LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. U

Umur : 8 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pasegeran 12 / 4 Pandan Arum

Tanggal M.R.S : 14 April 2007 / jam 10.00 WIB

No RM : 978502

II. Anamnesis : Diberikan orang tua tanggal 15 Mei 2007, jam 14.00 WIB

Keluhan Utama : bengkak seluruh tubuh

Riwayat penyakit sekarang :

7HSMRS : mulai bengkak diwajah, perut dan seluruh tubuh tapi belum mengganggu

aktivitas sehari-hari, panas (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), makan minum

biasa, BAK dan BAB normal.

HMRS : bengkak semakin bertambah dan mengganggu aktivitas, badan lemas,

kepala pusing, panas (-), batuk (+), pilek (-), napas cepat (+), nafsu makan berkurang,

minum hanya 3 gelas / hari, BAB lancar, BAK berkurang / sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Umur 3 tahun An. U mengalami bengkak seluruh tubuh dan mondok di RS Budi

Kemuliaan Batam selama 6 hari dengan keterangan penyakit ginjal membaik

& diberi obat jalan puyer merah dan puyer putih.

- Riwayat pengobatan terputus sehingga setiap bulan penyakitnya kambuh (setiap

sakit kontrol ke dr. Sp. A).

- Umur 7 tahun penyakitnya masih kambuh kemudian mondok lagi di RS Emanuel

selama 6 hari dengan keterangan pasien belum dinyatakan membaik tetapi pasien

pulang paksa, dengan riwayat pengobatan terputus. Kontrol ke dr. Sp. A sampai

10 x tetapi akhirnya dr. Sp. A tersebut menyerah dan diberi surat rujukan ke

Yogyakarta, Semarang atau Jakarta. An. U dibawa ke Semarang tetapi tidak

mondok hanya kontrol saja sebanyak 5 x ke dr. Sp. A. Selama kontrol tersebut

penyakit belum membaik.

- Riwayat penyakit jantung, hati dan gangguan nutrisi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Pertumbuhan dan perkembangan : baik sesuai umur

Vaksinasi : vaksinasi dasar sesuai jadwal

Keadaan kesehatan keluarga : baik

III. Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : Tampak oedem anasarka, lemah, composmentis

Tanda Vital : S : 37 ºC (afebris)

T : 120 / 80 mmHg

N : 100x/menit (teratur, isi tegangan cukup)

R : 30x /m (napas cepat, costoabdominal)

Berat Badan : 25 kg

Kulit : oedem (+), ikterus (-), sianosis (-), anemis (-), ptechie (-), turgor

elastisitas normal,

Leher : Pembesaran kel lnn (-), kaku kuduk (-), JVP tidak meningkat

Dada : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Jantung : batas jantung jelas:

Kanan atas : intercosta II, garis parasternalis kanan

Kanan bawah : intercosta IV, garis parasternalis kanan

Kiri atas : intercosta II, garis parasternalis kiri

Kiri bawah : intercosta V, garis medioclavikulasis kiri

Suara jantung : suara I lebih keras dari suara II,suara I suara II reguler

bising jantung tidak ada

Pulmo : Inspeksi : simetris, tak ada ketinggalan gerak, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri normal

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler mengeras, suara tambahan (+) ronki basah

halus (+) dan krepitasi (+)

Abdomen : Inspeksi : perut tampak buncit / distended, DC (-), DS (-)

Palpasi : supel, turgor & elastisitas kulit normal, nyeri tekan (-),

hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani, ascites (+)

Auskultasi : bising usus / peristaltik (+) normal

Extremitas : Akral hangat, ptechie (-), perfusi jaringan baik, nadi kuat, oedem (+)

No EkstremitasTangan dan Lengan

Kaki dan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri1 Gerakan + + + +2 Tonus otot + + + +3 Sensibilitas + + + +4 Reflek Fisiologis + + + +5 Reflek Patologis - - - -6 Meningeal sign (kernig

sign,kaku kuduk,burdzunki I,II)- - - -

Kepala

Ubun – ubun besar : Menutup

Mata : Konjungtiva anemis - / -, konjungtivitis + / +, oedem

palpebra + / +, bitot spot (-), kornea tidak kering, ulkus

kornea (-), mata cowong - / -, sklera ikterik - / -

Telinga : Discharge (-), perdarahan (-)

Hidung : Discharge (+), napas cuping hidung (-), epistakis (-)

Bibir : Kering (-), tidak sianosis

Mulut : Oral trust (-), stomatitis (-)

Lidah : Tidak kotor, tremor (-)

Gigi : Caries dentis (-)

Tenggorokan : Hiperemis (+)

IV. Diagnosis Kerja : Sindroma Nefrotik

V. Diagnosis Banding :

- GNA

- Gagal jantung kongestif

- Gangguan nutrisi (kwashiorkor)

- Edema hepatal

VI. Pemeriksaan Penunjang

Kimia Darah (14/05/07)

Cholesterol : 359 mg / 100 ml (140 - 200)

Albumin : 2,7 gr /100 ml (1,5 - 3,0)

Darah Rutin (14/05/07)

Hb : 12,8 gr/dl (12-18)

Al : 10.800 /mm3 (4 – 11)

Hitung jenis leukosit :

Eosinofil 1 % (1 – 3)

Basofil 0 % (0 – 3)

Batang 1 % (2 – 5)

Segmen 57 % (50 – 70)

Limfosit 41 % (20 – 40)

Monosit 0 % (2 – 8)

Urin Rutin (14/05/07)

Reaksi / pH : 6,0

Protein : +3

Reduksi : -

Bilirubin : -

Leukosit : 10 – 12 LPB

Eritrosit : 2 – 4 LPB

Silinder : + granula LPK

Epitel : 8 – 10

Kristal : -

Amorf : -

Bakteri : +

Lain – lain : -

Ro Thorax

Kesan : Gambaran Bronkopneumonia

Besar cor dalam batas normal

VII. Diagnostik Pasti : Sindroma Nefrotik relaps dan ISK

VIII. Penatalaksanaan :

Suportif

Istirahat / bed rest

Diet nefrotik dan diuretik

Furosemid 1 mg/kg BB/kali 2 kali sehari

Bila ada hipertensi diberi obat antihipertensi mis. Captopril.

Jika kadar Albumin serum 1-2 gr/dl diberikan 0,5 gr/kg BB/hari, jika kadar

Albumin serum kurang dari 1 gr/dl diberikan 1 gr/kg BB/hari

Terapi psikologis pada pasien dan orangtua diperlukan karena penyakit ini

dapat berulang dan merupakan penyakit kronis

Medikamentosa

Prednison 60 mg/m2/hari sampai tejadi remisi (maksimal 4 minggu),

dilanjutkan dengan 2/3 dosis awal (40 mg/m2/hari) secara alternating selama

4 minggu

Amoksisillin 20-40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis

Pemantauan :

1. Berat badan dan tekanan darah diukur setiap hari

2. Air kemih ditampung setiap hari; diukur jumlahnya dan berat jenis,

pemeriksaan Esbach.

3. Darah tepi : rutin diulang setiap minggu; KED waktu masuk dan diulang

setiap 2 minggu

4. Esbach dilakukan waktu masuk dan diulang waktu remisi dicapai

5. Ureum dan kreatinin urin diperiksa setiap 3 hari; klirens

Ureum dan kreatinin darah diperiksa setiap minggu, sampai nilai normal

6. Protein total, albumin, globulin, kolesterol diulang sebulan sekali

7. Renogram bila perlu 2 kali: waktu masuk, diulang 3 minggu kemudian waktu

edema hilang

8. Uji PPD, Ro paru sebelum terapi kortikosteroid.

LAPORAN KASUS

SINDROMA NEFROTIK

Disusun Oleh :

ARIF HANDIARSA

20020310120

Diajukan Kepada :

Dr. H. BAMBANG WIDHANARTO Sp. A.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

SMF BAGIAN ANAK BRSUD BANJARNEGARA

2007

DISAMPAIKAN OLEH :

ARIF HANDIARSA

KOASS STASE ANAK, BRSUD BANJARNEGARA

PADA TANGGAL 15 MEI 2007

MENGETAHUI Ka. SMF STASE ANAK

BRSUD BANJARNEGARA

( Dr. H.Bambang W. Sp.A)