sp m. yani krishna
DESCRIPTION
ijuyTRANSCRIPT
Surat PernyataanYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: _________________________________
Hubungan dengan peserta yang dirawat : ___________________________
Dengan ini menyatakan bahwa benar yang dirawat adalah :Nama Peserta
: MUHAMMAD YANI KRISHNANo. Kartu / polis
: G0002268-00832-02No. KTP / SIM
: _________________________________
Alamat
: _________________________________
_________________________________
Nama Perusahaan
: PT. UNIVERSAL ANUGRAH SERVINDOTgl. Masuk Perawatan
: 25 JUNI 2014Dan saya memahami bahwa perawatan yang telah diberikan merupakan upaya emergency yang harus diberikan sehubungan dengan kondisi kesehatan peserta. Saya bersedia dan bertanggung-jawab untuk menanggung selisih biaya saat kepulangan DI RS yang timbul sejak hari KE - TIGA sampai kepulangan, yang disebabkan karena KAMAR PENUH , sebagaimana yang telah saya sepakati dalam polis.
Mengetahui
Tasikmalaya,_____________
Pihak Rumah Sakit
Saya yang Menyetujui
( ___________________ )
( ________________ )
Tanda tangan & Nama jelas
Tanda tangan & Nama jelas
Note :
Plan 200, Kelas di Rumah Sakit :
Kelas 1Rp. 300.000,- (Ditempati)
Kelas 2Rp. 200.000,- (Penuh) WAITING LIST