KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat Rahmat dan HidayahNya, kami dapat menyelesaikan laporan Tutorial dengan baik.Laporan Tutorial ini kami buat sebagai salah satu sarana untuk lebih mendalami materi pembelajaran tentang Perawatan Periodontal Fase II yang telah kami diskusikan dalam Tutorial.Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada :1. drg.Leny Rokhma Dewi, Sp.PM sebagai Tutor dalam kelompok diskusi Tutorial, memberikan pengarahan dengan baik.2. Petugas dan Anggota Tutorial 7 yang telah berperan aktif dalam diskusi maupun pembuatan laporan ini.Semoga laporan Tutorial ini dapat bermanfaat untuk pendalaman materi pada Blok Perawatan Kuratif dan Rehabilitatif III . Kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan, untuk itu kritik dan saran kami butuhkan.

Jember, Maret 2015

Kelompok 7

DAFTAR ISIKata Pengantar ..1Daftar Isi ........................................................................................2Skenario .........................................................................................3Bab 1 Pendahuluan ..........................4Bab 2 Tinjauan Pustaka ................................................................9Bab 3 Pembahasan .........................................................................11Bab4 Kesimpulan 30Daftar Pustaka .................................................................................31

SKENARIOPerawatan Periodontal Fase IISeorang perempuan berusia 34 tahun untuk pertama kali datang ke klinik bagian periodonsia atas saran saudaranya untuk dilakukan perawatan pada penyangga gigi. Pasien mengeluh gusinya yang kadang-kadang bengkak, sering berdarah saat menggosok gigi dan terasa longgar pada gigi-gigi depan rahang atas dan bawah. Riwayat pasien menceritakan bahwa gusi berdarah sudah terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan tidak ada kelainan sistemik dan tidak ada riwayat penyakit keluarga / genetik. Pemeriksaan klinis menunjukkan sebagai berikut : 1) Kebersihan mulut pasien buruk dan terdapat banyak sekali deposit plak pada permukaan gigi-gigi kedua rahang.2) Banyak terdapat kalkulus pada pemeriksaan lingual insisivus rahang bawah dan subgingiva di semua sektan.3) Terdapat resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm dan kehilangan perlekatan di regio rahang rahang atas dan bawah anterior.4) Terdapat bleeding on probing dalam sulkus gingiva semua gigi.5) Semua gigi anterior goyang 2 kecuali gigi kaninus atas. Radiografi menunjukkan resorbsi tulang sampai panjang akar di regio gigi anterior bawah. Dokter gigi yang memeriksa menjelaskan rencana perawatan yang harus dilakukan mengenai penyakitnya tersebut dan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut

BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangMekanisme Terjadinya Poket dan Resesi GingivaPenyakit periodontal merupakan suatu penyakit jaringan penyangga gigi yang melibatkan gingiva, ligamen periodontal, sementum, dan tulang alveolar karena suatu proses inflamasi. Inflamasi awalnya berasal dari gingiva yang mengalami keradangan (gingivitis) yang tidak dirawat, dan bila proses berlanjut maka bakteri yang berperan akan menginvasi struktur di bawahnya sehingga akan terbentuk poket yang menyebabkan peradangan berlanjut dan merusak tulang serta jaringan penyangga gigi. Pada dasarnya, poket dibagi menjadi dua macam, yaitu: Poket gingiva (relative/false poket)Merupakan poket yang terbentuk karena pembesaran gingiva tanpa kerusakan jaringan periodontal dibawahnya. Poket Periodontal (absolut/true) : Pada poket ini terjadi kerusakan jaringan pendukung. Kedalaman poket terjadi karena kerusakan jaringan periodontal pendukung dan terlepasnya pengikat gigi. Penyakit periodontal seperti periodontitis, biasanya disertai dengan adanya poket periodontal dan resesi gingiva. Terjadinya poket periodontal dan resesi gingiva dapat secara berurutan atau memiliki proses masingmasing dan tidak berurutan. Poket periodontal terjadi akibat adanya inflamasi kronis dan invansi bakteri beserta endotoksinnya ke dalam subgingiva. Sedangkan resesi gingival yaitu penurunan margin gingival lebih ke apikal disebabkan oleh proses inflamasi beriringan dengan terbentuknya poket periodontal, dapat juga terjadi oleh karena sikat gigi yang terlalu keras atau pemilihan bulu sikat gigi yang kasar (Flavia Sammartino Mariano, 2010).Perubahan patologis pada gingiva, berhubungan dengan adanya mikroorganisme pada area sulkus gingiva. Organisme ini mampu mensintesis beberapa produk, seperti collagenase, hyaluronidase, protease, chondroitin sulfatase atau endotoxin yang menyebabkan kerusakan epitel, jaringan ikat, dan konstituen antar sel seperti kolagen, substansi dasar, dan glikocalyx. Sehingga dengan adanya keadaan tersebut dapat memperluas ruang antar junctional sel selama gingivitis awal, yang dapat menyebabkan salah satu bakteri memperoleh jalan masuk pada jaringan pendukung dan pada akhirnya penyakit akan berkembang hingga menjadi periodontitis kronis.Perjalanan inflamasi dari gingiva ke struktur jaringan periodontal (peralihan gingivitis ke periodontitis) merupakan hasil dari modifikasi potensi patogenesis plak bakteri dan juga didukung oleh daya tahan pejamu (resistensi host), meliputi aktivitas imunologis maupun adanya reaksi fibrogenesis dan osteogenesis yang berlangsung di sekitar lesi peradangan.Awalnya, mikroba yang terdapat pada plak subgingiva akan menghasilkan suatu kenaikan respon imun inflamasi host dalam jaringan periodontal yang ditandai oleh berlebihnya produksi sitokin inflamatori (interleukin), prostaglandin, dan enzim-enzim kolagenase serta protease yakni matrix metalloproteinase (MMPs). Seperti MMPs (metalloproteinase) yang akan mendestruksi kolagen yang ada pada jaringan ikat. Karena jaringan kolagen mengalami destruksi dengan dalam waktu yang lama, mengakibatkan menurunnya perlekatan jucntional epithelium, sehingga dasar poket menurun. Penurunan ini, diikuti oleh bakteri dan hasil metabolismenya berupa LPS atau lipopolisakarida. Hasil metabolisme bakteri tersebut memicu munculnya sitokin dan prostaglandin yang mengundang IL-1 dan IL-6 sabagai activator osteoklas. Mediator-mediator inflamasi tersebut bertanggung jawab terhadap besarnya kerusakan jaringan perodonsium seperti kerusakan atau resorpsi tulang alveolar, kerusakan jaringan ikat atau degradasi kolagen yang pada akhirnya akan tampak sebagai gambaran klinis berupa terbentuknya poket periodontal dan clinical attachment loss (CAL), diikuti dengan kegoyangan hingga kehilangan gigi.

Proses Pembentukan Poket Periodontal Terbentuknya poket juga akan berpengaruh terhadap terjadinya attachment loss dan resesi gingiva. Poket dapat menjadi suatu rumah yang ideal bagi bakteri. Perkembangan bakteri pada poket disebabkan oleh kebersihan rongga mulut yang inadekuat karena sulit dilakukan pembersihan pada area tersebut. Dengan adanya bakteri yang semakin subur hidupnya, maka terjadi respon inflamasi yang berkelanjutan sehingga serabut kolagen akan semakin terdegradasi, menyebabkan junctional epithelium semakin ke apikal sehingga poket semakin dalam dan mendekati puncak alveolar. Hal tersebut memicu sel osteoprogenitor berdiferensiasi menjadi osteoklas yang berperan dalam terjadinya resorbsi tulang, sehingga tulang perlahan habis dan pada akhirnya merusak perlekatan antara tulang dengan gigi. Selain itu, terjadinya resesi gingiva maupun attachment loss juga menunjukkan adanya resorpsi tulang alveolar yang menyebabkan kurangnya dukungan atau penyangga.

Gambar. Penurunan tulang alveolar dan kehilangan perlekatan (Carranza&Newman, 1996)Perawatan yang dilakukan terhadap adanya poket yaitu dengan terapi bedah periodontal sederhana. Perawatan bedah periodontal sederhana merupakan perawatan bedah yang hanya melewatkan gingiva tanpa jaringan tulang. Skenario Perawatan Periodontal Fase II ini membahas macam-macam perawatan dari bedah periodontal meliputi kuretase, gingivektomi serta operkulektomi.Tujuan pembahasan tersebut diharapkan bisa mengetahui pengertian, indikasi & kontraindikasi, prosedur & instrumentasi serta respon jaringan post perawatan kuretase, gingivektomi serta operkulektomi.

1.2 Rumusan Masalah1) Apa saja macam-macam perawatan periodontal fase II ?2) Bagaimana definisi, dasar pemikiran, indikasi dan kontraindikasi dari macam-macam perawatan periodontal fase II ?3) Bagaimana prosedur dan instrumentasi dari perawatan periodontal fase II ?4) Bagaimana evaluasi respon jaringan setelah dilakukan tindakan bedah ?

1.3 Tujuan

1) Mampu mengetahui dan memahami macam-macam perawatan periodontal fase II 2) Mampu mengetahui dan memahami definisi, dasar pemikiran, indikasi dan kontraindikasi dari macam-macam perawatan periodontal fase II 3) Mampu mengetahui dan memahami prosedur dan instrumentasi dari perawatan periodontal fase II 4) Mampu mengetahui dan memahami evaluasi respon jaringan setelah dilakukan tindakan bedah

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Bedah Periodontal secara UmumBedah periodontal merupakan teknik pembedahan dengan menekankan pada pemotongan atau insisi gingiva. Tujuan dari bedah periodontal ini : Mengontrol atau menghilangkan penyakit periodontal Mengoreksi kondisi anatomis jaringan pendukung penyakit periodontal, gangguan estetik dan penempatan protesa Penempatan implant (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei : 2002)

Fase bedah terdiri dari perawatan poket dan koreksi defek morfologi atau mucogingiva. Adapun tujuan perawatan poket, yaitu:a) Membuka daerah poket untuk memudahkan pengambilan seluruh iritan.b) Menghilangkan atau mengurangi kedalaman poket.c) Menghilangkan perubahan patologis pada dinding poket.d) Membentuk jaringan periodontal yang stabil, mudah pemeliharaannya.e) Meningkatkan regenerasi jaringan periodontal (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei : 2002)2.2 Macam-macam Perawatan Bedah Periodontal secara UmumBedah periodontal terdiri dari bedah periodontal untuk perawatan poket dan koreksi anatomis atau defek morfologi.A. Teknik Bedah Periodontal untuk perawatan poket terdiri dari:1. Reseksi (gingivektomi, apikal displaced and undispaced flap dengan atau tanpa reseksi osseus).2. Regenerasi (flap with graps, membranes).B. Koreksi anatomis atau defek morfologi terdiri dari:1. Bedah plastik (free gingival graft).2. Bedah estetik (root coverage, re-creation of gingival papille).3. Bedah Preprostetik (crown lengthening, ridge augmentasi, vestibular deepening).4. Penempatan dental implant (Fermin A.Carranza and Henry H. Takei : 2002)

BAB IIIPEMBAHASAN

3.1MAPPING

3.2PEMBAHASANA. PERAWATAN PERIODONTAL FASE IIPerawatan periodontal fase II merupakan kelanjutan dari evaluasi respon terapi fase I yang berkembang sebagai suatu hasil dari penyakit sebelumnya dan menjadi faktor predisposisi atau rekurensi dari penyakit periodontal.Bedah periodontal dilakukan untuk mendapatkan jalan masuk secara langsung ke permukaan akar dengan tujuan untuk mengurangi atau menghilangkan poket dan kontrol plak. Tujuan dilakukan terapi bedah poket untuk menghilangkan perubahan patologis pada dinding poket, stabil, dan regenerasi periodontal (Newman,et al : 2012).

B. Macam-macam Perawatan Periodontal Fase II, yaitu :

1. KURETASEA. DefinisiKuretase merupakan suatu tindakan pengerukan dinding gingiva dari poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan lunak (Newman et al : 2012).Kuretase secara umum ada dua, yakni kuretase gingival dan kuretase subgingival. Kuretase tersebut nerupakan salah satu teknik bedah saku yang sangat terbatas indikasinya. Hal ini karena, teknik ini tidak dapat memerbaiki aksesibilitas, dan diinfikasikan pada saku dinding berkonsistensi lunak.Kuretase gingival merupakan prosedur dilakukan penyingkiran jaringan lunak terinflamasi pada lateral dinding saku.Kuretase subgingival merupakan prosedur yang dilakukan pada apikal dari epitel penyatu dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang alveolar (Newman et all, 2002).

B. Dasar PemikiranKuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis terbentuk pada dinding lateral dari poket periodontal. Jaringan granulasi yang terinflamasi kronis ini harus dibuang karena dilapisi oleh epitel yang berpenetrasi sampai ke jaringan ikat. Penetrasi epitel ke dalam jaringan ikat tersebut akan menghambat perlekatan serat fibroblas yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut. Untuk itu, perlu dilakukan kuretase untuk mengeliminasi atau membuang semua atau sebagian epitel yang melapisi dinding gingiva dan junctional epithelium sehingga dapat terbentuk perlekatan baru.Tindakan membersihkan jaringan lunak pada bagian dalam dinding poket dari jaringan granulasi atau nekrotik dengan tujuan untuk mengganti jaringan granulasi pada dinding poket dengan luka yang segar. Luka tersebut diharapkan dapat merangsang fagositosis untuk meresorbsi toksin dan jaringan nekrotik sehingga menyembuhkan jaringan keradangan.C. Indikasi Kuretase Untuk meredakan inflamasi pada pasien yang kontraindikasi dengan teknik bedah agresif seperti flap. Perawatan berkala pada area yang sering mengalami inflamasi dan terdapat poket secara berulang . Kuretase dilakukan pada poket intraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery agar terbentuk perlekatan baru (Newman, et al : 2012).

D. Kontraindikasi Kuretase Kesulitan teknik dan akses yang tidak adekuat Poket yang dalam Jaringan fibrotic Poket periodontal dengan dinding yang tipis Keterlibatan percabangan akar Terkait dengan usia dan masalah sistemik. Penyakit sistemik yang dimaksud seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit darah dan gangguan pembekuan darah serta diabetes yang tidak terkontrol. Sebaiknya perlu dilakukan rujukan ke dokter yang merawat pasien tersebut.

2. GINGIVEKTOMIA. DefinisiGingivektomi berarti eksisi dari gingiva, dengan menghilangkan dinding poket, gingivektomi menyediakan jangkauan serta akses untuk menghilangkan kalkulus secara menyeluruh dan menghaluskan permukaan akar. Cara ini akan menciptakan kondisi lingkungan yang cocok untuk proses penyembuhan gingiva serta kontur fisiologis gingiva (Newman : 2011).

B. Dasar PemikiranGingivektomi merupakan tindakan eksisi gingiva dimana dilakukan untuk mencipakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi dari kontur gingiva yang fisiologis. Gingivektomi dapat dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni yang konsistensinya berupa fibrous, gingiva enlargement yang terdapat poket namun dangkal, juga abses periodontal yang berada pada dinding poket. Secara lebih lanjut dinding poket yang terinflamasi dapat dihilangkan dan proses penyembuhan jaringan periodontal lebih baik (Newman : 2002).

C. Indikasi1) Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, dimana poket tersebut tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersih mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan jika prosedur gingivektomi dilakukan akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat.2) Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.3) Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar.4) Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.5) Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrous. Gingivektomi merupakan cara yang paling efektif dan memberikan hasil yang memuaskan (Newman et all : 2002).D. Kontraindikasi 1. Adanya defect pola resorpsi tulang infrabony

Gambar 1. A. Indikasi gingivektomy b. Bukan indikasi gingivektomi karena sudah mencapai alveolar crest ( > 4 mm) c. Kontaindikasi karena infrabony poket

2. Penyebaran poket mencapai mucogingival junction atau pada keadaan dimana hanya tersisa sedikit dari attachment gingiva.

Gambar 2. Kehilangan level perlekatan (attacment loss) merupakan kontaindikasi gingivektomi3. Pertimbangan estetik jika dilakukan gingivektomi seperti contohnya pada gigi anterior rahang atas.4. Angka karies yang tinggi.5. Jaringan terinflamasi yang parah.6. Keadaan yang membutuhkan bedah tulang dan keadaan yang membutuhkan pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang.7. Adanya infeksi akut.8. Adanya riwayat penyakit sistemik.9. OH pasien buruk10. Gigi malposisi (Newman: 2011).

3. OPERKULEKTOMIA. DefinisiOperkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakukan untuk menghilangkan inflamasi karena adanya infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi (Manson, 1975).

B. Dasar PemikiranPada mahkota gigi yang mengalami erupsi sebagian, terutama sering terjadi pada gigi molar ketiga, akan ditutupi oleh jaringan lunak yang disebut dengan operkulum. Sehingga terdapat sebuah rongga atau celah di antara keduanya yang sangat memungkinkan sisa-sisa makanan untuk terjebak di dalamnya dan menjadi area yang tepat untuk kolonisasi bakteri (Topazian, 2002).Akumulasi plak pada daerah sekitar gigi yang baru erupsi, paling sering terjadi pada gigi molar ke-3 karena tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan didaerah tersebut terjadi penyingkapan mukosa dan adanya poket. Adanya inflamasi dan jaringan lunak di atas gigi mengakibatkan terjadi trauma yang dikarenakan oleh gigi antagonis. Biasanya ditandai adanya rasa sakit, sulit membuka mulut, dan terjadi trismus, jaringan di atas gigi tampak kemerahan, terdapat pus dan eksudat pada daerah gingiva yang tersingkap, dan terkadang pasien mengeluh adanya bau mulut (Manson, 1975).Operkulum tidak dapat dibersihkan dengan sempurna, sehingga infeksi akan berkembang dan memicu inflamasi pada daerah perikoronal. Keadaan ini disebut perikoronitis. Gejala awal perikoronitis berupa nyeri dan pembengkakan lokal pada operkulum yang menutupi mahkota gigi. Pada beberapa kasus yang lebih parah pasien dapat mengeluhkan keterbatasan membuka mulut (trismus) dan pembengkakan di wajah. Oleh sebab itu, diperlukan tindakan operkulektomi dengan menghilangkan bagian operkulum yang menutupi mahkota gigi. Sehingga tidak ada ruang bagi akumulasi bakteri, dan infeksi serta gejala yang dihasilkan dapat hilang (Hollins, 2013: 550).C. Indikasi Adanya mukosa yang terinflamasi dan terjadipembengkakan diatas gigi yangbaru erupsi. Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonisnya sehingga menyebabkan inflamasi pada mukosa yang menutupi gigi tersebut. Inklinasi gigi tegak. Erupsi gigi sempurna (Manson,1993) .

D. Kontraindikasi Kondisi akut. Maka dari itu perlu dilakukan tindakan emergensi terlebih dahulu hingga kondisi akut dapat ditanggulangi kemudian keadaan dievaluasi untuk dapat melakukan operkulektomi. Arah erupsi horizontal. Arah erupsi tegak tetapi belum erupsi sempurna (masih tertutup atau belum menembus tulang alveolar) (J.D.Manson,1993).

C. PROSEDUR DAN INSTRUMENTASIPROSEDUR1. KuretaseKuratase merupakan sutau tindakan untuk mengikis/mengerik dinding gingiva dari poket periondontal untuk memisahkan jaringan yang sudah terinfeksi. Kuretase dilakukan untuk mengurangi kedalaman poket periodontal dengan mengerutkan gingiva, membentuk perlekatan baru, ataupun dapat melakukan keduanya.Penatalaksanaan kuretase ada dua, yaitu Kuretase Gingival dan Kuretase Subgingival.a. Kuretase Gingival Kuretase ini dilakukan untuk menghilangkan jaringan lunak yang terinflamasi dari dinding lateral poket periodontal. Di bawah ini merupakan prosedur untuk melakukan kuretase gingival:1. Menyiapkan alat berupa kuretase universal atau Gracey dan bahan anestetik jika diperlukan.2. Setelah persiapan alat, bahan, dan pasien, kemudian kuret diinsersikan ke bagian dalam lapisan dinding poket, yaitu pada junctional epithelium untuk mengambil jaringan granulasi pada jaringan tersebut.3. Pengambilan jaringan tersebut dilakukan dengan gerakan horizontal.4. Setelah melakukan pengambilan, poket yang tidak memiliki epitel tersebut ditekan dengan jari untuk membantu perlekatan.b. Kuretase SubgingivalKuretase ini dilakukan untuk menghilangkan jaringan lunak yang terinflamasi dari dinding lateral poket periodontal hingga mencapai alveolar crest. Di bawah ini merupakan prosedur untuk melakukan kuretase subgingival:1. Menyiapkan alat berupa kuretase universal atau Gracey dan bahan anestetik jika diperlukan.2. Setelah persiapan alat, bahan, dan pasien, kemudian kuret diinsersikan ke bagian dalam perlekatan jaringan pada bagian bawah poket dan pada hamper alveolar crest untuk mengambil jaringan granulasi pada jaringan tersebut.3. Pengambilan jaringan tersebut dilakukan dengan gerakan menyendok (scoop motion).4. Setelah melakukan pengambilan, poket yang tidak memiliki epitel tersebut ditekan dengan jari untuk membantu perlekatan atau dapat diberi dressing.2. GingivektomiProsedur gingivektomi, yaitu :Gingivektomi bedahStep 1: Poket pada masing-masing permukaan dieksplorasi dengan probe periodontal dan ditandai dengan pocket marker. Masing-masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline pada permukaannya.Step 2: Pisau periodontal (Kirkland knives) digunakan untuk insisi pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk insisi interdental, jika diperlukan, dan pisau Bard-Parker, dan gunting digunakan sebagai instrumen tambahan.Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan secara langsung ke koronal di antara dasar poket dan puncak tulang. Proses penyembuhan tidak akan terjadi masalah jika daerah ditutupi periodontal pack secara adekuat.Insisi kontinyu dan terputus bisa digunakan. Insisi harus dibevel kurang-lebih 45o sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan Kealahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali.Step 3: Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi, membersihkan daerah, dan memeriksa permukaan akar. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam(Carranza, 2002:749-750).

gambar 1. Membuat titik perdarahan dengan penanda poket, titik-titik perdarahan tersebut menunjukkan kedalaman poket

gambar 2. A, insisi terputus. B, insisi secara langsung.

gambar 3. A, posisi penanda poket. B, insisi bevel yang terletak di apikal dari titik yang dibuat dengan penanda poket

gambar 4. 1, Jaringan granulasi. 2, kalkulus dan deposit lain di akar. 3, daerah yang bersih pada dasar poket

Menurut J.D. manson (1975) dalam buku Ajar Periodonti, prosedur gingivektomi bedah adalah sebagai berikut:a) Local anastesi, anastesi sangat dianjurkan sebelum perawatanb) Memberi tanda pada poket poket marker sampai terjadi titik perdarahanc) Insisi, daerah pada titik perdarahan merupakan acuan untuk melakukan insisi, akan tetapi insisi dilakukan lebih ke apikal dari titik perdarahan samapi pisau dapat mencapai dasar poket.gan jaringand) Pembuanagn jaringan nekrotike) Aplikasi periodontal dressingf) Instruksi pasien: Hindari makan dan minum selama 1 jam setelah operasi. Hindari makanan berat, kasar dan lengket. Dan kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi. Gunakan sikat gigi dengan halus pada region yang tidak dilakukan pembedahan. Jika terjadi perdarahan tekan dressing selama 15 menit, jangan berkumur. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam. Lepas dressing setelah 5-7 hari Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur 1 hari setelah operasi. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan klorheksidin di pagi dan malam bila tidak melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Teh kopi dan rokok harus dihindari bila menggunakan klorheksidin untuk mengurangi stain. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan bengkak timbul 2 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter (Manson : 1993)

3. OperkulektomiProsedur operculektomia. Buatlah insisi yang menggangsir (Undermine) untuk membuka flap berketebalan sebagian dipermukaan fasial dan lingual daerah retromolar (dengan pisau bedah No.12b atau d). Apabila diinginkan, dapat dibuat insisi parallel difasial dan lingual, diikuti dengan insisi penghubung dibagian distal dari kedua insisi parallel. Insisi ini menghasilkan suatu bentuk yang lebih mirip kotak persegi panjang alih-alih bentuk baji (wedge).b. Jepit ujung distal jaringan dengan hemostat berparuh melengkung dan pisahkan dari puncak tulang alveolarc. Lakukan scaling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut.d. Lakukan bedah tulang, apabila diindikasikan. Permukaan distal molar kedua adalah daerah yang sering mengalami cacat tulang yang dalam, yang dapat berespons terhadap prosedur graf tulange. Satukan tepi-tepi luka dan jahit dengan jahitan terputusf. Lindungi daerah luka dari trauma atau gangguan lain selama 7 hingga 10 hari, kemudian jahitan dibuka dan gigi-gigi didaerah operasi dipoles (Arthur R. dkk. 2006).

Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut:1) Untuk melindungi luka dari iritasi.2) Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih.3) Untuk mengontrol perdarahan.4) Untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.

Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperasi (Manson J.D., B.M. Eley. 1993: 180).

Persyaratan dari Dressing periodontal yang ideal, yaitu:1) Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi2) Harus dapat dipasang cekat pada gigi geligi dan jaringan dan dapat mengalir diantara gigi geligi sehingga dapat tertahan cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungki8nkan dressing dimanipulasi dengan mudah.

INSTRUMENTASIPada dasarnya instrumentasi bedah periodontal dapat dibagi menjadi beberapa :1) Excisional dan Incisional Instrumenta. Periodontal knives (Gingivektomi knives)Termasuk di dalamnya adalah kirkland knife yang digunakan untuk gingivektomi bagian facial.b. Interdental knives/orban knife dan Merrifield knifeDigunakan untuk bagian interdental. Alat ini memiliki cutting edge pada dua sisi nya.c. Surgical bladesBlade scalpel dengan berbagai bentuk dan ukuran digunakan untuk membuat inisial scalloping tipe incision atau insisi awal.d. Electrosurgery (Radiosurgery) Technic and InstrumentDengan menggunakan frekuensi elektrik atau radio frekuensi tinggi yang terkontrol.2) Surgical curettes dan sickleKuret dan sikel yang lebih besar dan berat sering diperlukan selama pembedahan untuk pengambilan jaringan granulasi, jaringan fibrous interdental dan deposit subgingival. Kuret kramer termasuk dalam instrumen bedah dan termasuk heavy curettes Ball scaler termasuk heavy sickle3) Periosteal elevatorAlat ini digunakan untuk memindahkan flap setelah insisi.4) Surgical chiselsDigunakan selama bedah periodontal untuk reshaping bone atau tulang.5) Surgical files6) ScissorsDigunakan untuk pengambilan jaringan selama gingivektomi, triming margin flap, melebarkan insisi pada periodontal dan menghilangkan perlekatan otot pada bedah mucogingival.7) Hemostats dan tissue forceps

D. Respon Jaringan Pasca Bedah Periodontal

Setelah dilakukan bedah periodontal, jaringan akan melakukan respon perbaikan untuk menuju proses penyembuhan. Ada tiga aspek penyembuhan periodontal yang berkaitan dengan hasil perawatan yang dicapai, yaitu regenerasi (regeneration), perbaikan (repair), dan perlekatan baru (new attachment).a. Regenerasi (regeneration)Regenerasi adalah suatu proses pertumbuhan dan diferensiasi sel-sel serta substansi seluler baru untuk membentuk jaringan atau bagian yang baru. Regenerasi berasal dari tipe jaringan yang sama dengan jaringan yang rusak, atau dapat berasal dari prekursornya yang merupakan zat atau bahan pemula sebagai bahan baku pengganti jaringan yang rusak. Pengganti epitel gingiva yang rusak adalah berasal dari epitel. Sementara tulang dan sementum baru bukan berasal dari tulang dan sementum yang telah ada, melainkan dari jaringan ikat yang merupakan prekursor keduanya. Jaringan ikat yang tidak berdiferensiasi akan berkembang menjadi osteoblas dan sementoblas yang nantinya dapat membentuk tulang alveolar dan sementum baru.Pada dasarnya, regenerasi periodonsium merupakan suatu proses fisiologis yang kontinu, yang berlangsung dalam keadaan normal maupun selama berkembangnya penyakit periodontal yang destruktif. Hal ini dikarenakan regenerasi juga merupakan bagian dari penyembuhan. Akan tetapi karena bakteri beserta produk bakteri yang dihasilkan selama proses penyakit dan juga eksudat inflamasi yang dihasilkan bersifat mencederai sel-sel dan jaringan yang sedang regenerasi, maka penyembuhan pada saat masih berlangsungnya penyakit tidak berakhir dengan sempurna. Sehingga dilakukan terapi periodontal untuk menyingkirkan faktor-faktor yang menghalangi regenerasi tersebut, sehingga kapasitas regeneratif jaringan akan maksimal.b. Perbaikan (repair)Proses perbaikan akan mengembalikan kontinuitas permukaan gingiva dan mengembalikan sulkus gingiva yang normal, serta menghentikan perusakan tulang alveolar. Perbaikan periodonsium yang rusak mencakup mobilisasi sel-sel epitel dan jaringan ikat ke daerah yang rusak, dan juga peningkatan pembelahan mitotik lokal guna penyediaan sel-sel dalam jumlah yang memadai.c. Perlekatan baru (new attachment)Perlekatan baru adalah tertanamnya serabut ligamen periodontal yang baru ke sementum yang baru dan perlekatan epitel gingiva ke permukaan gigi yang tadinya tersingkap akibat adanya suatu penyakit periodontal. Sehingga yang melekat kembali bukanlah serabut yang ada tetapi serabut yang baru dibentuk dan perlekatannya terjadi ke sementum yang baru pula.Terbentuknya perlekatan baru dan regenerasi tulang merupakan sasaran dari terapi periodontal. Regenerasi ligamen periodontal merupakan kunci dari tercapainya perlekatan baru. Dengan terjadinya regenerasi ligamen periodontal, maka akan dimungkinkan kontinuitas antara tulang alveolar dengan sementum. Disamping itu, pada ligamen periodontal, terkandung sel-sel yang dapat mensintesa dan membentuk kembali gingiva, ligamen periodontal, dan tulang alveolar, sehingga pada akhirnya perlekatan baru dapat dicapai dengan baik.

Perbedaan respon jaringan pasca kuretase, gingivektomi dan operkulektomi, sebagai berikut :1.1 Respon Jaringan Kuretase Setelah tindakan kuretase, respon diawali dengan segera terbentuknya blood clot yang mengisi daerah poket periodontal. Secara klinis gingiva tampak lebih terang dari normal. Jaringan granulasi akan berproliferasi secara cepat disertai dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil untuk proses mature-nya jaringan.

- 2-7 hari terdapat perbaikan pada sulcular epitelium sedangkan junctional epitelium paling cepat dalam waktu 5 hari setelah kuretase.-1 minggu kemudian akan terdapat perbedaan posisi gingiva yang lebih ke apikal dengan tampilan klinis berwarna lebih merah. Pada saat kontrol 1 minggu pasca kuretase, tidak boleh melakukan probing pada daerah luka.- 2 minggu kemudian, setelah kontrol plak adekuat akan terlihat gambaran klinis gingiva seperti normal. -hari ke-21 akan muncul serabut kolagen immature pada jaringan. Akhir minggu ketiga ini, akan terjadi perlekatan sempurna kembali. Respon jaringan ini tergantung dari masing-masing individu dan dipengaruhi kontrol plak yang dapat menimbulkan kekambuhan selama proses penyembuhan. (Newman, 2002;747)1.2 Respon Jaringan GingivektomiEvaluasi respon jaringan setelah dilakukannya gingivektomiSetelah dilakukan gigivektomi, respon awal pada jaringan yaitu terbentuk bekuan darah sebagai pelindung permukaan, terjadi inflamasi akut. Bekuan darah tersebut nantinya akan terbentuk jaringan granulasi. hari 1 hari : sel sel jaringan ikat baru mengalami peningkatan tepat di bawah lapisan permukaan yang mengalami inflamasi akut tersebut sel sel epitel pada pinggir luka mulai bermigrasi ke jaringan ganulasi, memisahkan dari lapisan permukaan yang terkontaminasi bekuan darah. 1 hari 3 hari : puncak dari aktivitas epitel pada margin. Sel sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lapisan spinous lebih dalam dari epitel tepi luka dan bermigrasi ke atas luka di atas lapisan fibrin kemudian diserap kembali dan digantikan oleh jaringan ikat dasar. Hari ke-3 : pada hari ke-3, fibroblas muda menuju ke daerah tersebut. Jaringan granulasi dengan vaskularisasi tumbuh ke arah korona membentuk gingiva bebas baru dan sulkus. kapiler pembuluh darah dalam ligament periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi.

Hari ke -4 16 : vasodilatasi dan vaskularisasi mengalami peunurunan dan berangsur normal, jaringan hampir menyatu, dan epitelisasi permukaan selesai. 4 minggu : keratinisasi berkurang. Penyembuhan berlangsung selama kurang lebih 7 minggu. Respon jaringan sembuh setelah dilakukannya gingivektomi bergantung pada sistem kekebalan imun masing masing individu, dipengaruhi juga oleh faktor usia, dan ada tidaknya penyakit sistemik (Newman, 2002; 751-752).1.3 Respon jaringan operkulektomiPermukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan 0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulang untuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini (Newman, 2002).

BAB IVKESIMPULAN

Perawatan periodontal fase II merupakan fase bedah periodontal sederhana kelanjutan dari evaluasi respon terapi fase I yang berkembang sebagai suatu hasil dari penyakit sebelumnya dan menjadi faktor predisposisi atau rekurensi dari penyakit periodontal.Macam-macam perawatan periodontal fase II terdiri dari kuretase, gingivektomi dan operkulektomi. Kuratase merupakan sutau tindakan untuk mengikis/mengerik dinding gingiva dari poket periondontal untuk memisahkan jaringan yang sudah terinfeksi sehingga diharapkan terbentuk perlekatan baru dan untuk mengurangi kedalaman poket. Gingivektomi merupakan tindakan eksisi dari gingiva, dengan menghilangkan dinding poket, menyediakan jangkauan serta akses untuk menghilangkan kalkulus secara menyeluruh dan menghaluskan permukaan akar. Operkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakukan untuk menghilangkan inflamasi karena adanya infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi. Masing-masing dari bedah periodontal sederhana tersebut mempunyai indikasi dan kontraindikasi untuk dilakukan maupun sebaiknya tidak dilakukan.Respon jaringan setelah dilakukan bedah periodontal yaitu akan melakukan respon perbaikan untuk menuju proses penyembuhan. Penyembuhan periodontal yang berkaitan dengan hasil perawatan yang dicapai meliputi regenerasi (regeneration), perbaikan (repair), dan perlekatan baru (new attachment).

DAFTAR PUSTAKA

Arthur R. dkk. 2006.SilabusPeriodonti.Jakarta:EGCCarranza FA, Jr & Newman MG. 1996. Rationale for periodontal treatment, in: Clinical Periodontology, 8th edition. Philadelphia: WB Saunders Co.Carranza FA dan Henry HT. 2002. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 9th edition. USA: WB Saunders Co.Hollins, Carole. 2013. LevisonsTextbookforDentalNurses11th Ed. UK: JohnWiley & Sons Inc.Manson J. D. 1975. Periodontics. London: Hendry Kimton PublisherManson J.D. dan B.M. Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta: Hipokrates.Newman, Michael, dkk. 2012. Carranzas Clinical Periodontologi 11th Edition. WB Saunders Company : China.Topazian RG, Goldberg MH, and Hupp JR. 2002.Oral and Maxillofacial Infection.4th Edition.Philadhelphia: WB Saunders Company.

Williams RC, Jeffcoat MK, Howell H et.al. 1989. Altering the progression of human alveolar bone loss with the non-steroidal anti-inflammatory drug flurbiprofen. J Periodontal; 60: 485-90.Topazian RG, Goldberg MH, and Hupp JR. 2002.Oral and Maxillofacial Infection.4th Edition.Philadhelphia: WB Saunders Company.

3