Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nama Mahasiswa : Yasmine Salida

Tanggal : 4 Desember 2014

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, SpPD.

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. M

• Umur : 37 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Status Perkawinan` : Menikah

• Pekerjaan : Polisi

• Alamat : Wonomulyo Mukti Timur III/385

• Suku bangsa : Indonesia

• Agama : Islam

• No. RM : 306421

II. ANAMNESIS

STATUS UMUM

Diambil dari

Autoanamesis pada pasien sendiri, dilakukan pada tanggal 29 November 2014.

1. Keluhan utama :

Badan terasa lemas, sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu.

2. Keluhan tambahan :

-

3. Riwayat penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis

Os datang ke UGD RSUD Semarang, pada tanggal 26 November 2014

dengan keluhan badan terasa lemas, sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu.

Lemas yang dirasa os tiba-tiba ketika bangun tidur, lemas dirasa menjalar

dari kaki ke badan. Akhir-akhir ini aktifitas os meningkat dan os merasa

mudah lelah, sulit tidur, dan sakit kepala. Os juga mengalami penurunan

berat badan, namun os mengaku nafsu makan meningkat. Os juga sering

merasa sesak nafas, dada berdebar-debar, tangan bergetar, dan keringat

dingin. BAB dan BAK normal.

Faktor memperberat

Tidak ada

Faktor yang memperingan

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit dahulu :

Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak 9 tahun yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

-

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Os merupakan seorang polisi.

6. Riwayat Kebiasaan :

Merokok (-), alkohol (-), olahraga (-), kebiasaan minum jamu (-),

alergi makanan (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

oKesadaran : Compos Mentis

oKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

oTanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86x/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan : 22x/menit

oBerat Badan : 45 kg

oTinggi Badan : 166cm

o IMT : BB/ TB2 = 16,3 underweight

oKepala : Normocephali, rambut tidak sering rontok

oMata : Conjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik : -/-,, Mata cekung

-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-. Mata tampak

exopthalmus.

o Leher : JVP 5+2 cm, KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar

Tiroid teraba dengan konsistensi lunak, yang bergerak pada

saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, dan kulit diatas

permukaannya sama dengan sekitar.

o Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Auskultasi :

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit permukaan tampak sawo matang, tidak

tampak efloresensi yang bermkana.

Pernapasan terlihat reguler.

Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi :Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Paru : Perkusi sonor.

Nyeri ketok (-).

Auskultasi

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

o Cardio :

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicula sinistra.

Perkusi : Batas jantung sebelah kanan di ICS V media linea

sternalis dextra dengan suara redup.

Batas jantung sebelah kiri di ICS V ± 1cm media linea

midclavicula sinistra dengan suara redup.

Batas jantung sebelah atas di ICS III linea parasternalis

sinistra dengan suara redup.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler, murmur(-), gallop(-)

o Abdomen :

Inspeksi : Perut mendatar, warna kulit tampak sawo matang, tidak

Terdapat efloresensi yang bermakna, venektasi vena (-),

smiling umbilicus (-), gerak pernafasan baik.

Auskultasi : Bising usus (+), tidak terdengar bruit

maupun venous hum.

Perkusi : Didapatkan suara timpani pada ke 4 kuadran abdomen. Batas

atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 garis midclavikularis

dextra dengan suara redup.

Batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis

midclavikularis dextra dengan suara pekak.

Shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-),

hepar, ginjal tidak teraba, undulasi (-).

EKSTREMITAS

Pada permukaan keempat ekstremitas tampak berwarna sawo matang,

dan tidak tertampak efloresensi yang bermakna.

Akral dingin pada keempat ekstremitas (-),jari-jari tangan sering

bergetar.

Kekuatan otot (3) (3)

(3) (3)

INDEK WAYNE

No Gejala yang Baru Timbul

dan atau Bertambah Berat

Nilai Tanda Ada Tidak

1 Sesak pada saat bekerja +1 Tiroid teraba +3 -3

2 Berdebar-debar +2 Bising tiroid +2 -2

3 Kelelahan +2 Exophtalmus +2

4 Suka udara panas -5 Kelopak mata tertinggal

gerak bola mata

+1

5 Suka udara dingin +5 Hiperkinetik +4 -2

6 Keringat berlebihan +3 Tremor jari +1

7 Gugup +2 Tangan panas +2 -2

8 Nafsu makan naik +3 Tangan basah +1 -1

9 Nafsu makan turun -3 Fibrilasi atrial +4

10 Berat badan naik -3 Nadi teratur

11 Berat badan turun +3 <80 x/menit -3

80-90 x/menit

>90 x/menit +3

Yang terdapat pada pasien ini :

NO Gejala yang Baru Timbul dan atau

Bertambah Berat

Tanda

1 Berdebar-debar (+2) Tiroid teraba (+3)

2 Kelelahan (+2) Exophtalmus (+2)

3 Keringat berlebihan (+3) Hiperkinetik (+2)

4 Gugup (+2) Fibrilasi Atrial (+4)

5 Nafsu makan naik (+3)

6 Berat badan turun (+3)

Total Score : 26

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

TANGGAL

PEMERIKSAAN

26/11/2014

Urin rutin HASIL NILAI NORMAL

Makroskopis Kuning

Warna Kuning

Kekeruhan Agak keruh

pH 6,0 4-8

TANGGAL

PEMERIKSAAN

26/11/2014

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 13,3 14 - 18

Hematokrit 37,5 42 - 52

Jumlah leukosit 5,6 4,8 – 10,8

Jumlah trombosit 204 150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

Bilirubin Direk 0,29 0,0 – 0,35

Globulin 2,9 1,8 – 3,2

Kolesterol total 116 <200

Ureum 23,6 15 - 43

Creatinin 0,5 0,7 – 1,1

Asam urat 4,5 2,3 – 6,1

Trigleserida 52 50 - 200

Bilirubin total 0,72 0,0 – 1,0

Bilirubin indirek - 0,0 – 0,65

Protein total 6,9 6,4 – 8,2

Albumin 4 3,5 – 5,2

HbaAg negatif negatif

Jamur Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Reduksi Pos (2+)

Mikroskopis

Leukosit 2-4

Eritrosit 2-3

Sikinder -

Epithel 2-3

Kristal Negatif

Amorf Negatif Negatif

Bakteri Negatif

Trikomonas Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Berat jenis 1,025 1,003 – 1,030TANGGAL

PEMERIKSAAN

27/10/2014

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Glukosa darah sewaktu 163 70 - 115

Globulin 2,7 1,8 – 3,2

HDL / LDL Kolesterol

HDL kolesterol 48,9 35 - 60

LDL kolesterol indirek 49 <130

Ureum 16,9 15 - 43

Creatinin 0,6 0,7 – 1,1

Asam urat 4,5 2,3 – 6,1

Kolesterol total 109 <200

Trigleserida 57 50 - 200

SGOT 33 <31

SGPT 12 <31

Protein total 6,6 6,4 – 8,2

Albumin 3,9 3,5 – 5,2

Natrium 144 134 - 147

Kalium 1,5 3,5 – 5,2

Calsium 1,2 1,12 – 1,32

TANGGAL

PEMERIKSAAN

30/10/2014

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Natrium 138 134 - 147

Kalium 5,9 3,5 – 5,2

Calsium 1,15 1,12 – 1,32

CKMB : 36

EKG

USG Tiroid

Kesan : Pembesaran tiroid disertai dengan peningkatan vaskularisasi ringan, tak

tampak gambaran inferno, tak tampak nodul. Curiga e.c. tiroiditis.

Tak tampak kelainan pada parotis, submandibula, dan kelenjar limfe colli.

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pria berumur 37 tahun, datang ke UGD RSUD

Semarang, tanggal 26 November 2014, dengan keluhan badan terasa lemas,

sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang dirasa os tiba-tiba ketika

bangun tidur, lemas dirasa menjalar dari kaki ke badan. Akhir-akhir ini

aktifitas os meningkat dan os merasa mudah lelah, sulit tidur, dan sakit kepala.

Os juga mengalami penurunan berat badan, namun os mengaku nafsu makan

meningkat. Os juga sering merasa sesak nafas, dada berdebar-debar, tangan

bergetar, dan keringat dingin. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertiroid (+)

Pemeriksaan Fisik Didapatkan :

Kedua mata tampak exopthalmus. Tiroid teraba dengan konsistensi lunak,

yang bergerak pada saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, dan kulit diatas

permukaannya sama dengan sekitar. Jari-jari tangan sering bergetar. Kekuatan

otot ke empat ekstremitas : 3.

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : Hemoglobin : 13,3 (anemia ringan), Hematokrit : 37,5,

Creatinin : 0,5, SGOT : 33, CKMB : 36. Kalium : 1,5.

EKG : Iskemik anterior

USG Abdomen : Pembesaran tiroid disertai dengan peningkatan

vaskularisasi ringan, tak tampak gambaran inferno, tak tampak nodul. Curiga

e.c. tiroiditis.

VI. PROBLEM LIST

Graves Disease

Dengan Komplikasi : Hipokalemia periodik paralisis

IpDx :

- Pemeriksaan lab darah lengkap

- Pemeriksaan lab biokimiawi darah, dan urin rutin

- EKG

- USG Tiroid

IpTx:

- Oksigen 2 lpm

- Inf. D5% + inj. Sohobion 28 tpm

- Inf. KCL I kolf + RL 500cc 20 tpm

- Inj. Mecobalamin 1x500mg

- Inj. Amikasin 2x500mg

- Tirozol 1x1

IpMx :

- Monitor lab. darah lengkap, dan elektrolit.

IpEx :

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta

komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.

- Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan bergizi.

- Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad bonam.