan Kesehatan

PT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.

Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.

Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

Anggota Keluarga Peserta


Pasal 5Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:a. istri atau suami yang sah dari Peserta; danb. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal..(2) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan


Pasal 6Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :1. PBI Jaminan Kesehatan;2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

Disain Kartu PesertaInformasi yang muncul di kartu :Logo BPJS Kesehatan Kiri atas dan Bendera merah Putih di Pojok KananNomor Peserta BPJS KesehatanNamaTanggal lahirNIK (sebagai Identitas Tunggal)Faskes TK IBarcode nomor registerTgl cetak kartuWarna dominan kartu SilverDisain / latar belakang Kepulauan Indonesia

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

13

Security Mark :

Masa TransisiPemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu existingPencetakan kartu akan dilaksanakan oleh Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

IURAN

III

PT Askes (Persero)RPerpres tentang Besaran Iuran on process

Iuran


Pasal 16Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.(2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.(3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden.

FASILITAS KESEHATAN

IV

PT Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 36Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri.PT Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan


Pasal 36Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.(4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri.PT Askes (Persero)

Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.Mekanisme Peserta Terdaftar Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014(Perpres No.12/2013 Pasal 20)Askes Copyright : Do not quote without permission

Pendaftaran Peserta di Faskes PrimerPesertaSaat IniTriwulan I 20141. Askes SosialSudah terdaftarLanjut2. JamsostekSudah terdaftarLanjut3. TNIBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer TNI4. POLRIBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer POLRI5. JamkesmasBelum terdaftarDidaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas6. Peserta BaruBelum terdaftarDidatar di Faskes Primer terdekat

Askes Copyright : Do not quote without permission

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

V

PT Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan


Pasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Manfaat Akomodasi


Pasal 23Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut:a. ruang perawatan kelas III bagi...b. ruang perawatan kelas II bagi...c. ruang perawatan kelas I bagi...

Peserta Faskes PrimerRumah SakitEmergencyRujuk / Rujuk BalikKlaimBPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

PT Askes (Persero)

I

FASKES TINGKAT PERTAMAPuskesmas beserta jejaringnya;Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat);Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;Klinik pratama beserta jejaringnya; danFasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnyaRumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Faskes JejaringPerpres no 12 tahun 2013Pasal 30

30

Pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada Peserta harus dilakukan sesuai dengan panduan klinis.Panduan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh menteri kesehatan.BPJS Kesehatan dapat menolak klaim pembayaran atas pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan yang tidak sesuai panduan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2).

Peraturan BPJSTentang Panduan Klinis

31

PEDOMANAdministrasi Pelayanan BPJS KesehatanAdministrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatanPemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi

Cakupan pelayanan Non Dokter Gigi

Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; danPemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama:pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktuLanjutan..

Pemeriksaan penunjang sederhana lain untuk 144 diagnosa yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama Pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutanPelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer:First Contact (kontak pertama) Dokter dapat diakses di luar jam praktek formal (konsultasi melalui telepon, SMS, e-mail,dll) Home visitKonsultasi non akut, yaitu dokter melakukan kontak kepada Peserta yang tidak dalam kondisi sakit. Bentuk komunikasi dapat berupa promosi kesehatan, melalui kontak secara langsung, media elektronik maupun sarana yang lain

Lanjutan..

Continuity (kontinuitas pelayanan) Dalam mendukung kontinuitas pelayanan kepada peserta, faskes primer harus menyediakan Family Folder bagi peserta yang terdaftar padanyaComprehensiveness (komprehensif)Faskes tingkst pertama harus mempunyai jejaring dalam memberikan pelayanan secara komprehensif Pelayanan sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlakuCoordination (dokter sebagai Care Manager) Dokter melakukan koordinasi dengan jejaringnya, antar Faskes tingkat pertama, dengan Faskes rujukan dan dengan petugas BPJS Kesehatan Faskes menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan pelayanan rujukan

Lanjutan..

Cakupan pelayanan Dokter Gigiadministrasi pelayanan pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medispremedikasi kegawatdaruratan oro-dental pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/GICodontektomi sederhana pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertamaSesuai usulan PDGI kecuali no. 9, 10

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMERDokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat kemampuan 4A pada kondisi : T :Time lama perjalanan penyakit A : Age umur pasien C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

37

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39

Pelayanan Kesehatan Tingkat PertamaPelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar. Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang: berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau dalam keadaan kedaruratan medis.Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.

40

Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup:rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED; pertolongan neonatal dengan komplikasi; danpelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.

Cakupan Pelayanan

42

a. Di daerah tidak ada Dokter

Ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Sebagai Faskes tingkat pertama kapitasi, FFS, budget Rujukan ke Dokter/Drg, kecuali Kondisi darurat /khususSbg pelayanan Maternal/Neonatal Paket diluar kapitasib. Di daerah ada DokterSebagai jejaring Tmsk paket kapitasi Dokter Sbg pelayanan Maternal/Neonatal Paket diluar kapitasi



ANC, PNC KapitasiTindakan Persalinan FFS PaketCakupan Pelayanan

Penagihan KlaimPersalinan di Puskesmas/Klinik/Dokter dan jejaringnya Puskesmas/Klinik/Dokter menagihkan secara kolektifPersalinan oleh BidanKlaim diajukan oleh Bidan baik sebagai faskes tingkat pertama maupun sebagai jejaring (bekerja di faskes)Peserta tidak bisa menagihkan secara perorangan ke BPJS Kesehatan



BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program rujuk balik melalui Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan obat program rujuk balik diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Rujuk Balik

48

MEKANISME PELAYANAN PRB

PELAYANAN DARAH Kasus :Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinanKegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasienPenyakit thalasemi, hemofili dan penyakit lain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutanTarif per kantong darah dibayarkan secara fee-for-serviceSesuai tarif Perda, maksimal tarif PMI PusatMelalui kerja sama dengan PMI/UTD setempatPermintaan darah max 2 (dua) kantungJasa pelayanan, BMHP termasuk transfusi set termasuk komponen kapitasi/paket per diemAplikasi RS (penagihan), aplikasi Pelayanan KC (pembayaran)RUANG LINGKUP



PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

Butuh dukungan ITAPLIKASI P-CARE


Pasal 27 Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.PT Askes (Persero)

P-CARE

1). Pemeriksaan eligibilitas peserta




2). Peserta Terdaftar

PPK PesertaP-CARE




3). Peserta TerdaftarP-CARE

PT Askes (Persero)

4. Penerbitan Surat Rujukan

Regionalisasi rujukan berjenjangP-CARE




5). Penerbitan Surat Rujukan

P-CARE




II

Pasal 21 (PerPres 12/2012)Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:a. penyuluhan kesehatan perorangan;b. imunisasi dasar;c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan.Penyuluhan kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

Regulasi Pelayanan Promotif dan Preventif


Pasal 60


Pasal 21Pelayanan imunisasi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT- HB), Polio, dan Campak.Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.



Pasal 60


Pasal 21Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) diatur dengan Peraturan Menteri.



Pasal 60


Pasal 19 (Permenkes)Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: alat kontrasepsi dasar;vaksin untuk imunisasi dasar; danobat program pemerintah.



Pasal 60


Pelayanan Skrining Kesehatan (Pasal 28)Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:Diabetes mellitus tipe 2; Hipertensi; Kanker leher rahim;Kanker payudara; dan Penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.



Pasal 60


Pelayanan Skrining Kesehatan Pasal 28Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali. Dalam hal Peserta teridentifikasi mempunyai risiko berdasarkan riwayat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu.



Pasal 60


Pelayanan Skrining Kesehatan Pasal 28Peserta yang telah terdiagnosa penyakit tertentu berdasarkan penegakan diagnosa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sampai dengan huruf e dilakukan sesuai dengan indikasi medis.



Pasal 60


Strategi Pelayanan Promotif Preventif BPJS PROLANISDIABETES MELLITUSHIPERTENSIRIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUSHIPERTENSIDETEKSI KANKER SERVIKSDETEKSI KANKER PAYUDARAKONSELING KONTRASEPSI DASARVASEKTOMITUBEKTOMIPELAYANAN EFEK SAMPINGDASAR LENGKAP


Pasal 60


Bentuk Program Promotif dan Preventif 2014


Pasal 60


Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatanSistem Rujukan Berjenjang

Rujukan vertikal : merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknyaRujukan horizontal : merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap69

SISTEM RUJUKAN BERJENJANGPermenkes No 001 Tahun 2012Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, sebagai berikut:Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama di faskes primer Pelayanan kesehatan di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes primer.Pelayanan kesehatan di faskes tersier hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersierBidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama

Lanjutan..Ketentuan rujukan berjenjang dikecualikan pada :Keadaan gawat daruratKondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan yang berlakuBencana Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan atau Pemerintah DaerahKekhususan permasalahan kesehatan pasien yang ditetapkan oleh dokter yang merawatPertimbangan geografis.Batasan dan kriteria geografis ditetapkan bersama antara BPJS dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Propinsi.

Penguatan Sistem Rujukan BerjenjangKomitmen dari Pemerintah Daerah terhadap sistem Rujukan Berjenjang yang diwujudkan dalam bentuk Surat Keputusan atau Peraturan GubernurTerbentuknya sentra-sentra rujukan di masing-masing wilayah dengan pusat Rujukan adalah Rumah Sakit tertinggi di Propinsi tersebutMembentuk forum komunikasi antar Faskes primer, sekunder dan tersier di masing-masing wilayah kerja Kantor Cabang dan Divisi RegionalMenunjuk PIC masing-masing Rumah Sakit yang bertugas menyediakan informasi yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan rujukan Penggunaan Aplikasi SIM yang terhubung antara Faskes Primer dengan Faskes Lanjutan serta Aplikasi SIM yang digunakan dalam rangka komunikasi antar Faskes Lanjutan

PELAYANAN DI FASKES YANG TIDAK BEKERJASAMA DENGAN BPJSHanya untuk kasus gawat daruratFaskes tersebut harus segera merujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.Faskes mengajukan tagihan secara langsung kepada BPJS Kesehatan, penggantian klaim adalah tarif paket INA CBGs Faskes tidak boleh menarik biaya pelayanan kepada peserta BPJS

PELAYANAN AMBULANCEPelayanan Ambulan hanya untuk pelayanan transportasi rujukan antar faskes untuk mendapatkan pelayanan lebih lanjut di faskes penerima rujukan tersebut.Pelayanan Ambulan tidak dijamin untuk pelayanan penjemputan dan pemulangan pasien dari faskesPelayanan Ambulan dijamin bila rujukan dilakukan pada faskes yang bekerjasama dengan BPJS kecuali untuk faskes yang tidak kerjasama dengan BPJS hanya untuk mengevakuasi kasus gawat darurat yang sudah teratasi keadaan kegawatdaruratannya dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkanPelayanan ambulan dapat diberikan kepada peserta BPJS dalam kondisi tertentu berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat.

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerjapelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas; pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeripelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

Lanjutan..pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;perbekalan kesehatan rumah tangga;pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; danbiaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

KOORDINASI MANFAAT

VI

PT Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATANASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit (COB)




Coordination of Benefit (COB) Perpres No 12 Tahun 2013, Pasal 24

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya.Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.

Lanjutan...

Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja.Pelayanan kesehatan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas, sisanya ditanggung BPJSBPJS Kesehatan melakukan koordinasi manfaat dengan program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.BPJS sebagai pembayar kedua dan penanggung kedua, Jasa Raharja sebagai pembayar pertama dan penanggung pertamaBPJS Kesehatan membayar tagihan dari Jasa Raharja, sisa yang ditanggungnya, dengan penggantian maksimal tarip Ina CBGs

Mekanisme Pelayanan Rujuk BalikPeserta BPJSK

PUSKESMAS/DOKKEL

Peserta mendapat surat rujukan

Peserta menunjukkan Kartu BPJSK, KKRB dan SRB untuk mendapat pelayanan rujuk balik

Pelayanan di BPJS CenterMenujukkan kartu BPJSK dan surat rujukan dari PKM/dokkel

Peserta mendapat Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

Pelayanan di RS

Penderita Penyakit Kronis??

Kolom SRB akan diisi diagnosis penyakit kronis (PIHAK RS)

Apotek : Resep Obat diambil di Apotek yang ditunjuk

Obat Habis

Peserta mendapat resep obat sesuai dengan jenis obat pada KKRB

Pembebanan Obat pada biaya Rawat Jalan Non INA CBGs

KC/BPJSK Peserta mendaftar sebagai penderita penyakit kronis sesuai diagnosis yang ditetapkan dan memperoleh : Legalisasi (SEP, Copy Resep Obat Kronis, SRB) dan KKRB yang dilegalisasi (Petugas dan Ka BPJSK Cab/Kab/Kota)

PROSEDUR PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

FASKES TINGKAT PERTAMA

PESERTA

Mulai

Identitas Peserta BPJS

Pemeriksaan eligibilitas peserta

Peserta BPJS

Tidak

Ya

Penjaminan Pribadi

Pemeriksaan

Perlu pemeriksaan lanjutan/ spesialis?

Mendapatkan resep obat

Diterbitkan surat rujukan

Pasien Pulang

Pasien mengambil resep di apotek jaringan PPK

Peserta terdaftar

Pelayanan Tingkat Lanjutan

Perlu pemeriksaan penunjang dasar/pratama?

Pasien Sembuh

Ya

Ya

Lihat Bispro pelayanan RJTP peserta tidak terdaftar

tidak

Perlu rawat inap

Pasien dirawat inap

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Pasien mendapatkan pelayanan penunjang

Konsultasi hasil penunjang

Tidak

ssjn ok

Documents