Skenario C• Dokter Momon adalah dokter keluarga, yang berpraktek di pinggir kota. Suatu hari

kedatangan seorang ibu muda dengan membawa seorang anak perempuan berumur 2 tahun, BB 7 kg, yang batuk lebih dari satu minggu dan tidak nafsu makan, pada kedua kulit di lengan atas dan tungkai terlihat bintik merah dan gatal, serta pada kedua matanya terlihat bintik putih. Ibu muda tersebut juga mengeluh batuk dengan dahak berarna kemerahan lebih dari satu minggu. Setelah diperiksa, dr.momon lalu memberikan obat batuk, untk anak dan ibunya, antibiotika belum diberikan.

• Selanjutnya, dr.momon melakukan pemeriksaan dahak SPS (sewaktu, pagi, sewaktu), pada ibu muda dan foto thorax pada ibu itu dan anaknya. Ibu muda itu bukan peserta asuransi.

• Beberapa hari kemudian ibu tersebut datang lagi dengan membawa anaknya yang lain yang di pulangkan dari sekolah (SD, kelas 6) karena batuk bercampur darah.

• Hasil SPS ibu : dua dari pemeriksaan SPS : positif• Foto thorax ibu menunjukkan tanda infeksi, foto thorax anak tampak gambaran hiller

proses.• Bagaimana mengaplikasikan prinsip dokter keluarga pada kasus diatas.

Problem identification

Dokter Momon : Adalah dokter keluarga, yang berpraktek di pinggir kota. Melakukan pemeriksaan SPS dengan hasil: Dua dari pemeriksaan SPS Positif Foto thorax tanda infeksi dan gambaran hiller proses Dia hanya memberikan obat batuk dan belum memberikan antibiotik Ibu muda dan anaknya : Suatu hari kedatangan seorang ibu muda dengan membawa seorang anak perempuan

berumur 2 tahun, BB 7 kg, yang batuk lebih dari satu minggu dan tidak nafsu makan, pada kedua kulit di lengan atas dan tungkai terlihat bintik merah dan gatal, serta pada kedua matanya terlihat bintik putih.

Ibu muda tersebut juga mengeluh batuk dengan dahak berarna kemerahan lebih dari satu minggu.

Ibu muda itu bukan peserta asuransi Beberapa hari kemudian ibu tersebut datang lagi dengan membawa anaknya kelas 6

karena batuk bercampur darah.

Hypothesis

Dokter Momon belum menerapkan konsep manage care dalam pelayanan sebagai dokter keluarga.

SYNTHESISKompetensi kasus ini

Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan penunjang,

maka ditegakkan diagnosis sebagai berikut : Ibu : TB paru aktif Anak umur 2 tahun : TB paru, malnutrisi (berat badan idel semestinya

12 kg), eritema nodusum (penyebaran kuman TB ke kulit), dan xeroftalmia.

Anak yang SD : kemungkinan TB paru

 

Keterangan : Ditemukan tanda peradangan pada hasil rontgen dada

kemungkinan ini adalah gambaran infiltrate atau kavitas karena ini adalah kasus baru. Pada kasus TB paru yang sudah lama, gambaran rontgennya menunjukkan tanda-tanda fibrosis dan kalsifikasi.

- Penanganan awal : pemberian obat simptomatik

- Penanganan lanjutan setelah diketahui apa diagnosisnya: a. untuk ibu (kompetensi 4) - Pengobatan kausatif dengan OAT

– 2HRZE/4H3R3Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan).

Adapun dosis untuk OAT tersebut adalah :Obat Dosis harian 

(mg/kgbb/hari)

Tahap intensif

Dosis 3x/minggu(mg/kgbb/hari)

Tahap lanjutan

INH 5-15 (maks 300 mg) 15-40 (maks. 900 mg)

Rifampisin 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)

Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) Tidak lagi diberikan pada tahap lanjutanEtambutol 15-25 (maks. 2,5 g)

Edukasi dengan benar untuk memastikan bahwa si ibu mau patuh berobat. Dalam hal ini, harus ditekankan bahwa pengobatan TB paru akan memakan waktu minimal 6 bulan, dan selama minum OAT tersebut mungkin akan muncul efek samping seperti mual, muntah, sakit persendian, dan air seni berubah seperti air cucian daging.- Mengajak anggota keluarga lain yang tinggal bersama si ibu untuk turut memeriksakan diri, karena kemungkinan si ibu juga menularkan kuman TB kepada anggota keluarga yang lain.

b. untuk kedua anaknya (kompetensi 2)

- pemberian OAT

- pemberian vitamin A rutin di klinik DOGA dr. Momon

- memfollow-up secara ketat status gizi si anak.

 

Adapun alur deteksi dan rujukan TBC anak adalah sebagai

berikut :

Gejala TB + konfirmasi pemeriksaan penunjang dianggap

TBC pemberian OAT dengan observasi 2 bulan bila

membaik maka diagnosis TBC adalah benar dan pemberian

OAT diteruskan, namun bila tidak ada perbaikan atau gejala

semakin memburuk, maka kasus ini kemungkinan bukan

kasus TBC atau kemungkinan kasus TBC kebal obat Rujuk

ke RS

Hubungan antara gejala yang timbul dengan status gizi??

• Gizi dan infeksi memiliki keterkaitan yang erat seperti halnya lingkaran

setan.

• Orang yang kurang gizi tanggapan kekebalannya kurang baik, sehingga

lebih rentan terhadap penyakit infeksi.

• Infeksi kemudian mengarah pada peradangan dan keadaan gizi yang

memburuk, yang memperburuk sistem kekebalan.

• Buruknya sistem imunitas tubuh berbanding lurus dengan

menurunnya fungsi pertahanan pada sistem pencernaan, kulit, serta

menurunnya fungsi otot pernafasan.

Penyakit kulit dan apakah perlu dirujuk??

• Tanda-tanda bintik merah dan gatal pada lengan atas bisa mengindikasikan banyak hal seperti– Campak– Ekzema– Urticaria– Infeksi

• Pemeriksaan lanjut harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis masalah pada kulit lengan atas seperti patch test.

• Jika bisa ditangani, maka tidak usah dirujuk.

Penyakit matanya apakah perlu dirujuk?

• Berdasarkan kasus, anak ini mengalami defisiensi vitamin A yang menyebabkan timbulnya bintik putih pada bagian hitam mata. Ini bisa disebabkan oleh pigmen-pigmen visual yang terdegenerasi tidak mendapat vitamin A yang cukup untuk dimetabolisme dan membentuk pigmen yang baru.

• Anak ini disarankan mengambil makanan yang mengandungi vitamin A yang tinggi seperti wortel, bayam, kentang, telur dan mentega. Asupan vitamin A bagi anak-anak seharusnya sebesar 5000IU/hari.

Pemeriksaan SPS.....

• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa• TB paru ditegakkan bila:

• ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis.

• Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikit 2 dari 3 pemeriksaan spesimen SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif.

Tidak diberikan Antibiotik

Karena dr. Momon masih menunggu hasil pemeriksaan penunjang. Selama hasil pemeriksaan penunjang belum keluar, maka tindakan dr.Momon untuk tidak memberikan antibiotic sudah tepat. Hal ini karena jika kita memberikan antibiotic tanpa indikasi, berisiko menyebabkan kuman TB yang ada di paru-paru penderita menjadi resisten terhadap antibiotic yang diberikan.

Manage CareKendali mutu : • Dokter akan mengutamakan pelayanan kesehatan berkualitas.

Hanya dokter bersertifikat dan mendapatkan izin praktek saja yang boleh melakukan pelayanan kesehatan.

• Mencakup 2 aspek yakni aspek kualitas pelayanan dan aspek efisiensi pelayanan.

 

Kendali biaya :• Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit.• Mencegah pelayanan yang berlebihan• Membatasi konsultasi dan rujukan

Aplikasi prinsip dokter keluarga

Dokter sebagai kontak pertama ( first contact )

Dokter keluarga adalah pemberi layanan kesehatan (provider) yang pertama kali ditemui pasien atau klien dalam masalah kesehatannya.

Layanan bersifat pribadi (personal care)

Dokter keluarga memberikan layanan yang bersifat pribadi dengan mempertimbangkan pasien sebagai bagian dari keluarga.

Pelayanan paripurna (comprehensive)

Dokter keluarga memberikan pelayanan menyeluruh yang memadukan promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan, dan rehabilitasi dengan aspek fisik, psikologis, dan sosial budaya

Pada kasus dr.Momon seharusnya memberikan promosi dan pencegahan terhadap penularan kasus TB, ia juga seharusnya mengobati/memperbaiki keadaan klinis anak (2 th) yang mengalami gizi buruk, gatal-gatal, dan bintim bitot (xeroftalmia). Dr.Momon juga harus mempertimbangkan kepatuhan pasien minum obat (OAT) karena pengobatan OAT membutuhkan waktu yang lama (6 bulan).

Pelayanan berkesinambungan (continuous care)

Pelayanan dokter keluarga berpusat pada orangnya (patient centered), bukan pada penyakitnya (disease centered)

Pada kasus, dr.Momon seharusnya menyelesaikan semua masalah kesehatan pada pasien, khususnya pada anak (2 th) dimana ia seharusnya mengobati/memperbaiki keadaan klinis anak (2 th) yang mengalami gizi buruk, gatal-gatal, dan bintim bitot (xeroftalmia).

Mengutamakan pencegahan (prevention first)

Karena berangkat dari paradigma sehat, maka upaya pencegahan dokter keluarga dilakukan sedini mungkin.

Pada kasus, dr.Momon seharusnya melakukan pencegahan penularan penyakit TB.

Koordinasi

Dalam upaya mengatasi masalah pasien, dokter keluarga perlu berkonsultasi dengan disiplin ilmu lainnya.

Kolaborasi

Bila pasien membutuhkan pelayanan yang berada diluar kompetensinya, dokter keluarga bekerja sama dan mendelegasikan pengelolaan pasiennya pada pihak lain yang berkompeten

Family oriented

Dalam mengatasi masalah, dokter keluarga mempertimbangkan konteks keluarga dampak kondisi pasien terhadap keluarga dan sebaliknya.

Pada kasus, dr.Momon seharusnya menggali lebih dalam tentang keluarga pasien, karena TB dapat menular dengan mudah, dengan demikian anggota keluarga yang lain dapat terhindar dari TB, juga menggali lebih dalam mengenai masalah kesehatan lainnya seperti status gizi atau penyakit lainnya.

Community oriented

Dokter keluarga dalam mengatasi masalah pasien haruslah tetap memperhatikan dampak kondisi pasien terhadap komunitas dan sebaliknya.

Pada kasus, dr.Momon seharusnya memperhatikan dampak penyakit pasien (TB), karena TB dapat menular dengan mudah, dengan demikian anggota masyarakat yang lain dapat terhindar dari TB. Hal ini dapat dilakukan melalui usaha promotif dan preventif, serta diagnosis dini jika ada warga yang terkena tanda-tanda TB (batuk > 3 mg dll)

Apa dr. Momon sudah menjalankannya dengan baik?

• Belum, ada beberapa prinsip yang belum terlaksana• Pelayanan paripurna (comprehensive)

Pencegahan dan promosi belum dilaksanakan, terlihat dari tindakan dr.Momon yang hanya memberi obat pada pasien.

• Pelayanan berkesinambungan (continuous care)

Dr.Momon hanya menangani kasus TB pada anak (2tahun) tanpa melihat keadaan gizi anak yang buruk yang akan mempermudah terjadinya infeksi dan sulit untuk sembuh. Penyakit seperti gatal-gatal dan bintik putih pada mata (bintik bitot) juga tidak diperhatikan.

• Mengutamakan pencegahan (prevention first)

Belum dilaksanakan• Family oriented

Dr.Momon belum melaksanakan hal ini karena ia tidak menggali lebih dalam mengenai keadaan keluarga pasien, terlihat dari kedatangan anak yang lain pada beberapa hari berikutnya, padahal jika ia bisa melaksanakan prinsip pendekatan keluarga dengan baik, tentu penanganan akan lebih cepat

• Community oriented

Masalah pasien adalah penyakit infeksi (TB) yang mudah menular, dan dr.Momon belum melaksanakan prinsip ini.

DOKTER KELUARGA (DOGA) • Konsep pelayanan DOGA:

Pelayanan Kedokteran yang seperti ini mencakup pelbagai jenis pelayanan kedokteran, dengan sebutan pelayanan kedokteran menyeluruh. (Comprehensive medical services.)

• 7 Area Kompetensi Dokter Keluarga1. Keterampilan komunikasi efektif2. Keterampilan klinik dasar3. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedik, ilmu

klinik, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktek kedokteran keluarga.

4. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada individu keluarga ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambung, terkoordinir dan bekerjasama dalam konteks pelayanan kesehatan primer

5. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola informasi

6. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat7. Sadar etika, moral dan profesionalisme dalam praktek

9 Prinsip Pelayanan Dokter Keluarga

1. Komprehensif dan holistik2. Kontinu3. Mengutamakan pencegahan4. Koordinatif dan kolaboratif5. Personal sebagai bagian integral dari keluarganya6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja dan

lingkungan7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum8. Sadar biaya dan sadar mutu9. Dapat diaudit dan dipertanggungjawabkan

Praktik DOGA dan standar klinik DOGA

• Bentuk praktik :– Bagian dari rumah sakit– PDKM / klinik dokter keluarga– Praktik dokter keluarga

• Klinik DOGA :– Free standing family clinic– Satellite family clinic

Praktik DOGA dan…

• Hal-hal essensial yang harus dipenuhi:– Menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer– Terletak ditempat strategis (mudah dicapai dengan kendaraan

umum)– Bangunannya memenuhi syarat untuk pelayanan kesehatan.– Dilengkapi dengan sarana administratif yang memenuhi syarat.– Dilengkapi dengan sarana komunikasi – Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan

DK.– Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis

telah lulus pelatihan khusus pembantu DK.

Managed Care

• Konsep Managed Care– Mengintegrasikan pelayanan dan pembiayaan

dalam satu sistem.– Doga diarahkan untuk menerima pembayaran

secara praupaya dengan sistem Kapitasi.– Setiap Doga diikat kontrak yang prinsipnya

memuat jenis pelayanan yang perlu disediakan bagi peserta, tarif, bonus, dan cara pembayaran serta resiko finansial berikut kendali mutu dan kendali biaya yang melekat dengan pelayanan.

Status GiziAnak

TBC Simpulan kasus

Keluarga

Penanganan oleh dokter Momon ?

Kerangka Konsep

Kurang Gizi

Infeksi Nafsu makan <

Status Gizi

• Penilaian– Umur, BB, TB (antropometri) Grafik WHO/NCHS

atau,– Formula :

• BB : 2n + 8• TB : 80 + 5n

penanganan

TBC

Gejala :1. Penurunan BB2. Penurunan Nafsu Makan3. Demam lama/berulang tanpa

sebab yang jelas, keringat malam

4. Pembesaran klj. Limfe5. Gejala saluran nafas dan

saluran cerna6. Riwayat penularan, tinggal

serumah dengan penderita TBC

Diagnosis :1. Uji tuberkulin anak2. CXR

• Milier• Atelektasis /kolaps konsolidasi• Infiltrat dengan pembesaran kelenjar

hilus atau paratrakeal• Konsolidasi ( lobus )• Reaksi pleura dan atau efusi pleura• Kalsifikasi• Bronkiektasis• Kavitas• Destroyed lung

3. SPS BTA (+) 2 dari 3 pemeriksaan4. Laboratorium lain5. Klinis

Tatalaksana o/ DOGA

Simpulan Kasus• Penerapan manajemen holistik, komprehensif, terintegrasi dan

berkelanjutan penanganan pasien serta pencegahan gizi buruk dan penularan TBC manage care

• Saran :– Pencegahan penularan, terutama terhadap komunitas yang berisiko– Promosi mengenai imunisasi BCG untuk balita– Promosi mengenai gizi pada balita, untuk mencegah timbulnya KEP

pada kasus lain– Penanganan KEP dan TBC secara menyeluruh pada kasus ini

berdasarkan prinsip kedokteran keluarga– Merujuk pasien ke puskesmas untuk mendapatkan OAT secara

gratis– Merujuk dan mengkonsultasikan pasien anak pada kasus ini kepada

dr. spesialis anak untuk penanganan lebih lanjut

Managed Care

suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan

jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan

pelayanan serta meliputi ketentuan :

– Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan

yang komprehensif.

– Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.

– Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

– Ada program peningkatan mutu layanan.

• ciri Managed Care yaitu :

– Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

– Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.

– Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk

mengelola pasien.

– Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan

standar yang ditetapkan.

– Ada program perbaikan kualitas.

– Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan

kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat

mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan

kesehatan.

• Faktor utama dalam managed care antara lain :

– Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.

– Menggunakan teknik kendali biaya.

– Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

• Dalam sistem Managed Care, para pelaksana pelayanan kesehatan berperan-serta

dalam pengendalian biaya;

tingkat pelayanan primer :

dokter pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama (PPK I)

ke dokter pemberi pelayanan kesehatan tingkat kedua (PPK II/dokter spesialis)

ke rawat inap (PPK III) yang dilakukan secara berjenjang.