sindroma nefrotik kasus

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : S

Umur : 13 tahun

No MR : 06 45 09

Alamat : Koto Tinggi

ANAMNESIS

Seorang pasien perempuan usia 13 tahun masuk ke ruang rawatan anak

kiriman dari Poli Anak pada tanggal 06 agustus 2014

Keluhan Utama

Bengkak seluruh tubuh sejak ± 1 bulan ini.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengeluhkan seluruh tubuh membengkak sejak ± 1 bulan ini.

- Awalnya bengkak terlihat pada kelopak mata kemudian bertambah berat ±

1 minggu ini. Bengkak bertambah di perut, kemaluan dan kedua tungkai.

- Demam (-) nyeri menelan (-)

- BAB dan BAK biasa

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD dr. Achmad Darwis Suliki

dengan keluhan yang sama ± 3 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

- -

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : CMC Keadaan gizi : baik

Tekanan darah : 110/ 70 mmHg Keadaaan umum : sedang

Nadi : 96 x/menit Berat Badan : 52 kg

Nafas : 22 x/menit Edema : +

Suhu : 36,30 C Anemis/ikterus :-/-

Lingkar perut : 83cm

KULIT : teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak anemis

KGB : tidak teraba pembesaran

KEPALA : normocephal, Rambut tidak mudah di cabut

MATA : oedem palpebra (+/+), RC (+/+), konj. inf pucat (-/-),

sclera ikterik (-/-)

TELINGA : tidak ada kelainan

HIDUNG : tidak ada kelainan

TENGGOROKAN : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis

GIGI DAN MULUT : caries (-)

LEHER : JVP = 5-2 cmH2O

DADA: PARU

- Inspeksi : retraksi (-), simetris kiri dan kanan

- Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri

- Perkusi : sonor

- Auskultasi : vesikuler, Rh (-/-) Wh (-/-)

JANTUNG

- Inspeksi : ictus tidak terlihat

- Palpasi : ictus tidak teraba

- Perkusi : batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

PERUT

- Inspeksi : distensi tidak ada

- Palpasi : NL (-), NT (-), DM (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : ascites (+)

- Auskultasi : BU(+) N

ALAT KELAMIN : oedem labia (+)

ANGGOTA GERAK : pitting oedem kedua tungkai bawah (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap

Hb : 15,0 gr/dl

Leukosit : 6400/mm3

Hitung jenis : 0/1/70/25/4

Trombosit : 255.000/ mm3

Hematokrit : 41,2 %

2. Urinalisa

Warna : kuning

Kekeruhan : jernih

pH : 7

Protein : (++++)

DIAGNOSIS

Sindrom Nefrotik

TATALAKSANA

Advice dr. Marhmah, Sp.A dari Poli Anak

Th/

- MB TKTP RG

- Inj. Furosemid 1 amp/ hari IV

- Aspar K 2x1

- Prednison 2x7 tab

- Balance cairan

FOLLOW UP

Tanggal 7 Agustus 2014 8 Agustus 2014

Keluhan Bengkak seluruh tubuh (+) Bengkak seluruh tubuh (+)

KU/KP/KG

Sensorium

Sedang/sedang/sedang

Compos Mentis

Tekanan darah 100/70 mmHg 110/70 mmHg

Frekwensi nadi 95x/i 100x/i

Frekwensi nafas 22x/i, reguler 24x/i, regular

Temperatur 37,3°C 36,5°C

BB 51Kg 50 Kg

Lingkar perut 82cm 80cm

Status lokalisata oedem palpebra (+/+), ascites (+), oedem labia (+), oedem ekstremitas

(+/+)

Balance Cairan + 270 cc

(input: 720 cc, output: 450cc)

-80cc

(input: 520cc, output: 600cc)

Diagnosa Sindrom Nefrotik Sindrom Nefrotik

Therapy Diet MB TKTP RG

Inj. Furosemid 1 amp/hari/iv

Aspar K 2x1 tab

Prednison 3x7 tab

Diet MB RG + 2 putih telur

Inj.Furosemid 1 amp/hari/iv

Aspar K 2x1 tab

Prednison 3x7 tab

Laboratorium - Cholesterol total: 778 mg/dl(↑)

Albumin : 1,8 gr/L(↓)

Globulin : 2,2 gr/dl

Protein total : 4,0 gr/L(↓)

Ureum : 29 mg/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl

Rencana Balance cairan

Ukur BB tiap pagi

Ukur lingkar perut tiap pagi

Cek kolesterol, protein, ureum

kreatinin

Balance cairan

Ukur BB tiap pagi



Keluhan Bengkak seluruh tubuh (↓) Bengkak seluruh tubuh (↓)

KU/KP/KG

Sensorium


Compos Mentis



Frekwensi nafas 22x/i, regular 22x/i, regular


BB 50Kg 48 Kg


Status lokalisata oedem palpebra (↓/↓), ascites (↓), oedem labia (↓), oedem ekstremitas (↓/↓)

Balance Cairan - 500cc


-800cc



Therapy Visite dr. Nedi, Sp. A

Diet nefrotik 2300kal, Protein

Visite dr. Ermis, Sp. A

Diet nefrotik 2300kal,

50gr, garam 1gr


Aspar K 2x1 tab

Prednison 3x6-5-5 tab

Captopril 3x15mg

Protein 50gr, garam 1gr


Aspar K 2x1 tab


Captopril 3x15mg

Laboratorium - Urinalisa: Protein (++)


Ukur BB tiap pagi


Cek urinalisa (senin, kamis)

Balance cairan

Ukur BB tiap pagi



Keluhan Bengkak seluruh tubuh (↓) Bengkak seluruh tubuh (↓)

KU/KP/KG

Sensorium


Compos Mentis



Frekwensi nafas 22x/i, regular 20x/i, regular


BB 48Kg 46 Kg


Status lokalisata oedem palpebra (↓/↓), ascites (↓),

oedem labia (-), oedem ekstremitas

(↓/↓)

oedem palpebra (-/-), ascites (↓),

oedem labia (-), oedem ekstremitas

(↓/↓)

Balance Cairan - 400cc


-550cc



Therapy Diet nefrotik 2300kal, Protein

50gr, garam 1gr


Aspar K 2x1 tab


Captopril 3x15mg

Visite dr. Marhamah, Sp. A

Diet nefrotik 2300kal,

Protein 50gr, garam 1gr


Aspar K 2x1 tab


Captopril 3x15mg

Laboratorium - -


Ukur BB tiap pagi


Balance cairan

Ukur BB tiap pagi


Urinalisa besok

Tanggal 14 Agustus 2014

Keluhan Bengkak seluruh tubuh (-)

KU/KP/KG

Sensorium


Compos Mentis

Tekanan darah 100/60 mmHg

Frekwensi nadi 84x/i

Frekwensi nafas 20x/i, regular

Temperatur 36,7°C

BB 44 Kg

Lingkar perut 72cm

Status lokalisata oedem palpebra (-/-), ascites (-), oedem labia (-), oedem ekstremitas (-/-)

Balance Cairan -500cc


Diagnosa Sindrom Nefrotik

Therapy Konsul dr. Nedi, Sp. A via telpon

Pasien boleh pulang


Captopril 3x15mg

Laboratorium Urinalisa: Protein (-)

BAB III

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan, umur 13 tahun dengan diagnosis

kerja Sindrom Nefrotik.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan seluruh tubuh

membengkak sejak ± 1 bulan ini. Awalnya bengkak terlihat pada kelopak mata

kemudian bertambah berat ± 1 minggu ini. Bengkak bertambah di perut, kemaluan

dan kedua tungkai. Demam (-) nyeri menelan (-). BAB dan BAK biasa.

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD dr. Achmad Darwis Suliki

dengan keluhan yang sama ± 3 tahun yang lalu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 52kg, dengan lingkar perut

83cm. Ditemukan adanya oedem pada palpebra, labia dan kedua tungkai bawah.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya ascites.

Dari pemeriksaan urinalisa ditemukan adanya protein (++++). Peningkatan

jumlah kolesterol total yaitu 778mg/dl, penurunan jumlah albumin yaitu 1,8gr/L

dan protein total 4,0gr/L.

Dari data di ataslah diagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan.

Pada pasien diberikan terapi sebagai berikut:

a. Diet nefrotik 2300kal, protein 50gr, garam 1gr

Penghitungan kalori = 1000 + ( 100 x usia dalam tahun )

= 1000 + ( 100 x 13 )

= 2300 kalori

Penghitungan protein = 1-2 g/kgbb/hari

= (1-2 g) x 50kg/hari

= 50-100 g/hari

Diet rendah garam 1-2 g/hari

b. Inj. Furosemid 1 amp/hari/iv

Retriksi cairan dengan pemberian furosemid = 1-3 mg/kgbb/hari

= (1-3mg) x 52kg

= 52-156mg/hari

Dosis maksimum 4-6 mg/kgbb/hari

c. Aspar K 2x1

Antisipasi kehilangan kalium. Dosis 1-2 tablet 2-3 x sehari.

d. Prednisone 3x6-5-5 tab

2 mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/hari) dalam dosis terbagi

2mg x 50kg/hari = 100 mg/hari, 20 tablet/hari

Dosis maksimal 80mg/hari, 16 tablet/hari → 3x 6 – 5 – 5 tab/hari

Diberikan full dose 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu, dilanjutkan

dengan alternating dose 1,5 mg/kgbb/hari selama 4 minggu kedua.

e. Captopril 3x15mg

Captopril 0.3 mg/kgbb diberikan 3 x sehari = 0,3mg x 50 = 15mg

Setelah 8 hari rawatan dengan perbaikan dan protein urine negatif, pasien

diperbolehkan pulang, dengan obat pulangnya yaitu :

a. Prednisone 3x6-5-5 tab

b. Captopril 3x15mg

sindroma nefrotik kasus

Documents