LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

BBLR

Oleh :

SIO ANDI

2202011222095

PROGRAM PROFESI NERS XXI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

LAPORAN PENDAHULUAN BBLR

A. Definisi

Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat

badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram sampai dengan

2499 gram (Hassan, 2005). Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah semua

bayi yang dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 gram (sampai

dengan 2.499) tanpa melihat usia kehamilan (Saifudin, 2002).

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat

badan kurang dari 2.500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong,

2000).mBayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir

kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah

berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir (IDAI, 2004).

B. Etiologi

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur.

Faktor ibu adalah umur, paritas dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit

vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan

penyebab terjadinya BBLR (Yayan Akhyar, 2007).

1. Faktor ibu

a. Penyakit : toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik

dan psikologis, nefritis akut, dan diabetes mellitus.

b. Usia Ibu: usia >35 tahun, multi gravida yang jarak kelahirannya terlalu

dekat.

c. Keadaan Sosial : golongan sosial ekonomi rendah, perkawinan yang

tidak sah.

d. Sebab Lain : Ibu yang perokok, peminum alkohol, dan pecandu

narkotik.

2. Faktor janin : Hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom.

3. Faktor lingkungan : Tempat tinggal di dataran tinggi, radiasi, dan zat-zat

racun.

C. Klasifikasi

1. Menurut Ukuran

a. Bayi BBLR : bayi yang lahir dengan berat badan <2500 gr tanpa

memperhatikan usia gestasi.

b. Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir

eksterm rendah : bayi yang lahir dengan berat badan <1000 gr.

c. BBL sangat rendah : bayi yang lahir dengan berat badan <1500 gr d.

Berat badan lahir rendah sedang : bayi yang lahir dengan berat badan

antar 1501-2500 gr.

d. Bayi berat sesuai usia gestasi : bayi yang lahir dengan berat badan

berada diantara persentil ke-10 dan ke-90 pada kurva pertumbuhan intra

uterin.

e. Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi : bayi yang lahir

dengan berat badan berada dibawah persentil ke-10 pada kurva

pertumbuhan intra uterin.

2. Menurut penanganan dan harapan hidup

a. Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram

b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), berat lahir 1500 gram

c. Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir 1000 gram

(Saifuddin, 2000).

3. Menurut golongan

a. Prematuritas murni Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat

badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa

disebut noenatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-

SMK).

b. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan

seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi

pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilannya (KMK) (Hassan, 2005).

4. Menurut Usia Gestasi

a. Bayi Prematur (praterm) : Bayi yang lahir sebelum gestasi minggu ke-

37, tanpa memperhatikan berat badan lahir.

b. Bayi full-term : Bayi yang lahir antara awal minggu ke-38 sampai akhir

gestasi minggu ke- 42 tanpa memperhatikan berat badan lahir.

c. Bayi postmatur (posterm) : Bayi lahir lebih dari usia gestasi, tanpa

memperhatikan berat badan lahir (Nursalam, 2005).

D. Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala dari bayi baru lahir rendah terdiri dari (Sarwono

Prowiroharjo, 2002) :

1. Kepala lebih besar dari badan.

2. Kulit tipis, Transparan, lanugo banyak dan lemak subkutan kurang.

3. Tangis lemah atau jarang.

4. Pernafasan tidak teratur, sering timbul apnea.

5. Sikap selalu dalam keadaan abduksi kedua paha dengan sendi lutut dan

pergelangan kaki dalam Fleksi / lurus.

6. Reflek moro positif.

7. Reflek Tonik leher lemah.

8. Usia < 20 atau > 35 tahun)

E. Patofisiologi

Bayi berat lahir rendah dibagi menjadi dua golongan yaitu

prematuritas murni dimana masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat

badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut

noenatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK) dan

dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan

seharusnya untuk masa gestasi itu yang berarti bayi mengalami retardasi

pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa

kehamilannya (KMK). Penyebab prematuritas antara lain dari factor ibu yaitu

penyakit toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan

psikologis, nefritis akut, diabetes mellitus, infeksi akut, tindakan operatif, usia

dibawah 20 tahun, multigravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat,

golongan soial-ekonomi rendah maupun bayi yang lahir dari perkawinan yang

tidak sah, sedangkan dari factor janin adalah hidramnion dan kehamilan

ganda. Penyebab dismaturitas adalah segala keadaan yang menyebabkan

gangguan pertukaran zat antara ibu dan janin.

Karakteristik fisis bayi dismaturitas terutama pre-term sama dengan

bayi premature mungkin ditambah dengan retardasi pertumbuhan dan

wasting. Pada bayi cukup bulan dengan dismaturitas, gejala yang menonjol

ialah wasting, demikian pula pada postterm dengan dismaturitas. System

pernapasan pada dasarnya cenderung kurang berkembang pada bayi

premature. Kapasitas vital dan kapasitas residual fungsioonal paru-paru pada

dasarnya kecil berkaitan dengan ukuran bayi, sebagai akibatnya sindrom

gawat napas sering merupakan penyebab umum kematian. Masalah besar

lainnya pada bayi premature adalah pencernaan dan absorpsi makanan yang

inadekuat. Bila prematuritas bayi lebih dari dua bulan, system pencernaan dan

absorpsi hampir selalu inadekuat. Absorpsi lemak juga sangat buruk sehingga

bayi premature harus menjalani diet rendah lemak. Lebih jauh lagi, bayi

premature memiliki kesulitan dalam absorpsi kalsium yang tidak lazim dan

oleh karena itu dapat mengalami rikets yang berat sebelum kesulitan tersebut

dikenali.

Imaturitas organ lain yang sering menyebabkan kesulitan yang berat

pada bayi premature meliputi system imun yang menyebabkan daya tahan

tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma

globulin, serta bayi premature relatif belum sanggup membentuk antibody

dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik

sehingga bayi premature beresiko mengalami infeksi, system integumen

dimana jaringan kulit masih tipis dan rawan terjadinya lecet, system

termoregulasi dimana bayi premature belum mampu mempertahankan suhu

tubuh yang normal akibat penguapan yang bertambah karena kurangnya

jaringan lemak di bawah kulit dan pusat pengaturan suhu yang belum

berfungsi sebagaimana mestinya sehingga beresiko mengalami hipotermi atau

kehilangan panas dalam tubuh.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Analisa gas darah ( pH kurang dari 7,20 ).

2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha

nafas, tonus otot dan reflek).

3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi.

4. Pengkajian spesifik

5. Pemeriksaan fungsi paru

6. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler

7. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia

8. Titer Torch sesuai indikasi

9. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi

10. Pemantauan elektrolit 11.Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan

( missal : foto thorax ).

G. Penatalaksanaan

1. Penanganan bayi

Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin

besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan

sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam

incubator.

2. Bungkus bayi dengan kain lunak, kering, selimut, pakai topi untuk

menghindari kehilangan panas.

3. Pengaturan suhu tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam

mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan,

asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C. Bayi berat rendah

harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya

dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah

yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan

pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25

0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi

dengan berat kurang dari 2000 gram.

4. Inkubator

Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator.

Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“.

Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu

dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan

32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan

telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat

bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih

mudah.

5. Pemberian oksigen

Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi

preterm BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2

yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box,

konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa yang panjang akan menyebabkan

kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan.

6. Pencegahan infeksi

Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi

yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki

ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus

menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat

bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan semua asessoris dan

tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit kulit.

7. Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu

mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan

pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada

bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah

secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi

preterm.

H. Komplikasi

1. SGN, penyakit membran hialin, biasanya disebabkan oleh surfaktan yang

inadekuat/tidak sempurna dalam tubuh.

2. Pneumonia aspirasi karena reflek menelan dan batuk belum sempurna.

3. Pre ventrikuler-intra ventrikuler hemoragi, perdarahan spontan pada

ventrikel otak yang biasanya disebabkan oleh anoksia jaringan.

4. Hiperbilirubenemia karena gangguan pertumbuhan hati.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

A. Pengkajian

1. Identitas

2. Masalah yang berkaitan dengan ibu

a. Penyakit seperti hipertensi, toksemia, plasenta previa, kehamilan

kembar, malnutrisi dan diabetes melitus.

b. Riwayat kelahiran prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan,

alkohol dan rokok.

3. Bayi pada saat kelahiran

a. Berat badan biasanya <2500 gr, kurus, lapisan lemak subkutan sedikit

atau tidak ada, kepala relatif lebih besar dibanding dada. (lingkar kepala

<33 cm, lingkar dada <30cm), panjang badan 45 cm.

b. Kardiovaskuler : denyut jantung rata-rata 120-160 per menit pada

bagian apikal, kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian

interkostal, aritmia, tekanan darah sistor 45-60 mmHg, nada bervariasi

antara 100-160x/ menit.

c. Gastrointestinal : penonjolan abdomen, pengeluaran mikonium

biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, refleks menelan dan menghisap

yang lemah, peristaltik usia dapat terlihat.

d. Mukoloskeletal : tulang kertilago telinga belum tumbuh dengan

sempurna, lembut.

e. Paru : jumlah pernafasan rata-rata antara 40-60 permenit diselingi

periode apnea, pernafasan tidak teratur, flaring nasal, dengkuran,

terdengar suaara gemeresiklipoprotein paru-paru.

f. Urinaria : berkemih terjadi setelah 8 jam kelahiran, ketidak mampuan

untuk melarutkan eksresi kedalam urine.

g. Reproduksi : bayi perempuan : klitoris yang menonjol dengan labia

mayora yanng belum berkembang ; bayi laki-laki skrotum yang belum

berkembang sempurna dengan ruga ynag kecil, testis tidaktirun

kedalam skrotum.

4. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Keluhan utama adalah keluhan atau gejala yang menyebabkan klien

dibawa ke Rumah sakit. Biasanya yang dikeluhkan pada bayi BBLR

adalah berat badan lahir kurang dari 2500 gram, pernapasan cepat, bayi

kurang bisa menyusu.

b. Riwayat Penyakit

Saat Ini Pada riwayat perjalanan ini, diuraikan secara kronologis, terinci

dan jelas mengenai keadaan kesehatan penderita sebelum ada keluhan

sampai bayi dibawa ke rumah sakit (bagaimana keadaan bayi dari lahir

dan obat-obatan apa yang telah diberikan).

c. Riwayat antenatal

Hal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus

BBLR yaitu : Keadaan ibu selama hamil dengan penyakit anemia,

hipertensi, gizi buruk, penyakit kolagen : infeksi maternal seperti

rubella, tumor uterus, kebiasaan merokok, ketergantungan obat-obatan

dengan efek samping teratogenik (anti metabolik, anti konvulsan,

trimetadon) atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus,

kardiovaskuler dan paru. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm

misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan

preterm. Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan

(kehamilan postdate atau preterm).

d. Riwayat kesehatan keluarga

Gangguan kardiopulmonal, penyakit infeksi, gangguan genetik,

diabetes mellitus.

5. Pola Fungsional Sehat (Gordon)

a. Pola Nutrisi- Metabolik

Hal yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR, gangguan absorbsi

gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu

diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi

untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk

mengoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk

pemberian obat intravena. Kebutuhan minum pada neonatus :

1) Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari

2) Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari

3) Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari

4) Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari

5) Tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg BB/hari.

b. Pola Eliminasi

1) BAB : frekuensi, jumlah, konsistensi, perhatikan adanya darah dalam

feses.

2) BAK : frekuensi, jumlah.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Kadaan umum

b. Tanda-tanda vital : Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipotermi

bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C-

37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal

antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat

pernapasan belum teratur.

c. Head to toe :

1) Kepala : Hal yang perlu dikaji rambut tipis dan halus, sutura

tengkorak dan fontanel melebar: penonjolan fontanel karena

ketidakadekuatan pertumbuhan tulang mungkin terlihat. Cacat

bawaan (Myrocepalus, hydrocepalus, dan lain-lain), trauma jalan

lahir. Kepala kecil dengan dahi menonjol, kemungkinan ditemukan

caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung

atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan

intrakranial.

2) Mata : Pelebaran tampilan mata (dihubungkan dengan hipoksia in

utero kronis), kemungkinan cacat bawaan (mikroftalmia, katarak,

dan lain-lain). Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak

ada bleeding konjungtiva.

3) Hidung : Batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, tanda-

tanda distres pernafasan mungkin ada, khususnya pada adanya

sindrom aspirasi mekonium, mukus mungkin hijau pekat, pernafasan

cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

4) Mulut : Bibir atas tipis, dagu maju, refleks menelan dan menghisap

yang lemah, mukosa mulut (kotor, bersih), ada lendir atau tidak.

5) Telinga : Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan,

bentuk/simetris, letaknya, pendengaran, cacat bawaan, dan lain-lain.

6) Muka : Pals muka, tanda-tanda dismorfik, seperti lipatan epkantus,

jarak mata yang lebar, adanya kelainan bentuk, kelainan letak,

trauma.

7) Leher : Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek,

trauma atau akibat fiksasi posisi bayi dapat menimbulkan hematom

atau fibrosis.

8) Jantung : Denyut jantung rata-rata 120 sampai 160 permenit pada

bagian apical dengan ritme yang teratur; pada saat kelahiran,

kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian interkostal,

yang menunjukkan aliran darah dari kanan kiri karena hipertensi atau

atelektasis paru.

9) Abdomen : Dapat tampak skafoid atau konkaf, pengeluaran

mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam ; ada atau tidak ada

anus ; ketidaknormalan congenital lain.

10) Genetalia : Bagi perempuan: klitoris yang menonjol dengan labia

mayora yang belum berkembang; bagi laki-laki: skrotum yang

belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil, testis tidak

turun ke dalam skrotum.

11) Anus : Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air

besar serta warna dari feses.

12) Ekstremitas : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan

adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan

jari-jari tangan serta jumlahnya, warna mekonium mungkin jelas

pada jari tangan.

13) Pertumbuhan dan Perkembangan : Riwayat tumbuh kembang

meliputi berat badan, panjang badan, lingkar kepala/dada dan

lengan saat lahir, BB lahir normal 2500-3000 gram, PB 45-50 cm,

LK 32-37 cm (Nursalam, 2001).

B. Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa

keperawatan/masalah

Kolaborasi

TUJUAN INTERVENSI

1 Pola nafas tidak efektif b.d

imaturitas paru dan

neorumuskular, penurunan

energi, dan keletihan.

NOC :

a. Respiratory status : Ventilation

b. Respiratory status : Airway

patency

c. Vital sign Status

Kriteria Hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

b. Menunjukkan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi pernafasan

Airway Management

a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

h. Lakukan suction pada mayo

i. Berikan bronkodilator bila perlu

j. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

dalam rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal)

c. Tanda Tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah, nadi,

pernafasan)

k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

l. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

a. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

b. Pertahankan jalan nafas yang paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen

e. Pertahankan posisi pasien

f. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

e. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

f. Monitor kualitas dari nadi

g. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

h. Monitor suara paru

i. Monitor pola pernapasan abnormal

j. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

k. Monitor sianosis perifer

l. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

m. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Inefektif termoregulasi

berhubungan dengan kontrol

suhu yang imatur dan

penurunan lemak tubuh

subkutan.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam, klien dapat

mencapai status thermoregulasi yang

baik secara konstan dengan criteria

hasil :

a. Tanda-tanda vital dalam batas

normal

Penanganan demam

a. Lakukan monitoring suhu secara kontinyu

b. Monitor warna dan suhu kulit

c. Monitor tekaan darah, nadi dan RR

d. Monitor tingkat kesadaran

e. Monitor WBC, HB, HCT

f. Monitor intake dan output

b. Kulit tidak panas, kemerahan g. Berikan anti piretik

h. Lakukan tapid sponge

i. Berikan cairan intravena

j. Kompres klien pada lipat paha dan aksila

k. Tingkatkan sirkulasi udara

Pengaturan suhu

a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b. Monitor TD, nadi, RR

c. Monitor warna dan suhu kulit

d. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

3 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna

nutrisi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

diharpkan status nutrisi klien

terpenuhi: intake makanan, gizi dan

cairan, dengan kriteria:

a. BB normal sesuai umur dan tinggi

badan

Managemen nutrisi

a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan

kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan

b. Tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c

c. Anjurkan untuk makan tktp dan tingkatkan minum

sesuai kebutuhan

d. Monitor intake nutrisi dan kalori

b. Mengkonsumsi nutrisi yang

adekuat

c. Tidak menunjukkan tanda mal

nutrisi

Nutritional terapi

a. Kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT

b. Berikan makanan melalui NGT k/p

c. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk

mendukung makan

d. Berikan makanana sedikit-sedikit tetapi sering

e. Monitor penurunan dan peningkatan BB

f. Kaji rasa mual dan muntah

g. Monitor kelemahan, fatigue

h. Monitor intake kalori dan gizi

4 Risiko kerusakan integritas

kulit b.d penurunan status

nutrisi dan kelembaban kulit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam tidak ada

tanda-tanda kerusakan intergritas kulit

dengan kriteria hasil :

a. Turgor kulit elastis

b. Suhu tubuh dbn

c. Tidak ada edema

d. Tidak ada tanda REEDA

Skin survailance

a. Monitor suhu tubuh, warna kulit

b. Monitor kulit dari tanda kemerahan, edema, turgor

kulit

c. Monitor perubahan kulit dan membrane mukosa

Pressure management

a. Monitor activity dan mobility

b. Monitor sumber penekanan

c. Monitor status nutrisi

d. Alih baring tiap 2 jam

5 Risiko infeksi berhubungan

dengan pertahanan

imunologis yang kurang

NOC :

a. Immune Status

b. Knowledge : Infection control

c. Risk control

Kriteria Hasil :

a. Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

b. Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang

mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya,

c. Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

d. Jumlah leukosit dalam batas normal

e. Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol infeksi)

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

b. Pertahankan teknik isolasi

c. Batasi pengunjung bila perlu

d. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

meninggalkan pasien

e. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

f. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan

g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung

h. Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

j. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

k. Tingktkan intake nutrisi

l. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

b. Monitor hitung granulosit, WBC

c. Monitor kerentanan terhadap infeksi

d. Batasi pengunjung

e. Saring pengunjung terhadap penyakit menular

f. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko

g. Pertahankan teknik isolasi k/p

h. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Catatan Discharge Planning :

Sebelum pulang bayi sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan botol maupum putting susu ibu. Selain itu

kenaikan berat badan berkisar antara 10 – 30 gram / hari dan suhu tubuh tetap normal diruang biasa. Biasanya bayi dipulangkan

dengan berat badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC

Hanifa, W. 2000. Ilmu Kebidanan, Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono, Prawiroharjo., Hassan, Rusepno. 2005. Buku kuliah 3 ilmu kesehatan

anak. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI

Heri, dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke

dua. Bandung : FKU Padjadjaran

Hidayat, A. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC Hidayat, A. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I. Jakarta : Salemba Medika

Irianto, K. 2004. Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis. Bandung

: Yrama Widya

Laksman, Hendra. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1.

Jakarta : EGC

Manuaba, I.B.G. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berancana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Markum, A. 2002. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI

Saifuddin, Abdul Bari. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2002. Ilmu

Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI

Supartini. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta : EGC

Tambayong. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta : EGC

Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka