sio 2015 kasus (2).docx
TRANSCRIPT
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. X
Umur / jenis Kelamin : 62 Tahun/perempuan
Berat Badan : 65 Kg
Nomor RM : 369-06-14
Masuk RS : 7 April 2012
Jaminan : ASKES
2. Keluhan Utama
Dirujuk dari RSUD Palangkaraya dengan hidronefrosis bilateral CKD
stadium V
3. Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengeluhkan kaki bengkak yang kemudian meluas ke bagian
perut dan tangan, sesak nafas (+), dyspnea on effort (+), paroxysmal
nocturnal dyspnea (+). ortopnea (+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati
(-), perut terasa membesar (+), batuk (+) jika tidur terlentang. Riwayat
flek dari kemaluan (-), penurunan berat badan (-), BAK berpasir (-),
BAK berwarna merah (-). Sampai saat ini pasien masih bisa BAK ± 1000
cc/hari.
Saat ini terpasang kateter pada kemaluan pasien. saat di IGD RSCM
sudah dilakukan thorakosintesis, keluar cairan sebanyak ± 900 cc.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu
Hipertensi (+), kontrol tidak teratur, riwayat operasi usus buntu pada tahun
1970.
5. Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai bidan (sudah pensiun).
Pembiayaan dari ASKES
6. Riwayat Keluarga
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
7. Riwayat Penggunaan Obat
Tidak diketahui
8. Kajian Status Klinik
Kesadaran : compus mentis
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Frekuensi nadi : 97 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 24 kali permenit
Suhu : 37oC
Keadaan umum : sedang
Keadaan gizi : sedang
Perut : buncit, teraba massa benjolan padat ± 15x15x10 cm
Anggota gerak : edema +/+
Paru : ronkhi +/+ basah kasar
Tanda vital :
Parameter Tanggal7/4 8/4 9/4 10/4 11/4
TD (mmHg) Sistolik 160 150 110 120 130 Diastolik 110 100 80 80 70
FN (x/menit) 97 78 88 84 90FP (x/menit) 24 20 24 20 24S (0C) 37 36,7 36 36,2 36
9. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Uji Lain
9.1. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Nilai NormalTanggal
7/4 8/4 10/4 11/4DPLHemoglobin 13-16 g/dl 10,4 8,7Hematokrit 40-48% 30,2 26,6Trombosit 150-400 x 103/ µl 105 76Leukosit 5-10 x 103/ µl 12,1 11,76MCV 82 – 92 fL 87,1 88MCH 27 – 31 pg 29,9 29
MCHC 32 – 36 g/dl 34,4 33Hitung JenisBasofil 0-1% 0,1Eosinofil 1-3% 0Neutrofil 52-76% 81,6Limfosit 20-40% 4,3Monosit 2-8% 4LED 0-20 mm 5HemostasisPT 11- 14 detik 13,7 16,6 14,4Kontrol 12,9 13,5 11,2aPTT 27,3-41 detik 39,8 43,3 39,8Kontrol 30 31,7 32,5Fibrinogen 136-384 mg/dl 457,6D-Dimer 0-300 µg/l 900Kimia KlinisSGOT (AST) < 33 U/l 29SGPT (ALT) < 46 U/l 14Albumin 3,4-4,8 g/dl 3,5 2,76Globulin 1,8–3,9 g/dl 2,34Rasio Alb-glob > 1 1,2Total Protein 6,4-8,7 g/dl 5,1Ureum < 50 mg/dl 183,8 203 228 157Creatinin 0,6-1,2 mg/dl 9 8,4 9,9 6,4Gula darah sewaktu < 200 mg/dl 121 185Asam urat < 7 mg/dlElektrolitNatrium 132-147 mEq/l 143 136 143Kalium 3,3-5,4 mEq/l 4,42 5,4 4,61Chlor 94-111 mEq/l 100 99 100,5Kalsium 8,8 -10,2 mg/dl 6,48Magnesium 1,7 – 2,25 mg/dl 2,47Fosfat 2,7-4,5 mg/dl 8,47Imunologi serumHBsAg < 0,1 Non reaktif 0,62
non reaktif
Anti HCV < 0,9 Non reaktif 0,17
9.2. Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Parameter Nilai Normal Tanggal7/4 8/4 9/4 10/4
pH 7,35-7,45 7,181 7,273 7,207 7,192pa CO2 35-45 29,2 26,1 44,20 45,3pa O2 75-100 153,9 64 78,90 155,7BE -2,5 – (+)2,5 -15,3 -12,6 -10,2 -9,10HCO3 21-25 11 12,2 17,60 17,40SaO2 95-98 98,6 89,5 93 98,5
9.3. Pemeriksaan Penunjang
a. USG ginjal buli tanggal 7 April 2012
Kesan
Hidronefrosis bilateral (grade 3) dan polikistik ginjal bilateral
b. USG abdomen tanggal 7 April 2012
Kesan
Multipel kista hepar dan kedua ginjal, suggest polycystic disease,
efusi pleura bilateral, asites minimal
c. BNO (Blass Nier Oversich) tanggal 7 April 2012
Kesan
Asites masif, tidak tampak tanda-tanda ileus
d. Radiologi Thorax PA tanggal 7 April 2012
Kesan
Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru, efusi pleura kanan masif,
aorta kalsifikasi
e. Radiologi Thorax PA tanggal 8 April 2012
Kesan
Dibandingkan hasil thorax PA tanggal 7 April 2012 efusi pleura kanan
berkurang perbaikan
10. Diagnosis
Chronic Kidney Disease (CKD) stadium v overload cairan ec polycystic
kidney disease
Asidosis metabolik
CAP dengan efusi pleura kanan masif
Hipertensi grade II
Anemia
CAD
Trombositopenia
Hipokalsemia
Hipoalbuminemia
Gangguan penglihatan
11. Data Penggunaan Obat
Nama Obat Dosis RuteTanggal/Tahun 2012
7/4 8/4 9/4 10/4 11/4Lasix 2 x 20 mg Iv √
2 x 40 mg Iv √ √ √ √Adalat oros 1 x 30 mg Po √ √ √ √ √Asam Folat 1 x 3 tablet Po √ √ √ √ √Vitamin B12 3 x 1 tablet Po √ √ √ √ √Na Bikarbonat 3 x 1 tablet Po √ √ √ √ √Seftriakson 1 x 2 g Iv √ √ √ √ √Azitromisin 1 x 500 mg Po √ √ √ √ √Flumucyl 3 x 15 cc Po √ √ √Omeprazol 1 x 40 mg Iv √ √ √Ascardia 1 x 80 mg Po √ √ √
12. Analisa pengobatan
Nama Obat Indikasi Dosis Pada Literatur Dosis pada pasien KeteranganLasixAdalat oros (nifedipin)Asam FolatVitamin B12Na BikarbonatSeftriaksonAzitromisinFluimucyl(N-asetilsistein)OmeprazolAscardia
13. Drug Related Problem
No. Jenis DRP Problems (DRP) Analisa / Telaah Literatur Pengamatan / Kondisi klinik pasien Tindakan/ Rekomendasi1. Interaksi obat
2. Penyakit yang tidak diterapi
3. Pemilihan obat yang tidak tepat
4. Pemberian obat tanpa indikasi
- - - -
5. Subdosis - - - -6. Overdosis - - - -7. Gagal
mendapatkan obat
- - - -
8. Reaksi Obat yang tidak diinginkan
- - - -